Cennik Usług Komercyjnych 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie

(1)

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Komendanta 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Krakowie Nr … z dnia 28 lutego 2018 r.

w sprawie wprowadzenia Cennika Usług Komercyjnych 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie

Cennik Usług Komercyjnych

5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie

Cennik nie stanowi oferty handlowej wg art. 66 par. 1 Kodeksu Cywilnego i jest publikowany tylko w celach informacyjnych.

Ceny usług niewymienionych w Cenniku Usług Komercyjnych, a świadczonych przez 5 WSzK dla osób nieubezpieczonych będą ustalone w drodze wyceny.

.

stan na dzień 12.01.2022 r.

(2)

SPIS TREŚCI

I. LECZNICTWO ZAMKNIĘTE ... 4

1. Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej ... 5

2. Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii ... 6

3. Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii ... 7

4. Klinika Chorób Wewnętrznych ... 8

5. Klinika Kardiologii ... 9

6. Kliniczny Oddział Chorób Płuc, Gruźlicy i Alergologii ... 10

7. Kliniczny Oddział Neurologiczny z Oddziałem Udarowym ... 11

8. Kliniczny Oddział Okulistyczny ... 12

9. Klinika Otolaryngologii i Chirurgii Onkologicznej Głowy i Szyi ... 18

10. Kliniczny Oddział Psychiatryczny ... 19

10.1 Oddział Psychiatryczny Dzienny ... 19

10.2 Oddział Psychiatryczny Stacjonarny ... 19

11. Kliniczny Oddział Urologiczny ... 20

12. Oddział Neurochirurgiczny ... 21

13. Oddział Chorób Zakaźnych ... 22

14. Szpitalny Oddział Ratunkowy ... 23

14.1 Świadczenia zdrowotne ... 23

14.2 Koszty leków ... 23

14.3 Świadczenia zdrowotne ... 23

II. POLIKLINIKA ... 32

1. LECZNICTWO AMBULATORTJNE ... 33

1.1 Poradnia Kardiologiczna ... 33

1.2 Poradnia Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej ... 33

1.3 Poradnia Chirurgii Ogólnej ... 34

1.4 Poradnia Chorób Wątroby ... 34

1.5 Poradnia Chorób Płuc i Gruźlicy wraz z Poradnią Alergologiczną dla dorosłych ... 35

1.6 Poradnia Dermatologiczna ... 35

1.7 Poradnia Ginekologiczno - Położnicza ... 36

1.8 Poradnia Okulistyczna ... 36

1.9 Poradnia Otolaryngologiczna ... 36

1.10 Gabinet POZ ... 38

1.11 Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna ... 38

1.12 Poradnia Reumatologiczna ... 44

1.13 Poradnia Urologiczna ... 44

1.14 Poradnia Zdrowia Psychicznego ... 45

1.15 Poradnia Gastroenterologiczna ... 46

1.16 Poradnia Chirurgii Onkologicznej ... 46

1.17 Poradnia alergologiczna dla dzieci ... 46

1.18 Poradnia Medycyny Pracy ... Błąd! Nie zdefiniowano zakładki. 2. Gabinety zabiegowe i diagnostyczne ... 49

3. POLIKLINIKA – USŁUGI POZOSTAŁE ... 50

III. SAMODZIELNE ZAKŁADY ... 51

1. Zakład Analityki Lekarskiej ... Błąd! Nie zdefiniowano zakładki. 2. Zakład Medycyny Nuklearnej ... 71

3. Zakład Patomorfologii ... 72

4. Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej ... 73

5. Zakład Rehabilitacji z Poradnią ... 80

IV. INNE ... 83

(3)

1. Sterylizatornia Materiałowa ... 84

1.1. Sterylizacja gazowa ... 84

1.2. Sterylizacja parowa ... 84

2. Pracownia Ksero - Wydawnicza ... 85

3. Transport ... 86

4. Parking ... 87

5. Usługi wykonywane na zewnątrz ... 87

(4)

I. LECZNICTWO

ZAMKNIĘTE

(5)

1. Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KCO-001 Konsultacja ordynatorska w Klinice Chirurgii Ogólnej 200,00 2 KCO-021 Konsultacja profesorska w Klinice Chirurgii Ogólnej 250,00 3 KCO-002 Konsultacja specjalistyczna - Klinika Chirurgii Ogólnej 150,00 4 KCO-003 Wycięcie wyrostka robaczkowego metodą klasyczną 3 800,00 5 KCO-004 Wycięcie wyrostka robaczkowego metodą

laparoskopową 4 300,00

6 KCO-005 Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną 4 500,00 7 KCO-006 Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową 5 000,00 8 KCO-007 Operacja żylaków kończyny dolnej

z saphenektomią 2 800,00

9 KCO-008 Operacja przepukliny pachwinowej

z wszczepem syntetycznym 4 000,00

10 KCO-009 Operacja przepukliny pachwinowej bez wszczepu

syntetycznego 3 500,00

11 KCO-010 Operacja żylaków odbytu 2 500,00

12 KCO-011 Wycięcie guzów powłok + bad. hist.-pat. 350,00 13 KCO-012 Wycięcie guzów sutka + bad. hist.-pat. 500,00 14 KCO-013 Punkcja torbieli sutka (USG) + bad.cyt. 300,00 15 KCO-014 Wycięcie guzów skóry twarzy z plastyką + bad. hist.- pat. 600,00

16 KCO-015 Punkcja jamy otrzewnej + drenaż 350,00

17 KCO-016 Punkcja guzów tarczycy + bad. cyt. 550,00

18 KCO-017 Rektoskopia 250,00

19 KCO-018 Rektoskopia + bad. hist.-pat. 550,00

20 KCO-019 Rektoskopia + bad. hist.-pat.+ polipektomia 650,00

21 KCO-020 JGP NFZ 2,32

UWAGA:

Ceny zabiegów wymienionych w pkt. od 3 do 19 nie obejmują kosztów znieczulenia i kosztów pobytu pacjenta na Oddziale.

Uwzględnienie wszystkich kosztów skutkuje wzrostem cen zabiegów o 20%.

Badania są wykonywane w godz. 8.00 – 15.00

Przy zabiegach wykonywanych w trybie pilnym ceny zwiększają się o 50%.

Sekretariat tel. 12 6308213

(6)

2. Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KCU-001 Konsultacja ordynatorska - Klinika Chirurgii Urazowej

i Ortopedii 200,00

2 KCU-002 Konsultacja specjalistyczna - Klinika Chirurgii Urazowej i

Ortopedii 150,00

3 KCU-003 Artroskopia stawu kolanowego 5 000,00

4 KCU-004 Operacja palucha koślawego 3 000,00

5 KCU-005 Operacja palucha koślawego obustronnie 8 000,00

6 KCU-006 Synowektomia stawu kolanowego 6 000,00

7 KCU-007 Nastawienie złamania/zwichnięcia (zamknięte unieruchomienie gipsowe ramię, przedramię, rękę,

podudzie) wymagające hospitalizacji 1 600,00 8 KCU-008 Zespolenie złamania kości przedramienia 5 000,00 9 KCU-009 Zespolenie złamania kości podudzia 6 000,00 10 KCU-010 Zespolenie rozerwanego więzozrostu strzałkowo-

piszczelowego 4 500,00

11 KCU-011 Zespolenie złamania kości ramiennej 6 000,00 12 KCU-012 Zespolenie złamania kości udowej 7 000,00 13 KCU-013 Zespolenie złamanej kości stopy 3 800,00

14 KCU-014 Zespolenie rzepki 5 000,00

15 KCU-015 Zespolenie złamania obojczyka 5 000,00

16 KCU-016 Zespolenie uszkodzenia więzozrostu barkowo-

obojczykowego 5 000,00

17 KCU-017 Wycięcie ganglionów 1 500,00

18 KCU-018 Zeszycie ścięgna 4 500,00

19 KCU-019 Zeszycie każdego następnego ścięgna 600,00 20 KCU-020 Operacja nawykowego zwichnięcia rzepki 4 000,00 21 KCU-022 Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego

przedniego 12 000,00

22 KCU-023 Usunięcie wyrośli kostnej 3 500,00

23 KCU-024 Usunięcie materiału zespalającego 1 500,00 24 KCU-025 Artrodeza stawu skokowo - goleniowego 6 000,00 25 KCU-026 Usunięcie torbieli podkolanowej 3 500,00 26 KCU-027 Przykurcz Dupuytrena - wycięcie rozcięgna dłoniowego 4 500,00 27 KCU-028 Zespół cieśni kanału nadgarstka 2 500,00 28 KCU-029 Połowicza endoprotezoplastyka stawu biodrowego 12 000,00 29 KCU-030 Endoprotezoplastyka stawu biodrowego - cementowa 15 000,00 30 KCU-031 Endoprotezoplastyka stawu biodrowego

niecementowana 18 000,00

31 KCU-032 Endoprotezoplastyka stawu biodrowego z

zastosowaniem trzpienia przynasadowego 25 000,00 32 KCU-033 Endoproteza stawu kolanowego cementowana 18 000,00 33 KCU-034 Endoproteza stawu kolanowego niecementowana 22 000,00 34 KCU-035 Endoproteza stawu skokowo - goleniowego 18 000,00 35 KCU-036 Punkt rozliczeniowy JGP w Oddziale Rehabilitacji

Ogólnoustrojowej - hospitalizacja 2,26

36 KCU-037 JGP NFZ 2,32

Sekretariat tel: 12 6308203

(7)

3. Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KIT-001 Konsultacja ordynatorska - Klinika Intensywnej Terapii i

Anestezjologii 200,00

2 KIT-002 Konsultacja specjalistyczna -Klinika Intensywnej Terapii i

Anestezjologii 150,00

3 KIT-003 JGP NFZ 2,32

Tel. 12 6308265

(8)

4. Klinika Chorób Wewnętrznych

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KCW-037 Konsultacja profesorska - Kierownik Kliniki Chorób

