Załącznik nr 1
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. J. Kusocińskiego w Kołodziejewie Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie I. Dane osobowe dziecka
1. Imiona i nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. Pesel dziecka
(lub seria i numer innegodokumentu potwierdzającego tożsamość)
4. Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
II. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów
Lp. Dane Matki/prawnego opiekuna Ojca/prawnego opiekuna 1. Imiona i nazwiska rodziców
2. Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
3. Numer telefonu
4. Adres poczty elektronicznej
Pouczenie:
• Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
• Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenie wnioskodawcy:
• Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
………
Data i czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów
Załącznik nr 2
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. J. Kusocińskiego w Kołodziejewie Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie I. Dane osobowe dziecka
1. Imiona i nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. Pesel dziecka
(lub seria i numer innegodokumentu potwierdzającego tożsamość)
4. Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
II. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów
Lp. Dane Matki/prawnego opiekuna Ojca/prawnego opiekuna 1. Imiona i nazwiska rodziców
2.
Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
3. Numer telefonu
4. Adres poczty elektronicznej
III. Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacji
*) we właściwej rubryce należy wstawić znak X
Lp. Kryterium Wartość
punktowa
Dokument niezbędny do potwierdzenia kryterium
Spełnianie kryterium*
1. miejsce pracy rodziców znajduje się
w obwodzie szkoły 5
zaświadczenie
potwierdzające zatrudnienie w obwodzie danej szkoły
Tak Nie
2.
rodzeństwo kandydata realizuje obowiązek szkolny w szkole, do której kandydat ubiega się o przyjęcie
4 oświadczenie rodzica
3.
W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki
3
oświadczenie
o miejscu zamieszkania
krewnych dziecka
IV. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych szkół podstawowych
*) Proszę wpisać od najbardziej do najmniej preferowanych
Szkoła Nazwa i adres szkoły
szkoła pierwszego wyboru
szkoła drugiego wyboru
szkoła trzeciego wyboru
Pouczenie:
• Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
• Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenie wnioskodawcy:
• Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
………
Data i czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów
Załącznik nr 3
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
Adres do korespondencji
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. J. Kusocińskiego w Kołodziejewie
Wniosek o kontynuację nauki w klasie pierwszej
Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie I. Dane osobowe dziecka
1. Imiona i nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. Pesel dziecka
(lub seria i numer innegodokumentu potwierdzającego tożsamość)
4. Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
II. Dane osobowe rodziców/ prawnych opiekunów
Lp. Dane Matki/prawnego opiekuna Ojca/prawnego opiekuna 1. Imiona i nazwiska rodziców
2.
Adres zamieszkania
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
3. Numer telefonu
4. Adres poczty elektronicznej
III. Kontynuowanie nauki w klasie pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
Deklaruje, że od 1 września 2016 roku, moje dziecko lub dziecko nad którym sprawuję opiekę prawną*, będzie kontynuowało naukę w klasie pierwszej w Szkole Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie.
Pouczenie:
• Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
• Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenie wnioskodawcy:
• Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
………
Data i czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
Adres do korespondencji
OŚWIADCZENIE RODZICA
Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że rodzeństwo mojego/moich* dziecka/dzieci*
realizuje/realizują* obowiązek szkolny w Szkole Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie.
Pouczenie:
• Dane osobowe zawarte w niniejszym oświadczeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
• Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenie wnioskodawcy:
• Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
………
Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekunów
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
Adres do korespondencji
OŚWIADCZENIE RODZICA
Ja niżej podpisany/podpisana * oświadczam, że w obwodzie Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie zamieszkują krewni dziecka/dzieci* (babcia, dziadek), którzy wspierają nas - rodziców/prawnych opiekunów* dziecka/dzieci* w zapewnieniu mu należytej opieki.
Pouczenie:
• Dane osobowe zawarte w niniejszym oświadczeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
• Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
Oświadczenie wnioskodawcy:
• Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
………
Data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekunów
