Veiligheid in de gezondheidszorg

EZONDHEIDSZOR

.

"'-,

..

--!

I

:

t

_~

i

'

;

Delftse Univel

'

34~lO

"

VeiJigheid

in

de

gezondbeidszorg

1681

522

5

1111111111111

Delftse Universitaire Pers Mijnbouwplein 4

2628 RT Delft 015/783254

Deze uitgave kwam mede tot stand dank zij het Veiligheids Instituut te Amsterdam

Omslagontwerp Rene Obertop, Zoetermeer Cartoon omslag Jan van Wessum, Amsterdam Copyright © 1982 by

Delft University Press, Delft

No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or other means without written permission from the ?ublisher

INHOUDSOPGAVE Veiligheid en verantwoordelijkheid ir. D.H. Bekkering 1. Veiligheidskunde ir. F. Koornneef 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Inleiding

Mense lijk fa ~en en vei ligheid - Reacties op "mense lijk fa ~en"

-Vei~igheid in de gezondheidszorg: prob~eemverkenning. Vei ligheidskunde

Ontstaan van het wetenschapsgebied - Samenspraak met betrokkenen.

Probleembenadering

Interdiscip~inair werken - methodo~ogie. Begrippen

Literatuur

2. Aanpak en gereedschappen van de veiligheidskunde ir. F. Koornneef 2.1 2.2 2.3 2.4· 2.5 2.6 2.7 Inleiding

Systeembenadering van veiligheidsvraagstukken

Systeemhi~rarchie - Keuze van de systeemgrens -Systeemveiligheid.

Doorsnijdingen

Gezichtspunten - Strategie~n - Bedreigingsreductie -Energiebeheersing - Eco~ogische strategie~nreeks.

Veiligheidsstudies

Deelstudies - Identificatie van ongewenste gebeurtenissen

-Kwanti~cering van de gevolgen via effect- en schadeanalyse -Kwantificering van de kans op ongewenste gebeurtenissen -Kwantificering van het risico - Risico-evaluatie.

Ziekenhuis sys temen

Levenscyclus systeem - Voorbeelden - Preventieve veiligheidszorg.

Bedrijfszekerheid van systemen

Risicoanalyse - Bedrijfszekerheidstechniek - Hazard rate -MTBF - Redundantie - "Calculated risk" - Acceptatieniveau. Literatuur 5 11 15 21 26 29 29 34 40 52 57 62

v

3. Maatschappelijke opvattingen over (on-)veiligheid ir. F. Koornneef 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Inleiding

Benadering gericht op de maatschappij of op de onveiligheid -Toeval en ongeval als kansverschijnsel - Toeval en brokken -makers.

Opvattingen over menselijk falen

Mens-machine denken en menselijk falen - Menselijk falen en veiligheidsmotivatie - Menselijk falen en veiligheidstechniek -Inspecties en keuringen - Veiligheid en kostenjbaten.

"Social Engineering"

Van mens-machine denken naar socio-techniek - Ongevallen van

~~n naar meerdere oorzaken - Van mens-machine denken naar systeemdenken - Betnvloedingsmogelijkheden voor veiligheid.

Multi- en interdisciplinaire benadering

Integrale beschouwing - Recht op veiligheid en gezondheid.

Literatuur

4. De gezondheidszorg als systeem

dr.ir. R.P. van Wijk van Brievingh

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Inleiding

Dynamica-functionele organisatie - Deelsystemen - Functies.

Kwantificering

Gezondheidsproblemen - Kernfuncties gezondheidszorg.

Het te regelen systeem

Karakterisering - Organen.

Wettelijke mechanismen voor kostenbeheersing

Overheidsgaranties voor de kwaliteit van de ziekenhuiszorg

Organen - OVerwegingen.

De directe patiëntenzorg

Echelons - Ziekenhuis - Deelsysteem "directe patil1ntenzorg" . . Literatuur

5. De positie van de patiënt

5.1

5.2

5.3

dr.ir. R.P. van Wijk van Brievingh Inleiding

Het "getndustrialiseerde ziekenhuis" - Personele middelen -Materiê'le middelen - Immateril1le middelen.

Specifieke kwetsbaarheid van de patiënt

OVerzicht.

Gevaren van het geïnstrumenteerd milieu

Toestellen, installatie, applicatie - Indirecte betnvloeding -Mechanische veiligheid - Elektrische veiligheid - Ongewenste stroomwegen - Voorbeeld. 65 68 73 77 80 83 85 85 87 88 89 92 93 95 96

5.4 De rol van de verpleegkundige

Zorg - Decentralisatie - Specialisatie.

5.5 Literatuur 6. De ziekenhuis installatie 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

dr.ir. R.P. van Wijk van Brievingh Inleiding

Transport van energie, materie en informatie - Totaalconceptie

-Noodvoorzieningen - Keuringen.

Materietransport

Overzicht materiestromen - Installaties voor gassen, perslucht,

vacuüm - Ventilatie en explosiegevaar.

De elektrische energievoorziening

Aanrakingsgevaar - Netten met gefsoleerd sterpunt - Het

kunstnet - Berekening van de capacitieve lekstroom - Aarding

-Invloed van de aangesloten apparaten - Noodstroomvoorzieningen.

Bliksembeveiliging

Onweersoverspanningen - Spiegelladingen - Spanningsvereffening

-Spanningsbegrenzing in kabels. Literatuur 7. Medisch-technische apparatuur 7. I 7.2 7.3 7.4

dr. B. van Eijnsbergen en ing. J. Boter Inleiding

Kostenaspecten - Adviezen en voorschriften.

Vergelijkend onderzoek van medisch-technische apparaten

Beoordelingsaspecten - Samenstelling waarderingsschalen

-Beoordeling van de elektrische veiligheid - Technische

organisatie van vergelijkend onderzoek - Harmonisatie in

Europees verband.

WIBAZ

Standaardbeoordeling - Toetsingscriteria.

Literatuur

8. Voorschriften en keuring

I.M. Looij

8.1

8.2

De norm als keuringsvoorschrift

Kenmerken van voorschriften en keuringen - Te onderzoeken

aspecten - Verantwoordelijkheden - Garanties - Keurings

-instanties - Juridische aspecten.

Keuring van ziekenhuisinstallaties

Controle bouwplannen - Afnamekeuring bij oplevering - Keuring

bij wijzigingen - Keuring bij preventief onderhoud.

103 104 107 J09 116 131 135 137 141 145 146 147 151

8.3

8.4

Keuring van ziekenhuisapparatuur

VeiLigheid en het goed functioneren - Het KEMA keurmerk voor medisch-eLektrotechnische toesteLLen - Onderzoekmethoden en -huLpmiddeLen - Samenbouw van apparaten onderLing en met de instaLLatie, samenspeL Leverancier en gebruiker.

Bijlagen

TiteLs van normen, wetteLijke bepaLingen in NederLand -Keurende instanties - Literatuur.

9. Normen en voorschriften ing. G. Gaikhorst 9.1 9.3

9.4

Waarom normaLisatie? - Het tot stand komen van normen -Internationale samenwerking - NationaLe wetgeving - Nationale normalisatie.

Veiligheidsfilosofie voor medisch-elektrische toestellen Overige veiligheidsvoorschriften

Berufsgenossenschaft fUr Gesundheitsdienst und Wohlfahrts-pflege - De gezondheidsraad - Veiligheidsdienst.

Veiligheid van installaties (elektrisch)

Voedingsnet - Beschermingsmethoden - Veiligheidsaardsystemen -ELektrische energievoorziening.

Veiligheid van installaties (niet-elektrisch)

Gebruik van brandbare gassen - Mechanische veiligheid -SteriLiteit - Gasvoorziening - Bouwkundige voorzieningen -Economische aspecten.

Veiligheid van toestellen

FundamenteLe eisen - Lekstromen - Eisen van het netgedeeLte -Mechanische eisen.

Veilig gebruik van medische toestellen

AanbeveLingen aan de medische staf - AanbeveLingen aan de technische staf.

Bijlagen

Literatuur - Landen di~ verantwoordeLijk z~Jn voor IEC-secretariaten - Organisatie IEC TC 62 - ISO-commissies -Stemmingsprocedure binnen CENELEC - Organisatieschema NEC 62

-MengseLs van anaesthesiegassen.

10. Stralingsveiligheid in de gezondheidszorg

dr.ir. R.P. van Wijk van Brievingh

10.1 Inleiding

10.2 Ioniserende straling

Ionisatie - KernvervaL - Dosis - DosisequivaLent.

