P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 48
A
Attrro offiia a n na arrzz¹ ¹d dó ów w m
mo occzzo ow wo o--p p³³cciio ow wyycch h u
u k ko ob biieett p po o m meen no op pa au uzziiee
A
Attrroopphhyy ooff uurrooggeenniittaall oorrggaannss iinn w woom meenn aafftteerr m meennooppaauussee
G
Grrzzeeggoorrzz SSttaacchhoowwiiaakk,, SS³³aawwoommiirr JJêêddrrzzeejjcczzyykk,, IIrreenneeuusszz PPoo³³aaææ,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz,, AAnnddrrzzeejj MMaakkuu³³aa,, T
Toommaasszz PPeerrttyyññsskkii
Niskie stê¿enia hormonów p³ciowych w surowicy kobiet po menopauzie s¹ odpowiedzial- ne za szereg przypad³oœci zg³aszanych tym okresie. Wœród nich znajduje siê du¿a grupa skarg na dolegliwoœci ze strony narz¹dów moczowo-p³ciowych. Wystêpuj¹ce w nich zmiany o cha- rakterze zanikowym mog¹ byæ przyczyn¹ stanów chorobowych, jak równie¿ powodowaæ trudnoœci w postêpowaniu diagnostyczno-leczniczym. Substytucja hormonalna w okresie pe- rimenopauzalnym jest skuteczn¹ prewencj¹ wyst¹pienia powy¿szych zmian, a zastosowana po menopauzie w znacznej mierze je likwiduje, powoduj¹c ust¹pienie wiêkszoœci zg³aszanych dolegliwoœci i poprawê jakoœci ¿ycia kobiet.
S³owa kluczowe: menopauza, atrofia, narz¹dy moczowo-p³ciowe, HTZ
(Przegl¹d Menopauzalny 2003; 5:48–51)
Spadek stê¿eñ endogennych hormonów p³ciowych pochodzenia jajnikowego, pojawiaj¹cy siê wraz z roz- poczêciem klimakterium, zapocz¹tkowuje szereg zmian o charakterze zanikowym, zarówno w obrêbie narz¹dów rodnych, jak i w dolnych drogach moczo- wych. Sytuacja ta implikuje pojawienie siê szeregu dolegliwoœci, pochodz¹cych z narz¹dów powsta³ych z pierwotnej zatoki moczowo-p³ciowej, jak i przewo- dów Müllera, a charakteryzuj¹cych siê du¿ym stê¿e- niem receptorów dla steroidów p³ciowych.
S Srro om m
Srom niewieœci stanowi¹ tkanki wywodz¹ce siê z trzech listków zarodkowych (ektoderma, endoder- ma, mezenchyma), tworz¹ce wzgórek ³onowy, ³ech- taczkê wraz z napletkiem, wargi sromowe wiêksze,
wargi sromowe mniejsze oraz przedsionek pochwy wraz z opuszkami.
Srom pokryty jest nab³onkiem wielowarstwowym p³askim rogowaciej¹cym. Mo¿na w nim wyró¿niæ 4 warstwy komórkowe: podstawn¹, kolczast¹, ziarni- st¹ i rogow¹. W obrêbie przedsionka pochwy ostatnia z nich zanika, a powy¿ej opisany nab³onek przechodzi stopniowo w b³onê œluzow¹ pochwy. W skórze sromu, oprócz w³osów, wystêpuj¹ liczne gruczo³y: ³ojowe, potowe, œluzowe, cewkowo-pêcherzykowe, przed- sionkowe wiêksze i mniejsze [1].
