WNIOSEK Moduł I Obszar,,B Zadanie 1

(1)

PCPR.612.7. … .2017

WNIOSEK Moduł I Obszar ,,B” – Zadanie 1

o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Dane dotyczące Wnioskodawcy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

...……….

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

data urodzenia ... nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ⁽¹⁾

1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

2. Rodzaj niepełnosprawności ⁽¹⁾



DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU



dysfunkcja obu kończyn górnych, wrodzony brak lub

amputacja obu kończyn górnych

znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:

...

………..



DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU



osoba niewidoma



inna dysfunkcja narządu wzroku:

………..

(1) wstawić x we właściwej rubryce

(2)

3. Sytuacja zawodowa ⁽¹⁾

1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą

2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy

4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18

4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ⁽¹⁾ 1. samotnie

2. z rodziną

3. z osobami nie spokrewnionymi

5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON

Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:

TAK  NIE 

Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach

którego przyznana została pomoc – przedmiot

dofinansowania)

Nr i data zawarcia umowy

Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona

Razem kwota przyznana:

Razem kwota rozliczona:

6. Zobowiązania wobec PFRON ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Mam zaległości

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

(3)

7. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp.

SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

Rodzaj sprzętu Wartość sprzętu/kwota wnioskowana 1. Urządzenia brajlowskie (podać jakie)

………

Wartość sprzętu:

………

Kwota wnioskowana:

………

2. Sprzęt elektroniczny lub jego element lub oprogramowanie

………

Wartość sprzętu:

………

Kwota wnioskowana:

………

Przewidywany koszt zadania………. zł.

(słownie ………..)

Wnioskowana kwota dofinansowania ……… zł.

(słownie ………..) Deklarowany udział własny ……….…… zł. (minimum 10 % planowanych kosztów)

(słownie ………..) 8. Informacje uzupełniające

 POSIADAM NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY LUB JEGO ELEMENTY LUB OPROGRAMOWANIE:

Data zakupu………

………

 NIE POSIADAM SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO

Ukończone kursy komputerowe: ………...

………

(4)

9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do sprzętu, urządzenia do którego otrzymał już dofinansowanie w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*

...

* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.

10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:

      

Nazwa banku ………

11. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik

...

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...

* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...

* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...

z dn. ... repet. Nr ...

___________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/

Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*)

(5)

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.

62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz.

2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.

2. Kopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku osoby niepełnosprawnej niepełnoletniej,

3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),

4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy),

5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

7. Zaświadczenie wydane przez lekarza, zawierające opis rodzaju schorzenia Wnioskodawcy wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku,

8. Oferta handlowa specjalistycznego sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,

9. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną,

10.Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik,

11. Inne ...

(6)

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r., poz.

1518), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2015 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 23 września 2016 r. - M.P. 2016 poz. 932), według wzoru:

[(1975 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Liczba osób stanowiących wspólne gospodarstwo domowe…………..……….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

___________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny.

………, dnia …………..……..r. ……….

___________________________________________________________________________________________________

Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”

………, dnia ………....r. ……….

___________________________________________________________________________________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

___________________________________________________________________________________________________

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar B Zadanie 1 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

(7)

PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ, Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji

Obszar aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie

dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

………

Podpis wnioskodawcy

(8)

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie.

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

(9)

………. ………...…, dnia ………

Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE (dotyczy osób z dysfunkcją narządu wzroku)

wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim Obszar B Zadanie 1

1. Imię i nazwisko Pacjenta: ………

2. PESEL           

3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:

a) Dysfunkcja narządu wzorku pacjenta dotyczy:

 jednego oka  obydwu oczu

b) Pacjent ma zwężone pole widzenia:  nie dotyczy

 w oku lewym do: ………...… stopni

 w oku prawym do: ……… stopni

c) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji):  nie dotyczy

 w oku lewym wynosi: ……….……….

 w oku prawym wynosi: ………..…….

d) Pacjent jest osobą niewidomą:

 tak  nie

………..

pieczątka, nr_ i podpis lekarza

(10)

………. ………...…, dnia ………

Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE (dotyczy osób z dysfunkcją narządu ruchu)

wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

- prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim Obszar B Zadanie 1

1. Imię i nazwisko Pacjenta: ………

2. PESEL           



Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych

pieczątka, nr i podpis lekarza



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych



Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej



Brak obu kończyn górnych,

na wysokości/od:...



Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający

się:...

………. pieczątka, nr i podpis lekarza



Inne schorzenia:

………...

……….

………. pieczątka, nr i podpis lekarza