157 161 167 167 177 178 181 190 196 203 W7 215 216

10.3

10.4

10.5

10.6

Biologische gevolgen van straling

Relatief biologisch effect - Somatische schade - Genetische

gevolgen.

Medische toepassing van ioniserende straling

Gebpuik van ionisepende stpaling - R~ntgendiagnostiek - Radio

-thePapie - NucZeaipe geneeskunde. Stralenveiligheid en dosisbeheersing

Stralingshygi~ne - Risico-evaluatie - Dosis en dosisbeperking in de p~ntgendiagnostiek - Implementatie van radiotherapie

-Kwaliteitsbewaking in de nucleaire geneeskunde.

Literatuur

219

222

229

VERANTWOORDING

Het voor U liggende boek staat niet op zichzelf. Dit onderdeel "schriftelijk studiemateriaal" vormt tezamen met een docentenhandleiding, een set overhead/ dia projectiemateriaal en een serie videobanden een totaalpakket onderwijs-materiaal. Het geheel is tot stand gekomen in interuniversitaire samenwerking. De produktie vond plaats in verscheidene onderwijskundige diensten/audiovisuele centra in opdracht van:

- Technische Hogeschool Delft, dr. ir. R.P. van Wijk van Brievingh - Technische Hogeschool Eindhoven, drs. M. Stapper

- Technische Hogeschool Twente, prof.ir. F.G. Peuscher - Academisch Ziekenhuis Utrecht, ir. P. Leever

- Katholieke Universiteit Nijmegen, ir. T. Zelders met medewerking van:

- J.E.C.M. Aarts, docent medische fysica HBOV Zwolle

- dr. ir. W. Herstel, Academisch Ziekenhuis en J.A. Cohen Instituut voor Radio-pathologie en Stralenbescherming, Leiden

- dr. B. van Eijnsbergen en ing. J. Boter, Medisch-Fysisch Instituut TNO Utrecht. Het totaalpakket staat onder redactie van dr. ir. R.P. van Wijk van Brievingh en ir. F. Koornneef, Technische Hogeschool Delft.

In dit boek zijn verder bijdragen opgenomen van: - ir. D.H. Bekkering, TNO, Den Haag

- ing. G. Gaikhorst, FME, Zoetermeer - I.M. Looij, N.V. KEMA, Arnhem

- dr. B. van Eijnsbergen en ing. J. Boter, MFI-TNO, Utrecht.

De uitgave in deze vorm is ondersteund door het Veiligheidsinstituut te Amsterdam. Dankzij een subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne kan het pakket tegen gereduceerde prijs ter beschikking komen voor onderwijs in instellingen van gezondheidszorg.

De Delftse Universitaire Pers verleende prettige en doeltreffende produktie-begeleiding van het schriftelijk materiaal.

Ir. D.H. Bekkering

Veiligheid en verantwoordelijkheid

Veiligheid is een ideaal om naar te streven, maar wij weten dat dit ideaal nooit voor de volle honderd procent te bereiken is, zeker niet in complexe situaties.

Zo is het ook gesteld met de veiligheid in de ziekenzorg. Idealistisch gezien zou men kunnen stellen dat wij moeten trachten de veiligheid in de ziekenzorg te maximaliseren, maar praktischer zal het zijn te trachten de veiligheid te optimaliseren.

Veiligheid wordt wel voorgesteld als het resultaat te zijn van de af-weging van:

enerzijds de beheersingsgraad van de desbetreffende situatie, anderzijds het risico dat de situatie inhoudt.

De beheersingsgraad van een situatie, zowel als het risico dat een situ-atie inhoudt, kunnen niet kwantitsitu-atief aangegeven worden, maar slechts in waarschijnlijkheden. Er zijn vele, onafhankelijke, zowel als van elkaar afhankelijke factoren die tezamen de beheersingsgraad van een situatie bepalen; hetzelfde geldt voor de achtergrond van het risico dat een situatie inhoudt. De invloed van al die factoren is in een samen-ges teld sys teem van enige omvang (complex) niet rechts treeks te bere-kenen, doch slechts te schatten.

Ook de grenzen aan financiële mogelijkheden dragen ertoe bij, dat er slechts sprake kan zijn van een optimalisering en niet van een maxi-malisering van de veiligheid in de ziekenzorg.

Het symposium is gewijd aan veiligheid te behalen bij het toepassen van technische middelen in de geneeskunde. Het lijkt nuttig erop te wijzen dat er gevaren van andere dan technische aard kleven aan de situatie rondom de patiënt. Zo wordt. er wel gesteld dat 3 tot 5% van degenen die in een ziekenhuis worden opgenomen, dit te danken hebben aan het slikken van geneesmiddelen LO '). Het is gevoelsmatig ondenkbaar dat zo'n een op de 25 patiënten in een ziekenhuis ligt ten gevolge van het feit dat er bijvoorbeeld bij de diagnose een of ander technisch apparaat op hem aan-gesloten werd. Het valt relatief gesproken, blijkbaar wel mee met de veiligheid van medisch technische hulpmiddelen. Dit is een reden te meer om naar optimalisering van die veiligheid te streven, en niet naar maxi-malisering, wat een zeer kostbare zaak zou zijn.

Bovendien z~Jn bepaalde vormen van medisch handelen, vooral die waarbij een beroep wordt gedaan op hoogwaardige technische hulpmiddelen zó veelomvattend en ingewikkeld geworden, dat het gedrag van het totale systeem niet meer door één persoon óverzien en vóór zien kan worden. U behoeft maar te denken aan de grote chirurgie en dan te bedenken dat de voorzorg waaronder het tijdig toeleveren van gesteriliseerde instru-menten, het beschikbaar hebben van de juiste geneesmiddelen, het be-drijfsklaar hebben van technische hulpmiddelen, zoals monitoren, anaesthesie apparatuur, eventueel hart-long machine, even onverbre-kelijk bij het chirurgische proces behoren als de nazorg, in de vorm van verkoeveren met zijn eigen arsenaal aan monitoren, beademingsappa-ratuur, infuussystemen, enz. enz.

Zo geschetst, moet deze vorm van medisch handelen geschetst worden als een groot, complex proces dat mogelijk wordt door de creatie van een groot, complex systeem. Bovendien is het een socio-technisch systeem, dat wil zeggen een systeem waarin het menselijk handelen een wezenlijke rol speelt. Dergelijke systemen en de bijbehorende processen z~Jn niet streng te omschrijven op een wijze zoals natuurwetenschappers dat zouden willen.

Tóch bestaan er vele van zulkè systemen en leveren ze positieve resul-taten op, ook in de gezondheidszorg. Het recept dat toegepast wordt, om zo'n groot, complex, socio-technisch systeem zo goed mogelijk te beheersen is om het in deelsystemen in te delen die ieder voor zich beter te overzien en te beheersen zijn, en, waarbij dan een strenge

coördinatie moet worden ingesteld, om het totaal systeem meer tot zijn recht te doen komen.

Wie coördinatie zegt, zegt team-work: het samenvoegen van deelsystemen tot het ene bedoelde grote systeem waarvan verwacht wordt dat het dát proces zal kunnen leveren waar het allemaal om gaat, is een inspanning, die geleverd wordt door een aantal personen, die ieder borg staan voor de kwaliteit van het deelsysteem, dat door ieder afzonderlijk op tijd wordt ingebracht.

De deelsystemen zijn gekenmerkt do on een eigen ka~akter ; naast speci-fieke medische zijn er die duidelijk als chemisch, andere die meer als fysisch te kenschetsen zijn met allerlei nuanceringen. Degene die een deelsysteem beheert en beheerst en inbrengt in de coördinatiefase is dan ook een duidelijk herkenbare deskundige. U moet hierbij niet alleen denken aan medisch deskundigen van diverse specialismen maar ook aan de klinisch-medicus, de ziekenhuisapotheker en de klinisch-fysicus.

De ontwikkeling van het medisch handelen is hiermee op een punt aan-gekomen dat het onmogelijk is dat een arts voldoende deskundigheid kan verwerven om zelfstandig en onder alle omstandigheden de hem ter

beschikking staande hulpmiddelen van chemische, fysische en

techno-logische aard met de vereiste veiligheid toe te passen (2). In het samenwerkende team is die deskundigheid gespreid over de diverse deskundigheden aanwezig. Hoe specifieker de deskundigheid, hoe groter de verantwoordelijkheid die de deskundige draagt en er is een

effect~e interactie nodig, om precies van elkaar te weten wat men wil, wat kán, wat te verwachten is en wat verantwoord is (3).

