część II

PYCHOPATOLOGIA OGÓLNA część II

Małgorzata Urban –Kowalczyk Magdalena Kotlicka-Antczak Klinika zaburzeń Afektywnych i

Psychotycznych UM w Łodzi

Zaburzenia aktywności ruchowej

ILOŚCIOWE:

• Pobudzenie

• Spowolnienie

• Osłupienie

JAKOŚCIOWE:

• Katapleksja

• Katatonia

• Katalepsja

• Manieryzmy

• Grymasowanie

• Posturyzmy

• Echopraksja

• Tiki, Apraksje

Pobudzenie

Różnego stopnia zwiększenie szybkości i nasilenia zmienności form aktywności motorycznej tj. ogólnej ruchliwości, mimiki, gestykulacji, ruchów lokomocyjnych, wypowiedzi.

• Niepokój ruchowy – nasilona postać pobudzenia, brak możliwości wyciszenia się. W skrajnym pobudzeniu aktywność staje się bezproduktywna.

• Raptus – nagły, gwałtowny wybuch pobudzenia przerywający stan osłupienia.

• Pobudzenie w różnych zaburzeniach psychicznych:

maniakalne, psychotyczne, katatoniczne, reaktywne, organiczne, związane z używaniem SPA.

Spowolnienie

Różnego stopnia zmniejszenie szybkości i ograniczenie zmienności form aktywności motorycznej tj. ogólnej ruchliwości, mimiki (hipomimia), gestykulacji, ruchów lokomocyjnych, wypowiedzi.

• Stupor (osłupienie) – skrajna postać spowolnienia.

Ruchy spontaniczne, reakcje na bodźce i kontrola czynności fizjologicznych zamierają. Pojawia się mutyzm. Może narastać stopniowo lub gwałtownie.

• Spowolnienie w różnych zaburzeniach psychicznych:

depresyjne, psychotyczne, katatoniczne, organiczne, reaktywne, związane z używaniem SPA

Zaburzenia aktywności ruchowej

• Katapleksja – nagła utrata napięcia mięśniowego prowadząca do upadku (narkolepsja).

• Grymasowanie – stereotypowe nadawanie ekspresji mimicznej twarzy wyrazu zaskakującego,

niedostosowanego, nienaturalnego, dziwacznego.

Grymasowanie podlega woli chorego (różnicowanie z ruchami mimowolnymi).

• Manieryzmy – przypominają grymasowanie, ale poza mimiką obejmują całe zachowania ekspresyjne: gesty, postawę ciała, poruszanie się, ubieranie, wypowiedzi.

Podlegają woli chorego.

• Posturyzmy – przyjmowanie niezwykłych, dziwacznych, niefizjologicznych pozycji ciała

Zaburzenia aktywności ruchowej

• Tiki – nagłe, szybkie, stereotypowo powtarzające się ruchy różnych, ograniczonych grup mięśni. Nie podlegają woli

chorego.

• Tiki głosowe – mimowolne wypowiadanie słów, dźwięków.

• Zespół Gillesa de la Tourette'a – tiki ruchowi i głosowe, koprolalia.

• Apraksje – niemożność wykonania (lub prawidłowego

wykonania) prostego ruchu lub złożonej sekwencji ruchów, mimo zachowania sprawności mięsni i zrozumienia

polecenia. Są następstwem organicznego uszkodzenia OUN, głownie w okolicy ciemieniowo – potylicznej i ciała modzelowatego. Przykłady: apraksja oralna, okoruchowa, rysowania, ubierania się, chodzenia.

Katatonia

• Schizofrenia katatoniczna ≠ katatonia Katatonia nie jest swoista dla schizofrenii Inne przyczyny katatonii:

• Depresja psychotyczna

• Zaburzenia konwersyjne

• Katatonia polekowa (neuroleptyki)

• Ostra śmiertelna katatonia

• Opryszczkowe zapalenie mózgu

• Zatrucie tlenkiem węgla

• Organiczne uszkodzenia mózgu

;

;

Katatonia - parakinezy

• Katalepsja

• Zastyganie - objaw

„poduszki powietrznej”

