Sezonowe zmiany stężenia witaminy d i ich wpływ na jej suplementację

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Sezonowe zmiany stężenia witaminy d i ich wpływ na jej suplementację

Seasonal changes of vitamin D concentration and their impact on its supplementation

Jakub Gawryś ¹, Karolina Gawryś ¹, Adrian Doroszko ²

1. Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Wybrzeże Pasteura 1 50-367 Wrocław M: +48 530 888 380 E: gawrysj@o2.pl

2. Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych, Nadciśnienia Tętniczego i Onkologii Klinicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny ul. Borowska 213 50-552 Wrocław M: +48 604 535 807 E: adrian.doroszko@

gmail.com

|WSTĘP

Obecna wiedza na temat niedoborów witaminy D  wśród społeczeństwa polskiego wskazuje na ko- nieczność suplementacji tego związku. Mnogość preparatów, form i dawek dostępnych w handlu rodzi pytanie, w jaki sposób należy tę suplementa- cję prowadzić. Od czego powinna zależeć dobowa dawka egzogennej witaminy D? Jaki wpływ mają czynniki środowiskowe na stężenie tej witaminy w ustroju człowieka, szczególnie u osób po 65. roku życia? W jaki sposób kontrolować efekty jej podaży i czy możliwe jest przedawkowanie? W pracy pod- jęto próbę odpowiedzi na te pytania na podstawie przeglądu polskich i zagranicznych publikacji.

| METABOLIZM WITAMINY D

Witamina D3 (cholekacyferol) pozyskiwana jest przez organizmy z dwóch źródeł, przy czym pierwsze z nich – endogenne jest znacznie bardziej wydajne. Witamina D syntezowana jest w keratocytach warstwy rozrod- czej naskórka ludzkiego pod wpływem promienio- wania słonecznego i w ten sposób pokrywane jest aż 90% zapotrzebowania. Pod wpływem promieniowa- nia ultrafioletowego w zakresie długości fal 290-315

nm następuje przekształcenie 7-dehydrocholesterolu w prewitaminę D, która ostatecznie przekształca się w witaminę D. Drugim, uboższym, źródłem jest egzo- genna podaż w pokarmach [1-3].

Na produkcję witaminy D ma wpływ zarówno stopień pigmentacji skóry, jak i natężenie promienio- wania ultrafioletowego [2]. Przedłużona ekspozycja na promieniowanie słoneczne nie prowadzi jednak do wytworzenia jej toksycznych stężeń, ponieważ znaczna część prowitaminy D i cholekalcyferolu zo- staje przekształcana do biologicznie nieaktywnego lumisterolu, tachysterolu czy supraterolu [3].

Cholekalcyferol jest transportowany w osoczu krwi do wątroby, łącząc się z globuliną wiążącą wi- taminę D (DPB, vitamin D binding protein), gdzie przy udziale 25-hydroksylazy ulega przekształceniu do 25(OH)D3 (kalcydiol, 25-hydroksylekalcyfero).

25-hydroksylekalcyferol stanowi nieaktywny me- tabolit, który ze względu na długi okres półtrwania najlepiej odzwierciedla stan gospodarki witaminy D w organizmie (zakres prawidłowych wartości 30-80 ng/ml) [4]. Ostatecznie w kanalikach proksy- malnych nerek z kalcydiolu powstaje 1,25-dihydrok- sycolekalcyferol (kalcytriol), który ma największą

otrzymano / received

10.08.2016

poprawiono / corrected

17.09.2016

zaakceptowano / accepted

29.09.2016 |STrESZcZENIE

Niedobór witaminy D powoduje konieczność jej su- plementacji. W Polsce wpływ na jej deficyt mają liczne czynniki, a wśród nich najważniejszym jest niedosta- teczne nasłonecznienie wynikające z szerokości geo- graficznej. Stężenie witaminy D wykazuje charakte- rystyczne wahania zależne od pory roku. Największe niedobory notuje się w zimie i wczesną wiosną, a naj- mniejsze latem. Taka sytuacja rodzi konieczność su- plementacji witaminy D w dawkach dostosowanych do konkretnej pory roku w celu optymalnego pokry- cia zapotrzebowania. Dawki te zwykle nie niosą za sobą niebezpieczeństwa przedawkowania.

Słowa kluczowe: witamina D, suplementacja, sezonowość, toksyczność, 25(OH)D

|ABSTrAcT

Vitamin D deficiency forces the need of supplementa- tion. In Poland, multiple factors determine deficit of this vitamin. Among them, the most important is insufficient insolation resulting from geographical latitude. The con- centration of vitamin D shows characteristic variations depending on the season. The greatest deficiency occurs in winter and the lowest in summer. Such situation im- plies supplementation of vitamin D in appropriate doses that match optimum seasonal demands. These doses usually do not involve any risk for overdose.