In 1972 heeft de toenmalig Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne de Gezondheidsraad om advies gevraagd inzake te nemen maatregelen om een veilig gebrui:k van elektromedische apparatuur te waarborgen. Sedertdien zijn drie deeladviezen uitgebracht (4, 2, 5). In het derde deeladvies stelt de Commissie Veiligheid Elektromedische Apparatuur dat de veilig-heid van de patiënt en van het personeel dat met elektromedische appa-ratuur omgaat, middels wettelijke regelingen dient te zijn gewaarborgd.

Het uitgangspunt van de Commissie is dat de ziekenhuisdirectie. haar verantwoordelijkheid voor aanschaf, onderhoud en verantwoord gebruik van de apparatuur alsmede haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid van patiënten en personeel delegeert aan daartoe aangestelde technische medewerkers. Benadrukt wordt dat de verantwoordelijkheid van de tech-nisch deskundige een eigen verantwoordelijkheid is naast en onaf-hankelijk van die van de arts. De commissie meent dat bij de relatie arts-fysicus sprake is van een nevenschikking in dezelfde zin als in de relatie arts-ziekenhuisapotheker. Bij de behandeling van de patiënt is de behandeld arts de centrale figuur, de fysicus wordt gezien als de geconsulteerde met eigen verantwoordelijkheden. Hier tekent zich weer dat team-verband af.

Een belangrijke factor bij het handhaven van de veiligheid op een bereikbaar en aanvaardbaar niveau is de gemotiveerdheid van de betrok-kenen. Zij die in een situatie werken, die gevaren in zich bergt, zijn degenen die uiteindelijk de veiligheid van de situatie bepalen~ Of anders gezegd: zonder goede wil van de kant van de betrokkenen verliezen veiligheidsnormen een deel van hun waarde.

Hoe meer betrokkenen er zijn, hoe groter de kans op een vergissing; daartegenover zal via motivatie zorgvuldigheid gesteld moeten worden om zo'n vergissing te voorkomen, of om de invloed van een vergissing te minimaliseren.

Een socio-technisch systeem, waarin de menselijke factor gedistribueerd en in veelvoud aanwezig is, is niet direct een voorbeeld van een intrin-siek, fail-safe systeem. Gezien de ernstige gevolgen die een fout in een medische situatie kan hebben, is het juist noodzakelijk de medische situatie zorgvuldig te bestuderen en van veiligheidsmaatregelen te voorzien, zonder de situatie onwerkbaar te maken en zonder te over-drijven, dat wil zeggen dat het gezond verstand het laatste woord moet hebben.

LITERATlRJR:

Taylor, R.: Medicine out of control. Sun Books, Melbourne, 1979. 2e deeladvies inzake te nemen maatregelen om een veilig gebruik van elektromedische apparatuur te waarborgen. Commissie Veiligheid Elektro-medische Apparatuur. Gezondheidsraad 1976.

Van der Mijn; W.B.: De aansprakelijkheid van de Klinisch Fysicus. Berichten uit de Vereniging, no. 4, juli 1976, blz. 5.

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica.

Ie deeladvies inzake te nemen maatregelen om een veilig gebruik van elektromedische apparatuur te waarborgen. Commissie Veiligheid Elektro-medische Apparatuur. Gezondheidsraad, 1973.

3e deeladvies inzake te nemen maatregelen om een veilig gebruik van elektromedische apparatuur te waarborgen. Commissie Veiligheid Elektro-medische Apparatuur, Gezondheidsraad 1981.

Ir. F. Koornneef

1. Veiligheidskunde

-I. I INLEIDING

Volgens voorzichtige schattingen (I) staat in de Bondsrepubliek Duits-land voor circa 25 miljard DM aan medisch technische apparatuur opge-steld. Ongeveer 40% hiervan is ondergebracht bij de praktijken van artsen en tandartsen, de rest bij ziekenhuizen. Onderhoud en controle op de kwaliteit van deze apparatuur vergen per jaar zo'n 1.5 miljard DM van de artsen en de ziekenhuizen. Uitgaande van een levensduur van 10 jaar, zou per jaar nog eens 2.5 miljard DM moeten worden uitgegeven aan vervangingsinvesteringen.

In welke mate deze 4 miljard DM/jaar ook daadwerkelijk worden opge-bracht, is onbekend.

Voor Nederland liggen de bedragen en verhoudingen vermoedelijk anders: een niet-officiële schatting van opgestelde medische apparatuur in ziekenhuizen en laboratoria komt in de buurt van een waarde van 1.5 miljard gulden, terwijl jaarlijks ten behoeve van vervanging en uit-breiding nog eens circa 650 miljoen gulden wordt uitgegeven. De ver-houding ziekenhuizen/huisartsen in dit verband ligt waarschijnlijk in de buurt van 90 : 10, ten opzichte van 60 : 40 in de BRD.

In vergelijking met 16 jaar geleden, toen de medische techniek begon aan haar stormachtige ontwikkeling, heeft het er nu alle schijn van, dat de kans dat een patiënt een ongeval krijgt (ongevalsrisico), meer dan evenredig is vergroot.

Als belangrijke factoren hiervoor brengen Anna, Hartung en Klie (I) naar voren:

I. Gebrekkige opleiding en bijscholing van het personeel, dat de appa-ratuur moet bedienen;

2. gebrek aan financiële middelen voor het onderhoud; 3. complexere techniek in de apparatuur;

4. intensiever gebruik van de apparatuur; 5. gebrekkig installeren van (nieuwe)apparatuur;

6. constructiefouten in de apparatuur.

Een in de BRD uitgevoerd, voorlopig onderzoek duidt erop, dat onge-vallen hadden kunnen worden vermeden, als medisch-technische "apparatuur - goed bediend •....•.•.•.•..•••... (ca. 60%)

- goed geinstalleerd •.•.•••... (ca. 20%) - goed onderhouden ..•...•.••••.... (ca. 10%) - goed geconstrueerd ...•..•... (ca. 8%) was geweest.

Volgens dit onderzoek was van alle ongevallen 2% onvermijdbaar, omdat ze niet konden worden voorzien.

Bovenstaande cijfers illustreren de noodzaak, de veiligheid in de gezondheidszorg grondig en doordacht aan te (gaan) pakken.

Menselijk falen en veiligheid

Al vanaf 1931 is door Heinrich (2) een wetenschappelijke basis gelegd voor de "menselijk falen"-visie; in deze visie wordt als hoofdoorzaak van ongevallen het onveilig handelen aangewezen van degene die op of direct bij de plaats van ongeval aanwezig was.

Heinrich formuleerde 10 principes van de arbeidsveiligheid:

I. Het ongevalsgebeuren bestaat onveranderlijk uit een serie van opeen-volgende factoren, waarvan de laatste het ongeval zelf is. Op haar beurt is het ongeval onveranderlijk een gevolg van of mogelijk gemaakt door onveilige handelingen van een persoon en/of een tech-nisch of fysisch gevaarlijke omstandigheid.

2. Het onveilig handelen van mensen is de hoofdoorzaak van ongevallen (in figuur 1.1 is weergegeven, in welke mate Heinrich de oorzaak zoekt bij "onveilig handelen", in vergelijking tot technisch falen en overmacht: "Acts of God").

3. Degene die een ernstig (of dodelijk) heeft ongeval heeft gehad als gevolg van een onveilige handeling, heeft gemiddeld meer dan 300 "bijna-ongelukken" meegemaakt als gevolg van dezelfde onveilige handeling (zie figuur 1.2). Evenzo staa~ mensen honderden keren bloot aan mechanische gevaren, voordat ze een verwonding oplopen. 4. De ernst van de verwonding is in het algemeen van het toeval

af-hankelijk; het optreden van het ongeval dat leidt tot de verwonding, kan veelal worden voorkomen.

5. De vier basismotieven (3) of redenen voor het optreden van onveilig handelen levert een leidraad voor het kiezen van geëigende correctie-maatregelen.

Als basismotieven worden in dit verband opgevoerd: - onjuiste houding;

- tekort aan kennis of vaardigheden; - fysieke ongeschiktheid;

- onjuiste mechanische of fysieke omgeving.

6. Vier basismethoden zijn beschikbaar voor ongevalspreventie: - herstel van technische gebreken;

- motivering van de betrokken mensen;

inpassing van personeel: de juiste vrouw/man op de juiste plaats; - disciplinering.

7. De meest waardevolle methoden van ongevalspreventie z~Jn die, welke lijken op methoden die vereist zijn ten behoeve van de

bewaking van kwaliteit, kosten en kwantiteit van de produktie.

