PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA cz. II

PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA cz. II

dr n.med. Małgorzata Urban-Kowalczyk lek.med. Ewa Szczepocka

Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu

Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju.

Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych

Zaburzenia aktywności ruchowej

ILOŚCIOWE:

• Pobudzenie

• Spowolnienie

• Osłupienie

JAKOŚCIOWE:

• Katapleksja

• Katatonia

• Katalepsja

• Manieryzmy

• Grymasowanie

• Posturyzmy

• Echopraksja

• Tiki, Apraksj

Pobudzenie

Różnego stopnia zwiększenie szybkości i nasilenia zmienności form aktywności motorycznej tj. ogólnej ruchliwości, mimiki, gestykulacji, ruchów lokomocyjnych, wypowiedzi.

•Niepokój ruchowy – nasilona postać pobudzenia, brak możliwości wyciszenia się.

W skrajnym pobudzeniu aktywność staje się bezproduktywna.

•Raptus – nagły, gwałtowny wybuch pobudzenia przerywający stan osłupienia.

•Pobudzenie w różnych zaburzeniach psychicznych:

maniakalne, psychotyczne, katatoniczne, reaktywne, organiczne, związane z używaniem SPA.

Spowolnienie

Różnego stopnia zmniejszenie szybkości i ograniczenie zmienności form

aktywności motorycznej tj. ogólnej ruchliwości, mimiki (hipomimia), gestykulacji, ruchów lokomocyjnych, wypowiedzi.

•Stupor (osłupienie) – skrajna postać spowolnienia. Ruchy spontaniczne, reakcje na bodźce i kontrola czynności fizjologicznych zamierają. Pojawia się mutyzm.

Może narastać stopniowo lub gwałtownie.

•Spowolnienie w różnych zaburzeniach psychicznych:

depresyjne, psychotyczne, katatoniczne, organiczne, reaktywne, związane z używaniem SPA

Zaburzenia aktywności ruchowej

• Katapleksja – nagła utrata napięcia mięśniowego prowadząca do upadku (narkolepsja).

• Grymasowanie – stereotypowe nadawanie ekspresji mimicznej twarzy wyrazu zaskakującego, niedostosowanego, nienaturalnego, dziwacznego.

Grymasowanie podlega woli chorego (różnicowanie z ruchami mimowolnymi).

• Manieryzmy – przypominają grymasowanie, ale poza mimiką obejmują całe

zachowania ekspresyjne: gesty, postawę ciała, poruszanie się, ubieranie, wypowiedzi.

Manieryzmy podlegają woli chorego (różnicowanie z ruchami mimowolnymi).

• Posturyzmy – przyjmowanie niezwykłych, dziwacznych, niefizjologicznych pozycji ciała.

Zaburzenia aktywności ruchowej

• Tiki – nagłe, szybkie, stereotypowo powtarzające się ruchy różnych, ograniczonych grup mięśni. Nie podlegają woli chorego.

– Tiki głosowe – mimowolne wypowiadanie słów, dźwięków.

– Zespół Gillesa de la Tourette'a – tiki ruchowi i głosowe, koprolalia.

• Apraksje – niemożność wykonania (lub prawidłowego wykonania) prostego ruchu lub złożonej sekwencji ruchów, mimo zachowania sprawności mięsni i

zrozumienia polecenia. Są następstwem organicznego uszkodzenia OUN, głownie w okolicy ciemieniowo – potylicznej i ciała modzelowatego. Przykłady: apraksja oralna, okoruchowa, rysowania, ubierania się, chodzenia.