W póŸnym okresie pomenopauzalnym zmiany za- nikowe polegaj¹ na sp³aszczeniu wzgórka ³onowego, kurczeniu siê i zmniejszaniu warg sromowych wiêk- szych i mniejszych (m.in. na skutek zmniejszenia gru- boœci skóry, zaniku tkanki t³uszczowej podskórnej warg sromowych wiêkszych), zmniejszeniu gêstoœci K
Klliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy,, IInnssttyyttuutt CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii,, k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 49 ow³osienia ³onowego. W wyniku zmniejszenia siê
liczby melanocytów oraz spadku ich metabolizmu, wargi sromowe staj¹ siê blade. Niedobory hormonal- ne (g³ównie estrogenów) okresu menopauzalnego po- woduj¹ zmniejszone ukrwienie tkanek, czego skut- kiem s¹ m.in. zmiany wsteczne w obrêbie skóry sro- mu z towarzysz¹cym œwi¹dem. W wyniku drapania mo¿e dojœæ do powstania drobnych urazów i wtór- nych zapaleñ sromu. Na poziomie molekularnym ob- serwuje siê w tkance ³¹cznej skóry zmniejszenie ilo- œci kolagenu (typ I i III), pojawienie siê zwiêkszonej iloœci cross-links pomiêdzy jego w³óknami, co daje w rezultacie zmniejszon¹ jego rozpuszczalnoœæ. Su- choœæ skóry powodowana jest tak¿e przez postêpuj¹- c¹ wraz z wiekiem utratê glikozaminoglikanów [2–4].
P
Po occh hw wa a
Jest to rurowaty narz¹d d³ugoœci (œrednio) 7–12 cm, o du¿ej ruchomoœci w stosunku do otaczaj¹cych go narz¹dów (pêcherz moczowy, odbytnica) i tkanek, którego elastyczna œciana jest zbudowana z miêœni g³adkich oraz pokryta od wewn¹trz nab³onkiem. Jest to nierogowaciej¹cy nab³onek wielowarstwowy p³a- ski, którego budowa jest w sposób bezpoœredni zale¿- na od wp³ywu hormonów p³ciowych. W okresie roz- rodczym, pod wp³ywem estrogenów i gestagenów jest on gruby i wytrzyma³y, z³o¿ony z licznych warstw komórkowych, wœród których mo¿na wyró¿niæ ko- mórki podstawne i przypodstawne, komórki warstwy poœredniej, oraz komórki powierzchniowe. W wieku dzieciêcym i po menopauzie nab³onek jest cienki, sk³adaj¹c siê tylko z kilku warstw komórek podstaw- nych [5].
Dziêki w³asnemu mechanizmowi samooczyszcza- nia, opisanemu przez Dõderleina w 1892 r., pochwa jest w stanie zabezpieczyæ siê przed kolonizacj¹ aty- powymi drobnoustrojami. Na ww. mechanizm samo- oczyszczania sk³adaj¹ siê 2 czynniki:
pierwszym z nich jest sta³y przep³yw wydzieliny w kierunku od szyjki macicy do przedsionka po- chwy;
drugi, wa¿niejszy, to produkcja przez szczepy Lac- tobacillus vaginalis (pa³eczki Dõderleina) kwasu mlekowego – fizjologicznego œrodka odka¿aj¹cego.
Dziêki endogennym hormonom pochodzenia jajni- kowego w komórkach nab³onka pochwy gromadzo- ny jest glikogen, bêd¹cy substratem dla fizjologicz- nej flory pochwy do tworzenia kwasu mlekowego (pH=4). Fizjologiczne stany niedoboru hormonów p³ciowych, takie jak wiek dzieciêcy, po³óg, czy okres menopauzy, zaburzaj¹ w sposób oczywisty mechanizm samooczyszczania.
Atrofia nab³onka b³ony œluzowej pochwy u kobiet po menopauzie prowadzi do wystêpowania w nim licznych szczelin, co mo¿e byæ bezpoœredni¹ przy- czyn¹ wystêpowania tzw. starczego zapalenia po- chwy – colpitis vetullarum [6]. Stan taki mo¿e powo- dowaæ wytworzenie licznych zrostów miêdzy œciana- mi pochwy, prowadz¹c do jej przewê¿enia, a nawet zaroœniêcia. Pochwa w ca³oœci staje siê zarówno wê¿sza, jak i krótsza oraz ma³o elastyczna. Jej skle- pienia ulegaj¹ wyg³adzeniu, œluzówka jest koloru bladoró¿owego, czêsto z wybroczynami lub p³ytkimi owrzodzeniami, staje siê bardzo wra¿liwa na urazy mechaniczne. Kobiety zg³aszaj¹ suchoœæ pochwy, po³¹czon¹ czêsto ze œwi¹dem, uczuciem parcia, obecnoœci¹ niezbyt obfitych, ¿ó³tawych up³awów, bolesnoœæ podczas stosunków p³ciowych. W 10 lat po menopauzie dyspareunia jest dolegliwoœci¹ zg³a- szan¹ przez ponad 80% aktywnych seksualnie kobiet [7]. Dolegliwoœci bólowe wystêpuj¹ce czêœciej w tym okresie podczas badania per vaginam powo- duj¹, ¿e czêœæ kobiet unika regularnych kontroli gi- nekologicznych.