8. De bedrijfsleiding heeft de beste gelegenheid en mogelijkheden om

p~eventieve maatregelen te bewerkstellingen; zij behoort daarvoor dan ook de verantwoordelijkheid te nemen.

9. De ploegbaas of de chef is de sleutelfiguur in de bedrijfsveilig-heid. De manier waarop hij aan zijn of haar ondergeschikten leiding geeft, is van grote invloed op succesvolle ongevalspreventie. 10. De menselijke drijfveer met betrekking tot het voorkomen van

ver-wondingen ten gevolge van een ongeval, wordt ondersteund door twee kra'chtige factoren van economische aard:

- bij veilig bedrij f is er sprake van een produktieve efficieLcy, bij onveilig bedrijf niet;

- de directe kosten aan verzekeringspremies en geneeskundige be-handeling van bedrijfsongevallen vormen met de schadeclaims 1/5 deel van de totale bedrijfskosten.

8B

menselijk falen

OORZAKEN

Fig. 1.1: verdeLing van ongevaLs

-oorzaken voLgens Heinrich (1931)

VERWONDI NGEN

Fig. 1.2: verdeLing van kwetsuren bij ongevaL voLgens Heinrich (1931)

Samenvattend komt de theorie van Heinrich erop neer, dat het menselijk falen het resultaat is van aangeboren eigenschappen en opvoeding; onveilig handelen vloeit hieruit voort.

Hoewel de theorie van Heinrich in de veiligheidswereld officieel heeft afgedaan en als historisch verschijnsel wordt beschouwd, spelen de 10 principes van Heinrich nog steeds een belangrijke rol:

De hiervoor genoemde Duitse cijfers uit 1980 geven - vertaald naar figuur 1 - een verhouding van 2 : 8 : 90 : nauwelijks andere getallen aan het begin van de jaren tachtig als bij Heinrich in 1931.

Met de "menselijk falen visie" hangt de "brokkenmakers theorie" nauw samen. De oudste theorieën, zie Greenwood en Woods (4), gaan ervan uit, dat ongevallen puur toeval zijn, maar dat sommige mensen naar ver-houding vaker bij ongevallen zijn betrokken dan anderen: de brokken-makers ("accident proneness").

Men denkt de veiligheid derhalve te kunnen bevorderen!door de brokken-makers uit het dagelijks gebeuren te verwijderen; dit laatste bij-voorbeeld door middel van selectie van personeel via tests. Indien verwijdering niet mogelijk is, dan worden strafmaatregelen getroffen,

teneinde gedragsverandering af te dwingen: zo kunnen vandaag de dag geregis treerde "brokkenmakers" slechts tegen een (hoge) strafpremie een All-Risk verzekering krijgen.

Een van de voornaamste uitgangspunten van deze theorie is, dat de kans op een ongeval voor iedereen gelijk is. Nadat iemand een ongeval heeft gekregen, verandert de kans op een tweede ongeval: dat vindt wel of

niet plaats; in het laatste geval ben je' voorbeschikt tot brokkenmaker.

Op deze visie is veel kritiek. Zo concludeert Asmussen (5), dat er niet wordt gekeken naar oorzaken van ongevallen, maar louter naar de "schuld-vraag". Linday_ (6) stelt vast, dat nog niemand "accident proneness" heeft kunnen aantonen en dat deze term synoniem is geworden aan "aan-sprakelijkheid".

Afscherming van menselijk falen vindt soms plaats door uit te gaan van overmacht ("Acts of God"). Dit uit zich vooral in berusting: "pechvogel", "pech gehad", "het lot heeft beschikt", "het is nu eenmaal zo", "volgende keer beter", enz. In wetenschappelijke vorm

weer-spiegelt zich dit in de "ongevallen zijn kansverschijnselen en dus kan je er toch niet veel aan doen"-filosofie. Hierbij gaat men er wel van uit,dat in de aantallen ongevallen een zekere spreiding voorkomt, maar dat er sprake is van een bepaald gemiddelde. Dit gemiddelde verlagen is uitgesloten, omdat het kansverschijnsel toch niet te veranderen zou zijn.

Reacties op "menselijk falen"

De meest wezenlijke kritiek op de "menselijk falen"-visie is, dat er weinig onderzoek is verricht aan het verschijnsel van menselijk falen, met andere woorden: niemand weet eigenlijk, wat menselijk falen is!

Het is duidelijk, dat mensen "fouten" maken, "vergissingen" begaan. Maar er dient onderscheid te worden gemaakt tussen "vergissingen" die hun oorsprong hebben binnen het individu (endogeen) en "vergissingen" die uitgelokt worden door de omgeving van het individu (exogeen). Norman (7) heeft een 200-tal vergissingen en versprekingen verzameld en geanalyseerd: "links" zeggen als je "rechts" bedoelt, s' avonds bij het wegrijden vergeten de autolichten te ontsteken, "koekepan" zeggen als je "pannekoek" bedoelt, enz. Hij wijt dit aan conmunicatiestoor-nissen binnen de mens zelf; hierover is nog weinig bekend.

Ook heeft Norman een aantal industriële, luchtvaart en kernreactor-ongevallen bestudeerd; hij kwam hierbij tot je conclusie, dat in de meeste gevallen het (technologisch) systeem slecht was ontworpen en dat niet de operator de foutenmaker is. De "systeemontwerpers" houden geen rekening met de sterke kanten van de mens, noch met de zwakke kanten; hierdoor lokt een systeemontwerp vandaag de dag vaak de fouten uit die juist hadden moeten worden voorkomen. Veelal ziet een ontwerper van een technologisch systeem zijn eigen fO'.lten over het hoofd, wanneer hij probeert in te spelen op fouten van de constructeurs en de

gebruikers van het systeem, of stelt, dat de exogene "fouten" in vergaande mate kunnen worden opgevangen, als hierover meer en

sys-tematisch gegevens zouden worden verzameld en geanalyseerd dan tot nog toe gebeurt. Exogene "fouten" onderscheidt hij in twee groepen: die wegens slecht technisch ontwerp, en die ten gevolge van gebrekkige vaardigheden wegens onvoldoerlde opleiding.

Stress-situaties werken menselijke fouten in de hand.

In feite is een "fout" een handeling die een ongewenst effect heeft. Ongewenst, omdat degene die de handeling verrichtte, een ander resul-taat voor ogen stond; of ongewenst, omdat een bovengeschikte van degene die de handeling verrichtte, een andere handeling had verwacht. Er zijn fouten in "waarneming" (perceptie) en fouten in "beslissing" of het "uitvoering geven aan" een genomen beslissing. Met name vanwege het exogene karakter van veel fouten, is het vanuit het oogpunt van preventie van ongevallen niet zinvol "de schuldige", d.w.z. degene die de beslissende, "foute" handeling verrichtte, aan te wijzen. Het gaat er veeleer om, vast te stellen welke omstandigheden hebben bijgedragen tot het optreden van een ongeval.

rapporteerbare ongelukken lichte ongelukken bijna-ongelukken/ incidenten onveilig handelen zichtbaar gebied niet zich t-baar gebied

Fig. 1.3: de ongelukken driehoek

(volgens Swain~ 1980)

In de wetenschap, dat de meeste menselijke "fouten" gecorrigeerd worden door de mens, voordat ze aan het licht komen of zonder dat ze schade-lijke gevolgen hebben, kan over exogene fouten veel worden geleerd van "bijna-ongevallen", ofwel incidenten. Helaas gebeurt dit nog maar sporadisch, ook al omdat het stellen van de schuldvraag, mensen die een incident hebben meegemaakt, ervan weerhoudt hierover informatie op tafel te leggen.

Om een compleet beeld te krijgen van veiligheid, moet veel meer dan alleen maar ongelukken in beschouwing worden genomen. In figuur 1.3 (9) is dit weergegeven in de vorm van een "ongelukken driehoek", die beschouwd kan worden als een ijsberg. Op dit moment is alleen het

topje zichtbaar, terwijl het grootste en gevaarlijkste gedeelte (nog) verborgen is.

Veiligheid in de Gezondheidszorg: probleemverkenning

Als we ons voorlopig beperken tot ziekenhuizen, moet al worden gesteld, dat het probleem van veiligheid omvangrijk en complex is. Grote

investeringen zijn en worden gedaan in ziekenhuisgebouwen en apparatuur in een tijdperk, waarin de technologische ontwikkelingen sneller gaan dan het aanpassingsvermogen toelaat van de mensen die met deze techno-logie moeten werken of leven.