Wewnętrznych 250,00

2 KCW-001 Konsultacja ordynatorska - Klinika Chorób

3 KCW-002 Konsultacja specjalistyczna - Klinika Chorób

4 KCW-003 Konsultacja do celów orzeczniczych - Klinika Chorób

5 KCW-004 Gastroskopia 250,00

6 KCW-006 Kolonoskopia 400,00

7 KCW-010 USG jamy brzusznej - Klinika Chorób Wewnętrznych 100,00 8 KCW-011 Każda procedura rozliczana wg katalogu NFZ punkt

rozliczeniowy x 17,00 17,00

9 KCW-012 JGP NFZ 2,32

10 KCW-013 Pobranie wycinka do badania histopatologicznego - do 2

wycinków, każdy następny pojemnik dodatkowo płatny 60,00

11 KCW-014 Test ureazowy 50,00

12 KCW-015 Gastroskopia z polipektomią 500,00

13 KCW-016 Gastroskopia plus ostrzykiwanie 500,00

14 KCW-017 Gastroskopia plus klipsowanie 800,00

15 KCW-018 Gastroskopia plus Bimer argonowy 400,00 16 KCW-019 Gastroskopia plus opaskowanie żylaków 1 300,00 17 KCW-020 Gastroskopia plus przezskórne endoskopowe

wytworzenie przetoki żołądkowej PEG 1 800,00 W przypadku wykonania kilku procedur od ceny dodatkowych procedur odejmowana będzie cena gastroskopii

18 KCW-021 Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego 300,00 19 KCW-022 Gastroskopia plus założenie sondy dojelitowej 320,00

20 KCW-023 Sigmoidoskopia 250,00

21 KCW-024 Sigmoidoskopia z polipektomią 500,00

22 KCW-025 Sigmoidoskopia plus koagulacja bimerem argonowym 400,00 23 KCW-026 Kolonoskopia z polipektomią jednego polipa 650,00 24 KCW-027 Kolonoskopia - każda polipektomia dodatkowo przy

więcej niż jednym polipie 100,00

25 KCW-028 Kolonoskopia polipa powyżej 2 cm 1 500,00 26 KCW-029 Kolonoskopia plus koagulacja bimerem argonowym 550,00

27 KCW-030 Kolonoskopia plus klipsowanie 950,00

28 KCW-031 Kolonoskopia plus ostrzykiwanie 650,00

W przypadku wykonania kilku procedur od ceny dodatkowych procedur odejmowana będzie cena kolonoskopii.

29 KCW-032 Badania na wezwanie 600,00

30 KCW-033 Usg tarczycy - Klinika Chorób Wewnętrznych 100,00 31 KCW-034 Usg Doppler - tętnice szyjne, kończyny dolne 150,00 32 KCW-035 Znieczulenie do bad. w Pracowni Endoskopowej 300,00

33 KCW-036 Elastografia 120,00

Sekretariat tel: 12 6308225

(9)

5. Klinika Kardiologii

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KKR-001 Konsultacja ordynatorska - Klinika Kardiologii 200,00 2 KKR-002 Konsultacja specjalistyczna - Klinika Kardiologii 150,00

3 KKR-003 JGP NFZ 2,32

4 KKR-004 Echo przezprzełykowe (wymagane wcześniejsze wyk. rtg

przełyku z kontrastem i HBsAg, Anty HCV) 400,00

5 KKR-005 Echo przezklatkowe 120,00

6 KKR-006 Test wysiłkowy na bieżni 120,00

7 KKR-007 Test wysiłkowy na ergometrze rowerowym 120,00 8 KKR-008 Holter EKG – aparat 3-odprowadzeniowy 100,00 9 KKR-009 Holter EKG aparat 12-odprowadzeniowy 120,00

10 KKR-010 ABP (holter ciśnieniowy) 80,00

11 KKR-011 EKG z opisem wyk. w Klinice Kardiologii 30,00

Tel. 126308238

(10)

6. Kliniczny Oddział Chorób Płuc, Gruźlicy i Alergologii

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KOG-001 Konsultacja ordynatorska - Kliniczny Oddział Gruźlicy i

Chorób Płuc 200,00

2 KOG-002 Konsultacja specjalistyczna - Kliniczny Oddział Gruźlicy i

3 KOG-003 Bronchoskopia 500,00

4 KOG-004 Punkcja jamy opłucnej 300,00

5 KOG-005 Odczyn tuberkulinowy 50,00

6 KOG-006 Spirometria z opisem 50,00

7 KOG-007 Punktowe testy pokarmowe 125,00

8 KOG-008 Punktowe testy inhalacyjne 125,00

9 KOG-009 JGP NFZ 2,32

Tel. 12 6308260

(11)

7. Kliniczny Oddział Neurologiczny z Oddziałem Udarowym

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KON-001 Konsultacja ordynatorska - Kliniczny Oddział

Neurologiczny 200,00

2 KON-002 Konsultacja specjalistyczna w Oddziale - Kliniczny

Oddział Neurologiczny 150,00

3 KON-003 JGP NFZ 2,32

4 KON-004 USG tętnic szyjnych i kręgowych - Kliniczny Oddział

5 KON-005 USG tętnic wewnątrzczaszkowych - Kliniczny Oddział

6 KON-006 USG "ślepy Doppler" 200,00

7 KON-007 Zespół cieśni nadgarstka, bez użycia igły - Pracownia

Elektrofizjologii 150,00

8 KON - 008 Neuropatia nerwu łokciowego, nieurazowa, bez użycia

igły - Prac. Elektrofizjolog. 150,00

9 KON-009 Neuropatia nerwu strzałkowego, nieurazowa, bez użycia

igły - Prac. Elektrofizjol 180,00

10 KON-010 Polineuropatia – Prac. Elektrofizjologii 300,00 11 KON-011 Miopatia - Prac. Elektrofizjologii 300,00 12 KON-012 Choroba neuronu ruchowego - Prac. Elektrofizjologii 450,00 13 KON-013 Splot barkowy - Prac. Elektrofizjologii 400,00 14 KON-014 Próba miasteniczna - Prac. Elektrofizjologii 100,00 15 KON-015 Próba tężyczkowa - Prac. Elektrofizjologii 140,00 16 KON-016 Bad.przewodn. we włóknach czuciowych jednego nerwu

obwodowego, bez użycia igły 60,00

17 KON-017 Bad.przewodn. we włóknach ruchowych jednego nerwu

obwodowego, bez użycia igły 60,00

18 KON-018 Koszt jednorazowej elektrody koncentrycznej igłowej -

Prac.Elektrofizjologii 40,00

19 KON-019 Elektromiogram - badanie czynności jednego mięśnia -

Prac.Elektrofizjologii 100,00

Tel. 12 6308387

(12)

8. Kliniczny Oddział Okulistyczny

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KOO-001 Konsultacja ordynatorska - Kliniczny Oddział

Okulistyczny 200,00

2 KOO-002 Konsultacja specjalistyczna - Kliniczny Oddział

Okulistyczny 150,00

3 KOO-003 Pełne badanie okulistyczne, wizyta kompleksowa 150,00 POWIEKI

4 KOO-004 Nacięcie brzegu powieki 300,00

5 KOO-005 Rozdzielenie zrostu powiek 850,00

6 KOO-006 Nacięcie powieki oka inne 400,00

7 KOO-007 Biopsja powieki oka 300,00

8 KOO-008 Zabiegi diagnostyczne powieki oka inne 300,00 9 KOO-009 Usunięcie zmiany powieki oka inne 750,00 10 KOO-010 Inne usunięcie gruczołu tarczkowego 750,00

11 KOO-011 Wycięcie gradówki 350,00

12 KOO-012 Wycięcie małej zmiany powiekowej oka - inne 350,00

13 KOO-013 Wycięcie brodawki 350,00

14 KOO-014 Wycięcie dużej zmiany powieki niepełnej grubości 850,00 15 KOO-015 Wycięcie dużej zmiany powieki pełnej grubości, 850,00

16 KOO-016 Klinowa resekcja powieki 850,00

17 KOO-017 Zniszczenie zmiany powieki oka 350,00

18 KOO-018 Operacja opadania powiek podszycie m. czołowego 2 150,00 19 KOO-019 Operacja opadania powiek podwieszenie powięzi m.

czołowego 2 150,00

20 KOO-020 Operacja opadania powiek przesunięcie do przodu m.

dźwigacza lub jego rozcięgna 2 150,00

21 KOO-021 Operacja opadania powiek - operacja m. dźwigacza inne 2 150,00 22 KOO-022 Operacja opadania powiek - operacja tarczki 2 150,00

23 KOO-023 Operacja opadania powiek-inne, 850,00

24 KOO-024 Inna korekcja opadania powieki, 850,00

25 KOO-025 Korekcja opadania powieki przez podwieszenie m.

okrężnego oka 850,00

26 KOO-026 Naprawa nadmiernej korekcji opadania powiek 2 150,00

27 KOO-027 Korekcja przykurczu powiek 2 150,00

28 KOO-028 Termokauteryzacja podwiniętej lub wywiniętej powieki 350,00 29 KOO-029 Podszycie podwiniętej, wywiniętej powieki 850,00 30 KOO-030 Klinowa resekcja podwiniętej, wywiniętej powieki 850,00 31 KOO-031 Rekonstrukcja podwiniętej, wywiniętej powieki 2 150,00 32 KOO-032 Operacje wywiniętej, podwiniętej powieki, inne 2 150,00 33 KOO-033 Rozcięcie kąta szpary powiekowej 350,00 34 KOO-034 Zeszycie szpary powiekowej - zeszycie tarczki 850,00 35 KOO-035 Rekonstrukcja powieki - przeszczep, płat skóry 2 150,00 36 KOO-036 Rekonstrukcja powieki - przeszczep, płat błony śluzowej 2 150,00 37 KOO-037 Rekonstrukcja powieki - płat spojówkowy z przeciwnego

oka 2 150,00

38 KOO-038 Rekonstrukcja powieki z przeszczepem, płatem - inne 2 150,00

39 KOO-039 Rekonstrukcja powieki inne 850,00

40 KOO-040 Rekonstrukcja brzegu powieki-niepełnej grubości 850,00 41 KOO-041 Rekonstrukcja brzegu powieki-niepełnej grubości - inne 850,00 42 KOO-042 Rekonstrukcja brzegu powieki pełnej grubości 2 150,00 43 KOO-043 Rekonstrukcja powieki pełnej grubości inne 2 150,00 44 KOO-044 Linijna operacja skaleczenia powieki, brwi 350,00

(13)

45 KOO-045 Plastyka rany brzegu powieki niepełnej grubości 850,00 46 KOO-046 Plastyka rany powieki niepełnej grubości inne 850,00 47 KOO-047 Plastyka rany brzegu powieki pełnej grubości 850,00 48 KOO-048 Plastyka rany powieki pełnej grubości inne 850,00