Katatonia

Schizofrenia katatoniczna ≠ katatonia Katatonia nie jest swoista dla schizofrenii Inne przyczyny katatonii:

•Depresja psychotyczna

•Zaburzenia konwersyjne

•Katatonia polekowa (neuroleptyki)

•Ostra śmiertelna katatonia

•Opryszczkowe zapalenie mózgu

•Zatrucie tlenkiem węgla

•Organiczne uszkodzenia mózgu

Katatonia - parakinezy

• Katalepsja (giętkość woskowa)

• Zastyganie - objaw „poduszki powietrznej”

• Negatywizm

 czynny

 bierny

• Objawy echa :

 echopraksja (gesty)

 echomimia (mimika)

 echolalia (słowa)

•Automatyzm nakazowy (automatyczna uległość)

Katatonia - parakinezy

Catatonic Schizophrenic, 1894, Dr. H. Cruschmann, Leipzig, Germany

From A Morning’s Work: Medical Photographs from the Burns Archive & Collection, 1843-1939

PRZYTOMNOŚĆ

Świadomość w wąskim znaczeniu oznacza zdolność organizmu do odbierania, rejestrowania i przetwarzania informacji oraz reagowania adekwatnie do tych informacji. Podłożem

niezbędnym do zachowania przytomności jest stan czuwania – fizjologicznego wzbudzenia, warunkującego gotowość do rejestrowania bodźców. Umożliwia on prawidłowe, tj. wierna i pełne (określane także jako jasne), rozpoznawania otoczenia połączone ze „zdawaniem sobie sprawy” z aktualnego przeżywania. Wymienione trzy elementy:

• czuwanie,

• jasność rozpoznawania,

• poczucie aktualnego („tu i teraz”) przeżywania, stanowią integralne składowe pojęcia przytomności.

ŚWIADOMOŚĆ

W szerszym ujęciu, jako cecha ludzka, wzbogacona jest natomiast o element refleksyjności – poczucie istnienia, przeżywania własnej osoby i otoczenia rozszerzone poza teraźniejszość , osadzone w szerszym kontekście czasu, przestrzeni i jaźni. Taki konstrukt określa się także jako samoświadomość.

Innymi słowy samoświadomość to zdawanie sobie sprawy z doznawania własnej osoby i świata w szerszym zakresie czasu i przestrzeni.

Zaburzenia świadomości

ILOŚCIOWE

 Senność patologiczna (somnolencja)

 Stan przedśpiączkowy (sopor)

 Śpiączka (coma)

JAKOŚCIOWE

 Przymglenie

 Zmącenie

 Zwężenie

Ilościowe zaburzenia świadomości

Senność (somnolentia) – silna tendencja do zasypiania, na tle ogólnie zmniejszonej aktywności, spowolnienia, nieostrości spostrzegania i pojmowania. Kontakt z chorym jest zachowany, ale może wymagać silniejszych lub powtarzalnych bodźców.

Ilościowe zaburzenia świadomości

Stan przedśpiączkowy (sopor) – znaczne pogłębienie senności. Kontakt z chorym można nawiązać jedynie za pomocą bardzo silnych bodźców, zwykle na krótko i w sposób niepełny.

Ilościowe zaburzenia świadomości

Śpiączka (coma) – wyłączenie przytomności. Głębokość określana za pomocą stopnia zniesienia odruchów oraz innych reakcji ruchowych czy

autonomicznych.

GCS (Glasgow Coma Scale) = 15 (pełna przytomność); GSC = 3 (głęboka śpiączka)

Jakościowe zaburzenia świadomości PRZYMGLENIE

• Odczucie nieostrości, niedokładności, trudności oceny odległości i wzajemnych relacji przestrzennych przedmiotów w polu widzenia. Spostrzeganie wymaga większego wysiłku.

• Kontakt jest trudny, wymaga powtarzania bodźców, czasem odpowiedź nie następuje. Zachowanie, ruchy, wypowiedzi są spowolniałe, reakcje następują z opóźnieniem, mogą być nieadekwatne, nietrafne.

• Proste bodźce obierane szybciej niż złożone.

• Po przebyciu zwykle fragmentaryczna niepamięć.

• Zaburzona orientacja w czasie i miejscu, w głębszym przymgleniu także do własnej osoby.