Binnen een ziekenhuis lopen ruwweg twee groepen mensen risico's met betrekking tot hun veiligheid, welzijn en gezondheid: personeel en patiënten.

Het voornaamste verschil tussen deze twee groepen is, dat patiënten over het algemeen een verlaagde weerstandsgraad hebben ten opzichte van allerlei bedreigende factoren.

Een tweede verschil is, dat patiënten slechts gedurende een beperkte tijd in het ziekenhuis verblijven, en (bijna) onverwacht binnenkomen. Vergeleken met de totale kosten van de gezondheidszorg, gaat een aanzienlijk geldbedrag naar de ziekenhuizen; dit geld komt ten goede aan slechts een klein deel van de totale bevolking. Het is dan ook begrijpelijk, dat er een grote politieke druk wordt uitgeoefend om de kosten per ziekenhuisbed omlaag te brengen. Een van de maatregelen hiertoe is, betrekkelijk oude, kleine ziekenhuizen te vervangen door grote, moderne, zodat de overheadkosten per patiënt afnemen.

Hierdoor is echter de complexiteit van de'organisatie van het

zieken-huis toegenomen tot een niveau, waarop geen mens meer in staat is alleen het dagelijks gebeuren in het ziekenhuis te overzien, op welk tijdstip dan ook.

Veiligheid is niet alleen maar een kwestie van veilige apparatuur en het terugdringen van "menselijke fouten". Er zijn geen veiligheids-problemen, tenzij ze als zodanig worden beschreven, gedefinieerd; elke "oplossing" voor een gesteld veiligheidsprobleem is gekleurd door degene die het probleem heeft gedefinieerd, alsmede door degene die de oplossing heeft gevonden. Derhalve moet de vraag worden beant-woord, wie het probleem gaat beschrijven en wie dat probleem gaat oplossen.

Gangbare veiligheidstechnieken, zoals Foutenboom- en Gevarenanalyse technieken, zijn ontwikkeld voor vrijwel uitsluitend technologische systemen (olieraffinaderijen, straaljagers, etc.): zij blijken dan ook van zeer beperkt nut te zijn in sociale systemen, zoals het ziekenhuis er een vormt.

Moderne veiligheid management technieken, zoals Verlies~eheersing en

MORT (Management Oversight and Risk Tree), berusten in de eerste plaats op beleidsdoelstellingen van het bedrijfsleven en de strijdkrachten; helaas staan deze doelstellingen meestal op gespannen voet met de doel-stelling van veiligheid, gezondheid en welzijn, zoals deze bijvoorbeeld in de in 1980 aangenomen Wet op de Arbeidsomstandigheden is gesteld. Zoals in de vorige paragraaf reeds is aangegeven, is gebleken, dat het concept van "menselijk falen" een val vormt voor de analyse van veiligheidsproblemen; de bijna magische cijfers van 80%-20%, waarin

de 80% geacht wordt te staan voor ongevallen, waaraan een menselijke

fout ten grondslag ligt, hebben vaak voorkomen, dat onderzoek werd gedaan naar de achtergronden van de monocausale verklaring van "menselijke fout" geïnduceerde ongevallen tijdens de afgelopen 70 jaar. Erger is, dat de aard van foutief menselijk gedrag nog nauwelijks is onderzocht. In plaats hiervan, hebben voorschriften en normen bijgedragen tot een vals gevoel van veiligheid: veiligheid op papier leidt niet tot veilige (werk-) omstandigheden; het kan er hooguit toe bijdragen. Een ander aspect moet nog worden genoemd: aangenomen dat er een standaardprocedure is voor ongevalsrapportage, dan wordt van alle ongevallen in ziekenhuizen slechts een beperkt gedeelte gedocumenteerd op een centrale plaats. Dit vormt slechts het topje van de ijsberg, temeer omdat een ongeval met schade een veelvoud aan incidenten en bijna-ongevallen zonder zichtbare schade impliceert. Lering kan en moet worden getrokken uit deze incidenten, teneinde ongevalspreventie op een adequate wijze te kunnen organiseren.

Incidentrapportage vereist de volledige medewerking van al het betrokken personeel: de verpleegkundigen, technici, afwassers en andere categorieën van lager ingeschaald personeel in de eerste plaats, omdat zij de ervaringen opdoen, over informatie inzake praktijkomstan-digheden beschikken en de meeste risico lopen; artsen, beleids-medewerkers en (ander) managementpersoneel, omdat zij invloed hebben

en verantwoordelijkheid dragen ten aanzien van beleidsbeslissingen. Vandaag de dag bestaat er (nog) een grote kloof tussen deze twee categorieën van ziekenhuispersoneel: welhaast een gevaar van de eerste orde.

In de grond van de zaak dient het probleem van veiligheid in het zieken-huis tegelijkertijd langs twee verschillende wegen te worden benaderd:

I. Lering trekken uit de praktijk van het ziekenhuis gebeuren van alledag.

Een inventarisatie is nodig van bestaande procedures, maatregelen, formele en feitelijke verantwoordelijkheden op alle niveaus met betrekking tot ongevalspreventie, zowel binnen een ziekenhuis, als tussen ziekenhuizen in groter verband. De bestaande praktijk leert, dat er nauwelijks sprake is van uitwisseling van informatie en ervaringen met betrekking tot ongevallen bestaat tussen ziekenhuizen onderling. Dit betekent, dat ongevallen die betrekkelijk weinig voor-komen, niet onderworpen kunnen worden aan bijvoorbeeld epidemio-logische oorzaak-gevolg analyse-technieken of interventie technieken. 2. Het ontwikkelen van uitgangsveronderstellingen en strategieën ten

aanzien van de veiligheid in ziekenhuizen, op basis van veilig-heidskunde principes.

Veiligheidskunde betreft de bedreiging vanuit technologische . sub-systemen in sociale sub-systemen, waarbij het menselijk leven ( of goederen) risico loopt. Een van de voornaamste oogmerken van de veiligheidskunde is de ontwikkeling van adequate methodologieën met betrekking tot ongevalspreventie.

Gangbare benaderingen op het gebied van veiligheidsbeheer/ver-liesbeheersing en veiligheidstechnieken dienen in dit verband te worden opgevat als gereedschappen en methoden, die dringend een samenhangende methodologie behoeven.

1.2 Veiligneidskunde

Als wetenschapsgebied aan de TI!'chnische Hogeschool te Delft, is de Veiligheidskunde pas sedert I januari 1980 als sectie ondergebracht bij de vakgroep Wetenschap, Technologie en Samenleving van de Onder-afdeling der Wijsbegeerte, en Maatschappijwetenschappen. Ze is een direct resultaat van het in oktober 1978 aan de TH Delft gehouden symposium "Universitair Onderwijs en Onderzoek in Veiligheid". In het Voorwoord van deel I van het symposiumboek (10) valt het volgende te lezen:

"De voorgeschiedenis van dit symposium begint in 1976" .••.. "met de vraag of wel of geen georganiseerde aandacht voor veiligheidskunde aan de Nederlandse Universiteiten en Hogescholen gerechtvaardigd was. De Hogeschoolraad droeg in juni 1977 een voorbereidingscommissie op een symposium te organiseren met als onderwerp:

"Universitair Onderwijs en Onderzoek in Veiligheid".

Zij sloot daarmee aan bij eenmntal ontwikkelingen in de samenleving waarvan we er drie aanstippen.

Op het gebied van de arbeidsomstandigheden is momenteel de discussie volop gaande over de vervanging van de veiligheidswet, stammend uit

1934, door een nieuwe wet: de Arbeidsomstandighedenwet ( deze wet is inmiddels door de Tweede Kamer aangenomen ). De ontwikkeling in. de moderne procesindustrie, het gebruik van vele nieuwe chemische stoffen,

de beroepsrisico's en -ziekten, de bedreiging voor het milieu, de stijgende belasting ten gevolge van ploegendiensten, volcontinue pro-duktiesystemen en de automatisering daarvan, moderne opvattingen over bedrijfsdemocratisering en vele andere zaken hebben vervanging van deze oude wet noodzakelijk gemaakt.

De getallen geven een duidelijk beeld van de ernst van de situatie: in 1975 zijn 93.000 personen direct getroffen en 140 gedood, naast de vele tienduizenden waarvan de beschadiging niet in de statistieken als bedrijfsongeval terecht komt, maar mogelijk wel als beroepsziekte of WAO.