• Giętkość woskowa

• Negatywizm

 czynny

 bierny

• Objawy echa :

 echopraksja (gesty)

 echomimia (mimika)

 echolalia (słowa)

• Automatyzm nakazowy

• Automatyczna uległość

Katatonia - parakinezy

Catatonic Schizophrenic, 1894, Dr. H. Cruschmann, Leipzig, Germany

From A Morning’s Work: Medical Photographs from the Burns Archive & Collection, 1843-1939

Zaburzenia świadomości

ILOŚCIOWE

Senność patologiczna

Sopor

(stan przedśpiączkowy)

Śpiączka (coma)

JAKOŚCIOWE Przymglenie

Zmącenie

Zwężenie

Ilościowe zaburzenia świadomości

• Senność (somnolentia) – silna tendencja do zasypiania, na tle ogólnie zmniejszonej aktywności, spowolnienia, nieostrości spostrzegania i pojmowania. Kontakt z

chorym jest zachowany, ale może wymagać silniejszych lub powtarzalnych bodźców.

• Stan przedśpiączkowy (sopor) – znaczne pogłębienie senności. Kontakt z chorym można nawiązać jedynie za pomocą bardzo silnych bodźców, zwykle na krótko i w sposób niepełny.

• Śpiączka (coma) – wyłączenie przytomności. Głębokość określana za pomocą stopnia zniesienia odruchów oraz innych reakcji ruchowych czy autonomicznych.

GSC = 15 (pełna przytomność); GSC = 3 (głęboka śpiączka)

Jakościowe zaburzenia świadomości

PRZYMGLENIE

Jakościowe zaburzenia świadomości PRZYMGLENIE

• Odczucie nieostrości, niedokładności, trudności oceny

odległości i wzajemnych relacji przestrzennych przedmiotów w polu widzenia. Spostrzeganie wymaga większego wysiłku.

• Kontakt jest trudny, wymaga powtarzania bodźców, czasem odpowiedź nie następuje. Zachowanie, ruchy, wypowiedzi są spowolniałe, reakcje następują z opóźnieniem, mogą być nieadekwatne, nietrafne.

• Proste bodźce obierane szybciej niż złożone.

• Po przebyciu zwykle fragmentaryczna niepamięć.

• Zaburzona orientacja w czasie i miejscu, w głębszym przymgleniu także do własnej osoby.

Jakościowe zaburzenia świadomości

ZMĄCENIE

Jakościowe zaburzenia świadomości ZMĄCENIE

• Dominują zaburzenia spostrzegania – fragmentaryczność, zniekształcenie konturów i kształtów sprzyjające powstawaniu zniekształceń percepcji, iluzji, omamów.

• Pojmowanie i interpretacja zachowań mogą być silnie zniekształcone i zmienne – łatwo powstają wtórne nastawienia urojeniowe, nieoczekiwane i silne zmiany nastroju, z przewagą lęku, czasem euforii lub dysforii.

• Kontakt z pacjentem jest trudny, urywkowy, nierzeczowy, a w głębszych zaburzeniach urywa się całkowicie. Pacjent może błędnie postrzegać i interpretować rolę czy intencje rozmówcy.

• Po przebyciu fragmentaryczna niepamięć.

• Zaburzona orientacja w miejscu i czasie, w głębszych zaburzeniach także do wlanej osoby.

Jakościowe zaburzenia świadomości

ZWĘŻENIE

Jakościowe zaburzenia świadomości ZWĘŻENIE

• Znacznie ograniczony lub zniesiony kontakt z otoczeniem. Nawiązanie kontaktu z chorym jest praktycznie niemożliwe.

• Zachowanie i reakcje pacjenta mogą być całkowicie

niezrozumiałe i nieproporcjonalne w stosunku do realnej sytuacji.

• Po przebyciu występuje całkowita niepamięć.

• Orientacja, oceniana na podstawie zachowania pacjenta, wydaje się głęboko zaburzona we wszystkich aspektach.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

• Niejednorodna grupa objawów – najczęściej skarg i

dolegliwości somatycznych, które w obiektywnej ocenie lekarskiej, nie mają podstaw do wystąpienia u danego pacjenta.

• Uwarunkowane psychogennie lub emocjonalnie.