Key words: vitamin D, supplementation, seasonal changes, toxicity, 25(OH)D

»

w nadchodzącym 2017 roku i zaprasza na certyfikowane kursy.

Z marką Biotek dołączysz do grona najlepszych!

www.biotekpolska.pl

aktywność biologiczną i 24,25-dihydroksycolekalcyferol o mniejszej aktywności. Działanie biologiczne witaminy D od- bywa się poprzez wpływ na genom komórki oraz w mecha- nizmie pozagenomowym. Pozagenomowe działanie witaminy D  związane jest z aktywacją kinaz tyrozynowych z rodziny Src, a następnie kaskady kinazy białkowej C lub kinazy biał- kowej aktywowanej mitogenem MAP (mitogen activated protein kinase) [5]. Działanie genomowe zależy od obecności receptora jądrowego VDR (vitamin D receptor). Aktywna postać witaminy D łączy się z receptorem, kompleks ten następnie ulega dime- ryzacji z retinoidowym receptorem X (retinoid receptor X-RXR).

Powstały 1,25-(OH)2-D3-VDR-RXR w jądrze komórkowym od- działuje ze specyficznymi sekwencjami DNA w promotorach genów regulatorowych VDRE (Vitamin D response elements), wpływając na ekspresję genów [1, 2].

Na syntezę witaminy D w skórze wpływa wiele czynników:

stopień nasłonecznienia, pora roku, pora dnia, szerokość geogra- ficzna, karnacja skóry, masa ciała, eksponowana powierzchnia ciała, zachmurzenie, zanieczyszczenie powietrza, wiek, używa- nie kremów z filtrami. Wykazano, że stosowanie kremu z filtrem 15 zmniejsza skórną syntezę witaminy D o 99,9% [5]. Ponadto zdolność do syntezy witaminy D zmniejsza się wraz z wiekiem.

Ma to miejsce szczególnie po 65. roku życia, kiedy zdolność or- ganizmu do wytwarzania tej witaminy zmniejsza się aż cztero- krotnie w porównaniu z osobami młodszymi. Związane jest to ze zmniejszeniem ilości 7-dechydrocholekalcyferolu w kerato- cytach [1, 2, 5]. Dodatkowo styl życia prowadzony przez coraz większy odsetek starszych osób, szczególnie w miastach, pole- gający na długim przebywaniu w mieszkaniu, poruszaniu się sa- mochodem i parkowaniu na podziemnych parkingach, a także trudności w chodzeniu spowodowane stanem zdrowia ujemnie wpływają na ilość powstającej witaminy D.

Ekspozycja na promieniowanie UV w Polsce jest wystarcza- jąca do produkcji witaminy D pod warunkiem, że na słońce wystawione jest około 20% powierzchni ciała przez minimum 20-30 minut dziennie w okresie letnim. W okresie mało słonecz- nym ilość powstającej witaminy D jest niewielka [4]. Podaż egzo- genna witaminy D może pokrywać zaledwie 10% jej zapotrzebo- wania. W diecie człowieka znaczącym jej źródłem są tłuste ryby, oleje z nich pozyskiwane, przetwory mleczne, jednak spożycie tych pokarmów w Polsce jest ciągle niewystarczające [6, 7]. Z ba- dań sondażowych przeprowadzonych przez pracowników Ka- tedry i Zakładu Bromatologii Akademii Medycznej w Gdańsku na dorosłych Polakach wynika, że w dietach kobiet i mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych zawartość witaminy D była zbyt niska w odniesieniu do obowiązujących norm [6].

|DZIAŁANIE WITAMINY D

Klasycznie rozumianą funkcją witaminy D jest utrzymanie ho- meostazy wapniowo-fosforanowej. W jelicie cienkim prowadzi ona do zwiększenia wchłaniania wapnia i fosforanów, a w ner- kach zwiększa zwrotne wchłanianie jonu Ca²⁺. Sprzyja formo- waniu kości przez pobudzanie osteoblastów do wytwarzania

fosfatazy alkaicznej i osteokalcyny, co zmniejsza ryzyko zła- mań. Ponadto hamuje wydzielanie parathormonu [8]. Badania ostatnich lat wykazały wpływ witaminy D na układ immu- nologiczny, sercowo-naczyniowy, nerwowy, a jej niedobór po- wiązano z występowaniem chorób autoimmunologicznych czy rozwojem niektórych nowotworów. Do niedawna wymienio- ne funkcje pozaszkieletowe nie były w ogóle wiązane z działa- niem cholekalcyferolu.

Immunologia

Układ odpornościowy jest elementem, w którym witamina D pełni szczególnie ważną rolę. Wykazano jej wpływ zarów- no na odporność nieswoistą, jak i humoralną. Adams i wsp.

w swojej pracy wykazali, że suplementacja witaminy D może zwiększać produkcję przez monocyty katelicydyny, peptydu o właściwościach bakteriobójczych, co wpływa na polepsze- nie odporności człowieka [9].