De enorme toename van het verkeer heeft grote planologische en verkeers-techniscreproblemen tot gevolg gehad. In Nederland eist het wegverkeer nog gemiddeld 7 doden en 140 gewonden per dag. De schade die aan personen en aan het milieu wordt toegebracht, staat terecht in toe-nemende mate in de belangstelling.

De derde sector is de privéveiligheid. Ook hier krijgen we een duidelijk beeld van de situatie door een citaat uit het Veiligheidsjaarboek van het VeiItheidsinstituut: "Hoewel het aantal dodelijke ongevallen in de privésfeer - d.w.z. op alle plaatsen die zich onttrekken aan de bemoeiingen van de instelling ter bevordering van de bedrijfs- en de verkeersveiligheid - in de laatste jaren wat is afgenomen, komen hierbij in ons land jaarlijks nog 3000 mensen om het leven. Over de ongevallen met minder fatale gevolgen zijn alleen cijfers bekend voor zover deze ongevallen tot opname in een ziekenhuis hebben geleid. Dit gebeurde in

1973 bij ruim 50.000 ongevallen in de privésfeer. Zorgvuldige schattingen van het aantal ongevallen in de privésfeer, waarbij

medische h9lp werd ingeroepen, liggen tussen de 500.00 en 700.00. Naast de ongevallen speelt in de privésfeer ook sterk de bescherming van de consument tegen onveilig en slecht functionerende produkten en goederen. Consumentenorganisaties zijn reeds jarenlang op dit gebied aktief. De behoefte om veiligheidsvraagstukken nader te bestuderen en aan te pakken wordt van vele kanten gevoeld.

Vanuit een steeds snellere groei heeft men processen in gang gezet, waarvan de gevolgen vaak nog maar nauwelijks te overzien zijn.

Verstoringen in ingewikkelde en grootschalige processen kunnen gevolgen hebben van een tot nu toe onbekende grootte. Kennis en inzicht in deze verstoringen, hun oorzaken en gevolgen, de bedreiging van gezondheid en milieu op korte en laRge termijn is er vaak nauwelijks of niet. Degenen die als manager, technoloog of bestuurder de complexe produktie- en vervoerssystemen en -processen moeten beheersen, staan voor de taak de mankracht en middelen in hun Organisatie zo rendabel mogelijk in te

zetten. Daarbij dienen zij kennis te ontwikkelen van en inzicht te krijgen in de door hen ontworpen systemen. Aandacht voor veiligheid is daarbij een economische afweging tussen produktieverlies, schadeclaims en voor veiligheid benodigde kosten. Dat hun doelstelling tegenover gezondheid, veiligheid en welzijn van anderen in en buiten het bedrijf staat, is een steeds weer terugkerende praktijkervaring.

De vakbonden onderkennen de gevaren die de werknemers bedreigen steeds meer en zetten zich aktief in voor ~erbeterde arbeidsomstandigheden.

Zowel werkgevers als werknemers onderkennen elk vanuit hun eigen

positie het gezamenlijk belang en de noodzaak veiligheidsvraagstukken

met behulp van wetenschap aan te pakken.

Het gevoel van bedreiging, de versterkte risicobeleving en het aan den lijve ondervinden van de ernstige gevolgen heeft grote groepen mensen verontrust en tot nadenken gebracht. Ook zij trachten, door een combinatie van bestudering van het probleem en het voeren van aktie,

belangrijke verbeteringen in onveiligheidsbestrijding te bereiken en

vertegenwoordigen daarmee niet weg te denken maatschappelijk belangrijke krachten.

Een derde groep die zich bezig houdt met bestudering van complexe

veiligheidsvraagstukken wordt gevormd door wetenschappelijke

onder-zoekers. Zij zijn nauw betrokken bij een sterke ontwikkeling in

techno-logische, sociale en maatschappelijke probleemgebieden, en beseffen dat

naast kennis en inzicht en beheersen van complexe systemen en processen

een kritische bezinning op de toekomstige ontwikkeling nodig is. De wijze waarop in de praktijk de veiligheidszorg georganiseerd is of wordt, zal sterk worden bepaald door de visie op de oorzaken van onveiligheid en op de methoden van preventie.

De veiligheidszorg is gericht op het zorg dragen voor veiligheid. De veibgheidszorg dient ervoor te zorgen dat de bedreiging van mens en omgeving door technologische systemen afwezig is. De wijze waarop aan

deze zorg kan worden voldaan wordt door twee hoofdaspecten bepaald:

I. door de visie (s) op het ontstaan van bedreiging door technologische

systemen en op het voorkomen daarvan, en het daarmee samenhangende organisatorische kader, en

2. door het krachtenveld in de concrete situatie waarin gewenste

veranderingen moeten worden gerealiseerd.

Het gaat hierbij niet alleen om de kijk die een bedrijfsleiding of

weg-beheerder heeft op onveilige omstandigheden, maar ook om de invloed die

instanties en belangengroeperingen hebben. Men dient onderscheid te

maken tussen een visie op veiligheid of veiligheidszorg en een be

leids-visie daarop. Niet zelden is er een verschil van mening over het functioneren van een systeem, soms ook wel over het functioneren van de samenleving. Een wegbeheerder kan een beleidsvisie hebben dat snel-verkeer een hogere prioriteit heeft dan langzaam verkeer. Onder druk van de mening van bewoners van een woonwijk, dat hun kinderen op straat

moeten kunnen spelen, kunnen er op den duur toch maatregelen genomen

worden de auto minder vrijheid te geven in zo'n woonwijk.

De overheid heeft daartoe uiteindelijk in het Reglement Verkeersregels

en Verkeerstekens de woonerven opgenomen. In een woonerf zijn alle

verkeersdeelnemers gelijkwaardig en zijn hun snelheden gereduceerd tot stapvoets. De individuele automobilist kan daar echter anders over denken.

Zo kan ook de Veiligheidswet 1934 of de nieuwe Arbeidsomstandigheden-wet aan een bedrijfsleiding een ander beleid opleggen, dan de inzichten van deze leiding zelf voo~schrijven. Ook de standpunten van de werk

-nemers of vakbonden kunnen het beleid van een bedrijfsleiding behoorlijk

beInvloeden. Het onder I. genoemde organisatorische kader wordt in de

eerste plaats bepaald door wettelijke voorschriften. De feitelijke

invulling ervan wordt bepaald door de wijze waarop een organisatie

deze wettelijke voorschriften nader uitwerkt. Door deze wettelijke

regelingen erkent de overheid ook de noodzaak ervan. Veiligheidsdiensten

Evenals de verkeerspolitie, de brandweer, de Dienst voor het Stoom-wezen, de Arbeidsinspektie, de Scheepvaartinspektie, de

Keurings-dienst van Waren staan zij ten Keurings-dienste van de 'veiligheidszorg.

De veiligheidskunde is een wetenschap die zich bezighoudt met de veiligheidszorg in het algemeen. Daaruit volgt dat binnen de veilig-heidskunde een begrippenkader ontwikkeld moet worden door:

\. een wetenschapsfilosofie te ontwikkelen op basis van toetsbare uitgangspunten;

2. de methodologie volgend uit deze filosofie uit te werken;

3. de methoden en technieken aan te reiken, waarmee binnen de veilig-heidszorg gewerkt kan worden;

4. het organisatorische kader van de veiligheidszorg te systematiseren en expliciet te maken door:

a inhoudelijk organisatievormen te beschouwen;

b de opleiding van veiligheidskundigen te structureren

c veiligheidskunde in te brengen in de opleiding van niet-vei lig-heidskundigen.

5. oplossingsstrategieën te formuleren op basis van de toetsbare uitgangspunten t.b.v. concrete veiligheids vraagstukken. Probleemgericht werken heeft drie kenmerken:

a. de samenspraak met betrokkenen;

b. gescheiden fasen van ontwikkeling van een veiligheidsvraagstuk;

c. het probleem is niet te reduceren tot een aantal vakdisciplines.

Samenspraak met betrokkenen

In het voorgaande is reeds betoogd. dat veiligheidsvraagstukken

maatschappelijke vraagstukken zijn. Daarbij speelt de interactie tussen wetenschap, techniek en samenleving een belangrijke rol. In feite is de hele maatschappij betrokken. In de praktijk kan men onderscheid maken tussen verschillende groepen van betrokkenen. Er kunnen drie groepen van betrokkenen bij veiligheidskwesties worden onderscheiden:

\. de direct betrokkenen, de risicodragers ofpotentiële slachtoffers om wier lichamelijke of geestelijke gezondheid het gaat.