Przede wszystkim jednak niedobór hormonów p³ciowych po menopauzie jest przyczyn¹ wzrostu pH pochwy i towarzysz¹cego mu zaniku fizjolo- gicznej flory bakteryjnej, co w konsekwencji zwiêk- sza podatnoœæ na infekcje, spowodowane g³ównie bakteriami migruj¹cymi ze skóry sromu i okolicy odbytu – Streptococcus sp., Enterococcus sp., Escherichia coli. Bliskie s¹siedztwo uk³adu moczo- wego sprawia, ¿e stanom zapalnym w pochwie mo- g¹ towarzyszyæ przewlek³e infekcje dolnego odcin- ka dróg moczowych (cewka moczowa i pêcherz mo- czowy), oporna na leczenie bakteriuria [8].
Z badañ w³asnych wynika, ¿e wymazy pochwowe u kobiet po menopauzie charakteryzuje wiêksza czê- stoœæ wystêpowania nasilonych odczynów leukocy- tarnych, s³abo nasilone z³uszczanie komórek nab³on- ka, a zanikowi fizjologicznej flory dróg rodnych to- warzyszy pojawienie siê szeregu patogenów [9]:
2,5 raza czêœciej ni¿ przed menopauz¹, wystêpuj¹ ziarniaki Gram-dodatnie, bez w¹tpienia niefizjolo- giczna flora dróg rodnych;
w hodowlach kultur bakteryjnych izolowano szcze- py Staphylococcus aureus (5 razy czêœciej ni¿ przed menopauz¹), Corynobacterium sp. (3 razy czê- œciej), Streptococcus agalactiae i Enterococcus fa- ecalis (2 razy czêœciej), E. coli (2 razy czêœciej), izolowano ponadto K. pneumoniae, P. mirabilis, C.
freundii, których nie stwierdzano przed menopauz¹;
u kobiet po menopauzie stwierdzano ponadto obec- noœæ wewn¹trzkomórkowego patogenu, jakim jest Chlamydia trachomatis, nieobecnego w grupie ko- biet w wieku przedmenopauzalnym;
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 50
z powodu braku glikogenu i wzrostu pH w drogach rodnych, stanowi¹cych niekorzystne œrodowisko dla bytowania grzybów, rzadziej ni¿ w grupie ko- biet przedmenopauzalnych stwierdzano obecnoœæ Candida albicans.
M Ma acciicca a
W okresie pomenopauzalnym ulega ona równie¿ za- nikowi. Dochodzi do znacznego skrócenia czêœci po- chwowej szyjki macicy, zwê¿enia (a nawet zaroœniê- cia) kana³u szyjki, z punkcikowatym ujœciem ze- wnêtrznym oraz stenoz¹ ostium internum, co mo¿e utrudniaæ wykonanie zabiegów histerokopowych, D&C (dilation and curettage), czy SIS (saline intrau- terine sonography). Z klinicznego punktu widzenia wa¿nym jest, by pamiêtaæ, ¿e po menopauzie granica pomiêdzy nab³onkiem wielowarstwowym p³askim a nab³onkiem cylindrycznym na szyjce macicy prze- biega nie w okolicy ujœcia zewnêtrznego kana³u szyjki, lecz g³êbiej w jego obrêbie. Z tego powodu strefy me- taplazji poœredniej i powstaj¹cych tu komórkowych zmian dysplastycznych oraz pocz¹tkowych stadiów Ca colli uteri nale¿y szukaæ czêœciej nie na obszarze ecto- cervix, lecz w kanale szyjki macicy.
B³ona œluzowa macicy staje siê cieñsza (nab³onek walcowaty przekszta³ca siê w szeœcienny, zanika war- stwa podstawna komórek wraz z podœcieliskiem, gru- czo³y œluzowe ulegaj¹ równie¿ zanikowi – staj¹ siê w¹- skie i krótkie, z ma³¹ iloœci¹ wydzieliny). Zwiotczeniu i skróceniu ulega aparat zawieszaj¹cy macicê, w tym wiêzad³a krzy¿owo-maciczne.
