POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec
telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl
Data ...
...
Organizator
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU REALIZOWANEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO
Podstawa prawna:
art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm./, rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych /Dz. U. nr 142 poz. 1160/
I. Dane dotyczące organizatora:
1. Firma lub imię i nazwisko organizatora: …...
siedziba: ...
miejsce prowadzenia działalności: …...
nr telefonu ..., nr faksu ..., e -mail ...
2. Forma prawna organizatora …...
posiadającego wpis do:
- KRS1 - CEIDG
- inne …...
3. Numer NIP …...
4. Numer REGON …...…...
5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej …...
6. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania i podpisania umowy:
- imię i nazwisko...
- stanowisko …...
7. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy:
- imię i nazwisko...
- stanowisko …...
- nr telefonu …...……….
1 Niepotrzebne skreślić
PUP 63/2014
8. W okresie 6-ciu miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie u Organizatora przedstawiało się następująco:
Lp. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych
9. Czy organizator aktualnie złożył wniosek o organizację stażu w innym Powiatowym Urzędzie Pracy?
………...
10. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż w dniu złożenia wniosku ...
11.Czy organizator w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku współpracował z Powiatowym Urzędem Pracy /jeśli tak to w jakiej formie – proszę zaznaczyć właściwe/
a) staż,
b) przygotowanie zawodowe, c) prace interwencyjne,
d) roboty publiczne
f) dotacja na działalność gospodarczą,
e) refundacja kosztów wyposażenia stanowiska pracy, II. Dane dotyczące organizacji stażu:
1. Proponowany termin odbywania stażu /od-do………...
2.Miejsce odbywania stażu /dokładny adres ……...
...
3. Godziny odbywania stażu /od-do/ ………….………..
4. Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz innych niezbędnych kwalifikacji...
...
5. Imię i nazwisko proponowanego kandydata na staż:...
………..
6. Nazwa zawodu /zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności/ …...
…...
7. Nazwa komórki organizacyjnej …...
PUP 63/2014
8. Wymagane badania lekarskie na danym stanowisku /podkreślić właściwe/: podstawowe, do celów sanitarno – epidemiologicznych, z czynnikami szkodliwymi i inne (podać jakie) …...
…...
9. Imię, nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego3
………...
10. Informacje na temat zatrudnienia po stażu:
a/ rodzaj umowy:………...
b/ wymiar czasu pracy:……….
c/okres zatrudnienia:………
d/wysokość wynagrodzenia (kwota brutto):………
...
/pieczątka i podpis organizatora/
Załącznik:
Program stażu - 2 egzemplarze - sporządzony oddzielnie dla każdego stanowiska /stanowiący załącznik nr 1/.
Oświadczenie /stanowiące załącznik nr 2/.
Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 3/.
Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 4/.
Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /stanowiący załącznik nr 5/.
Oświadczenie dotyczące spełnienia kryteriów „jednego przedsiębiorstwa” /stanowiące załącznik nr 6/.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /stanowiący załącznik nr 7/.
Uwaga!
1. Należy wypełnić każdą pozycję wniosku i programu stażu /ewentualnie używać wyrażeń: „nie dysponuje”, „nie dotyczy”, „nie wymagane”/.
2. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane.
3. W terminie miesiąca od dnia otrzymania, Urząd informuje organizatora pisemnie o sposobie rozpatrzenia wniosku.
4. Zgodnie z art. 59b ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy o zorganizowanie stażu podawane są do wiadomości publicznej.
3 Opiekun bezrobotnych odbywających staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
PUP 63/2014
Załącznik nr 1 Program Stażu
Sporządzony w dniu …...
przez organizatora ...
/firma lub imię i nazwisko organizatora/
z siedzibą .…...
miejsce odbywania stażu …...
reprezentowanego przez………...……...
nazwa zawodu lub specjalności………...…
godziny odbywania stażu …...
nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska ………...………
Okres odbywania
stażu Zakres zadań zawodowych przewidywanych do wykonania przez bezrobotnego
Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po zakończonym stażu ...
...
Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po zakończonym stażu - opinia z przebiegu stażu.
Opiekun osoby objętej programem stażu ...
/imię, nazwisko i stanowisko/
...
………
/pieczątka i podpis organizatora/
PUP 63/2014
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
Pouczony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych /art. 233 § 1 KK/
oświadczam, że:
nie toczy / toczy* się w stosunku do organizatora stażu postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
organizator stażu nie zalega / zalega* w opłatach wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wobec Urzędu Skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,
w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy organizator nie został / został*
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej spawie,
organizator stażu wyraża zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 962 z późn. zm./, w związku z organizacją stażu,
zapoznałem się z „Zasadami rozpatrywania wniosków o organizację stażu przez Powiatowy Urząd Pracy w Żywcu”.
...
/pieczątka i podpis organizatora/
* niewłaściwe skreślić
PUP 63/2014
Załącznik 3
………..
(miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH
W związku z ubieganiem się o zorganizowanie stażu realizowanego w ramach bonu stażowego uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu realizowanego w ramach bonu stażowego
- otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa prawna otrzymanej
pomocy
Dzień udzielenia
pomocy
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy
Forma pomocy
Wartość pomocy brutto
w PLN w EUR
Razem pomoc de minimis
- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji
o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie.
………..
( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)
niepotrzebne skreślić
PUP 63/2014
Załącznik nr 4
………..
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH
POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH
Oświadczam, iż ………..………...
(pełna nazwa podmiotu lub producenta rolnego)
*1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie** w następującej wysokości:
Lp. Organ udzielający pomocy
Dzień udzielenia pomocy
Nr decyzji zaświadczenia
Kwota pomocy
w PLN w EUR
*2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz w dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał(a) pomocy de minimis.
W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołączenie do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatniego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych.
* zakreślić odpowiednie
** niepotrzebne skreślić
…..………..………...
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
PUP 63/2014
Załącznik nr 5
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE
LUB RYBOŁÓWSTWIE
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
...
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
...
...
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*): działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Lp. Dzień udzielenia pomocy1)
Podstawa prawna2)
Wartość pomocy3)
Forma pomocy4)
Przeznaczenie pomocy5)
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
... ...
(imię i nazwisko) (data i podpis)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
PUP 63/2014
Załącznik nr 6
... ………
(pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data)
Oświadczenie dotyczące spełnienia kryteriów „jednego przedsiębiorstwa”
Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis limit pomocy de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu.
Definicja „jednego przedsiębiorstwa” została zawarta w art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia i stanowi, iż
„jedno przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków:
a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;
b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej;
c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;
d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.
Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a)–d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
OŚWIADCZAM ŻE:
………..
……….……….
………..…
(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)
w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych:
Nie pozostaję w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych, opisanych w art. 2 ust.2 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami gospodarczymi
Pozostaję w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 ust.2 w/w.
rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi poniżej wymienionymi jednostkami gospodarczymi:
PUP 63/2014
Lp. NIP podmiotu
powiązanego Nazwa podmiotu powiązanego Rodzaj powiązania*
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
* należy wpisać symbol dotyczący rodzaju powiązania (A, B, C, D) zgodnie z odpowiednimi punktami art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia.
Załączniki do oświadczenia:
1) wykaz otrzymanej pomocy
………...
( podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)
PUP 63/2014
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS DLA PODMIOTU ORAZ POWIĄZANYCH JEDNOSTEK
GOSPODARCZYCH
L.p. Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie: ---
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.
DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:
... ... ... ...
(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką)
PUP 63/2014
Załącznik nr 7
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
...
... ...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
... ....
...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę2) ...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
………...
2) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.
Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)3):
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
...
...
...
8. Data utworzenia
………...
...
3) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego4), w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki
partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym5)?
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b) obroty wnioskodawcy maleją?
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji6)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
………....
………
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.
4) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
5) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
6) Dotyczy wyłącznie producentów.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………
………
………
………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak nie
tak nie
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury7)?
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym8)?
5) w sektorze transportu drogowego9)?, jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie
drogowego transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………
………
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
7) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).
8) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
9) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.
Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis10)
10) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.
Lp. Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe
nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
... ...
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………...
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………...
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………...
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………...
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………...
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________ __________________ __________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
_____________________
stanowisko służbowe
Załącznik Nr 8
Żywiec, dnia …………...
Oświadczenie
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis podmiot wnioskujący :
I.
nie powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w.
rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych:
powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w.
rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych:
Lp. NIP podmiotu połączonego lub przejętego
Nazwa podmiotu
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
należy dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy publicznej de minimis wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw.
II.
nie powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa osobne
przedsiębiorstwa, o którym mowa w z art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych:
powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa osobne
przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych:
Lp. NIP podmiotu przed
podziałem
Nazwa podmiotu przed podziałem
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:
Nie otrzymał pomocy de minimis
Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro
należy dołączyć zaświadczenia dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności.
Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem.
………...
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu) .
PUP 63/2014
