………..
………../ pieczęć firmowa Organizatora / /data wpływu
/ ...
/
pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP /W N I O S E K
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160).
□
dla bezrobotnych do 25 roku życia oraz dla bezrobotnych, w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 roku życia (możliwy okres stażu od 3 do 12 miesięcy)*.□
dla długotrwale bezrobotnych albo bezrobotnych po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka; bezrobotnych powyżej 50 roku życia; bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; bezrobotnych niepełnosprawnych (możliwy okres stażu od 3 do 6 miesięcy)*.*właściwe oznaczyć X
A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
□ Pracodawca (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika)*
□ Przedsiębiorca niezatrudniający pracownika*
□ Rolnicza spółdzielnia produkcyjna*
□ Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek,
działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sądowniczej, pszczelarskiej, i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 Nr 50, poz. 291,
z późn. zm.)*
*właściwe oznaczyć X
1. Pełna nazwa Organizatora (firma lub imię i nazwisko)…...
...
2. Siedziba Organizatora (dokładny adres), telefon, fax, e-mail...
...
3. Miejsce(a) prowadzenia działalności (dokładny adres) .……..…...……….…….
……….………...
4. NIP... REGON... PKD …….…...
5. Rodzaj prowadzonej działalności ...
...
data rozpoczęcia...
6. Forma prawna ...
ul. Barona 10, 95-100 Zgierz, tel. 42 716-49-41, fax. 42 717-41-60
Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu
Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu
7. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora – do podpisania umowy(reprezentacja zgodna z dokumentacją rejestracyjną)
…... ...
……… ……….……..
/ imię i nazwisko/ /stanowisko służbowe/
8. Forma i stawka opodatkowania (właściwe oznaczyć x i podać %)
□
pełna księgowość ..……%□
karta podatkowa ……%□
księga przychodów i rozchodów ……..%□
ryczałt od przychodów ewid. …...%9. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czas pracy na dzień złożenia wniosku* …………..
* Uwaga: Do liczby pracowników nie wlicza się m.in .osób wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło, praktykantów, właścicieli.
10. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon)
………..
B. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY ORGANIZATORA Z PUP W CIĄGU OSTATNICH 12 MIESIĘCY
1. Czy Organizator zawierał umowy o zorganizowanie stażu w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku TAK/NIE*
*niewłaściwe skreślić
Nr umów zawartych z PUP w Zgierzu
Liczba osób przyjętych na staż z umów zawartych z PUP w Zgierzu
Ilość osób zatrudnionych po zakończeniu stażu z umów
zawartych z PUP w Zgierzu
2. Liczba osób odbywających staż na dzień złożenia wniosku:
w ramach zawartych umów z PUP w Zgierzu ………....…(liczba osób) w ramach zawartych umów z innymi urzędami pracy …………..…….(liczba osób)
C. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI MIEJSCA PRACY W RAMACH STAŻU
1.
Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla ……….……. osoby bezrobotnej/osób bezrobotnych na okres……….…………..
(nie krótszy niż 3 miesiące)Planowany termin rozpoczęcia stażu od ... do ...
(co najmniej 30 dni po złożeniu wniosku)
Uwaga: U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczajacej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
2. Szczegółowe dane dotyczące wolnego miejsca pracy w ramach stażu:
Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności*)
(kod 6 cyfrowy)
Stanowisko Poziom
i kierunek wykształcenia
Minimalne kwalifikacje
Predyspozycje psychofizyczne
i zdrowotne niezbędne do podjęcia pracy
Liczba osób
Program stażu – opis zadań zawarty na odrębnej karcie.
* Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz. U. Nr 82, poz. 537 z dnia 17 maja 2010 r. z późn. zm.)
3. Dane kandydata/kandydatów na staż*
Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania
*W przypadku niezakwalifikowania się ww. kandydata/ów organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez UrządTAK/NIE (niepotrzebne skreślić).