Jakościowe zaburzenia świadomości ZMĄCENIE

• Dominują zaburzenia spostrzegania – fragmentaryczność, zniekształcenie konturów i kształtów sprzyjające powstawaniu zniekształceń percepcji, iluzji, omamów.

• Pojmowanie i interpretacja zachowań mogą być silnie zniekształcone i zmienne – łatwo powstają wtórne nastawienia urojeniowe, nieoczekiwane i silne zmiany nastroju, z przewagą lęku, czasem euforii lub dysforii.

• Kontakt z pacjentem jest trudny, urywkowy, nierzeczowy, a w głębszych zaburzeniach urywa się całkowicie. Pacjent może błędnie postrzegać i interpretować rolę czy intencje rozmówcy.

• Po przebyciu fragmentaryczna niepamięć.

• Zaburzona orientacja w miejscu i czasie, w głębszych zaburzeniach także do wlanej osoby.

Jakościowe zaburzenia świadomości ZWĘŻENIE

• Znacznie ograniczony lub zniesiony kontakt z otoczeniem. Nawiązanie kontaktu z chorym jest praktycznie niemożliwe.

• Zachowanie i reakcje pacjenta mogą być całkowicie niezrozumiałe i nieproporcjonalne w stosunku do realnej sytuacji.

• Po przebyciu występuje całkowita niepamięć.

• Orientacja, oceniana na podstawie zachowania pacjenta, wydaje się głęboko zaburzona we wszystkich aspektach

Stan pomroczny nazywany jest także stanem zamroczenia świadomości, odznacza się niewłaściwą orientacją, niezrozumiałym postępowaniem chorego przy pozornie logicznym zachowaniu wobec otoczenia. Po ich

ustąpieniu pozostaje zazwyczaj całkowita lub prawie całkowita niepamięć. W tzw. jasnych stanach pomrocznych chorzy sprawiają wrażenie osób zdrowych, jednak zachowują się odmiennie niż dotychczasowym życiu. Mogą oni

wykonywać skomplikowane czynności, np. popełniać czyny przestępcze, odbywać dalekie podróże.

Stan majaczeniowy występuje pod postacią zaburzeń orientacji, połączonych bardzo często z niepokojem ruchowym, krótkotrwałymi urojeniami (urojeniową interpretacją halucynacji i złudzeń), omamami (przede wszystkim wzrokowymi) oraz niezwykłą wrażliwością chorych na sugestię. Przy zaburzeniach orientacji allopsychicznej, orientacja autopsychiczna bywa zachowana. Mogą trwać od kilku godzin do kliku dni. Stan majaczeniowy pojawia się najczęściej w chorobach

przebiegających z wysoka temperaturą ciała, zaburzeniach elektrolitowych, w zespołach abstynencyjnych (majaczenie drżenne) oraz po urazach czaszkowo-

mózgowych. Przebieg zaburzeń wiadomości może być falujący, nasila się zwykle w godzinach wieczornych i nocą.

Stan splątaniowy charakteryzuje się zaburzeniami orientacji, przeważnie głębszymi niż w stanie majaczeniowym. Myślenie tych osób wykazuje

charakterystyczne splątanie z mnogością wątków przechodzących z jednego do drugiego oraz powierzchowność procesów kojarzeniowych. Towarzyszy mu gonitwa myśli i często pobudzenie ruchowe.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

• Niejednorodna grupa objawów – najczęściej skarg i dolegliwości

somatycznych, które w obiektywnej ocenie lekarskiej, nie mają podstaw do wystąpienia u danego pacjenta.

• Uwarunkowane psychogennie lub emocjonalnie.

• Nieświadome dążenie do pozostawania w roli osoby chorej, spowodowane tzw. korzyściami wtórnymi (psychicznymi lub społecznymi)

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Zaburzenia pod postacią somatyczną (somatoformiczne)

• Objawy somatyzacyjne – różnorodne, uporczywe dolegliwości cielesne, skłaniające chorego do ciągłego wykonywania kolejnych badań, konsultacji oraz zwykle nieskutecznych prób leczenia.