Poza tym witamina D wpływa na zmniejszenie ilości proza- palnych cytokin takich jak: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 oraz kon- troluje równowagę pomiędzy limfocytami Th1 i Th2 [1, 3].

Badania naukowe sugerują, że niedobór witaminy D może mieć wpływ na powstawanie chorób autoimmunologicz- nych takich jak: cukrzyca typu 1, nieswoiste zapalenie jelit, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, to- czeń układowy, a jej suplementacja może stanowić czynnik ochronny [6, 10, 11].

Nowotwory

W badaniach epidemiologicznych wykazano zależność mię- dzy występowaniem różnych nowotworów: jelita grubego, sutka, jajnika, prostaty, a szerokością geograficzną. Zapadal- ność na wyżej wymienione nowotwory jest odwrotnie pro- porcjonalna do szerokości geograficznej i stężenia witaminy D w surowicy [6]. Garland i wsp. w 1985 roku wykazali w swo- ich badaniach, że ludzie mający w surowicy wysokie stężenie witaminy D chorują dwa razy rzadziej na nowotwory jelita grubego [12]. Do mechanizmów antynowotworowego dzia- łania witaminy D należą: hamowanie proliferacji, indukcja apoptozy, hamowanie aktywności metaloproteaz i proteaz serynowych, hamowanie angiogenezy. Wymienione wła- ściwości dają nadzieję na jej wykorzystanie we wspomaga- niu leczenia nowotworów. Warto zwrócić jednak uwagę na fakt, że witamina D ma działanie hiperkalcemiczne i może wchodzić w interakcje z lekami przeciwnowotworowymi, dlatego trwają prace nad stworzeniem analogów witaminy D o zmniejszonym potencjale kalcemicznym [6].

Układ sercowo-naczyniowy

Witamina D poprzez zwiększenie stężenia międzyko- mórkowego wapnia zmniejsza aktywność reniny, co wpływa na regulację ciśnienia tętniczego. Jednakże w badaniach nie wykazano statystycznie istotnego wpływu suplementacji witaminy D na wartości ciśnienia tętniczego.

Ponadto stwierdzono działanie inotropowe dodatnie wita- miny D i zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz, przy jej niedoborach, nasilenie objawów zastoinowej niewy- dolności krążenia [13].

Układ nerwowy i stan psychiczny

Wykazano także wpływ niedoborów witaminy D na układ nerwowy i stan psychiczny pacjentów. Niedobory te mogą przyczyniać się do powstania depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej, nadmiernego zmęczenia czy przejściowe- go dyskomfortu do czasu, gdy zostaną wyrównane. Nie jest wyjaśniony mechanizm tych zmian. Przypuszcza się, że dotyczy on wpływu witaminy na funkcje monoamin w osi podwzgórze – przysadka – nadnercza [1].

|WITAMINA D W cHOrOBAcH SKÓrY

Niedobór lub nadmiar witaminy D w ustroju człowieka łączy się z niektórymi chorobami skóry. Szczególną uwagę należy zwrócić na te schorzenia, które wymuszają na pacjencie unika- nie ekspozycji na promieniowanie słoneczne i w związku z tym noszenie specjalistycznej odzieży ochronnej. W ten sposób skóra jest chroniona przed szkodliwym działaniem promieni UV w tych chorobach, ale jednocześnie w tych przypadkach synteza witaminy D w keratocytach zostaje znacząco ograni- czona. Przykładowo w pęcherzycy, akantoliza, czyli zanikanie połączeń pomiędzy komórkami warstwy kolczystej naskórka, zachodzi m.in. pod wpływem światła słonecznego i oparzeń skóry, a unikanie tych czynników wyraźnie poprawia stan pacjentów. Efektem ubocznym takiego działania są obecne u większości tych chorych niedobory witaminy D. Podobna sytuacja ma miejsce w toczniu rumieniowatym układowym, terapii retinoidami, nadwrażliwości na światło, rogowaceniu słonecznym czy przy leczeniu antybiotykami z grupy tetracy- klin. We wszystkich tych przypadkach należy stosować odpo- wiednią do zapotrzebowania dietę lub całoroczną suplemen- tację wysokimi (2000-3000 IU) dawkami witaminy D w celu wyrównania jej zmniejszonej syntezy skórnej [4, 14].

Witamina D stosowana jest również w leczeniu innej choro- by skóry – łuszczycy. W tym przewlekłym, zapalno-rozrosto- wym schorzeniu znaczącą rolę odgrywa układ odpornościowy.