2. de besluitvormers, (het "management"). Deze categorie van

betrokkenen neemt de besluiten over de wijze waarop iets tot stand

komt.

3. De overige part~c~panten die bij de situatie betrokken z~Jn of

worden zonder zelf erover te mogen beslissen, noch zelf potentieel slachtoffer zijn. Zij worden meestal aangeduid als "deskundigen". Voorbeelden daarvan zijn veiligheidskundigen, ergonomen, bedrijfs-artsen e.d. Maar ook ontwerpers, technisch adviseurs enz.

De tweede groep betrokkenen (besluitvormers) zijn per definitie bij een bepaalde situatie betrokken. Zij moeten immers een beslissing nemen. De derde groep betrokkenen (deskundigen) wordt er vaak noodgedwongen bijgehaald, omdat hun functie dat met zich meebrengt.

Zij kunnen relatief een grote invloed op de eindbeslissing hebben.

Hun inbreng kan door de besluitvormers soms gebruikt worden om hun

beslissing juist te legitimeren.

Met de eerste categorie betrokkenen (de direct betrokkenen) is het

vaak minder goed gesteld. Hun slechte positie wordt in de hand gewerkt

doordat

a. de besluitvormers geen noodzaak zien om deze categorie erbij te

betrekken, of

b. de groep groot is en moeilijk te benaderen blijkt.

De wetgever heeft in een aantal gevallen juridische maatregelen

getroffen om aan beide bezwaren a. en b. tegemoet te komen. Zo stelt

de nieuwe Arbeidsomstandighedenwet een (werknemers-) Commissie voor

Veiligheid, Gazondheid en Welzijn verplicht in een bedrijf, echter

zijn uitspraken van dergelijke commissies niet bindend.

De noodzaak voor inbreng van de direct-betrokkenen is groot, onder

meer op grond van de navolgende overwegingen:

1. Wanneer veiligheid expliciet aan de orde wordt gesteld in een

bepaalde kwestie, kan het voortkomen uit een kleine groep van

betrokkenen, met name de besluitvormers of enkele deskundigen. Het ontbreken van een inbreng van direct betrokkenen kan ge-makkelijk leiden tot een onvolledige of verkeerde vraagstelling.

2. Wanneer veiligheid niet expliciet aan de orde is gesteld, kan deze

gemakkelijk worden vergeten. Op een later tijdstip, wanneer er nog

maar marginaal iets kan veranderen, wordt deze soms weer ingebracht.

Veiligheid is meestal een afgeleid doel. Primaire doelen zijn

pro-duktie, verplaatsing en dergelijke.

3. Er zijn verschillende opvattingen over het begrip risico in

om-loop.

4. Er zijn verschillende visies op veiligheid.

5. Het is nodig betrokkenen continu bij het proces te betrekken.

Nieuw onderzoek levert nieuwe inzichten', die de richting van

ontwikkelingen belangrijk sturen.

1.3 Probleembenadering in de Veiligheidskunde

Veilighe.idsvraagstukken kunnen worden opgedeeld in vijf van elkaar gescheiden fasen van ontwikkeling:

1. de probleemonderkennende fase (meestal komen de signalen van de direct betrokkenen);

2. de probleemstellende fase; 3. de probleemoplossende fase;

4. de beslissings- en organisatiefase; 5. de uitvoerende fase;

De probleemstellende fase wordt gekenmerkt door:

a. een inventarisatie van de problematiek, speciaal m.b.t. de

b. kontakt met de verschillende betrokkenen: dit kan of moet leiden tot een forum van betrokkenen, zowel de risicodragers als de deskun-digen (onderzoekers), dat als permanent klankbord kan optreden in deze en volgende fasen;

c. eerste kontakten met potentiële onderzoekers;

d. afbakening van het werkterrein: het vaststellen van de grenzen. Op een dergelijke wijze is het mogelijk een probleemanalyse te maken, die inzicht geeft in:

- welke deelonderzoeken uitgevoerd moeten worden; - welke methoden en technieken toegepast gaan worden; - het tijdsbestek, de kosten, het materiaal, e.d.; - de erbij te betrekken wetenschappelijke disciplines; - de te verwachten inbreng van disciplines;

de wijze waarop de direct betrokkenen in het onderzoek part1c1peren. Het resultaat hiervan is een uitgewerkte probleemstelling waarmee verder gewerkt kan worden.

Een moeilijkheid bij een dergelijke voorgestelde wijze van werken is juist het vinden van de betrokkenen en de manier waarop zij bij het formuleren van een probleemstelling kunnen worden betrokken. Daarbij gaat het voornamelijk om de vaak erg diffuse groep van direct betrokkenen. Dit probleem doet zich vooral voor wanneer het nieuwe ontwikkelingen betreffen. Bij ieder vraagstuk zullen de volgende punten in beschouwing moeten worden genomen:

I. de afkomst van de vraag;

Is de vraag afkomstig van de risicodragers of niet? 2. de grootte van de groep risicodragers;

3. de fase waarin een activiteit zich bevindt;

is het een bestaande activiteit of betreft het een nieuw op te zetten activiteit? In het laatste geval zal de derde groep van betrokkenen, de deskundigen, een wezenlijk belangrijke rol kunnen spelen door op zoveel mogelijk gevaren te wijzen.

Concluderend kan gesteld worden dat een gedegen probleemanalyse nodig is om tot een verantwoorde probleemstelling te komen. Daarom is de samenspraak met de direct betrokkenen (de risicodragers) noodzaak. De probleemoplossende fase wordt gekenmerkt door:

a. het uitvoeren van deelonderzoek, veelal in een bepaalde volgorde; b. samenwerking tussen verschillende disciplines;

c. het formuleren van oplossingsstrategieën;

d. (regelmatig) kontakt met betrokkenen via het forum.

Belangrijk aan de probleemoplossende fase, die vooraf gaat aan de beslissingsfase, is de grondigheid waarmee een veiligheidsvraagstuk behande ld word t.

Als we er vanuit gaan dat in de eerste fase de probleemstelling terdege geformuleerd is, ligt daarmee de keuze van de grens in beginsel vast. Binnen het systeem is het dan mogelijk de gevaren en de onderlinge verbanden te inventariseren en te analyseren. Deze verbanden zijn met name erg essentieel, omdat schade vaak optreedt door een samenloop van omstandigheden, waarbij verscheidene storingen tegelijkertijd optreden.

Men dient zich te realiseren dat in een later stadium de grens verlegd moet worden. Een in eerste instantie als technisch probleem gesigna

-leerde veiligheidskwestie kan zijn weerslag hebben op de organisatie van de veiligheidszorg. De grens wordt dan van installatie verlegd naar produktieproces of naar afdelingsorganisatie, enz.

Het doel van de probleemoplossende fase is niet te komen tot een panklare oplossing voor het probleem, maar te streven naar:

1. een inventarisatie en een analyse van de elementen en de relaties

(verklarend/beschrijvend);

2. een aantal alternatieven, die mogelijke oplossingsstrategieën kunnen zijn (veranderend/verbeterend).

Interdisciplinair werken

monodisciplinaire benadering

multidisciplinaire benadering interdisciplinaire benadering

Fig. 1.4: Samenhang MuUidisciplinairite·it - Interdisciplinairiteit

Kernpunt van een multidisciplinaire benadering is, dat de bijdrage vanuit de betrokken wetenschappelijke disciplines (recht, economie, technologie, psychologie, enz.) naast elkaar gelegd worden en integratie plaats vindt door bundeling achteraf. Daarbij wordt aan de

mono-disciplinaire inzichten en uitkomsten niet getwijfeld vanuit de andere dis cip lines.

Bij een interdisciplinaire benadering gaat het om een wetenschappelijk-inhoudelijke integratie vooraf, die leidt tot een nieuwe W~Jze van aanpak. Zo'n aanpak leidt vaak tot een nieuw vakgebied (veiligheidskunde of milieukunde). Er wordt een theoretisch kader geschapen van waaruit men vat krijgt op de samenhang. tussen de betrokken wetenschappen. Een voorbeeld van een interdisciplinaire samenhang is weergegeven in figuur 1.4.

17

In figuur 1.4 Zl.Jn drie monodisciplines verbeeld (links boven), die elk een veiligheidsprobleem (gearceerd gebied) op eigen wijze

behandelen. Er is geen verband tussen de drie verschillende benaderingen en oplossingen.

Bij een multidisciplinaire benadering (links onder in figuur 1.4) bestaat er een gemeenschappelijk veiligheidsprobleem, maar de

behandeling ervan vindt in de afzonderlijke disciplines plaats zonder integratie van aanpak vooraf.