Uwaga chorego koncentruje się na samych dolegliwościach.

• Objawy hipochondryczne – uporczywe przypuszczenia lub przewidywania dotyczące wystąpienia poważnej, czasem śmiertelnej choroby, których nie zmieniają zapewnienia lekarzy ani negatywne wyniki badań.

Uwaga chorego koncentruje się na zagrożeniu chorobą.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Objawy dysocjacyjne – mniej lub bardziej wyraźna utrata świadomej kontroli nad przeżywaniem i zachowaniem „odszczepienie od świadomego funkcjonowania”:

• Amniezja dysocjacyjna – niemożność odtworzenia pewnych wspomnień • Fuga dysocjacyjna – nieświadome, względnie zborne podróże lub wędrówki do pewnych miejsc.

• Stany transu lub opętania

• Osobowość mnoga

• Zespół Gansera – odpowiedzi na pytania jaskrawo opaczne, ale przybliżone do prawdy, np. 2+2=5

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Objawy konwersyjne – dysocjacyjne zaburzenia czucia i ruchu

nieuzasadnione wynikami badania neurologicznego. Mogą dotyczyć różnych zmysłów i rodzajów czucia.

• Zakres i charakterystyka objawów nie pokrywają się z unerwieniem i

typową charakterystyką znanych, prawdziwych zaburzeń neurologicznych.

• Przykłady: porażenia, niedowłady, niemożność wyprostowania się, napady rzekomopadaczkowe, ustawienie tułowia w łuk, afonia.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Agrawacja – przedstawianie własnych, realnych objawów chorobowych jako cięższych poprzez wyolbrzymianie, przejaskrawianie, akcentowanie

ujawnianych skarg, dolegliwości oraz podkreślanie ich znaczenia

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Udawanie choroby

• Pozorowanie choroby (zespół Münchhausena) – celowe i świadome wytwarzanie objawów choroby somatycznej lub psychicznej w celu uzyskania jakiś świadczeń medycznych. Pacjent nie jest w stanie zapanować nad wielokrotnym,

powtarzającym się inicjowaniem tych impulsywnych zachowań podejmując czasem zachowania ryzykowne dla zdrowia lub życia.

• Symulacja – świadome i celowe wytwarzanie objawów jakiś zaburzeń,

podejmowane w sposób planowy i kontrolowany, bez jakiejkolwiek impulsywnej motywacji w celu uzyskania korzyści, najczęściej prawnych lub materialnych.

Niepełnosprawność intelektualna

Nieosiągnięcie charakterystycznego dla wieku poziomu sprawności intelektualnej.

• Upośledzenie lekkie (IQ 50-69) – umożliwia względnie sprawne funkcjonowanie w zwykłych warunkach życiowych. W trudniejszych konieczna jest pomoc i opieka. Możliwe jest ukończenie szkoły specjalnej i zdobycie prostego zawodu.

• Upośledzenie umiarkowane (IQ 35-49) – uniemożliwia samodzielność, wymaga pomocy i opieki także w zwykłych warunkach. Możliwe opanowanie prostych czynności i umiejętności samoobsługi. Sprawność fizyczna może być względnie dobra. Mowa zwykle jest zaburzona, ale umożliwia porozumiewanie się.

• Upośledzenie znaczne (IQ 20 - 34) – większy stopień niesprawności ruchu i mowy niż w/w. Znacznie utrudnione codzienne funkcjonowanie i porozumiewanie się. Mniejszy zakres samoobsługi i aktywności.