Już w latach osiemdziesiątych zwrócono uwagę na wycofywa- nie się objawów choroby po zastosowaniu alfa-hydroksykalcy- ferolu. Obecnie wiadomo, że to korzystne działanie witaminy D  związane jest z jej funkcją immunomodulującą, m.in. ze zmniejszeniem powstawania prozapalnych cytokin mających decydujące znaczenie w patogenezie łuszczycy. Dodatkowo kalcytriol poprzez receptory jądrowe oddziałuje na keratocyty, hamując ich proliferację [1, 14].

Nadmiar witaminy D, w przeciwieństwie do jej niedoboru, który jest głównie skutkiem unikania ekspozycji na promienio- wanie słoneczne przez pacjentów z chorobami skóry, wydaje się być pierwotną przyczyną występujących objawów. Długotrwałe utrzymywanie hiperwitaminozy powyżej 100 ng/ml prowadzi

do hiperkalcemii i hiperkalciurii, których efektem jest wapnienie narządów wewnętrznych, a także wapnica, czyli odkładanie się wapnia w skórze w postaci twardych, białych grudek lub blaszek [14]. Ponadto liczne badania wskazują na związek wysokiego stę- żenia witaminy D z występowaniem AZS – atopowego zapalenia skóry. Ryzyko wystąpienia AZS zwiększa się zarówno u dzieci przyjmujących duże dawki kalcydiolu w pierwszym roku życia dziecka, jak i u niemowląt, których matki nadmiernie suplemen- towały witaminę D w trakcie ciąży [14].

|ZAPOTrZEBOWANIE I SEZONOWE WAHANIA STĘŻENIA WITAMINY D

Formą biologicznie aktywną witaminy D jest kalcytriol – 1,25(OH)₂D, który bezpośrednio moduluje aktywność genów w komórkach posiadających dla niego receptory. Jednak to ilość jej prekursora – powstającego w wątrobie kalcydiolu [25(OH)D]

bezpośrednio ogranicza dostępność witaminy D w ustroju czło- wieka. Ze względu na długi czas półtrwania (ok. 3 tygodnie) i zależność jedynie od syntezy skórnej i wchłaniania jelitowego związek ten jest najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organi- zmu w witaminę D [1, 12, 15]. Doniesienia naukowe z ostatnich lat wskazują, że stężenie kalcydiolu w granicach 30-80 ng/ml jest w pełni wystarczające do pełnienia efektów biologicznych o charakterze ogólnoustrojowym. Teza ta jest tłumaczona m.in. wynikami badań epidemiologicznych wskazującymi na zmniejszanie ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych, cho- rób autoimmunologicznych, nowotworowych przy stężeniu witaminy D w tym przedziale. Dodatkowo stała Michaelisa- -Menten dla reakcji syntezy kalcytriolu z kalcydiolu wynosi 40 ng, więc przy takim stężeniu we krwi tworzenie aktywnej formy witaminy D zachodzi najsprawniej. Badania randomizo- wane z placebo wykazały, że wzrost stężenia 25(OH)D powy- żej 30 ng/ml u pacjentów z wyjściowym stężeniem < 15 ng/ml spowodował poprawę wskaźników biochemicznych i stanu kli- nicznego pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą, innymi chorobami autoimmunologicznymi i niewydolnością nerek. Dodatkowo nastąpiła poprawa odporności organizmu (mniejsza ilość zakażeń) oraz poprawa stanu układu kostno- -szkieletowego [2, 4, 15].

Synteza skórna jest podstawowym źródłem zaopatrzenia or- ganizmu człowieka w witaminę D. Zachodzi ona w warstwie Malpighiego naskórka pod wpływem promieniowania UVB o długości fali 290-315 nm [1, 2, 4]. Absorpcja fotonów przez 7-dehydrocholesterol oraz działanie temperatury prowadzi do powstania witaminy D3. Zależność od stopnia nasłonecznienia powoduje powstanie problemu zmienności syntezy witaminy D w zależności od pory dnia, pory roku, pogody, stylu życia, sze- rokości geograficznej, pigmentacji skóry i wieku. Dodatkowo zarówno melanina zawarta w skórze, która absorbuje promie- niowanie UVB oraz ubranie i filtry znacznie wypływają na ten proces [2, 3, 6]. Wykazano, że nawet wysoka synteza w okresie letnim nie wystarcza do podtrzymania należnego stężenia wi- taminy D we krwi w okresie zimowym, nawet przy stosunkowo

długim przebywaniu w miejscu nasłonecznionym (ekspozycja na promieniowanie słoneczne ok. 35% ciała przez 90 minut dziennie) [15]. Problem ten dotyczy nie tylko naszej szerokości geograficznej. Dotyka on głównie ludzi żyjących w krajach od- dalonych od równika, gdzie wahania stężenia kalcydiolu we krwi w ciągu roku są znaczne. Badanie sezonowości zmiany stężenia witaminy D na półkuli północnej prowadzili m.in. Hyp- ponen i Power w Wielkiej Brytanii, Hill i wsp. w Irlandii oraz Bhattoa i wsp. na Węgrzech. W każdym przypadku wyniki wykazywały niedobór witaminy D największy zimą i na wio- snę (u 46,6-71%) oraz zmniejszenie tego niedoboru latem (15,4- 46,3%, dla stężenia witaminy D < 40 ng/ml) [16, 17, 18]. Sezonowe wahania stężenia kalcydiolu we krwi widoczne są także w kli- macie podzwrotnikowym i zwrotnikowym. Carnevale i wsp.