4. Dane opiekuna osoby bezrobotnej/osób bezrobotnych
Imię i nazwisko Stanowisko Liczba stażystów znajdujących się
pod opieką wskazanego opiekuna na dzień złożenia wniosku
(Uwaga: Opiekun bezrobotnego nie może sprawować opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi)
5. Miejsce odbywania stażu
(
dokładny adres)……….…….
6. Czas pracy*
………….
(liczba godzin)od ……….. do ………..…...
7. Pracujące dni w tygodniu (proszę wymienić)...
* UWAGA Bezrobotny skierowany na staż powinien wykonywać czynności lub zadania pod nadzorem opiekuna w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku lub w zawodzie, jednak czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę, 40 godzin tygodniowo. W przypadku osoby niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę, 35 godzin tygodniowo.
Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Prośbę o wyrażenie zgody wraz z uzasadnieniem należy złożyć jako załącznik do wniosku.
8. Deklaracja zatrudnienia:
Po zakończeniu stażu deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie
...
/liczba osób bezrobotnych/w pełnym/niepełnym* wymiarze czasu pracy, na czas nieokreślony/określony*.../w miesiącach/. niepotrzebne skreślić
D. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
nie toczy się w stosunku do podmiotu, który reprezentuję postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację;
nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych;
nie zalegam z opłacaniem w terminie zobowiązań podatkowych;
w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku o organizację miejsca odbywania stażu nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;
zapoznałem się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r.
nr 142, poz.1160).
zapoznałem się z zasadami dotyczącymi organizacji staży w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu.
zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie spowoduje, iż proponowany opiekun stażysty będzie pełnić funkcję opiekuna dla więcej niż 3 stażystów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną sprawą (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
………
..………..
/ miejscowość, data/ /pieczęć i podpis imienna Organizatora/
Załączniki:
1. Szczegółowo i starannie wypełniony program stażu (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska) w dwóch egzemplarzach.
2. Dokument potwierdzający formę prawną Organizatora:
w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do ewidencji działalności gospodarczej – aktualny dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) bądź kserokopia zaświadczenia o wpisie wydanego nie później niż 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego – kserokopia odpisu z KRS wydanego nie później niż 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
w przypadku spółki cywilnej - kserokopia umowy spółki cywilnej wraz z aneksami oraz dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników lub odpisy z KRS, jeżeli wspólnikami są osoby wpisane do tego rejestru;
w przypadku rolnika lub osoby fizycznej prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej - dane rolnika (kserokopia dokumentu tożsamości – dowód osobisty); kserokopia dokumentu potwierdzającego łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny lub prawomocne orzeczenie sądu, wypis z ewidencji gruntów i budynków lub zaświadczenie miejscowo wójta/burmistrza/prezydenta miasta itp.); zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz zaświadczenie wydane przez ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym gospodarstwa w ramach „Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności”.); kserokopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej (zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego oraz zaświadczenie wydane przez KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników);
w przypadku innych podmiotów m.in. jednostek samorządu terytorialnego np: uchwała, akt założycielski, statut, regulamin, itp. wraz z kserokopią dokumentu powołującego osobę do kierowania jednostką.
3. Kserokopia REGON-u lub aktualny wydruk ze strony internetowej http://www.stat.gov.pl/regon/
4. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora (jeśli reprezentacja nie wynika z dokumentacji rejestracyjnej).
5. Informacja o wolnym miejscu stażu dla zespołu pośrednictwa pracy (odrębnie dla każdego zawodu/stanowiska).
WAŻNE: Kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone na każdej stronie „za zgodność z oryginałem” (Organizator lub uprawniona osoba dokonująca potwierdzenia oprócz daty winna złożyć podpis, pieczątkę imienną i firmową).
POUCZENIE: Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”. Wnioski złożone nieczytelnie i bez kompletu załączników, zawierające braki formalne lub podpisane przez nieupoważnioną osobę - nie będą rozpatrywane.
PROGRAM STAŻU - OPIS ZADAŃ 1
1.Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: ………..……….………...
……...
2.Nazwa stanowiska: ……….……….……….