• Upośledzenie głębokie (IQ < 20) – znaczna niesprawność ruchowa, brak mowy spowodowane ciężkim uszkodzeniem OUN. Uniemożliwia samodzielne zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych. Wymaga stałej opieki i pielęgnacji.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Prezentacja przypadku psychiatrycznego

Pacjentka l.43 skarżyła się, że nie potrafi się już niczym cieszyć i utraciła

wszelkie zainteresowania. Nie potrafi już nic odczuwać w stosunku do swojego męża i dzieci. Utraciła poczucie własnej wartości, nie potrafi się na niczym

skoncentrować, pogorszyła się jej pamięć, co doprowadziło do poważnych

problemów w pracy. Skarżyła się na brak energii i od 10 dni przestała chodzić do pracy. W domu stopniowo wycofała się ze wszelkich aktywności. Rano leży

długo w łóżku. Nie ma apetytu, schudła 4 kg. W ostatnich tygodniach

zamartwiała się sprawami, które wcześniej nie były dla niej ważne. Mąż opisał ją jako kobietę energiczną, aktywną, dobrze zorganizowaną.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Rozpoznanie wstępne - Zespół depresyjny

Objawy podstawowe:

• Obniżenie nastroju

• Zmniejszenie energii/aktywności lub zwiększona męczliwość

• Utrata zainteresowań, anhedonia

Objawy dodatkowe: poczucie winy, zaburzenia poznawcze, myśli rezygnacyjne lub suicydalne, tendencje suicydalne, pobudzenie lub spowolnienie ruchowe, lęk, skargi somatyczne, zaburzenia rytmów biologicznych.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół depresyjny – diagnostyka różnicowa

• Choroby somatyczne (np. niedoczynność tarczycy, zaburzenia metaboliczne, choroby nadnerczy i

przytarczyc, choroby autoimmunologiczne, zakażenie HIV, kiła OUN, nowotwory, niedobory witaminowe)

• Choroby neurologiczne lub organiczne zmiany w OUN (np. guzy mózgu, ch. Parinsona, ch. Alzheimera, padaczka, SM, pląsawica Huntingtona)

• Leki (stosowane w chorobach układu krążenia, uspokajające, nasenne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, steroidowe, przeciwbakteryjne, przeciwgrzybiczne, przeciwnowotworowe)

• Reakcja żałoby

• Zaburzenia osobowości

• Zaburzenia schizoafektywne

• Reakcja adapracyjna o obrazie depresyjnym

• Zaburzenia snu

• Inne zaburzenia psychiczne (zab. zaburzenia odżywiania, zab. pod postacią somatyczną, zab. lękowe, OCD)

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Zespół depresyjny – badania dodatkowe

• Badania laboratoryjne

– morfologia, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity, AST, ALT, bilirubina, glikemia na czczo, lipidogram, TSH, poziom wit. B12 i kwasu foliowego, żelazo, ferrytyna)

• Badania obrazowe – EEG

– CT – MRI

• Konsultacje specjalistyczne – endokrynologiczna

– neurologiczna – reumatologiczna

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół depresyjny – leczenie

• Farmakoterapia (leki przeciwdepresyjne)

• Psychoterapia (terapia poznawcza, terapia interpersonalana, terapia małżeństw)

• Metody biologiczne (elektroterapia, fototerapia, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, stymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu, deprywacja snu)

• Wskazania do hospitalizacji -> Znaczne nasilenie objawów depresyjnych, które stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego

– Myśli i zamiary samobójcze

– Niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb – Odmowa przyjmowania pokarmów i płynów

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Prezentacja przypadku psychiatrycznego

51 letni mężczyzna pracujący jako kucharz w restauracji, w ostatnich dniach staje się coraz bardziej agresywny, a dotąd był osobą bardzo łagodną. Prawie wcale nie sypia i przez całe noce przebywa poza domem. Zrobił debet na koncie bankowym i nie daje się odwieść od kupna kolejnych zepsutych samochodów. W

niemożliwym do zahamowania potoku słów opowiada o swoich

przedsięwzięciach, planach na „nowe życie”. W trakcie badania pacjent tracił panowanie nad sobą, krzyczał, że nie jest wariatem i nie musi się przed nikim tłumaczyć. Twierdził, że zwolni się z pracy i będzie naprawiał stare samochody.