oznaczali te parametry u mieszkańców południowych Włoch.

Również tam w miesiącach zimowych u 27,3% kobiet w wieku przedmenopauzalnym wykryto hipowitaminozę D (< 30 ng/

ml) [19]. Również badania przeprowadzone na terenie Australii i Nowej Zelandii wskazują, że nawet na terenach o znacznym nasłonecznieniu w ciągu „zimnej” pory roku występuje grupa ludzi z istotnie obniżonym poziomem kalcydiolu. Prawdopodob- nie związane jest to ze stylem życia mieszkańców tamtych te- renów, gdyż częstość występowania niedoboru malała wraz ze wzrostem czasu przebywania badanych osób na powietrzu. Nie bez znaczenia dla wielkości syntezy skórnej jest też stopień jej pigmentacji. Zawartość melaniny w melanocytach blokuje prze- nikanie promieniowania UV do głębszych warstw i powoduje, że u osoby o ciemnej karnacji czas nasłonecznienia potrzebny do wytwo rzenia tej samej ilości witaminy D jest dłuższy w po- równaniu z osobami o jasnej skórze [20].

Drugim źródłem dostarczania witaminy D do organizmu jest wchłanianie jelitowe. Zalecane spożycie w Polsce różni się w zależności od wieku: do 50. roku życia wynosi 5 µg/dobę, w przedziale 51-65 rośnie do 10 µg/dobę, a powyżej 65. roku życia wynosi 15 µg/dobę [21]. Ma ono mniejsze znaczenie niż synteza skórna, jednak nie można go pomijać w rozważaniach na ten temat. Potwierdzeniem wpływu tej drogi dostarczania kalcydiolu do organizmu są wyniki otrzymane przez Brustad i wsp. w Norwegii. Średnie stężenie witaminy D było istotnie wyższe zarówno latem, jak i w grudniu, co wskazuje na masko- wanie zimowego niedoboru nasłonecznienia przez dietę bogatą w tę substancję [22].

|SUPLEMENTAcJA

Konieczność suplementacji niedoborów witaminy D w Pol- sce jest znana nie tylko w środowisku medycznym, ale tak- że wśród ludzi niezwiązanych z tą dziedziną. Objawia się to mnogością możliwych do kupienia w aptekach bez recepty preparatów zawierających różne dawki tej witaminy. Należy zwrócić uwagę na fakt, że witamina D tak naprawdę jest pro- witaminą, z której dopiero w ustroju człowieka powstają dro- gą hydroksylacji postacie aktywne. Są one jednak nietrwałe (okres półtrwania ~4 h) i ich podawanie jest leczeniem czysto

hormonalnym, a nie uzupełnianiem niedoboru [3, 4, 23]. Do tego celu służą bardziej trwałe związki takie jak ergokalcyfe- rol, cholekalcyferol i kalcyfediol.

Suplementację należy rozważać w odniesieniu do dwóch sy- tuacji klinicznych:

• Pierwsza z nich to podawanie egzogennej witaminy D jako uzupełnienie bezpiecznej syntezy skórnej, która w naszej szerokości geograficznej jest niedostateczna przez cały rok, również w okresie letnim. W zależności od ekspozycji na działanie promieni słonecznych zaleca się suplementację witaminy D dawkami 500-1000 IU w okresie letnio-jesien- nym, a 1000-2000 IU w miesiącach zimowych i wiosennych.

Dawki te powinny być zbliżone do górnej granicy szczególnie u mało aktywnych osób starszych [15]. Tabela 1 przedstawia wytyczne suplementacji witaminy D dla Europy Środkowej.

• Druga to identyfikacja pacjentów zagrożonych niedoborami i uzupełnianie tych braków w celu poprawy stanu zdrowia.