W przezpochwowej ultrasonografii (badanie z wy- boru!) narz¹dów rodnych u kobiet po menopauzie atro- ficzny trzon macicy ma przeciêtnie wymiary 35 x 25 x 30 mm (lub nawet mniejsze), a linijne, cienkie endo- metrium (double layer) nie przekracza gruboœci 4 mm.
JJa ajjo ow wo od dyy
W okresie pomenopauzalnym dochodzi do sp³asz- czenia nab³onka wyœcielaj¹cego œwiat³o jajowodów, zaniku rzêsek, a czêsto tak¿e do zaroœniêcia jajowo- dów. Ich wydzielina i perystaltyka ulegaj¹ zdecydowa- nemu zmniejszeniu, a nawet ca³kowitemu zanikowi.
JJa ajjn niik kii
Po ustaniu folikulogenezy w okresie pomenopauzal- nym objêtoœæ i masa jajników ulegaj¹ znacz¹cemu zmniejszeniu. Powierzchnia tych narz¹dów staje siê pomarszczona, matowa, a ich masa nie przekracza 10 g. Dochodzi do œcieñczenia kory – nie zawiera ona
ju¿ zwykle pêcherzyków jajnikowych, choæ mog¹ one wystêpowaæ tu do 5 lat po menopauzie (co jest obser- wowane w badaniu ultrasonograficznym). W jajniku dominuje warstwa rdzenna (g³ównie jej czêœæ wnêko- wa) ze sklerotycznymi naczyniami krwionoœnymi.
Niekiedy dochodzi w tym czasie do przerostu podœcie- liska, co nie jest uwa¿ane za stan patologiczny. Po me- nopauzie g³ównym Ÿród³em estrogenów w wyniku zja- wiska pozagruczo³owej aromatyzacji androgenów do estrogenów staj¹ siê nadnercza, tkanka t³uszczowa, w¹- troba, skóra. Jajniki kobiet pomenopauzalnych rów- nie¿, choæ w minimalnym stopniu, wydzielaj¹ estroge- ny. Staj¹ siê one natomiast w tym okresie g³ównym Ÿród³em testosteronu w organizmie (ok. 50% ca³ej pu- li) [10, 11].
C
Ceew wk ka a m mo occzzo ow wa a ii p pêêcch heerrzz m mo occzzo ow wyy
Obecnoœæ w dolnym odcinku dróg rodnych u kobiet po menopauzie patologicznej flory bakteryjnej mo¿e byæ Ÿród³em przewlek³ych infekcji dolnego odcinka dróg moczowych. Hipoestrogenizm tych kobiet jest równie¿ jedn¹ z kilku przyczyn czêstszego wystêpowa- nia w tym okresie zaburzeñ trzymania moczu, wynika- j¹cych m.in. ze zmniejszonej elastycznoœci cewki mo- czowej, atrofii jej nab³onka, czy zmniejszonego wype³- nienia oko³ocewkowego splotu ¿ylnego, co mo¿na okreœliæ mianem czynnoœciowej niewydolnoœci zwiera- cza cewki moczowej. Atrofia nab³onka cewki moczo- wej mo¿e doprowadziæ do powstania tzw. zanikowego starczego zapalenia cewki moczowej (atrophic senile urethritis), przypominaj¹cego w badaniu mikroskopo- wym wystêpuj¹ce w pochwie senile vaginitis [12, 13].
Opisane powy¿ej zmiany atroficzne w obrêbie na- rz¹dów moczowo-p³ciowych reaguj¹ na leczenie za po- moc¹ HTZ. Miejscowe lub ogólne zastosowanie prepa- ratów estriolu lub estradiolu likwiduje objawy starcze- go zapalenia pochwy i przywraca prawid³ow¹ mikro- florê dróg rodnych, znosi suchoœæ pochwy. Jest wa¿- nym, by pamiêtaæ, ¿e cel ten mo¿na osi¹gn¹æ ju¿ przy niskich dobowych dawkach estrogenów, np. 25 µg es- tradiolu przezskórnie lub 1 mg doustnie [14].