Spodziewa się z tego tytułu ogromnych zysków, a żona próbuje z zazdrości udaremnić jego plany.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Rozpoznanie wstępne - Zespół maniakalny

Objawy podstawowe:

• Podwyższenie nastroju lub znaczna drażliwość

• Podwyższenie napędu lub niepokój ruchowy

• Przyspieszenie toku myślenia aż do gonitwy myślowej

Objawy dodatkowe: znaczna rozpraszalność uwagi, zaburzenia koncentracji, wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności celowej, zaburzenia rytmów biologicznych

(zmniejszona potrzeba snu), nastawienie wielkościowe. Mogą występować omamy i urojenia zwykle zgodne z nastrojem.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół maniakalny – diagnostyka różnicowa

• Depresja jednobiegunowa

• Zaburzenie schizoafektywne

• ADHD

• Zaburzenia osobowości

• Leki i substancje psychoaktywne (amfetamina, kokaina, GKS, leki o działaniu dopaminergicznym i antycholinergicznym, dopalacze)

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Zespół maniakalny – badania dodatkowe

• Badania laboratoryjne

– morfologia, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity, AST, ALT, bilirubina, glikemia na czczo, lipidogram, TSH, CK) – poziom alkoholu w wydychanym powietrzu

– test panelowy wykrywający substancje psychoaktywne w moczu

• Badania obrazowe

– EEG – CT – MRI

• Konsultacje specjalistyczne

– endokrynologiczna – neurologiczna – toksykologiczna

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół maniakalny – leczenie

• Farmakoterapia (stabilizatory nastroju)

• Psychoterapia (psychoedukacja, terapia rodzinna, ew. terapia współistniejącego uzależnienia)

• Wskazania do hospitalizacji -> Znaczne nasilenie objawów maniakalnych, które stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Prezentacja przypadku psychiatrycznego

22 – letni mężczyzna zmienił się w czasie ostatnich 2 miesięcy. Stał się bardzo nieufny, czuje się atakowany i czasem mówi niedorzecznie, „bez sensu”, „od rzeczy”. Twierdził, że otrzymuje wiadomości od obcych sił i musi wykonywać czynności jakie są mu nakazywane. Czuje się jak zdalnie sterowany. Podczas badania był bardzo zaniepokojony. Nie mógł spokojnie siedzieć ani

skoncentrować się na rozmowie. Czasem zupełnie nieadekwatnie odpowiadał na pytania. Prawidłowo podawał datę, dane personalne. W czasie rozmowy 2 razy przerywał rozmowę i odwracał się za siebie, ponieważ usłyszał, że ktoś nazwał go idiotą, bo siedzi spowiada się konowałowi.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Rozpoznanie wstępne - Zespół paranoidalny

Objawy podstawowe:

• Urojenia nieusystematyzowane (odsłonięcia, owładnięcia,

oddziaływania)

• Omamy lub omamy rzekome (zwykle słuchowe)

Zespół paranoidalny = schizofrenia paranoidalna

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół paranoidalny – diagnostyka różnicowa

• Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

• Zaburzenie schizoafektywne

• Zaburzenia urojeniowe

• Zaburzenia osobowości

• Substancje psychoaktywne (narkotyki, dopalacze)

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Zespół paranoidalny – badania dodatkowe (w zależności od obrazu klinicznego)

• Badania laboratoryjne

– morfologia, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity, AST, ALT, bilirubina, glikemia na czczo, lipidogram, TSH, CK)

– poziom alkoholu w wydychanym powietrzu

– test panelowy wykrywający substancje psychoaktywne w moczu

• Badania obrazowe – EEG

– CT – MRI

• Konsultacje specjalistyczne – neurologiczna

– toksykologiczna

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół paranoidalny – leczenie

• Farmakoterapia (leki przeciwpsychotyczne)