W tym celu należy zwrócić szczególną uwagę i oznaczyć wi- taminę D we krwi wśród pacjentów z osteoporozą, chorych na przewlekłe choroby nerek, z chorobami miąższu wątro- bowego i dróg żółciowych, niedożywionych, z zaburzeniami trawienia i wchłaniania pokarmów, przy niedostatecznej ekspozycji na promienie UV [4]. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na kobiety w okresie pomenopauzalnym, pacjentów po operacjach bariatrycznych czy kobiety w ciąży (u któ- rych ze względu na zwiększoną syntezę białka wiążącego witaminę D zakres wartości prawidłowych jest inny niż w populacji). U tych ludzi priorytetem powinno być osią- gnięcie i utrzymanie stężenia witaminy D na poziomie 30-80 ng/ml. Terapia powinna trwać 1-3 miesięcy i jej ce- lem powinno być osiągnięcie wartości kalcydiolu powyżej 30 ng/ml. Do oznaczenia indywidualnego sposobu suple- mentacji służy algorytm, do którego obliczenia wykorzy- stuje się wyjściowy deficyt witaminy, masę ciała pacjenta i czas trwania terapii. Wyliczoną dawkę należy podzielić na porcje codzienne lub cotygodniowe. Witamina D ma długi okres półtrwania, dlatego jest magazynowana w organi- zmie, co umożliwia jej podawanie nie tylko w dawkach co- dziennych, ale także co kilka dni lub nawet raz na tydzień, jednak dawka jednorazowa nie powinna przekroczyć 60 000 IU [23].

Ważnym aspektem jest dostosowanie sposobu suplementacji witaminy do indywidualnej sytuacji każdego pacjenta. Niektóre niedobory lub manifestacje chorobowe tych niedoborów mogą wynikać nie tyle z niedostatecznej podaży witaminy D, czy z niedostatecznej syntezy skórnej, ale ze zmian w homeostazie organizmu. Przykładowo podawanie doustnych preparatów kalcydiolu osobom z zaburzeniami wchłaniania nie przyniesie spodziewanych korzyści. Nie udowodniono też pozytywnego wpływu dodatkowych dawek witaminy D u osób, u których jej stężenie we krwi mieściło się w granicach normy [4, 24]. Dodat- kowo według Kokota nie powinno się rozpoznawać niedoboru

witaminy D u osób z jej stężeniem poniżej 30 ng/ml, jeśli nie ma ani klinicznych, ani biochemicznych objawów jej niedobo- ru. Suplementacja u takich osób nie przynosi żadnych korzyści, a może nieść za sobą ryzyko efektów niepożądanych [4].

|TOKSYcZNOŚĆ WITAMINY D – cZY NALEŻY SIĘ JEJ OBAWIAĆ?

Przedłużona ekspozycja na promieniowanie słoneczne może spowodować wystąpienie poparzeń słonecznych i chorób derma- tologicznych, nie prowadzi jednak do wytworzenia toksycznych stężeń witaminy D, ponieważ autoregulacja ustroju człowieka prowadzi do powstawania nieaktywnych metabolitów w wy- niku dalszych przemian fotochemicznych oraz ograniczana jest ilość substratu – 7-dehydrocholesterolu w skórze [1]. Do wzrostu stężenia witaminy D do wartości toksycznych może więc prowa- dzić tylko jej nadmierna podaż i nieprawidłowa suplementacja.

Może to wystąpić po długotrwałym stosowaniu dawek przekra- czających 10 000 IU/dobę bądź po jednorazowym zastosowaniu dawki powyżej 50 000 IU. Za niebezpieczne uznaje się stężenie witaminy D powyżej 150 ng/ml, choć niektóre źródła wskazują na jeszcze wyższy poziom (250 ng/ml) [24].

Toksyczność witaminy D może wynikać z dwóch mechani- zmów. W pierwszym z nich, ponad tysiąckrotne zwiększenie stężenia witaminy D we krwi powoduje wysycenie białka wiążą- cego tę witaminę (DBP), przez co 25(OH)D w postaci wolnej bezpo- średnio oddziałuje na receptory w komórkach docelowych. Drugi polega na wypieraniu przez egzogenny kalcydiol aktywnej formy – kalcytriolu (który ma mniejsze powinowactwo do DBP) i również

w postaci wolnej oddziałuje na receptory komórkowe [24].

Przypadki przedawkowania witaminy D są jednak bardzo rzadkie i łączą się one z długotrwałym stosowaniem bardzo du- żych dawek suplementacyjnych przez długi czas (ponad 3 mie- siące). Efekty przedawkowania wiążą się głównie z indukcją hiperkalcemii i jej konsekwencjami: kamica układu moczowego, zwapnienia narządowe, zaburzenia neurologiczne, efekt terato- genny dla płodu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca.

Dodatkowe niebezpieczeństwo związane z witaminą D stwarza nadwrażliwość, czyli nieprawidłowa reakcja na bezpieczne dawki, która może występować w niektórych schorzeniach (sarkoidoza, ziarniniaki, nadczynność przytarczyc). W tej sytuacji dochodzi do patologicznej aktywacji 1-alfa-hydroksylazy w komórkach ob- wodowych i nadmiernej syntezy kalcytriolu. U takich pacjentów suplementacja i leczenie witaminą D powinno być prowadzone pod kontrolą stężenia 1,25(OH)₂D w surowicy [15].