49 KOO-049 Plastyka powieki oka inne 850,00

50 KOO-050 Elektrochirurgiczna epilacja rzęs 350,00

51 KOO-051 Kriochirurgiczna epilacja rzęs 350,00

52 KOO-052 Epilacja rzęs inne 350,00

53 KOO-053 Operacja powieki oka inne 850,00

ZABIEGI W ZAKRESIE UKŁADU ŁZOWEGO

54 KOO-054 Nacięcie cysty łzowej z drenażem 750,00

55 KOO-055 Nacięcie gruczołu łzowego inne 750,00

56 KOO-056 Biopsja gruczołu łzowego 750,00

57 KOO-057 Biopsja woreczka łzowego 750,00

58 KOO-058 Zabiegi diagnostyczne aparatu łzowego inne 750,00 59 KOO-059 Wycięcie gruczołu łzowego inne 2 400,00 60 KOO-060 Wycięcie zmiany gruczołu łzowego 2 400,00 61 KOO-061 Częściowe wycięcie gruczołu łzowego inne 2 400,00 62 KOO-062 Całkowite wycięcie gruczołu łzowego inne 2 400,00

63 KOO-063 Zgłębnikowanie otworu łzowego 750,00

64 KOO-064 Zgłębnikowanie kanalika łzowego 750,00

65 KOO-065 Przywrócenie drożności dróg łzowych inne 750,00

66 KOO-066 Nacięcie otworu łzowego 750,00

67 KOO-067 Nacięcie kanalika łzowego 750,00

68 KOO-068 Nacięcie woreczka łzowego 750,00

69 KOO-069 Nacięcie dróg łzowych - inne 750,00

70 KOO-070 Nacięcie i drenaż przewodu nosowo-łzowego inne 750,00

71 KOO-071 Operacje otworu łzowego inne 750,00

72 KOO-072 Plastyka kanalika łzowego 2 400,00

73 KOO-073 Obliteracja otworu łzowego 750,00

74 KOO-074 Operacje aparatu łzowego inne 750,00

ZABIEGI W ZAKRESIE SPOJÓWKI

75 KOO-075 Biopsja spojówki 300,00

76 KOO-076 Inne zabiegi diagnostyczne spojówki 300,00

77 KOO-077 Wycięcie zmiany ze spojówki 200,00

78 KOO-078 Wycięcie pierścienia ze spojówki dookoła rogówki 200,00

79 KOO-079 Zniszczenie zmiany na spojówce 300,00

80 KOO-080 Usunięcie zrostu powieki z gałką (wolny przeszczep) 850,00 81 KOO-081 Rekonstrukcja uchyłka spojówki - wolny przeszczep 2 150,00 82 KOO-082 Inne rekonstrukcje uchyłków spojówki 850,00 83 KOO-083 Wolny przeszczep do spojówki inne 850,00

84 KOO-084 Plastyka spojówki inne 850,00

85 KOO-085

Rozdzielenie zrostu spojówkowo - powiekowego z umieszczeniem materiału zapobiegającego powtórnemu

zrostowi 850,00

86 KOO-086 Usunięcie zrostu spojówki i powieki inne 850,00

87 KOO-087 Iniekcja podspojówkowa 300,00

88 KOO-088 Inne zabiegi na spojówce 350,00

ZABIEGI W ZAKRESIE ROGÓWKI

89 KOO-089 Usunięcie magnesem ciała obcego z rogówki 1 250,00 90 KOO-090 Nacięcie rogówki z usunięciem ciała obcego 1 250,00

219 KOO-091 Nacięcie rogówki inne 1 250,00

220 KOO-092 Skrobanie rogówki na rozmaz lub posiew 1 250,00

(14)

221 KOO-093 Biopsja rogówkowa 1 250,00 222 KOO-094 Inne zabiegi diagnostyczne rogówki 1 250,00

223 KOO-095 Przeniesienie skrzydlika 1 250,00

224 KOO-096 Wycięcie skrzydlika z przeszczepem spojówkowym 1 850,00

225 KOO-097 Inne wycięcia skrzydlika 1 250,00

226 KOO-098 Mechaniczne usunięcie nabłonka rogówki, usunięcie

nabłonka rogówki chemokauteryzacją 1 250,00 227 KOO-099 Przyżeganie uszkodzenia rogówki 1 250,00 228 KOO-100 Krioterapia uszkodzeń rogówki 1 250,00 229 KOO-101 Usunięcie lub zniszczeń rogówki - inne 1 250,00

230 KOO-102 Wycięcie rogówki inne 1 250,00

231 KOO-103 Szycie skaleczenia rogówki 1 850,00

232 KOO-104 Naprawa pooperacyjnego rozejścia się rogówki 1 250,00 233 KOO-105 Naprawa uszkodzenia rogówki płatem spojówkowym 1 250,00

234 KOO-106 Naprawa rogówki inne 1 850,00

235 KOO-107 Abrazja rogówki 1 250,00

236 KOO-108 Promieniowe nacięcie rogówki 1 250,00

237 KOO-109 Chirurgia rekonstrukcyjna rogówki inne 1 850,00

238 KOO-110 Operacje rogówki inne 1 850,00

ZABIEGI W ZAKRESIE TĘCZÓWKI, CIAŁA RZĘSKOWEGO, TWARDÓWKI I KOMORY PRZEDNIEJ OKA

239 KOO-111 Usunięcie ciała obcego z przedniego segmentu oka-inne 400,00 240 KOO-112 Usunięcie magnesem ciała obcego z przedniej części

oka 400,00

241 KOO-113 Usunięcie ciała obcego z przedniej części gałki - bez

magnesu 400,00

242 KOO-114 Nacięcie tęczówki z przekłuciem 400,00

243 KOO-115 Nacięcie tęczówki - inne 450,00

244 KOO-116 Częściowe wycięcie tęczówki 450,00

245 KOO-117 Nacięcie tęczówki 450,00

246 KOO-118 Wycięcie wypadniętej tęczówki 2 850,00

247 KOO-119 Wycięcie tęczówki - inne 2 850,00

248 KOO-120 Wycięcie podstawy (obwodu) całkowite tęczówki 2 850,00 249 KOO-121 Diagnostyczna aspiracja treści z przedniej komory oka 350,00

250 KOO-122 Biopsja tęczówki 350,00

251 KOO-123 Inne zabiegi diagnostyczne tęczówki, ciała rzęskowego,

twardówki i przedniej komory oka. 350,00 252 KOO-124 Usunięcie zrostów kąta przesączania 2 850,00 253 KOO-125 Usunięcie zrostów kąta przesączania przez wstrzyknięcie

powietrza lub płynu 2 850,00

254 KOO-126 Usunięcie innych zrostów przedniej części oka 2 850,00 255 KOO-127 Usunięcie zrostów przedniej części oka przez

wstrzyknięcie powietrza lub płynu 2 850,00 256 KOO-128 Usunięcie zrostów w tylnej części oka 2 850,00 257 KOO-129 Usunięcie zrostów tęczówki inne 2 850,00 258 KOO-130 Usunięcie zrostów rogówka - ciało szkliste 2 850,00

259 KOO-131 Plastyka tęczówki 2 850,00

260 KOO-132 Nakłucie tęczówki 2 850,00

261 KOO-133 Plastyka tęczówki inne 2 850,00

262 KOO-134 Usunięcie zmiany przedniego segmentu oka inne 2 850,00 263 KOO-135 Usunięcie zmiany tęczówki (bez nacięcia) 2 850,00 264 KOO-136 Zniszczenie zmiany tęczówki przez kauteryzację. 2 850,00 265 KOO-137 Zniszczenie zmiany tęczówki przez krioterapię. 2 850,00

(15)

266 KOO-138 Zniszczenie zmiany tęczówki przez fotokoagulację 2 850,00

267 KOO-139 Wycięcie zmiany tęczówki 2 850,00

268 KOO-140 Usunięcie zmiany ciała rzęskowego (bez wycięcia) 2 850,00 269 KOO-141 Wycięcie zmiany ciała rzęskowego 2 850,00 270 KOO-142 Nakłucie kąta przesączania bez nacięcia kąta 2 850,00 271 KOO-143 Nacięcie kąta przesączania bez nakłucia 2 850,00 272 KOO-144 Nacięcie kąta przesączania z nakłuciem 2 850,00 273 KOO-145 Przecięcie twardówki z zewnątrz 1 250,00 274 KOO-146 Ułatwienie krążenia śródgałkowego inne 4 150,00 275 KOO-147 Trepanacja twardówki z usunięciem tęczówki 1 900,00 276 KOO-148 Przyżeganie twardówki z usunięciem tęczówki 1 900,00 277 KOO-149 Uwięźnięcie tęczówki Irydostaza 1 900,00 278 KOO-150 Wycięcie twardówki z zewnątrz 1 900,00 279 KOO-151 Wytworzenie przetoki twardówki z usunięciem tęczówki 4 150,00 280 KOO-152 Wytworzenie przetoki twardówki inne 4 150,00

281 KOO-153 Cyklodiatermia 2 850,00

282 KOO-154 Cyklokrioterapia 350,00

283 KOO-155 Cyklofotokoagulacja 350,00

284 KOO-156 Zabiegi w jaskrze inne 5 650,00

285 KOO-157 Szycie skaleczenia twardówki 1 900,00

286 KOO-158 Szycie twardówki z jednoczasową naprawą spojówki 1 900,00 287 KOO-159 Zaopatrzenie przetoki twardówki 1 900,00 288 KOO-160 Rewizja rany operacji przedniej części oka inne 1 900,00