• Psychoterapia (psychoedukacja, rehabilitacja społeczna i środowiskowa)

• Wskazania do hospitalizacji -> Znaczne nasilenie objawów psychotycznych i/lub dezorganizacji zachowania, które stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Prezentacja przypadku psychiatrycznego

63 –letni ogrodnik od 2 lat ma problemy z pamięcią, początkowo były

nieznaczne, ale obecnie stają się coraz silniejsze. Zapominał o sprawach, które przed chwilą szczegółowo omawiali, stale szukał kluczy od mieszkania,

dokumentów. Od kilku miesięcy stale pyta o aktualną datę, nie potrafi dotrzymać ustalonych terminów. Nie pamięta nazwisk sąsiadów i

pracowników. Pozwolił przedstawicielowi handlowemu sprzedać sobie 6 kołder, mimo że zamówił tylko 1.Podczas urlopu wielokrotnie nie potrafił odnaleźć drogi do hotelu. Nie radzi sobie z praca ogrodnika, która wykonuje od 40 lat. Musiał iść na zwolnienie lekarskie.

Zespół otępienny

Globalny, trwały spadek sprawności intelektualnej w następstwie rozlanego, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

Typowe objawy to narastające ograniczenia:

• pamięci i uczenia się

• zdolności rozumowania, liczenia, abstrahowania, pojmowania nowych sytuacji, planowania działań

• kompetencji językowej i komunikacyjnej

• orientacji w czasie, przestrzeni, sytuacji, własnej tożsamości (zaawansowane stadium).

Ponadto regułą są zmiany uczuciowości i motywacji skutkujące zmianami osobowości i postępującym spadkiem samodzielności.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół otępienny – diagnostyka różnicowa

• Fizjologiczne starzenie się

• Zaburznie psychcizne (depresja)

• Zaburzenia świadomości (majaczenie)

• Niepełnosprawność intelektualna

• Jatrogenne zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem leków

• Stany obniżenia funkcji poznawczych spowodowane brakiem stymulacji z otoczenia i niskim wykształceniem

• Choroby neurozwyrodnieniowe

• Choroby organiczne i urazy OUN

• Zaburzenia metaboliczne

• Niedobory witamin

• Neuroinfekcje

• Choroby autoimmunologiczne

• Przewlekłe działanie toksyn

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół otępienny – badania dodatkowe (w zależności od obrazu klinicznego)

• Wstępne badanie funkcji poznawczych

– Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini Mental State Examination, MMSE) – Test Rysowania Zegara

• Badania laboratoryjne

– morfologia, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity, AST, ALT, bilirubina, glikemia na czczo, lipidogram, TSH, poziom wit.

B12 i kwasu foliowego, stężenie wapnia, badanie ogólne moczu)

• Badania obrazowe – CT (ew. MRI)

– RTG klatki piersiowej – EEG

– EKG

• Konsultacje specjalistyczne – Badanie neuropsychologiczne

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół otępienny – leczenie

• Farmakoterapia (inhibitory acetylocholinesterazy, memantyna)

+ leczenie objawowe współistniejących zaburzeń depresyjnych, zaburzeń snu, zaburzeń zachowania oraz objawów psychotycznych

• Psychoedukacja rodziny pacjenta

• Hospitalizacja nie zalecana ze względu na nasilenie lęku, zaburzeń poznawczych oraz ryzyko infekcji

• Wskazania do hospitalizacji – Myśli i zamiary samobójcze

– Nasilone zaburzenia depresyjne i psychotyczne – Znacznie nasilone zaburzenia zachowania z agresją

– Majaczenie nałożone na otępienie (nigdy majaczenie spowodowane stanem somatycznym)

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Prezentacja przypadku psychiatrycznego

Pogotowie przywiozło do szpitala psychiatrycznego 86 letnią pacjentkę, ponieważ od 2 dni staje się coraz bardziej agresywna. Nie śpi przez całe noce, nie chciała nic jeść ani pić. Pacjentka poruszała się o kulach łokciowych. W czasie badania była niespokojna, głośno mówiła, wulgarnie przeklinała. Nie chciała odpowiadać na pytania lekarza, w końcu powiedziała: „No czego ty jeszcze ode mnie chcesz?”

