Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 41 /2018 Rektora PW
„Załącznik nr 2 do Instrukcji przeprowadzania badań lekarskich kandydatów na studia i studia doktoranckie oraz studentów i doktorantów PW – zarządzenie nr 41/2015 Rektora PW
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU ZDROWOTNEGO
……….. ………...
(imię i nazwisko wnioskującego)
PESEL ………...
Nr albumu w Politechnice Warszawskiej………...
Rok studiów ………...
Wydział /Kolegium………...
………Politechniki Warszawskiej Kierunek studiów………...
...
Wnioskowany okres urlopu: semestr zimowy/semestr letni
*)rok akademicki………….…...
…………. ………
data podpis studenta
*)