289 KOO-161 Usunięcie zmiany twardówki 1 250,00

290 KOO-162 Naprawa garbiaka twardówki przeszczepem 2 000,00 291 KOO-163 Naprawa garbiaka twardówki inne 1 900,00

292 KOO-164 Wzmocnienie twardówki inne 1 900,00

293 KOO-165 Operacje twardówki - inne 1 900,00

294 KOO-166 Eksploracyjne nacięcie twardówki 1 900,00 295 KOO-167 Lecznicze opróżnienie komory przedniej oka 350,00

296 KOO-168 Nakłucie komory przedniej oka 350,00

297 KOO-169 Wstrzyknięcie powietrza do komory przedniej oka, 350,00 298 KOO-170 Wstrzyknięcie płynu do komory przedniej oka, 350,00 299 KOO-171 Usunięcie lub zniszczenie wrastającego nabłonka z

przedniej komory oka 350,00

300 KOO-172 Operacje tęczówki inne 2 850,00

301 KOO-173 Operacje ciała rzęskowego inne 2 850,00 302 KOO-174 Operacje komory przedniej oka inne 2 850,00

ZABIEGI W ZAKRESIE SOCZEWKI

303 KOO-175 Usunięcie ciała obcego z soczewki inne 750,00 304 KOO-176 Usunięcie ciała obcego z soczewki magnesem 750,00 305 KOO-177 Usunięcie ciała obcego z soczewki - bez magnesu 750,00 306 KOO-178 Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki z dojścia

skroniowego dolnego 3 350,00

307 KOO-179 Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki - inne 3 350,00

308 KOO-180 Usunięcie zaćmy - inne 3 350,00

309 KOO-181 Krioextrakcja soczewki 3 350,00

310 KOO-182 Usunięcie zaćmy przez odessanie 3 350,00

311 KOO-183 Usunięcie soczewki inne 3 350,00

312 KOO-184 Wypłukanie urazowej zaćmy 3 350,00

313 KOO-185 Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki przez prostą

aspirację i wypłukanie inne 2 550,00

314 KOO-186 Rozpuszczenie soczewki i aspiracja zaćmy 3 250,00 315 KOO-187 Rozdrobnienie soczewki i aspiracja zaćmy z dojścia 3 750,00

(16)

tylnego

316 KOO-188 Rozdrobnienie soczewki i aspiracja zaćmy inne 2 450,00 317 KOO-189 Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki z dojścia

skroniowego dolnego 2 450,00

318 KOO-190 Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki inne 2 450,00 319 KOO-191 Przecięcie wtórnej błony po zaćmie 750,00 320 KOO-192 Wycięcie wtórnej błony po zaćmie kapsulektomia 750,00 321 KOO-193 Rozdrobnienie wtórnej błony po zaćmie 750,00

322 KOO-194 Usunięcie zaćmy inne 2 550,00

323 KOO-195 Wprowadzenie sztucznej soczewki inne 2 450,00 324 KOO-196 Wszczepienie soczewki przy usunięciu zaćmy

jednoetapowo 3 250,00

325 KOO-197 Wtórne wszczepienie soczewki 2 450,00

326 KOO-198 Usunięcie wszczepionej sztucznej soczewki 750,00 327 KOO-199 Usunięcie wszczepionej soczewki inne 750,00

328 KOO-200 Operacje soczewki-inne 750,00

ZABIEGI W ZAKRESIE SIATKÓWKI, NACZYNIÓWKI, CIAŁA SZKLISTEGO I TYLNEJ KOMORY OKA

329 KOO-201 Usunięcie ciała obcego z tylnego segmentu oka - inne 1 600,00 330 KOO-202 Usunięcie ciała obcego z tylnej części oka magnesem 1 600,00 331 KOO-203 Usunięcie ciała obcego z tylnej części oka bez magnesu 1 600,00 332 KOO-204 Diagnostyczna aspiracja ciała szklistego 950,00 333 KOO-205 Diagnostyczne zabiegi tylnej części oka inne 950,00 334 KOO-206 Zniszczenie zmiany naczyniówki, siatkówki diatermia 950,00 335 KOO-207 Zniszczenie zmiany naczyniówki, siatkówki krioterapia 950,00 336 KOO-208 Fotokoagulacja (Xenon) zmiany naczyniówki, siatkówki 950,00 337 KOO-209 Fotokoagulacja laser, zmiany naczyniówki, siatkówki 950,00 338 KOO-210 Fotokoagulacja zmiany naczyniówki, siatkówki inne 950,00 339 KOO-211 Zniszczenie zmiany naczyniówki, siatkówki inne 950,00 340 KOO-212 Rozerwanie siatkówki - leczenie diatermią 950,00 341 KOO-213 Rozerwanie siatkówki - leczenie krioterapią 950,00 342 KOO-214 Rozerwanie siatkówki - leczenie fotokoagulacją (Xenon) 950,00 343 KOO-215 Rozerwanie siatkówki - leczenie fotokoagulacją (laser) 950,00 344 KOO-216 Rozerwanie siatkówki - leczenie fotokoagulacją inne 950,00 345 KOO-217 Rozerwanie siatkówki - leczenie inne 5 200,00 346 KOO-218 Odklejenie siatkówki - leczenie diatermią 950,00 347 KOO-219 Odklejenie siatkówki - leczenie krioterapią 950,00 348 KOO-220 Odklejenie siatkówki - leczenie fotokoagulacją (Xenon) 950,00 349 KOO-221 Odklejenie siatkówki - leczenie fotokoagulacją laser 950,00 350 KOO-222 Odklejenie siatkówki - leczenie fotokoagulacją inne 950,00 351 KOO-223 Usunięcie ciała szklistego - inne 2 750,00 352 KOO-224 Aspiracja ciała szklistego przez tylne nacięcie twardówki

z wstrzyknięciem substytutu ciała szklistego 2 750,00 353 KOO-225 Usunięcie ciała szklistego inne 1 600,00 354 KOO-226 Aspiracja ciała szklistego przez tylne nacięcie twardówki

bez wstrzyknięcia substytutu ciała szklistego 1 600,00 355 KOO-227 Mechaniczna witrektomia z dostępu przedniego 7 250,00

356 KOO-228 Mechaniczna witrektomia inne 7 250,00

ZABIEGI W ZAKRESIE MIĘŚNI OKORUCHOWYCH

357 KOO-229 Biopsja okoruchowego mięśnia/ścięgna 2 300,00 358 KOO-230 Zabiegi diagnostyczne okoruchowego mięśnia/ścięgna

inne 2 450,00

359 KOO-231 Cofnięcie jednego mięśnia okoruchowego 2 450,00 360 KOO-232 Przesunięcie do przodu jednego mięśnia okoruchowego 2 450,00

(17)

361 KOO-233 Usunięcie jednego mięśnia okoruchowego 2 450,00 362 KOO-234 Czasowe odczepienie mięśnia okoruchowego operacje

inne 2 450,00

363 KOO-235 Wydłużenie jednego mięśnia okoruchowego 2 450,00 364 KOO-236 Skrócenie jednego mięśnia okoruchowego 2 450,00 365 KOO-237 Operacje jednego mięśnia okoruchowego inne 2 450,00 366 KOO-238 Operacje więcej niż jednego mięśnia okoruchowego

jednej lub dwóch gałek- inne 2 450,00

367

KOO-239

Naprawa po urazie mięśnia okoruchowego. Uwolnienie uwięźniętego mięśnia okoruchowego. Uwolnienie zrostów mięśnia okoruchowego. Zaopatrzenie skaleczenia mięśnia okoruchowego, jego ścięgna lub torebki Tenona.

2 450,00

ZABIEGI W ZAKRESIE OCZODOŁÓW I GAŁEK OCZNYCH 368 KOO-240 Usunięcie powierzchownego ciała obcego z oka bez

nacięcia 2 400,00

369 KOO-241 Wziernikowanie oka 60,00

370 KOO-242 Biopsja gałki ocznej i oczodołu 2 400,00 371 KOO-243 Inne wytrzewienie gałki ocznej 8 600,00

372 KOO-244 Enukleacja inne 3 500,00

373 KOO-245 Usunięcie gałki ocznej inne 3 500,00

374 KOO-246 Wtórne wprowadzenie wszczepu do oczodołu 2 400,00 375 KOO-247 Kontrola, powtórne wprowadzenie wszczepu do

oczodołu 2 400,00

376 KOO-248 Kontrola oczodołu po enukleacji z przeszczepem 2 400,00 377 KOO-249 Kontrola oczodołu po enukleacji inne 2 400,00 378 KOO-250 Zabiegi po usunięciu gałki ocznej inne 2 400,00

379 KOO-251 Angiografia fluoresceinowa 300,00

380 KOO-252 USG gałki ocznej 180,00

381 KOO-253 JPG NFZ 2,32

Tel. 12 6308128

(18)

9. Klinika Otolaryngologii i Chirurgii Onkologicznej Głowy i Szyi

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KOL-001 Konsultacja ordynatorska - Klinika Otolaryngologii i

Chirurgii Onkologicznej Głowy i Szyi 200,00 2 KOL-026 Konsultacja profesorska Klinika Otolaryngologii i Chirurgii

Onkologicznej Głowy i Szyi 250,00

3 KOL-002 Konsultacja specjalistyczna - Klinika Otolaryngologii i

Chirurgii Onkologicznej Głowy i Szyi 150,00 4 KOL-003 Videonystagmografia z opisem audiologa (VNG) 300,00 5 KOL-004 Posturografia z opisem audiologa 290,00 6 KOL-005 Audiometria odpowiedzi elektrycznych z pnia mózgu

(BERA, ABR), ocena latencji z opisem audiologa 160,00

7 KOL-006 Audiometria odpowiedzi elektrycznych z pnia mózgu (BERA, ABR) ocena progów słuchowych z opisem

audiologa 290,00

8 KOL-007 Audiometria tonalna 50,00

9 KOL-008 Audiometria słowna 80,00

10 KOL-009 Audiometria w wolnym polu słuchowym z opisem

audiologa 100,00

11 KOL-010 Audiometria tonalna nadprogowa (SISI) 50,00 12 KOL-011 Audiometria impedancyjna (tympanometria) 50,00

13

KOL-012

Audiometria impedancyjna z oceną odruchów

z mięśnia strzemiączkowego (ocena progów odruchów w badaniach kontr- i ipsilateralnym)

z oceną audiologa

60,00

14 KOL-013 Otoemisja akustyczna z oceną audiologa 40,00

15 KOL-014 Znieczulenie miejscowe 50,00

16 KOL-015 Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia 250,00

17 KOL-016 Nacięcie ropni 250,00

18 KOL-017 Płukanie ucha 50,00

19 KOL-018 Tamponada nosa 250,00

20 KOL-019 Koagulacja 200,00

21 KOL-020 Zamknięte nastawienie nosa 400,00

22 KOL-021 Wziernikowanie nosa 100,00

23 KOL-022 Szycie rany nosa 300,00

24 KOL-023 Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia 200,00

25 KOL-024 JPG NFZ 2,32

Sekretariat tel. 12 6308183

(19)