Dalej mówiła: „Znowu mnie zabrali przez Kamińską, ta złodziejka nie da mi żyć normalnie”. Kontakt z pacjentką był utrudniony. Nie potrafiła powiedzieć podać aktualnej daty. Dane personalne podawała prawidłowo, ale twierdziła, że jest w domu u swojego syna. Posadzona na fotel próbowała podnosić z podłogi

nieistniejące przedmioty.

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Rozpoznanie wstępne - Zespół majaczeniowy

 Ostra psychoza z zaburzeniami świadomości (zaburzenia

jakościowe typu przymglenia).

 Może wystąpić w każdym wieku, najczęściej pojawia się po 60 rż

 Zawsze w pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczyny somatyczne !!!

ZABURZENIA:

• Świadomości

• Uwagi

• Spostrzegania

• Myślenia

• Pamięci

• Aktywności psychoruchowej

• Emocji

• Rytmu sen-czuwanie

Zespół majaczeniowy - objawy

• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe

• Bezsenność, wahania nastroju

• Drażliwość, zwiększona wrażliwość zmysłowa

• Dezorientacja w czasie miejscu, a czasem także co do własnej osoby

• Omamy wzrokowe, potem także słuchowe, iluzje

• Urojenia, zwykle prześladowcze

• Znaczne pogorszenie lub brak kontaktu z otoczeniem

• Falujące zaburzenia świadomości (rano lepiej, wieczorem gorzej)

• Zwykle całkowita niepamięć psychozy, czasem wyspy pamięciowe

• Sen końcowy (terminalny)

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Zespół majaczeniowy – badania dodatkowe (w zależności od obrazu klinicznego)

• Badania laboratoryjne

– morfologia, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity, AST, ALT, bilirubina, glikemia na czczo, lipidogram, TSH, CK)

– poziom alkoholu w wydychanym powietrzu

• Badania obrazowe – CT

– RTG klatki piersiowej – EKG

• Konsultacje specjalistyczne – neurologiczna

– internistyczna – toksykologiczna

Choroby lub stany mogące wywołać majaczenie

Neurologiczne Udar, uraz głowy, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe,

neuroinfekcje

Kardiologiczne Niewydolność krążenia, OZW

Pulmonologiczne Zapalenie płuc, POChP

Chirurgiczne Stan po zabiegu chirurgicznym (zwłaszcza w kardiochirurgii i ortopedii)

Metaboliczne i Endokrynologiczne Niewydolność wątroby, niewydolność nerek, hipoglikemia,

hiponatremia, niedokrwistość, nadczynność i niedoczynność tarczycy, niewydolność przysadki, , nadczynność i niedoczynność przytarczyc Infekcyjne Zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych, odleżyny, infekcje przewodu

pokarmowego

Inne Przerzuty do mózgu, zatrucia, zespoły paraneoplastyczne, zespoły

odstawienne, ból ostry i przewlekły, odwodnienie, niedobory pokarmowe

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Zespół majaczeniowy – leczenie

• Leczenie choroby podstawowej i monitorowanie stanu somatycznego

(np. nawodnienie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, antybiotykoterapia w przypadku infekcji)

• Zapewnienie spokoju i bezpieczeństwa pacjentowi oraz jego otoczeniu, unikanie silnych bodźców

• W przypadku pobudzenia i niepokoju leki przeciwpsychotyczne (haloperidol, risperidon, olanzapina, kwetiapina), benzodiazepiny (diazepam)

Dziękuję za uwagę.