Przeprowadzone na szczurach badania sprawdzające wpływ podaży bardzo dużej dawki witaminy D (350 000 IU/kg) na stan tętnic wieńcowych wykazały, że taka dawka powodu- je uszkodzenie zarówno śródbłonka, jak też błony środkowej tych naczyń, prowadzące do nadmiernej proliferacji mięśni gładkich. Już 7 dni po podaniu wykazano obecność zwapnień w warstwie uszkodzonego śródbłonka [26]. Doniesienia nauko- we o przypadkach ostrego zatrucia witaminą D u świń, psów, kotów wskazują na senność i ospałość jako początkowe objawy zatrucia. Następnie mogą pojawić się wymioty, krwiste stol- ce, objawy hipowolemii prowadzące nawet do zgonu. Badania sekcyjne wykazywały krwotoczne zapalenie żołądka i dwu- nastnicy, ogniska martwicy mięśnia sercowego, zwapnienia śródbłonka tętnic wieńcowych, kłębuszków nerkowych i błon podstawnych cewek nerkowych [27, 28, 29].

|PODSUMOWANIE

Niedobór witaminy D jest ważnym problemem wśród społe- czeństwa polskiego. Wiąże się on głównie z szerokością geo- graficzną, na której znajduje się nasz kraj, co determinuje nie- dostateczne nasłonecznienie, które nie zapewnia prawidłowej endogennej syntezy witaminy D w ustroju człowieka, szcze- gólnie w miesiącach zimowych. Dla podtrzymania prawidło- wej ilości tej witaminy w organizmie konieczna jest jej suple- mentacja w dawkach dostosowanych do pory roku i stylu życia jednostki. Niedobór witaminy D może być też spowodowany, oprócz niedostatecznego wystawienia na działanie promienio- wania UV, przez choroby nerek, wątroby, niedożywienie czy przewlekłe choroby zapalne. W stanach tych egzogenna podaż witaminy D ma charakter leczniczy i jest konieczna dla utrzy- mania funkcji wielu układów zależnych od jej prawidłowej ilości.

Stosowanie suplementacji u zdrowych ludzi dostosowanej do pory roku, wieku i masy ciała człowieka (1000-4000 IU/dobę) w oparciu o dostępne badania przekrojowe pozwala zgodzić się z zaleceniami stosowania tego schematu w całej populacji.

Przedawkowanie witaminy D zdarza się bardzo rzadko i tyl- ko w razie długotrwałych zaniedbań, więc nie powinno być to przeszkodą do wdrożenia tego postępowania. W niektórych przypadkach konieczne jest monitorowanie stężenia 25(OH)D w celu ustawienia odpowiednich dawek dla konkretnego pa- cjenta umożliwiających utrzymanie stężenia witaminy D na poziomie 30-80 ng/ml.

Tabela 1 Zalecenia dotyczące suplementacji witaminy D w wybranych grupach populacyjnych w okresie zimowym i letnim. Wartości dawek podane w IU/dobę.

Grupa populacyjna Okres

suplementacji

do 6 miesiąca

życia 6-12 miesiąc

życia 1-18 rok

życia Dorośli

(18-65) Osoby starsze (> 65)

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

Otyłe dzieci

i młodzież Otyli dorośli i osoby starsze

Pracownicy nocni i osoby o ciemnej karnacji

Od września do marca 400 400-600 600-1000 800-2000 800-2000 1500-2000 1200-2000 1600-4000 1000-2000

Od kwietnia do sierpnia 400 400-600 0* 0* 800-2000 1500-2000 0* 1600-4000 1000-2000

* W przypadku braku wystarczającej syntezy skórnej w miesiącach letnich (ekspozycja na promieniowanie słoneczne 20% powierzchni ciała przez minimum 20 minut) suplementację w zalecanej dawce należy prowadzić przez cały rok.

Źródło: Opracowanie własne [25]

1. R. Olędzka: Witamina D w świetle badań ostatnich lat, Bromat. Chem. Toksykol., 46(2), 2013, 121-131.

2. D. Tuchendler, M. Bolanowski: Sezonowość zmian stężeń witaminy D w organizmie człowieka, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 6(1), 2010, 36-41.

3. T. Frankiewicz: Suplementacja witaminą D – czy tylko osteoprotekcja?, Przegląd Meno- pauzalny, 4, 2011, 328-333.

4. F. Kokot: Suplementacja witaminy D i wapnia, Med. Prakt., 1(299), 2016, 98-104.

5. A. Kuryłowicz, T. Bednarczuk, J. Nauman: Wpływ niedoboru witaminy D na rozwój no- wotworów i chorób autoimmunologicznych, Endokrynologia Polska, 58(2), 2007, 140-152.

