Łódź, dn. ………..
...
nazwisko i imię studenta
...
rok studiów
...
kierunek studiów
...
nr albumu
...
telefon
...
Szanowna Pani dr hab. n. o zdrowiu prof. nadzw.
Ewa Borowiak Prodziekan ds. Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na zmianę promotora mojej pracy licencjackiej/magisterskiej
z………..………...
na………...
...
podpis studenta podpis aktualnego Promotora ………..
.
podpis wnioskowanego Promotora ……….
Data... Podpis Prodziekana ...