• Nieświadome dążenie do pozostawania w roli osoby chorej, spowodowane tzw. korzyściami wtórnymi

(psychicznymi lub społecznymi)

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Zaburzenia pod postacią somatyczną (somatoformiczne)

• Objawy somatyzacyjne – różnorodne, uporczywe dolegliwości cielesne, skłaniające chorego do ciągłego wykonywania kolejnych badań, konsultacji oraz zwykle nieskutecznych prób leczenia. Uwaga chorego koncentruje się na samych dolegliwościach.

• Objawy hipochondryczne – uporczywe przypuszczenia lub przewidywania dotyczące wystąpienia poważnej, czasem śmiertelnej choroby, których nie zmieniają zapewnienia lekarzy ani negatywne wyniki badań.

Uwaga chorego koncentruje się na zagrożeniu chorobą.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Objawy konwersyjne – dysocjacyjne zaburzenia czucia i ruchu nieuzasadnione wynikami badania neurologicznego. Mogą dotyczyć różnych zmysłów i rodzajów czucia.

• Zakres i charakterystyka objawów nie pokrywają się z unerwieniem i typową charakterystyką znanych, prawdziwych zaburzeń neurologicznych.

• Przykłady: porażenia, niedowłady, niemożność wyprostowania się, napady rzekomopadaczkowe, ustawienie tułowia w łuk, afonia.

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Objawy dysocjacyjne – mniej lub bardziej wyraźna utrata świadomej kontroli nad przeżywaniem i zachowaniem

„odszczepienie od świadomego funkcjonowania”:

• Amniezja dysocjacyjna – niemożność odtworzenia pewnych wspomnień

• Fuga dysocjacyjna – nieświadome, względnie zborne podróże lub wędrówki do pewnych miejsc.

• Stany transu lub opętania

• Osobowość mnoga

• Zespół Gansera – odpowiedzi na pytania jaskrawo opaczne, ale przybliżone do prawdy, np. 2+2=5

Objawy nieuzasadnione wynikami badania (niewyjaśnione dolegliwości somatyczne)

Agrawacja – przedstawianie własnych, realnych objawów chorobowych jako cięższych poprzez wyolbrzymianie, przejaskrawianie, akcentowanie ujawnianych skarg, dolegliwości oraz podkreślanie ich znaczenia.

Udawanie choroby

• Pozorowanie choroby (zespół Münchhausena):celowe i świadome wytwarzanie objawów choroby somatycznej lub psychicznej w celu uzyskania jakiś świadczeń medycznych. Pacjent nie jest w stanie zapanować nad wielokrotnym, powtarzającym się inicjowaniem tych impulsywnych zachowań podejmując czasem zachowania ryzykowne dla zdrowia lub życia.

• Symulacja – świadome i celowe wytwarzanie objawów jakiś zaburzeń, podejmowane w sposób planowy i kontrolowany, bez jakiejkolwiek impulsywnej motywacji w celu uzyskania korzyści, najczęściej prawnych lub materialnych.

Upośledzenie umysłowe

Nieosiągnięcie charakterystycznego dla wieku poziomu sprawności intelektualnej.

• Upośledzenie lekkie (IQ 50-69) – umożliwia względnie sprawne funkcjonowanie w zwykłych warunkach życiowych. W trudniejszych konieczna jest pomoc i opieka. Możliwe jest ukończenie szkoły specjalnej i zdobycie prostego zawodu.

• Upośledzenie umiarkowane (IQ 35-49) – uniemożliwia samodzielność, wymaga pomocy i opieki także w zwykłych warunkach. Możliwe opanowanie prostych czynności i umiejętności samoobsługi. Sprawność fizyczna może być względnie dobra. Mowa zwykle jest zaburzona, ale umożliwia porozumiewanie się.

• Upośledzenie znaczne (IQ 20 - 34) – większy stopień niesprawności ruchu i mowy niż w/w. Znacznie utrudnione codzienne funkcjonowanie i porozumiewanie się. Mniejszy zakres samoobsługi i aktywności.

• Upośledzenie głębokie (IQ < 20) – znaczna niesprawność ruchowa, brak mowy spowodowane ciężkim uszkodzeniem OUN. Uniemożliwia samodzielne zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych. Wymaga stałej opieki i pielęgnacji.