10. Kliniczny Oddział Psychiatryczny

10.1 Oddział Psychiatryczny Dzienny 10.2 Oddział Psychiatryczny Stacjonarny

Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA

1 KOP-001 Konsultacja ordynatorska - Kliniczny Oddział

Psychiartryczny 200,00

2 KOP-002 Badanie konsultacja psychiatryczna 150,00 3 KOP-005 Ocena stanu psychicznego z wywiadem bez

zastosowania testów 100,00

4 KOP-006 Porada specjalistyczna psychologiczna 80,00 5 KOP-007 Badanie psychologiczne testami triada testów

organicznych /Benton, Bender, Graham Kendal 150,00 6 KOP-008 Badanie testami inteligencji: WAIS-R 200,00 7 KOP-009 Badanie testami inteligencji: Raven 70,00 8 KOP-010 Diagnozowanie osobowości: a)Cattell 150,00 9 KOP-011 Diagnozowanie osobowości: b) MMPI 200,00 10 KOP-012 Diagnozowanie osobowości: c) TAT 250,00 11 KOP-013 Diagnozowanie osobowości: d) Rorschach 250,00 12 KOP-014 Diagnozowanie osobowości: e) testami

kwestionariuszowymi 100,00

13 KOP-015 Badanie neuropsychologiczne 300,00

14 KOP-016 Diagnoza psychologiczna rodziny /45 min/ 120,00 15 KOP-017 Wydanie zaświadczenia opinii psychologicznej 50,00 16 KOP-018 Działalność psychoprofilaktyczna z elementami

psychoedukacji 1 godzina 100,00

17 KOP-019 Rozmowa terapeutyczna -/50 min/ 80,00

18

KOP-027

Kliniczny Oddział Psychiatryczny – osobodzień hospitalizacji dla pacjentów nieubezpieczonych i obcokrajowców za wyjątkiem obcokrajowców pochodzących z państw Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

436,05

19

KOP-028

Oddział Psychiatryczny Dzienny - osobodzień hospitalizacji dla pacjentów nieubezpieczonych i obcokrajowców za wyjątkiem obcokrajowców pochodzących z państw Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

245,52

20 KOP-022 Sesje Biofeedback - protokół diagnostyczny 100,00

21 KOP-023 Sesje Biofeedback - 1 sesja 70,00

22 KOP-024 Sesje Biofeedback - pakiet 10 sesji 600,00

23 KOP-025 Badanie EEG videometria 180,00

24 KOP-026 Terapia TMS 200,00

25 KOP-029 EEG po deprywacji snu 190,00

26 KOP-030 Badanie EEG w czuwaniu 150,00

Sekretariat: 12 6308372

(20)

11. Kliniczny Oddział Urologiczny

1 KOU-001 Konsultacja ordynatorska - Kliniczny Oddział Urologiczny 200,00 2 KOU-002 Konsultacja specjalistyczna - Kliniczny Oddział

Urologiczny 150,00

3 KOU-003 Wydanie zaświadczenia np. dla firmy ubezpieczeniowej 50,00 4 KOU-004 Biopsja moszny i osłonki pochwowej jądra 2 000,00

5 KOU-005 Plastyka wodniaka jądra 2 000,00

6 KOU-006 Jednostronne wycięcie jądra 2 000,00

7 KOU-007 Uruchomienie i sprowadzenie jądra do moszny 2 300,00 8 KOU-008 Wycięcie żylaków powrózka nasiennego 2 000,00 9 KOU-009 Wycięcie wodniaka powrózka nasiennego 2 000,00 10 KOU-010 Obrzezanie w znieczuleniu dożylnym 1 100,00 11 KOU-011 Obrzezanie w znieczuleniu miejscowym 850,00 12 KOU-012 Grzbietowe/ boczne nacięcie napletka w znieczuleniu

miejscowym 850,00

13 KOU-013 Grzbietowe/ boczne nacięcie napletka w znieczuleniu

dożylnym 1 100,00

14 KOU-014 Cystoskopia w znieczuleniu miejscowym 700,00 15 KOU-015 Cystoskopia w znieczuleniu dożylnym 900,00

16 KOU-016 Przezskórna cystostomia 1 300,00

17 KOU-017 Wprowadzenie cewnika moczowodowego 2 500,00 18 KOU-018 Przezcewkowa biopsja pęcherza w znieczuleniu

dożylnym 3 300,00

19 KOU-019 Przezodbytnicza biopsja stercza 1 400,00 20 KOU-020 Przezcewkowa elektroresekcja gruczolaka stercza

(TURP) 4 400,00

21 KOU-021 Przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza

moczowego (TURBT) 4 400,00

22 KOU-022 Endoskopowi usunięcie/skruszenie złogu moczowodu

(URSL) 4 400,00

23 KOU-023 JPG NFZ . 2,32

Sekretariat: 12 6308213

(21)

12. Oddział Neurochirurgiczny

1 ONC-001 Konsultacja ordynatorska - Oddział Neurochirurgii 200,00 2 ONC-002 Konsultacja specjalistyczna - Oddział Neurochirurgii 150,00

3 ONC-003 JPG NFZ 2,32

Sekretariat tel: 12 6308133

(22)

13. Oddział Chorób Zakaźnych

1 OZK-001 Konsultacja ordynatorska - Oddział Zakaźny 200,00 2 OZK-002 Konsultacja specjalistyczna - Oddział Zakaźny 150,00 3 OZK-003 Biopsja przezskórna, gruboigłowa wątroby 1 500,00

4 OZK-004 JPG NFZ . 2,32

Tel. 12 6308245

(23)

14. Szpitalny Oddział Ratunkowy 14.1 Świadczenia zdrowotne

14.2 Koszty leków

14.3 Świadczenia zdrowotne

1 SOR-001 Konsultacja udzielana przez Ordynatora SOR 200,00 2 SOR-002 Konsultacja udzielana przez lekarza SOR (20

minut) 150,00

3 SOR-003 Konsultacja udzielana przez lekarza specjalistę z

innego oddziału 150,00

4 SOR-004 Konsultacja udzielana przez lekarza specjalistę z

innych szpitali 300,00

5 SOR-005 Opieka pielęgniarki lub położnej 50,00 6 SOR-006 Opieka pielęgniarki lub położnej (toaleta jamy

ustnej) 20,00

7 SOR-007

Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych - TRIAGE

50,00

8 SOR-008 Wymiana rurki wewnątrzkrtaniowej lub

wewnątrztchawicznej (INTUBACJA) 200,00 9 SOR-009 Cewnikowanie żył (DODATKOWY WENFLON) 30,00

10 SOR-010 Nakłucie tętnicy (GAZOMETRIA) 50,00

11 SOR-011 Nakłucie żyły (POBRANIE KRWI DO BADAŃ) 15,00 12 SOR-012 Opanowanie krwotoku żołądku/dwunastnicy

(SONDA SENGSTAKENA) 1 000,00

13 SOR-013 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza

moczowego 50,00

14 SOR-014 Płukanie pęcherza moczowego 30,00

15 SOR-015 Założenie unieruchomienia zewnętrznego łopatki, obojczyka, klatki piersiowej (żebra, mostek)

160,00

16 SOR-016 Założenie unieruchomienia zewnętrznego kości

ramiennej 160,00

udowej 160,00

piszczelowej i strzałkowej 160,00

19 SOR-019 Zamknięte nastawienie złamania bez

wewnętrznej stabilizacji - miejsce nieokreślone 150,00

(24)

20 SOR-020 Zamknięte nastawienie złamanie kości promieniowej, łokciowej, ramiennej bez

wewnętrznej stabilizacji z repozycją 250,00

21 SOR-021 Opatrunek Dessaulta 150,00

22 SOR-022 Nastawienie zwichnięcia - miejsce nieokreślone 150,00

23 SOR-023 Nakłucie stawu 100,00

24 SOR-024 Oczyszczanie (wycięcie) rany, zakażenia,

oparzenia 150,00

25 SOR-025 Oczyszczanie rany, zakażenia, oparzenia bez

wycinania 50,00

26 SOR-026 Oczyszczanie rany bez interwencji chirurgicznej 40,00

27 SOR-027 Szycie skóry i tkanki podskórnej w innym miejscu opracowanie rany z uszkodzeniem

mięśni, ścięgien, naczyń 350,00

28 SOR-028

Chirurgiczne opracowanie rany dotyczącej skóry szycie skóry:

- do 5 cm 100,00

29 SOR-029 Chirurgiczne opracowanie rany dotyczącej skóry szycie skóry:

- powyżej 5 cm 200,00

30 SOR-030 Nacięcie ropnia skóry 150,00

31 SOR-031 Opaska elastyczna 60,00

32 SOR-032 Unieruchomienie chustą trójkątną 30,00 33 SOR-033 Unieruchomienie za pomocą szpatułki 30,00

34 SOR-034 Usunięcie szwów 50,00

35 SOR-035 Elektrokardiogram z opisem 30,00

36 SOR-036 Monitorowanie elektrokardiograficzne (60 minut) 10,00 37 SOR-037 Monitorowanie puls oksymetryczne (180 minut) 10,00 38 SOR-038 Monitorowanie systemowe ciśnienia tętniczego

(20 minut) 10,00

39 SOR-039 Monitorowanie diurezy 50,00

40 SOR-040 Założenie opatrunku na ranę inne (założenie

okładu) 25,00

41 SOR-041 Założenie opatrunku na ranę inne (opatrunek

duży) 60,00

42 SOR-042 Założenie opatrunku na ranę inne (opatrunek

mały) 30,00

43 SOR-043 Toaleta drzewa oskrzelowego 20,00

(25)

