Kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu Dać szansę na starcie

(1)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi / Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Wincentego Witosa w Suwałkach ul. Ogrodowa 49, 16-400 Suwałki, tel. 87-5679081, fax: 87-5679081

e-mail: zsckrsuw@suwalki.eta.pl, www.zs7.edu.pl Strona 1 z 6

Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie „Dać szansę na starcie”

Kwestionariusz zgłoszeniowy do projektu „Dać szansę na starcie”

W przypadku osób niepełnoletnich Kwestionariusz zgłoszeniowy wypełnia (wpisując dane ucznia/uczennicy) i podpisuje przedstawiciel ustawowy ucznia/uczennicy.

I. Informacje ogólne o Uczestniku WYPEŁNIAĆ PROSIMY PISMEM DRUKOWANYM Nazwisko

Imię (imiona)

Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili

przystąpienia do projektu

Klasa

PESEL

Wykształcenie Wyższe Pomaturalne Ponadgimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Opieka nad dziećmi do lat

7 lub osobą zależną

Tak Nie

Adres kontaktowy Ulica Numer domu

Numer lokalu

Miejscowość Kod pocztowy

Województwo Powiat

Obszar Obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)

Obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys.

mieszkańców) Telefon/tel. Komórkowy

E-mail

Osoby niepełnosprawne Tak Nie

(2)

Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

bezrobotny zatrudniony

nieaktywny zawodowo/osoba ucząca się Rodzaj przyznanego

wsparcia (wpisać rodzaj zajęć

Wykorzystanie we wsparciu technik: e- learning/blended learning

Tak Nie Data rozpoczęcia udziału

w projekcie

Data zakończenia udziału w projekcie

Zakończenie udziału osoby we wsparciu

zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:

………..

(CZYTELNY podpis)

(3)

II. Deklaruję udział w następujących działaniach projektu* – PRZY WYBRANYCH PROSIMY ZAZNACZYĆ „X”

Doradztwo i poradnictwo zawodowe i psychologiczne

X Spotkania z doradcą zawodowym – GRUPOWE

X Spotkania z doradcą zawodowym – INDYWIDUALNE X Warsztaty umiejętności interpersonalnych – GRUPOWE

Spotkania z psychologiem - INDYWIDUALNE

Zajęcia edukacyjne z wybranych przedmiotów

[w przypadku zajęć dydaktyczno-

wyrównawczych w Technikum można wybrać 1, 2 lub 3 przedmioty; należy wskazać przedmiot pierwszego (X1), drugiego (X2) i trzeciego (X3) wyboru]

Zajęcia dydaktyczno – wyrównawcze z języka polskiego Technikum Zajęcia dydaktyczno – wyrównawcze z języka angielskiego Technikum Zajęcia dydaktyczno – wyrównawcze z języka angielskiego ZSZ Zajęcia dydaktyczno – wyrównawcze z matematyki Technikum Pogotowie maturalne

Pogotowie zawodowe Technikum Pogotowie zawodowe ZSZ

Kursy zawodowe

[można zaznaczyć max 2, należy wskazać kurs pierwszego wyboru (X1) i drugiego wyboru (X2)]

Kurs barmański Kurs kelnerski

Kurs obsługi kombajnu zbożowego Kurs obsługi opryskiwacza (chemiczny) Kurs prawa jazdy kategorii B

Kurs prawa jazdy kategorii T Kurs obsługi kasy fiskalnej

Zajęcia z obsługi urządzeń biurowych

Staże zawodowe

Staż w miejscu zgodnie z zawodem

Wyjazdy edukacyjne (należy wybrać max 1) Targi Euro Gastro

Agro show

Warszawa – instytucje kultury

*można zaznaczyć więcej niż jedno pole ( w poszczególnych grupach – zgodnie z instrukcją w nawiasach)

(4)

III. Opinia wychowawcy klasy (dot. indywidualnych spotkań z psychologiem, pogotowia zawodowego dla ZSZ)

………

Wykaz ocen uzyskanych na koniec roku szkolnego 2011/2012 (dot. zajęć dydaktyczno- wyrównawczych):

Przedmiot Ocena (słownie)

Język polski Język angielski Matematyka

Średnia ocen uzyskana przez ucznia/uczennicę na koniec roku szkolnego 2011/2012 (dot. zajęć dydaktyczno-wyrównawczych, kursów zawodowych, staży zawodowych): ……….

………

Podpis wychowawcy

IV. Opinia pedagoga szkolnego (dot. indywidualnych spotkań z psychologiem)

………

Podpis pedagoga

V. Opinia nauczyciela przedmiotu (dot. zajęć dydaktyczno-wyrównawczych)

Język polski - ………

………

Podpis nauczyciela

(5)

Język angielski - ………

………

Podpis nauczyciela

Matematyka - ……….

………

Podpis nauczyciela

VI. Oświadczam, że:

1. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż Projekt „Dać szansę na starcie” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2. Dane podane w kwestionariuszu zgłoszeniowym do projektu „Dać szansę na starcie”

są zgodne ze stanem faktycznym.

3. Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, a odmowa wyrażenia zgody na ich przetwarzanie jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o otrzymanie wsparcia w ramach Projektu.

4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka* dla celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu „Dać szansę na starcie” oraz ujęcia ich w bazach Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).

5. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka*

przez realizatora Projektu „Dać szansę na starcie” zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz.

631, z późn. zm.) w ramach realizacji Projektu.

(6)

6. Na dzień wypełnienia kwestionariusza zgłoszeniowego spełniam/moje dziecko spełnia*

warunki określone w Projekcie, tj.:

jestem/jest* uczniem/uczennicą Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im.

Wincentego Witosa w Suwałkach;

jestem/jest* w wieku 15 – 21 lat.

7. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.

……… ...………..

Miejscowość i data CZYTELNY podpis uczennicy/ucznia

/przedstawiciela ustawowego uczennicy/ucznia