3.Nazwa komórki organizacyjnej: ………...
4.Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego (wyszczególnić w punktach):
...
...
...
...
...
...
...
...
...
………...
………...
………..………….………....
5.Rodzaj uzyskanych umiejętności lub kwalifikacji zawodowych:
………...
………...
………...
………...
………...
6.Sposób potwierdzenia nabytych umiejętności lub kwalifikacji:
Potwierdzeniem nabytych umiejętności lub kwalifikacji będzie opinia Organizatora i sprawozdanie osoby bezrobotnej z przebiegu stażu zawierające informacje oraz ocenę realizowanych zadań przez bezrobotnego (ych).
7.Opiekun osoby bezrobotnej (imię i nazwisko, stanowisko):
………...
………..……….
Oświadczam, że wyżej wymieniony opiekun nie będzie sprawował opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi.
Oświadczam, iż realizacja w/w stażu umożliwia bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.
Zmiana programu może nastąpić w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
Zatwierdzam:
... ...
/ podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Zgierzu / / podpis i pieczęć imienna Organizatora /
PROGRAM STAŻU - OPIS ZADAŃ 1
1.Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy: ………..……….………..
……...
2.Nazwa stanowiska: ……….……….………
3.Nazwa komórki organizacyjnej: ………...
4.Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego (wyszczególnić w punktach):
...
...
...
...
...
...
...
...
...
………...
………...
………..………….………....
5.Rodzaj uzyskanych umiejętności lub kwalifikacji zawodowych:
………..
………..
………..
………..
………..
6.Sposób potwierdzenia nabytych umiejętności lub kwalifikacji:
Potwierdzeniem nabytych umiejętności lub kwalifikacji będzie opinia Organizatora i sprawozdanie osoby bezrobotnej z przebiegu stażu zawierające informacje oraz ocenę realizowanych zadań przez bezrobotnego (ych).
7.Opiekun osoby bezrobotnej (imię i nazwisko, stanowisko):
………...
………..……….
Oświadczam, że wyżej wymieniony opiekun nie będzie sprawował opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi.
Oświadczam, iż realizacja w/w stażu umożliwia bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.
Zmiana programu może nastąpić w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
Zatwierdzam:
... ...
/ podpis i pieczęć Dyrektora PUP w Zgierzu / / podpis i pieczęć imienna Organizatora / Program stażu – opis zadań stanowi załącznik nr 1 do umowy o zorganizowanie stażu
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
□ Art. 53 ust. 1a, 2
□ Art. 53 ust. 1
OFPR/13/……….……….…
UmSTAZ/13/……….………...
CZAS TRWANIA ………
KOD FINANSOWANIA …………..….…….
Wypełnia Organizator:
………
/
miejscowość, data/………
../pieczęć firmowa Organizatora/
Po zakończeniu stażu deklaruję/ nie deklaruję* zatrudnienie ... /liczba osób bezrobotnych/
w pełnym/niepełnym* wymiarze czasu pracy, na czas nieokreślony/określony* .../w miesiącach/.
niewłaściwe skreślić
INFORMACJA O WOLNYM MIEJSCU STAŻU DLA ZESPOŁU POŚREDNICTWA PRACY
1.
Nazwa zawodu lub specjalności ………..…...2.
Nazwa stanowiska ...3.
Wykształcenie, minimalne kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do podjęcia pracy ......
4.
Nazwisko, imię i data urodzenia ewentualnego kandydata (ów) do odbycia stażu……….………...
...
*W przypadku niezakwalifikowania się ww. kandydata/ów organizator wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/ów wskazanego/ych przez UrządTAK/NIE (niewłaściwe skreślić).
5.
Czas pracy………(ilość godzin) Godziny pracy: od ...do ...6.
Pracujące dni w tygodniu (proszę wymienić)......
7.
Adres odbywania stażu ...8.
Adres, pod który mają się zgłaszać kandydaci do odbycia stażu (jeśli inny niż adres odbywania stażu)...
9.
Nazwisko, imię i telefon osoby wyznaczonej do współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy...