44 SOR-044 Mechaniczna wentylacja trwająca mniej niż 12

godz. (180 minut) 50,00

45 SOR-045 Resuscytacja oddechowa (15 minut) 60,00

46 SOR-046 Usunięcie kleszcza 50,00

47 SOR-047 Założenie sondy żołądkowej 40,00

48 SOR-048 Usunięcie rurki tracheotomijnej 40,00 49 SOR-049 Przetoczenie krwi i produktów krwiopodobnych 50,00 50 SOR-050 Wstrzyknięcie lub wlew substancji leczniczej 15,00 51 SOR-051 Wstrzyknięcie lub wlew innych substancji

leczniczych (pompa infuzyjna strzykawkowa) 40,00

52 SOR-052 Podanie anatoksyny tężcowej 20,00

53 SOR-053 Kardiowersja migotania przeds./częst.

nadkomorowego 100,00

54 SOR-054 Resuscytacja krążeniowo oddechowa 350,00

55 SOR-055 Intubacja dotchawicza 200,00

56 SOR-056 Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych 20,00 57 SOR-057 Inne, przyrządowe udrożnienie dróg

oddechowych 200,00

58 SOR-058 Wstrzyknięcie domięśniowe 30,00

59 SOR-059 Wstrzyknięcie dożylne 40,00

60 SOR-060 Wstrzyknięcie podskórne 30,00

61 SOR-061 Wlewka doodbytnicza 25,00

62 SOR-062 Tlenoterapia 10,00

63 SOR-063 Inhalacja 20,00

64 SOR-064 Wlew dożylny kroplówka 35,00

65 SOR-065 Założenie kaniuli dożylnej 30,00

66 SOR-066 Znieczulenie miejscowe. 20,00

67 SOR-067 Toaleta pośmiertna. 80,00

68 SOR-068 Adenokor 40,00

69 SOR-069 Adrenalina 3,00

70 SOR-070 Aminophilina 2,00

(26)

71 SOR-071 Atropina 3,00

72 SOR-072 Augmentin 1,2g 7,00

73 SOR-073 Augmentin 600mg 8,00

74 SOR-074 Augmentin 1g, 375 mg 3,00

75 SOR-075 Augmentin 625 mg 2,00

76 SOR-076 Amoksiklav 1,2 g 6,00

77 SOR-077 Amoksiklav 0,6 g 10,00

78 SOR-078 Amoksiklav 1,0 g, 625 1,00

79 SOR-079 Bemecor 2,00

80 SOR-080 Betaloc 0,005 g. 14,00

81 SOR-081 Biofuroxym 1,5 g 6,00

82 SOR-082 Biofuroxym 0,75 g 4,00

83 SOR-083 Buscolizyna 3,00

84 SOR-084 Calcium Polfa 10% 6,00

85 SOR-085 Captopril 1,00

86 SOR-086 Cefuroxim 750 mg 4,00

87 SOR-087 Cefuroxim 1500 mg 6,00

88 SOR-088 Chlorsuccylina 0,2 g 14,00

89 SOR-089 Clexane 0,4 13,00

90 SOR-090 Clexane 0,6 16,00

91 SOR-091 Clexane 0,8 20,00

92 SOR-092 Cocarboxylaza 0,05 g 8,00

93 SOR-093 Cordaron 0,15 g 2,00

94 SOR-094 Clemastin 3,00

95 SOR-095 Corhydron 0,25 g 12,00

96 SOR-096 Corhydron 0,1 g 18,00

97 SOR-097 Cyklonamina 3,00

(27)

98 SOR-098 Clonazepam 5,00

99 SOR-099 Controloc 0,04 g 9,00

100 SOR-100 Dexaven 4 mg ,8 mg 8,00

101 SOR-101 Dobuject 250 mg 14,00

102 SOR-102 Dopamina 0,2 g 5,00

103 SOR-103 Dopamina 0,05 g 3,00

104 SOR-104 Dormicum 50 /10ml 40,00

105 SOR-105 Dormicum 5 mg/1ml 8,00

106 SOR-106 Dormicum 15 mg/3 ml 18,00

107 SOR-107 Dolargan 2,00

108 SOR-108 Ebrantil 25 mg 25,00

109 SOR-109 Exacyl 2,00

110 SOR-110 Fenactil 2,00

111 SOR-111 Fentanyl 0,1 mg 2,00

112 SOR-112 Fentanyl 0,5 mg 3,00

113 SOR-113 Fraxiparyna 0,3ml 9,00

115 SOR-115 Fraxiparyna 0,6 ml 15,00

117 SOR-117 Furosemid 4,00

118 SOR-118 Glukoza 20% 2,00

119 SOR-119 Glukoza 40% 5,00

120 SOR-120 Haloperidol 0,005 g 3,00

121 SOR-121 Haloperidol 0,05 g 25,00

122 SOR-122 Helicid 0,04 g 25,00

123 SOR-123 Heparyna 25000J 25,00

124 SOR-124 Hydroxizina 4,00

(28)

125 SOR-125 Hydroxizina. 1,00

126 SOR-126 Ketonal 2,00

127 SOR-127 Ketonal a 50 mg,100 mg 1,00

128 SOR-128 Kalium chloratum 15% 8,00

129 SOR-129 Kalipoz 1,00

130 SOR-130 KKCz 250,00

131 SOR-131 Lekoptin 2,00

132 SOR-132 Lignokaina 2% 20 ml 8,00

133 SOR-133 Lignokaina 2% 2 ml 2,00

134 SOR-134 Lignokaina żel 10,00

135 SOR-135 Luminal 2,00

136 SOR-136 Levonor 1 mg/1ml 7,00

137 SOR-137 Levonor 0,004 g/4 ml 18,00

138 SOR-138 Manitol 20% 10,00

139 SOR-139 Magnesium sulf.20% 4,00

140 SOR-140 Midanium 50 mg/10 ml 15,00

141 SOR-141 Midanium 5 mg/5 ml 3,00

142 SOR-142 Midazolam 3,00

143 SOR-143 Metoclopramid 3,00

144 SOR-144 Morphina 4,00

145 SOR-145 Natrium bicarbonikum 8,4% 3,00

146 SOR-146 Nitrogliceryna 1,00

147 SOR-147 No-spa 2,00

148 SOR-148 No-spa. 1,00

149 SOR-149 Norkuron 0,01 g 35,00

150 SOR-150 Norkuron 0,04 g 25,00

151 SOR-151 Osocze mrożone 150,00

(29)

152 SOR-152 Profenid 2,00

153 SOR-153 Perlinganit 9,00

154 SOR-154 Plavix 300 mg 4,00

155 SOR-155 Polprazol 40mg 11,00

156 SOR-156 Poltram a 50 mg, 100 mg 2,00

157 SOR-157 Propofol 9,00

158 SOR-158 Phenazolina 4,00

159 SOR-159 Pyralgina 8,00

160 SOR-160 Pyralgina. 1,00

161 SOR-161 Polopiryna S 1,00

162 SOR-162 Propranolol 1,00

163 SOR-163 Propranolol . 2,00

164 SOR-164 Profalgan 1g 18,00

165 SOR-165 Profalgan 1 g 13,00

166 SOR-166 Pantoprazol 8,00

167 SOR-167 Relanium 1,00

168 SOR-168 Relanium. 3,00

169 SOR-169 Resonium 30,00

170 SOR-170 Spasmalgon 5,00

171 SOR-171 Thiopental 1 g 8,00

172 SOR-172 Thiopental 0,5 g 5,00

173 SOR-173 Torecan 4,00

174 SOR-174 Tramal 0,05 g 3,00

175 SOR-175 Tramal 0,1 g 4,00

176 SOR-176 Vitamina B 12 2,00

177 SOR-177 Anatoxyna tężcowa 15,00

178 SOR-178 0,9% NaCl a 500 ml 5,00

(30)

179 SOR-179 0,9% NaCl a 250 ml 4,00

180 SOR-180 0,9 % NaCl a 100 ml 3,00

181 SOR-181 5 % glukoza a 500 ml 5,00

182 SOR-182 5 % glukoza a 250 ml 4,00

183 SOR-183 5 % glukoza a 100 ml 3,00

184 SOR-184 Płyn wieloelektrolitowy a 500 ml 5,00

185 SOR-185 Sol.Ringeri a 500 ml 4,00

186 SOR-186 6 % HAES 35,00

187 SOR-187 10 % HAES 30,00

188 SOR-188 Theophilina a 300 14,00

Świadczenia zdrowotne wykonywane w innych Oddziałach Szpitala na rzecz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

KLINICZNY ODDZIAŁ OKULISTYCZNY

189 SOR-189 Konsultacja okulistyczna na rzecz SOR 150,00 190 SOR-190 Usunięcie ciała obcego na Oddz. Okul. na rzecz

SOR 400,00

191 SOR-191 USG gałki ocznej na rzecz SOR 180,00 192 SOR-192 Znieczulenie miejscowe na Oddz. Okul. na rzecz

SOR 30,00

193 SOR-193 Płukanie rogówki na rzecz SOR 100,00 194 SOR-194 Zszycie linijnej rany powieki (brwi) na rzecz SOR 400,00

KLINICZNY ODDZIAŁ OTOLARYNGOLOGICZNY

195 SOR-195 Znieczulenie miejscowe Na Oddz. Lar. na rzecz

SOR 50,00

196 SOR-196 Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez

nacięcia na Oddz. Lar. na rzecz SOR 250,00 197 SOR-197 Nacięcie ropni Na Oddz. Lar. na rzecz SOR 250,00 198 SOR-198 Poszerzenie nacięcia ropnia około

migdałkowego na Oddz. Lar. na rzecz SOR 100,00 199 SOR-199 Płukanie ucha na Oddz. Lar. na rzecz SOR 50,00 200 SOR-200 Tamponada nosa na Oddz. Lar. na rzecz SOR 250,00 201 SOR-201 Koagulacja na Oddz. Lar. na rzecz SOR 200,00

(31)

202 SOR-202 Zamknięte nastawienie nosa na Oddz. Lar. na

rzecz SOR 400,00

203 SOR-203 Wziernikowanie nosa na Oddz. Lar. na rzecz

SOR 100,00

204 SOR-204 Szycie rany nosa i ucha na Oddz. Lar. na rzecz

SOR 300,00

205 SOR-205 Usunięcie ciała obcego ze światła nosa i ucha

bez nacięcia na Oddz. Lar. na rzecz SOR 200,00 206 SOR-206 Audiometria na Oddz. Lar. na rzecz SOR 40,00