Zespół depresyjny

Objawy podstawowe:

• Obniżenie nastroju

• Zmniejszenie energii/aktywności lub zwiększona męczliwość

• Utrata zainteresowań, anhedonia

Objawy dodatkowe: poczucie winy, zaburzenia poznawcze, myśli rezygnacyjne lub suicydalne, tendencje suicydalne, pobudzenie lub spowolnienie ruchowe, lęk, skargi somatyczne, zaburzenia rytmów biologicznych.

Zespół depresyjny - przypadek

Pacjentka l.43 skarżyła się, że nie potrafi się już niczym cieszyć i utraciła wszelkie zainteresowania. Nie potrafi już nic odczuwać w stosunku do swojego męża i dzieci. Utraciła poczucie własnej wartości, nie potrafi się na niczym skoncentrować, pogorszyła się jej pamięć, co doprowadziło do poważnych problemów w pracy. Skarżyła się na brak energii i od 10 dni przestała chodzić do pracy. W domu stopniowo wycofała się ze wszelkich aktywności. Rano leży długo w łóżku. Nie ma apetytu, schudła 4 kg. W ostatnich tygodniach zamartwiała się sprawami, które wcześniej nie były dla niej ważne. Mąż opisał ją jako kobietę energiczną, aktywną, dobrze zorganizowaną.

Objawy wiodące zespołu depresyjnego:

• Obniżony nastrój

• Utrata zainteresowań

• Zaburzenia napędu/zwiększona męczliwość

Zespół maniakalny

Objawy podstawowe:

• Podwyższenie nastroju lub znaczna drażliwość

• Podwyższenie napędu lub niepokój ruchowy

• Przyspieszenie toku myślenia aż do gonitwy myślowej

Objawy dodatkowe: znaczna rozpraszalność uwagi, zaburzenia koncentracji,

wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności celowej, zaburzenia rytmów biologicznych

(zmniejszona potrzeba snu), nastawienie wielkościowe. Mogą występować omamy i urojenia zwykle zgodne z nastrojem.

Zespól maniakalny - przypadek

51 letni mężczyzna pracujący jako kucharz w restauracji, w ostatnich dniach staje się coraz bardziej agresywny, a dotąd był osobą bardzo łagodną.

Prawie wcale nie sypia i przez całe noce przebywa poza domem. Zrobił debet na koncie bankowym i nie daje się odwieść od kupna kolejnych zepsutych samochodów. W niemożliwym do zahamowania potoku słów opowiada o swoich przedsięwzięciach, planach na „nowe życie”. W trakcie badania pacjent tracił panowanie nad sobą, krzyczał, że nie jest wariatem i nie musi się przed nikim tłumaczyć. Twierdził, że zwolni się z pracy i będzie naprawiał stare samochody. Spodziewa się z tego tytułu ogromnych zysków, a żona próbuje z zazdrości udaremnić jego plany.

Objawy podstawowe:

• Dysforia

• Pobudzenie ruchowe

• Przyspieszenie toku myślenia, słowotok

Zaburzenia rytmów biologicznych, zaburzenia aktywności celowej, popędów

Zespół paranoidalny

Objawy podstawowe:

• Urojenia nieusystematyzowane (odsłonięcia, owładnięcia,

oddziaływania)

• Omamy lub omamy rzekome (zwykle słuchowe)

Zespół paranoidalny = schizofrenia paranoidalna

Zespół paranoidalny - przypadek

22 – letni mężczyzna zmienił się w czasie ostatnich 2 miesięcy. Stał się bardzo nieufny, czuje się atakowany i czasem mówi niedorzecznie, „bez sensu”,

„od rzeczy”. Twierdził, że otrzymuje wiadomości od obcych sił i musi wykonywać czynności jakie są mu nakazywane. Czuje się jak zdalnie sterowany. Podczas badania był bardzo zaniepokojony. Nie mógł spokojnie siedzieć ani skoncentrować się na rozmowie. Czasem zupełnie nieadekwatnie odpowiadał na pytania. Prawidłowo podawał datę, dane personalne. W czasie rozmowy 2 razy przerywał rozmowę i odwracał się za siebie, ponieważ usłyszał, że ktoś nazwał go idiotą, bo siedzi spowiada się konowałowi.