Substytucja hormonalna ma tak¿e znaczenie w le- czeniu zarówno wysi³kowego, jak i nagl¹cego nietrzy- mania moczu, o czym œwiadczy m.in.:
przywrócenie prawid³owej pulsacji naczyñ w splo- tach podsluzówkowych cewki moczowej i wzrost ci- œnienia cewkowego podczas terapii estrogenami [15];
wzrost liczby receptorów alfa-adrenergicznych w cewce moczowej podczas HTZ [16];
mniejsze stê¿enie receptorów estrogenowych w tkance ³¹cznej dna miednicy mniejszej u kobiet z objawami nietrzymania moczu [17].
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 55//22000033 51 Summary
Low serous levels of sex steroids in women after menopause are answerable for the se- ries of ailments being notified during this period. There is a big group of urogenital compla- ints among them. Based on lesions of atrophic character, they can contribute to the occur- rence of pathological states as well as to some difficulties in diagnostic and therapeutic pro- cedures. Hormonal substitution in perimenopausal period is an effective preventive method of the above alterations, while being administered after menopause exhibits eliminative pro- perties, bringing about the subsidence of most notified troubles and amelioration in female life quality.
Key words: menopause, atrophy, urogenital organs, HRT
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Platzer W. Dane anatomiczne. W: Operacje ginekologiczne drog¹ pochwow¹. Red. Reiffenstuhl G, Platzer W, Knapstein PG (red. pol. Dec W). Urban & Partner, Wroc³aw 1996; 3-49.
2. Snell RS, Bischitz PG. The melanocytes and melanin in human abdominal wall skin. A survey made at different ages in both sexes and pregnancy. J Anat 1963; 97: 361-76.
3. Brincat M. Long-term effects of the menopause and sex hormones on skin thickness. Br J Obstet Gy- naecol 1985; 92: 256-9.
4. Kohn RR, Schnider SL. Collagen changes in aging skin. In: Aging and the skin. Red. Balin KA, Klig- man AM. Ravel Press, New York 1989; 121-39.
5. Pschyrembel W, Strauss G, Petri E. Ginekologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.
6. Swartz DP. Human reproduction. B. The menopause. In: Practical points in gynaecology. Red. Swartz DP, Medical Examination Publishing Co., Inc and Excerpta Medica Comp. New Hyde Park, New York 1984; 85-94.
7. Oldenhave A. Some aspects of sexuality during the normal climacteric. In: Urogenital ageing. Red. von Schoultz B, The Partenon Publishing Group, New York, London 1994; 15-26.
8. Postawski K. Menopauza a zmiany w uk³adzie moczowo-p³ciowym. W: Klimakterium. Hormonalna te- rapia zastêpcza. Poradnik terapeutyczny. Red. Jakowicki JA. Wydawnictwo BiFolium, Lublin 2001;
35-47.
9. Stachowiak G, Ma³afiej E, Szczypkowska M, Pertyñski T. Flora dróg rodnych u kobiet w okresie me- nopauzy. Pol Przegl Gin 2000; 2 (1): 79-82.
10. Hammond CB. Climacteric. In: Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Red. Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB, Spellancy Lippincott WN, Williams & Wilkins, Philadelphia 1999; 677-97.
11. Fournet N, Judd HL. Menopause overview. In: Reproductive Medicine and Surgery. Red. Wallach EE, Zacur HA, Mosby St. Louis 1995; 961-81.
12. DeLancey JOL. Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 298- 305.
13. Everett HS. Urology in female. Am J Surg 1941; 52: 521-59.
14. Landers JP, Spelsberg TC. New concepts in steroid hormone action: transcription factors, proto-onco- gens, and the cascade model for steroid regulation of regulation of gene expression. Crit Rev Eukar Ge- ne Express 1992; 1: 19-63.
15. Versi E, Cardoso LD. Urethral vascular pulsations. Proc. 15thAnnual Meeting of the ICS 1985:
503.
16. Wilson DP. Conservative management of urethral sphincter incompetence. Clin Obstet Gynecol 1990;
33: 330-45.
17. Petros PEP, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69 (suppl 153): 7-31.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289
93-338 £ódŸ