KLINICZNY ODDZIAŁ CHORÓB WEWNĘTRZNYCH Z ODDZIAŁEM GASTROENTEROLOGICZNYM

207 SOR-207 Gastroskopia w Kl. Chor. Wewn. na rzecz SOR 150,00 208 SOR-208 Gastroskopia z biopsją w Kl. Chor. Wewn. na

rzecz SOR 200,00

209 SOR-209 Gastroskopia w sedacji w Kl. Chor. Wewn. na

rzecz SOR 500,00

210 SOR-210 Kolonoskopia w Kl. Chor. Wewn. na rzecz SOR 510,00 211 SOR-211 Kolonoskopia z biopsją w Kl. Chor. Wewn. na

rzecz SOR 680,00

KLINICZNY ODDZIAŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC

212 SOR-214 Bronchoskopia na Oddz. Chor. Płuc na rzecz

SOR 500,00

213 SOR-215 Punkcja jamy opłucnej na Oddz. Chor. Płuc na

rzecz SOR 300,00

214 SOR-216 Odczyn tuberkulinowy na Oddz. Chor. Płuc na

rzecz SOR 50,00

215 SOR-217 Spirometria na Oddz. Chor. Płuc na rzecz SOR 50,00

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ

216 SOR-218 Punkcja jamy otrzewnej + denaż w Kl. Chir.Og.

na rzecz SOR 300,00

217 SOR-219 Rektoskopia w Kl. Chir.Og. na rzecz SOR 150,00 218 SOR-220 Rektoskopia + bad.hist.-pat. w Kl. Chir.Og. na

rzecz SOR 200,00

219 SOR-221 Wycięcie guzów powłok + bad.hist.pat. w Kl.

Chir.Og. na rzecz SOR 300,00

KLINIKA KARDIOLOGII

220 SOR-222 Badanie elektrokardiograficzne serca 2D

(ECHO) W Kl. Kardiologii na rzecz SOR 100,00

221 SOR-223 Założenie unieruchomienia gipsowego 160,00

Sekretariat tel. 12 6308068

(32)

II. POLIKLINIKA

Rejestracja tel. 12 6308324, 126308342, 126308310

(33)

1. LECZNICTWO AMBULATORTJNE 1.1 Poradnia Kardiologiczna

1 PLLA-001 Konsultacja specjalistyczna w Poradni

Kardiologicznej 150,00

2 PLLA-002 Konsultacja do celów orzeczniczych - Poradnia

Kardiologiczna 125,00

3 PLLA-005 Badanie echokardiograficzne - Poradnia

4 PLLA-006 Badanie wysiłkowe serca na bieżni - Poradnia

5 PLLA-008 Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup

NFZ (JGP): punkt rozliczeniowy x stawka w PLN 2,16

1.2 Poradnia Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej

1 PLLA-009 Konsultacja specjalistyczna w Poradni Chirurgii

Urazowo - Ortopedycznej 150,00

Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 125,00 3 PLLA-011 Chirurgiczne opracowanie rany powierzchownej -

Poradnia Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 250,00 4 PLLA-012 Chirurgiczne opracowanie rany powierzchownej w

znieczuleniu miejscowym - Poradnia Chirurgii

Urazowo - Ortopedycznej 350,00

5 PLLA-013 Repozycja złamania + unieruchomienie w opatrunku gipsowym - Poradnia Chirurgii Urazowo -

Ortopedycznej 400,00

6 PLLA-014 Zmiana opatrunku gipsowego kończyny dolnej -

Poradnia Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 200,00 7 PLLA-015 Zmiana opatrunku gipsowego kończyna górna -

Poradnia Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 150,00 8 PLLA-016 Nacięcie powłok/ewakuacja krwiaka i/ lub ropnia -

Poradnia Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 300,00 9 PLLA-017 Usunięcie ciała obcego z powłok skórnych -

Poradnia Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej 200,00 10 PLLA-018 Punkcja diagnostyczna jam ciała, stawu, zatok, skóry

i torbieli - Poradnia Chirurgii Urazowo -

NFZ (JGP)punkt rozliczeniowy x stawka w PLN 2,16

12 PLLA-212 USG narządu ruchu, w tym stawów 150,00

13 PLLA-213 Podanie iniekcji dostawowej 200,00

14 PLLA-214 Zmiana opatrunku z założeniem opatrunku

nieprzylegającego 200,00

(34)

15 PLLA-215 Usunięcie szwów Poradnia Chirurgii Urazowo-

16 PLLA-216 Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej do

4 cm 150,00

17 PLLA-217 Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej

powyżej 4 cm 300,00

18 PLLA-218 Założenie szyny gipsowej 200,00

19 PLLA-219 Pobranie wymazu z rany (nie obejmuje badania

bakteriologicznego i mykologicznego) 20,00

1.3 Poradnia Chirurgii Ogólnej

1 PLLA-020 Konsultacja specjalistyczna w Poradni Chirurgicznej 150,00 2 PLLA-021 Konsultacja do celów orzeczniczych - Poradnia

Chirurgiczna 125,00

3 PLLA-022 Konsultacja chirurgiczna (wraz z koniecznymi badaniami typu: USG, RTG, morfologia, itd. )-

Poradnia Chirurgiczna 150,00

4 PLLA-023 Wycięcie guzów powłok + bad. hist.-pat.- Poradnia

Chirurgiczna 300,00

5 PLLA-024 Wycięcie guzów sutka + bad. hist.-pat.- Poradnia

Chirurgiczna 400,00

6 PLLA-025 Punkcja torbieli sutka (USG) + bad. cyt. - Poradnia

Chirurgiczna 250,00

7 PLLA-026 Wycięcie guzów skóry twarzy z plastyką + bad. hist.-

pat.- Poradnia Chirurgiczna 500,00

8 PLLA-027 Punkcja jamy otrzewnowej + drenaż - Poradnia

Chirurgiczna 300,00

9 PLLA-028 Punkcja guzów tarczycy + bad. cyt. - Poradnia

Chirurgiczna 250,00

10 PLLA-029 Rektoskopia - Poradnia Chirurgiczna 150,00 11 PLLA-030 Rektoskopia + bad. hist.-pat.- Poradnia Chirurgiczna 200,00 12 PLLA-031 Rektoskopia + bad. hist.-pat. + polipektomia -

Poradnia Chirurgiczna 300,00

1.4 Poradnia Chorób Wątroby

1 PLLA-033 Konsultacja specjalistyczna w Poradni Chorób

Wątroby 150,00

2 PLLA-034 Konsultacja do celów orzeczniczych w Poradni

Chorób Wątroby 125,00

(35)

1.5 Poradnia Chorób Płuc i Gruźlicy wraz z Poradnią Alergologiczną dla dorosłych

1 PLLA-036 Konsultacja specjalistyczna - Poradnia Gruźlicy i

Gruźlicy i Chorób Płuc 125,00

3 PLLA-038 Odczyn tuberkulinowy - Poradnia Gruźlicy i

Chorób Płuc 50,00

4 PLLA-039 Spirometria - Poradnia Gruźlicy i Chorób Płuc 30,00 5 PLLA-040 Opis badania spirometrii - Poradnia Gruźlicy i

Chorób Płuc 20,00

6 PLLA-041 Nebulizacja - Poradnia Gruźlicy i Chorób Płuc 10,00 7 PLLA-042 Inhalacyjne testy punktowe - Poradnia Gruźlicy i

8 PLLA-043 Pokarmowe testy punktowe - Poradnia Gruźlicy i

9 PLLA-044 Nebulizacja w napadzie duszności - Poradnia

Gruźlicy i Chorób Płuc 50,00

10 PLLA-008 Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup NFZ (JGP): punkt rozliczeniowy x stawka w

PLN 2,16

1.6 Poradnia Dermatologiczna

1 PLLA-046 Konsultacja specjalistyczna - Poradnia

Dermatologiczna 150,00

3 PLLA-048 Zabieg: ELKO brodawki wirusowe do 3 sztuk -

Poradnia Dermatologiczna 200,00

4 PLLA-049 Zabieg: ELKO Włókniaki miękkie do 15 sztuk -

Poradnia Dermatologiczna 150,00

5 PLLA-050 Zabieg: ELKO Przerost gruczołów łojowych 5

sztuk - Poradnia Dermatologiczna 150,00 6 PLLA-051 Badanie dermatoskopowe - Poradnia

7 PLLA-052 Zamykanie naczyń włosowatych - Poradnia

8 PLLA-008 Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup NFZ (JGP): punkt rozliczeniowy x stawka w

PLN 2,16

(36)

1.7 Poradnia Ginekologiczno - Położnicza

1 PLLA-054 Konsultacja specjalistyczna w Poradni -

Poradnia Ginekologiczna 150,00

2 PLLA-055 Konsultacja do celów orzeczniczych -

Poradnia Ginekologiczna 125,00

3 PLLA-008

Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup NFZ (JGP): punkt

rozliczeniowy x stawka w PLN 2,16

4 PLLA-202

Badanie mikroskopowe materiału z szyjki macicy z oceną wg systemu Bethesda

40,00

5 PLLA-206 USG transvaginalne do celów orzeczniczych 70,00 6 PLLA-207 Konsultacja ginekologiczna z USG

transvaginalnym 200,00

1.8 Poradnia Okulistyczna

Okulistyczna 150,00

Poradnia Okulistyczna 125,00

3 PLLA-085 Badanie pola widzenia - Poradnia

Okulistyczna 50,00

4 PLLA-008 Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup NFZ (JGP): punkt

5 PLLA-197 Badanie OCT (optyczna koherentna

tomografia) tarczy z opisem 120,00 6 PLLA-198 Badanie OCT (optyczna koherentna

tomografia) plamki z opisem 120,00 7 PLLA-199 Badanie OCT (optyczna koherentna

tomografia) tarczy i plamki z opisem 150,00 8 PLLA-200 Badanie OCT (optyczna koherentna

tomografia) tarczy i kompleksu komórek

zwojowych z opisem 150,00

9 PLLA-201 Badanie dna oka 50,00

10 PLLA-203 USG gałki ocznej 130,00

1.9 Poradnia Otolaryngologiczna

Otolaryngologiczna 150,00

Poradnia Otolaryngologiczna 125,00

(37)

3 PLLA-089 Audiometria tonalna - Poradnia

4 PLLA-090 Audiometria odpowiedzi elektrycznych z pnia mózgu (BERA, ABR), ocena atencji z opisem

audiologa- Poradnia Otolaryngologiczna 160,00

5 PLLA-091

Audiometria odpowiedzi elektrycznych z pnia mózgu (BERA, ABR), ocena progów słuchowych z opisem audiologa- Poradnia