Objawy zespołu paranoidalnego:

• Doznania urojeniowe – urojenia oddziaływania

• Dialogi, głosy komentujące, rozkazujące, ugłośnienie myśli

• Zaburzenia poczucia własnego „ja”

Zespół otępienny

Globalny, trwały spadek sprawności intelektualnej w następstwie rozlanego, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Typowe objawy to narastające ograniczenia:

• pamięci i uczenia się

• zdolności rozumowania, liczenia, abstrahowania, pojmowania nowych sytuacji, planowania działań

• kompetencji językowej i komunikacyjnej

• orientacji w czasie, przestrzeni, sytuacji, własnej tożsamości (zaawansowane stadium)

Ponadto regułą są zmiany uczuciowości i motywacji skutkujące zmianami osobowości i postępującym

spadkiem samodzielności.

Zespół otępienny - przypadek

63 –letni ogrodnik od 2 lat ma problemy z pamięcią, początkowo były

nieznaczne, ale obecnie stają się coraz silniejsze. Zapominał o sprawach, które przed chwilą szczegółowo omawiali, stale szukał kluczy od

mieszkania, dokumentów. Od kilku miesięcy stale pyta o aktualną datę, nie potrafi dotrzymać ustalonych terminów. Nie pamięta nazwisk sąsiadów i pracowników. Pozwolił przedstawicielowi handlowemu sprzedać sobie 6 kołder, mimo że zamówił tylko 1.Podczas urlopu wielokrotnie nie potrafił odnaleźć drogi do hotelu. Nie radzi sobie z praca ogrodnika, która wykonuje od 40 lat. Musiał iść na zwolnienie lekarskie.

Podstawowe objawy:

• Zaburzenia pamięci

• Pogorszenie przynajmniej 1 funkcji poznawczej

• Zaburzenie codziennego funkcjonowania

Zespół majaczeniowy

• Ostra psychoza z zaburzeniami świadomości (zaburzenia jakościowe typu przymglenia).

• Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej pojawia się po 60 rż

• Zawsze w pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczyny somatyczne !!!

ZABURZENIA:

 Świadomości

 Uwagi

 Spostrzegania

 Myślenia

 Pamięci

 Aktywności

psychoruchowej

 Emocji

 Rytmu sen- czuwanie

Majaczenie - objawy

• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe

• Bezsenność, wahania nastroju

• Drażliwość, zwiększona wrażliwość zmysłowa

• Dezorientacja w czasie miejscu, a czasem także co do własnej osoby

• Omamy wzrokowe, potem także słuchowe, iluzje

• Urojenia, zwykle prześladowcze

• Znaczne pogorszenie lub brak kontaktu z otoczeniem

• Falujące zaburzenia świadomości (rano lepiej, wieczorem gorzej)

• Zwykle całkowita niepamięć psychozy, czasem wyspy pamięciowe

• Sen końcowy (terminalny)

Zespół majaczeniowy - przypadek

Pogotowie przywiozło do szpitala psychiatrycznego 86 letnią pacjentkę,

ponieważ od 2 dni staje się coraz bardziej agresywna. Nie śpi przez całe noce, nie chciała nic jeść ani pić. Pacjentka poruszała się o kulach

łokciowych. W czasie badania była niespokojna, głośno mówiła, wulgarnie przeklinała. Nie chciała odpowiadać na pytania lekarza, w końcu

powiedziała: „No czego ty jeszcze ode mnie chcesz?” Dalej mówiła: „Znowu mnie zabrali przez Kamińską, ta złodziejka nie da mi żyć normalnie”.

Kontakt z pacjentką był utrudniony. Nie potrafiła powiedzieć podać aktualnej daty. Dane personalne podawała prawidłowo, ale twierdziła, że jest w domu u swojego syna. Posadzona na fotel próbowała podnosić z podłogi

nieistniejące przedmioty.

Ważne informacje

• Podłoże somatyczne

• Zespół otępienny

• Leki (głównie o działaniu antycholinergicznym)