Als deze integratie vooraf we1plaats vindt op basis van een gemeen-schappelijke probleemstelling, dan spreekt men van een interdisciplinaire.

benadering van een bepaald probleem (rechts onder in figuur 1.4).

Indien tevens een eigen, boven de afzonderlijke disciplines uitstijgende methodologie voor de aanpak van veiligheidsproblemen wordt ontwikkeld, dan is er sprake van een interdiscipline, een eigen wetenschapsgebied (rechts boven in figuur 1.4).

Interdisciplinair werken wordt mogelijk gemaakt door het vormen van een team· (een werkgroep en dergelijke) waarin verschillende disciplines vertegenwoordigd zijn. Het team is dus een samenwerkingsverband van betrokkenen type 3 ( de deskundigen ). Het team is in het algemeen niet het forum, waarin juist betrokkenen type 1 en 2 zitting hebben. Samenwerking achteraf is moeilijk, omdat

1. de probleemstelling niet toegesneden is op de later erbij te betrekken disciplines (b.v. alleen vanuit de biologische optie); 2. men vanuit de ene discipline weinig begrip toont voor de optiek

van de andere discipline en men elkaars taal niet spreekt.

~eiligheidskunde heeft raakvlakken met vakgebieden als milieu-kunde, toxicologie, bedrijfsgeneesmilieu-kunde, bedrijfshygiëne, ergonomie en delen van de ethica en sociale wetenschappen.

In de wetenschapsbeoefening van veiligheidskunde is een voortdurende, wederzijdse beïnvloeding met onder meer de bovengenoemde vakgebieden noodzakelijk. Doublures zijn hierbij ongewenst.

Verwante vakgebieden zijn:

1. de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde:

deze richt zich op de gezondheid van de werkende mens in een orga-nisatorisch-technisch systeem, waarbij de belastingsgraad van de mens binnen aanvaardbare grenzen wordt gehouden;

De lijfelijke beschadiging, voortkomend uit de omgang met machines en dergelijke, is er eerrbelangrijk onderdeel van. Een ander

(systeem-) ontwerp als oplossing voor een probleem, wordt van de veiligheidskundige verwacht.

2. de bedrijfshygiëne:

hierbij staat de gezondheid van de werknemer centraal en ligt de nadruk op het preventief bezig zijn; Daarnaast houdt de bedrijfs-hygiëne zich bezig met het herkennen, meten en evalueren van gezondheidsbelastende factoren in de werkomgeving, waarbij naast de kennis van meer technische aspecten, een redelijke kennis van

gezondheidkundige en toxicologische aspecten noodzakelijk is. Naar inzicht van sommige vakbeoefenaars, is de bedrijfshygiëne een tussengebied van de bedrijfsgeneeskunde en de veiligheidskunde.

3. de ergonomie:

deze richt zich op de interaktie tussen technische produkten, zoals machines en gebruiksvoorwerpen, enerzijds en de menselijke

bediener/gebruiker anderzijds;

Op grond hiervan worden wel richtlijnen verstrekt voor een nieuw, technisch ontwerp, maar het comfort, de hanteerbaarheid, de over-zichtelijkheid en de doelmatigheid nemen daarbij een even belang-rijke, zo niet belangrijker plaats in dan de veiligheid. Onwaarschijn lijke en gevaarlijke interakties tussen mens en technisch systeem, worden in grote mate aan de veiligheidskunde overgelaten, daar dit speciale inzichten en methoden vergt.

4. de milieukunde:

deze richt zich op de leefsystemen van planten, dieren en mensen, waarin de door de mens aangebracht veranderingen het evenwicht kunnen verstoren en het leven kunnen schaden;

De diagnose en in zekere zin de therapie en preventie van onbalansen vormen daarbij het doel, waarbij de grootschalige effecten en die als gevolg van accumulatie op langere termijn, bijzondere aandacht

krijgen. Als zodanig omgeeft de milieukunde de veiligheidskunde door haar aandacht voor grotere systemen, alsmede voor veranderingen over langere tijdsspannen.

5. de sociale wetenschappen:

deze richten zich onder meer op het beschrijven en verklaren van de ontwikkeling van gedragsgewoonten, opinies en normen van groepen en individuen;

Dit betreft ook de criteria voor aanvaardbaarheid van systemen, zoals die, al dan niet expliciet en onder bepaalde omstandigheden, worden gehanteerd door bepaalde personen, ~oepen, politieke gemeen-schappen, bedrijven en dergelijke.

Die normen, waarden en criteria voor aanvaardbaarheid dienen binnen de veiligheidskunde een belangrijk gewicht te krijgen, naast de organisatorische en technische inzichten, zonder dat evenwel die opinievorming een typisch of eigen onderdeel van de studie in de veiligheidskunde dient te worden.

6. de verkeerskunde:

deze richt zich op het ontwerpen en verbeteren van de mogelijkheden van vervoeren van mensen en goederen, waarbij de nadruk valt op de noodzaak tot lichamelijke .en materiële overbrugging van de afstanden; 7. de bedrijfskunde:

deze richt zich op het optimaliseren van een hedrijf, met nadrUK op de organisatie ervan;

E. de sociale gezondheidskunde:

deze richt zich op de knelpunten die zich in toenemende mate voordoen in de gezondheidszorg in de hedendaagse samenleving, met nadruk op de gezondheid en het welzijn en de mogelijkheden en middelen om beide te beveiligen respectievelijk te bevorderen. Het gaat daarbij om de immateriële invloeden van de omgeving op gezondheid en ziekten; 9. planologie:

deze richt zich op het ruimtelijke ordenen van materiële verlangens in de samenleving.

Deze lijst is niet uitputtend.

Terwijl de veiligheidskunde zich dus wel onderscheidt van de eerder genoemde vakgebieden, zijn niettemin een aantal fundamentele inzichten uit deze vakgebieden voor de veiligheidskunde van belang.

De veiligheidskunde richt zich op systemen waar de mens deel van uitmaakt, zoals deze in de totale samenleving functioneren. Zij probeert de gevaren in een systeem te beschrijven, te karakteriseren en te verklaren. De aanvaardbaarheid van deze gevaren wordt mede bepaald door de (uiteenlpende) opvattingen in de samenleving, zoals deze deels tot uitdrukking komen in allerlei (veranderende) wettelijke voorschriften en regelingen, en deels naar voren komen in maatschap-pelijke discussies, al dan niet gestructureerd in inspraakprocedures, overlegorganen of gangbare politieke processen.

De veiligheidskunde probeert inzicht te krijgen in en structuur aan te brengen in de wijze van beoordeling van veiligheid en richt zich daar-bij op de operationalisering en toepassing van verworven kennis en inzichten in ontwerp, constructie en gebruik van systemen en produkten. Daarbij beperkt de veiligheidskunde zich niet tot de acute bedreigingen van mens en milieu, maar betrekt ook chronische bedreigingen in haar aandacht.

Omdat de veiligheidskunde een toegepaste wetenschap is, waarbij maatschappelijke opvattingen over veiligheid hun _uitdrukking vinden in ontwerpen, is in principe de betrokkenheid van belanghebbende individuen en groepen bij het definiëren van de probleemsituatie en het bedenken en uitvoeren van ontwerpen noodzakelijk. Hoewel veilig-heidskunde zowel op bestaande als op nieuw te ontwerpen systemen zal worden toegepast (m.a.w. curatief of preventief), zal aan de preventie bijzondere aandacht worden gegeven door het betrekken van veiligheids-beoordeling bij systeemkeuze en ontwerp.

Methodologie

Een methodologie om veiligheidsvraagstukken aan te pakken is nog niet of nauwelijks ontwikkeld. Naar onze mening wordt een hanteerbare methodologie van dit soort vraagstukken gekenmerkt door:

1. de aanwezigheid van grote overeenstemming tussen de verschillende methoden van aanpak van veiligheidsvraagstukken;

probleemgerichtheid en interdisciplinairiteit;

de inhoudelijke invulling ervan kan echter wel heel verschillend zijn.

2. gerichtheid van de aandacht op het voorkomen en vermijden van bedreiging;

3. gerichtheid van de aandacht op de fasen van systeemkeuze en op het formuleren van criteria voor de ontwerpfase, met name bij nieuwe aktiviteiten;

4. gerichtheid van de aandacht bij met name bestaande aktiviteiten op het wegnemen van de oorzaak van bedreiging;

er is een~rugkoppeling vanuit de uitvoerende fase naar de probleemstellende fase.