6. A. Lebiedzińska, M. Rypina, J. Czaja, K. Petrykowska, P. Szefer: Ocena zawartości witaminy D w całodziennych racjach pokarmowych dorosłych Polaków, Bromat. Chem.

Toksykol., 18(3), 2010, 255-259.

7. A. Lebiedzińska, A. Kostrzewa, J. Ryśkiewicz, R. Żbikowski, P. Szefer: Preferences, consumption and choice factors of fish and seafood among University students, Polish Journal of Food and Nutrition Sciences, 56(15), 2006, 91-96.

8. J. Bolanowski, M. Bolanowski: Znaczenie wapnia i witaminy D w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, Adv. Clin. Exp. Med., 14(5), 2005, 1057-1062.

9. I.S. Adams, S. Ren, P.T. Liu: Vitamin D-directed rheostatic regulation of monocyte anti- bacterial responses, J Immunol., 182, 2009, 4289-9425.

10. K.L. Munger, L. Levin, B.W. Hollis, et al.: Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis, JAMA, 296, 2006, 2832-2838.

11. B. Littorin, P. Blom, A. Scholin, et al.: Lower levels of plasma 25-hydroxyvitaminD among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes Incidence Study in Sweden, Diabetologia, 49, 2006, 2847-2852.

12. C. Garland, R.B. Shekelle, E. Barrett-Connor, et al.: Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: a 19-year prospective study in men, Lancet, 1, 1985, 307-309.

13. A.G. Pittas, M. Chung, T. Trikalinos, J. Mitri, et al.: Vitamin D and cardiometabolic out- comes: a systemic review, Ann. Intern. Med., 152(5), 2010, 307-314.

14. K. Sałagan: Rola witaminy D₃ w patogenezie chorób skóry, Kosmetologia Estetyczna, 5, 2016, 15-22.

15. P. Płudowski, E. Kryśkiewicz, E. Karczmarewicz: Zasady suplementacji i standardy oce- ny zaopatrzenia organizmu w witaminę D w świetle jej działania plejotropowego, Postępy Nauk Medycznych, 25(3), 2012, 265-272.

16. E. Hypponen, C. Power: Hypovitaminosis D in British adults at age 45y: nationwide co- hort study of dietary and lifestyle predictors, Am. J. Clin. Nutr., 1(85), 2007, 860-868.

17. H. Bhattoa, P. Bettembuk, S. Ganacharya, et al.: A prevalence and seasonal variation of hypovitaminosis D and its relationship to bone metabolism in community dwelling post- menopausal women, Osteopor. Int., 15, 2004, 447-451.

18. T. Hill, D. McCarthy, J. Jakobsen, et al.: Seasonal changes in vitamin D status and bone tur- nover in healthy Irish postmenopausal women, Int. J. Vitam. Nurt. Res., 1(77), 2007, 320-325.

19. V. Carnevale, S. Modoni, M. Pileri, et al.: Longitudinal evaluation of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: seasonal and gender differences, Osteopor. Int., 12, 2001, 1026-1030.

20. J. Kosińska, K. Biling-Marczak, M. Krotkiewski: Nowe nieznane funkcje witaminy D, Borgis – Medycyna Rodzinna, 2, 2008, 34-47.

21. J. Charzewska i wsp.: Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D A.D. 2009, Wiad. Lek., 62, 2009, 204-207.

22. M. Brustad, K. Edvardsen, T. Wilsgaard, et al.: Seasonality of UV-radiation and vitamin D status at 69 degrees north, Photochem. Photobiol. Sci., 6, 2007, 903-908.

23. L. Groningen, S. Opdenoordt, A. Sorge, et al.: Cholecalciferol loading guideline for vita- min D deficient adults, Eur. J. Endocr., 162(4), 2010, 805-811.

24. G. Jones: Pharmacokinetics of vitamin D toxicity, American Journal of Clinical Nutri- tion (suppl), 88(2), 2008, 582-586.

25. P. Płudowski i wsp.: Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej — re- komendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D, Endokrynologia Polska, 4, 2013, 319-327.

26. M. Mohtai, T. Yamamoto: Smooth muscle cell proliferation in the rat coronary artery in- duced by vitamin D, Atherosclerosis, 63, 1987, 193-202.

27. M. Moore: Biologicals for cancers treatment: growth and differentiating agents, Hosp.

Pract., 21, 1986, 69-80.

28. M. Moore, M. Kudisch, K. Richter, A. Fagella: Hypercalcemia associated with rodentici- de poisoning in three cats, JAVMA, 193(3), 1988, 1099-1100.

29. C. Morrow: Cholecalciferol Poisoning, Veterinary Medicine Publishing Group, 96, 2001, 905-911.