6 PLLA-092 Audiometria słowna - Poradnia

7 PLLA-093 Audiometria w wolnym polu słuchowym z opisem audiologa- Poradnia

8 PLLA-094 Audiometria tonalna nadprogowa (SISI) -

9 PLLA-095

Audiometria impedancyjna z oceną odruchów z mięśnia strzemiączkowego (ocena progów odruchów w badaniach kontr- i ipsilateralnym) z oceną audiologa -

10 PLLA-096 Otoemisja akustyczna z oceną audiologa -

11 PLLA-097 Posturografia z opisem audiologa - Poradnia

12 PLLA-098 Płukanie uszu - Poradnia Otolaryngologiczna

25,00 13 PLLA-099 Badanie akumetryczne (szept, mowa

potoczna, stroiki) - Poradnia

14 PLLA-100 Próby nadprogowe - Poradnia

15 PLLA-101 Tympanometria - Poradnia

16 PLLA-102 Próby błędnikowe (VNG) bez opisu -

Poradnia Otolaryngologiczna 200,00 17 PLLA-103 Próby błędnikowe (VNG) z opisem -

Poradnia Otolaryngologiczna 270,00 18 PLLA-104 Paracenteza - Poradnia Otolaryngologiczna

150,00 19 PLLA-105 Nacięcie krwiaka małżowiny usznej -

Poradnia Otolaryngologiczna 150,00 20 PLLA-106 Kateteryzacja trąbek słuchowych

jednostronna - Poradnia Otolaryngologiczna 40,00 21 PLLA-107 Deplasacja - Poradnia Otolaryngologiczna

20,00 22 PLLA-108 Repozycja kości nosa - Poradnia

23 PLLA-109 Punkcja zatok szczękowych - Poradnia

24 PLLA-110 Płukanie zatok szczękowych - Poradnia

25 PLLA-111

Zabezpieczenia krwawienia z nosa elektrokoagulacja - Poradnia

(38)

26 PLLA-112 Tamponada przednia - Poradnia

27 PLLA-113 Tamponada tylna - Poradnia

28 PLLA-114 Nacięcie krwiaka przegrody nosa - Poradnia

29 PLLA-115 Usunięcie zrostów wewnątrznosowych -

Poradnia Otolaryngologiczna 150,00 30 PLLA-116 Nacięcie ropnia okołomigdałowego -

Poradnia Otolaryngologiczna 200,00 31 PLLA-117 Poszerzenie nacięcia ropnia

okołomigdałowego - Poradnia

32 PLLA-118 Podcięcie wędzidełka - Poradnia

33 PLLA-119 Wymiana rurki tracheotomijnej - Poradnia

34 PLLA-120 Usunięcie złogów z przewodu ślinianki -

Poradnia Otolaryngologiczna 350,00 35 PLLA-121 Pobranie wymazów (z gardła, nosa, ucha) -

36 PLLA-008

Każda inna procedura rozliczana wg Katalogu Grup NFZ (JGP): punkt

1.10 Gabinet POZ

1 PLLA-124 Konsultacja specjalistyczna Gabinet POZ 150,00 2 PLLA-125 Konsultacja do celów orzeczniczych -

Gabinet POZ 125,00

3 PLLA-126 Porada lekarza w domu chorego - Gabinet

POZ + koszt dojazdu 150,00

4 PLLA-129

Szczepienia ochronne pozakalendarzowe (kwalifikacja lekarska do szczepienia, podanie szczepionki), bez kosztu szczepionki

150,00

5 PLLA-146 Wydanie zaświadczenia lekarskiego o

aktualnym stanie zdrowia 50,00

1.11 Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna

STOMATOLOGIA OGÓLNA I DIAGNOSTYKA

1 STM-001 Badanie lekarskie stomatologiczne 50,00

2 STM-055 Konsultacja specjalistyczna 150,00

3 STM-052 Wydanie orzeczenia lekarskiego, zaświadczenia 70,00

(39)

4 STM-004 Znieczulenie nasiękowe 30,00

5 STM-005 Znieczulenie przewodowe 40,00

RENTGENODIAGNOSTYKA

6 STM-462 Zdjęcie punktowe zęba - 2D cyfrowe 25,00

7 STM-463 Zdjęcie pantomograficzne - 2D cyfrowe 60,00

8 STM-464 Zdjęcie cefalometryczne - 2D cyfrowe 70,00

9 STM-465 Zdjęcie zatok szczękowych - 2D cyfrowe 60,00

10 STM-466 Zdjęcie stawów skron-żuchw. - 2 D cyfrowe 70,00

11 STM-467 Mikro CT - 3D 85,00

12 STM-468 CT żuchwa lub szczęka - 3D Tomografia cyfrowa 180,00 13 STM-469 CT szczęka i żuchwa - 3D Tomografia cyfrowa 280,00 14 STM-470 CT zatok szczękowych - 3D Tomografia cyfrowa 200,00 15 STM-471 CT stawów skr.-żuchw. – 3D Tomografia cyfrowa 200,00

16 STM-532 Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe 30,00

17 STM-533 Segment OPG 35,00

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA, DZIECIĘCA I PERIODONTOLOGIA

18 STM-101 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej - 1 wizyta 30,00

19 STM-102 Usunięcie złogów nazębnych (scaling) 130,00

20 STM-104 Opatrunek leczniczy (fleczer,ZnO) 50,00

21 STM-107 Zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym 70,00 22 STM-530 Postępowanie przy obnażeniu miazgi (użycie mat. MTA) 80,00

23 STM-484 Wypełnienie w zębie mlecznym 100,00

24 STM-485 Wypełnienie materiałem chemoutwardzalnym (FUJI IX) 100,00 25 STM-487 Wypełnienie kompozytowe (światłoutwardzalne) małe 120,00 26 STM-488 Wypełnienie kompozytowe (światłoutwadzalne) średnie 150,00 27 STM-489 Wypełnienie kompozytowe (światłoutwardzalne) MOD 180,00 28 STM-490 Licówka z materiału kompozytowego (bezpośrednia) 400,00

(40)

29 STM-529 Wkład z włókna szklanego 300,00 30 STM-165 Unieruchomienie zębów taśmą Fiber Splint 3 zęby- 180,00

31 STM-166 każda następna przestrzeń międzyzębowa 50,00

32 STM-534 Piaskowanie zębów (1 łuk) 100,00

33 STM-550 Usunięcie wkładu koronowo korzeniowego 300,00 34 STM-548 Usunięcie złamanego narzędzia z kanału lub obliteracji 300,00 35 STM-549 Zamknięcie perforacji w komorze lub kanale 300,00

LECZENIE ENDODONTYCZNE

36 STM-551 Leczenie endodontyczne przedtrzonowce – I WIZYTA 350,00 37 STM-552 Leczenie endodontyczne przedtrzonowce – II WIZYTA 350,00 38 STM-553 Leczenie endodontyczne trzonowce – I WIZYTA 550,00 39 STM-554 Leczenie endodontyczne trzonowce – II WIZYTA 550,00

40

STM-555 Powtórne leczenie kanałowe – przedtrzonowce – I WIZYTA 400,00

41 STM-556 Powtórne leczenie kanałowe – przedtrzonowce – II WIZYTA 400,00

42 STM-557 Powtórne leczenie kanałowe – trzonowce – I WIZYTA 650,00

43 STM-558 Powtórne leczenie kanałowe – trzonowce – II WIZYTA 650,00

44 STM-559 Powtórne leczenie kanałowe 3 – 3 I WIZYTA 250,00

45 STM-560 Powtórne leczenie kanałowe 3 – 3 II WIZYTA 250,00

CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA

46 STM-473 Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań

ortodontycznych 400,00

47 STM-474 Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki 200,00 48 STM-203 Nacięcie głęboko leżącego ropnia lub ropowicy, włącznie z

drenażem i opatrunkiem 150,00

49 STM-561 Usunięcie zęba jednokorzeniowego ( w cenie znieczulenie) 200,00 50 STM-562 Usunięcie zęba wielokorzeniowego ( w cenie znieczulenie) 250,00

51 STM-206 Nacięcie ropnia 100,00

(41)

52 STM-207 Opatrunek chirurgiczny 30,00

53 STM-208 Chirurgiczne zaopatrzenie rany 50,00

54 STM-531 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy

zębów. (za ząb) 200,00

55 STM-210 Leczenie zachowawcze chorób ślinianek (1wizyta) 50,00 56 STM-211 Założenie 1 szyny standardowej nazębnej 300,00 57 STM-213 Pobranie wycinka do badania histopatologicznego, w tym

biopsja kości (nie obejmuje ceny badania histopatologicznego) 80,00 58 STM-214 Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej 300,00

59 STM-215 Chirurgiczne usunięcie zęba 300,00

60 STM-216 Chirurgiczne usunięcie zęba zatrzymanego i zęba mądrości 400,00 61 STM-217 Podcięcie wędzidełka, wargi, języka, policzka 200,00 62 STM-251 Wycięcie guzka wewnątrzustnego w znieczuleniu (nie obejmuje

kosztu badania histopatologicznego)- z szyciem 200,00 63 STM-478 Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego ze

znieczuleniem i szyciem, ze wstecznym wypełnieniem 600,00

64 STM-254 Hemisekcja zęba ze znieczuleniem 300,00

65 STM-255 Replantacja zęba ze znieczuleniem 250,00

66 STM-479 Operacja torbieli - wyłuszczenie (bez bad.histopatol) 400,00 67 STM-480 Operacja torbieli - odbarczenie (bez bad.histop) 200,00 68 STM-258 Plastyka guza szczęki ze znieczuleniem 250,00 69 STM-259 Wycięcie fałdów włóknistych 1/2 szczęki ze znieczuleniem 200,00 70 STM-260 Alveoloplastyka wyrostka zębodołowego,

w przygotowaniu do protezowania 1/2 szczęki 200,00

71 STM-265 Plastyka przedsionka jamy ustnej 200,00

72 STM-266 Plastyka przedsionka jamy ustnej z przeszczepem 400,00

73 STM-267 Gingivoplastyka 200,00

PONADSTANDARDOWE PROCEDURY ZWIĄZANE Z URAZEM SZCZĘK

74 STM-268 Wycisk alginatowy -1 szczęka 20,00

75 STM-269 Wykonanie modeli składanych 30,00

76 STM-270 Wykonanie bloczków podwyższających zgryz 30,00 77 STM-271 Wykonanie laboratoryjnej indywidualnej szyny nazębnej

laminowanej akrylem - 1 sztuka 200,00