ul. Barona 10, 95-100 Zgierz, tel. 42 716-49-41, fax. 42 717-41-60
POWIATOWY URZĄD PRACY w ZGIERZU
Centrum Aktywizacji Zawodowej w Zgierzu
Zgierz, dnia ...
POWIATOWY URZĄD PRACY W ZGIERZU
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE W FORMIE PRZYZNAWANIA BEZROBOTNEMU, ABSOLWENTOWI CIS LUB ABSOLWENTOWI KIS ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI NA ZASADACH OKREŚLONYCH DLA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r.
poz. 674 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu MP i PS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 roku, poz. 456 z późn. zm.).
Pouczenie:
1. Wnioski o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych mogą być składane wyłącznie w terminach ogłoszonych przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Zgierzu.
2. Przed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z Informacją na końcu wniosku.
3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmian szaty graficznej.
4. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy rodzaju planowanej działalności należy wpisać „nie dotyczy”.
5. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści.
6. Skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez Wnioskodawcę.
7. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania środków.
8. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.
9. Fakt złożenia wniosku nie zwalnia osoby bezrobotnej z obowiązku stawiania się w Urzędzie na wyznaczone wizyty lub wezwania.
Wnioskuję o dofinansowanie w wysokości ... zł.,
słownie:...
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko: ...
2. Data i miejsce urodzenia: ...
3. Adres miejsca zamieszkania:
a) pobyt stały: ...
b) pobyt czasowy: ...
4. Adres do korespondencji: ...
5. Rodzaj dokumentu tożsamości i oznaczenie organu, który go wydał:
...
6. Seria, numer i data wydania dokumentu tożsamości:
………..……….……….
7. Numer PESEL: ...
8. Telefon (stacjonarny, komórkowy): ...
9. Numer ewidencyjny PUP i data rejestracji: ...
II. WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI NA PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
1. Nazwa spółdzielni socjalnej.
………...……….………...……….
2. Adres siedziby spółdzielni.
………….…….………..….……….……..…………
3. Rodzaj działalności gospodarczej, którą prowadzi spółdzielnia socjalna oraz symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD (po 2007 roku):
…...………...………...…………
………
w zakresie:
□ produkcja
□ usługi
□ handel
oferowane produkty i usługi: ……….………..
……….…...…………
……….……...………
……….………...………
………..
4. Cel przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej.
……….………...…………
……….………...………
……….………...………
………
……….………...………
……….………...………
………..……….
5. Zakres działalności prowadzonej przez bezrobotnego w ramach przystąpienia do spółdzielni.
………
………
………
………
………
……….………
III. WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
1. Charakterystyka (opis) projektowanej działalności:
……….
………...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2. Rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia socjalna oraz symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD (po 2007 roku):
……….
……….………
w zakresie:
□ produkcja
□ usługi
□ handel
3. Siedziba firmy ………
□ lokal własny
□ lokal wynajęty
inne miejsce prowadzenia działalności ………..
□ lokal własny
□ lokal wynajęty
w lokalu, który jest własnością ………
4. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej lub członkostwa w spółdzielni socjalnej - podać rodzaj, okres, przyczyny likwidacji:
………...……
………..…..…….
5. Planowana działalność:
□ nie wymaga posiadania uprawnień/koncesji/zezwoleń
□ wymaga posiadanie uprawnień/koncesji/zezwoleń - jakich?
……….…
……….
6. Do dnia złożenia niniejszego wniosku zostały podjęte przeze mnie następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności:
a. Posiadane ewentualne zezwolenia, ukończone szkolenia, w tym szkolenia z zakresu zakładania prowadzenia działalności gospodarczej oraz bezpośrednio związane z rodzajem planowanej działalności (załączyć kopie do wniosku):
………
………
………..
b. Udokumentowane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe bezpośrednio związane z rodzajem planowanej działalności (załączyć kopie do wniosku):
………
.………...
….………
c. Posiadane ewentualne umowy, referencje, promesy współpracy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami (załączyć kopie do wniosku):
………
………
………
IV. ANALIZA FINANSOWA
a) Kalkulacja kosztów związanych z założeniem spółdzielni socjalnej lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej oraz źródła ich finansowania
Uwaga:
Należy wpisać wszystkie koszty, jakie osoba składająca wniosek zamierza ponieść w związku z podjęciem działalności, jednakże wysokość przyznanych bezrobotnemu środków nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka przystępującego do spółdzielni socjalnej po jej założeniu.
Lp. Wyszczególnienie Źródła finansowania
Środki własne Środki FP Inne źródła
RAZEM
b) Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności
Lp. Wyszczególnienie Kwota brutto w zł. Podstawa rozliczenia (-faktura VAT /
rachunek, -umowa kupna- sprzedaży)**
A zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn
Razem
**należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna-sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach wyjątkowych po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Zgierzu
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……….…
………...…
………...…
………...…....
B zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z wyłączeniemalkoholu (do 50% wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………
………
………
………...
C zakup samochodu ciężarowego, niezbędnego do prowadzenia proponowanej działalności gospodarczej (do 50%
wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………
……….……
……….……
D zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworzenie strony internetowej (do 30% wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………
………..……
……….….
E pozyskanie lokalu – dotyczy zakupu kontenera, kiosku, itp. (do 30% wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………...………
………...…
………...
F Pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej (do 10% wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
………...…
………..….
………
RAZEM pozycje A – F
Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków (proszę zaznaczyć wybraną pozycję):
□ Poręczenie – min. 2 poręczycieli spełniających warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać osoby poręczające i załączyć oświadczenia poręczycieli na druku Urzędu:
……….……
...
□ weksel z poręczeniem wekslowym (aval) – min. 1 poręczyciel spełniający warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać osobę poręczającą i załączyć oświadczenie poręczyciela na druku Urzędu:
………
□ gwarancja bankowa – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków - proszę załączyć promesę banku gwarantującego za klienta
□ zastaw na prawach lub rzeczach – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków i spełniać warunki określone w Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu - proszę wskazać przedmiot zastawu:
……….…………
……….
□ blokada rachunku bankowego – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków - proszę podać nazwę banku, nr rachunku oraz proponowaną kwotę do zablokowania przez bank:
………...
...……….
□ akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 1 5 0 % kwoty przyznanych środków
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu moich danych osobowych dla celów związanych ze wskazaną wyżej sprawą oraz zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych - tj. Dz. U z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .")
………
Data i podpis Bezrobotnego
ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (członek założyciel spółdzielni socjalnej) / Oświadczenie do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (członek przystępujący do spółdzielni socjalnej) – Załącznik Nr 1 **
2. Informacja do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej o numerze konta bankowego, na które mają być przelane środki – Załącznik Nr 2**
3. Oświadczenie dotyczące otrzymanej pomocy de minimis - Załącznik Nr 3**
4. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 roku Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), tj.: formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)**
** druk dostępny w siedzibie Urzędu
Dodatkowe załączniki w przypadku założycieli spółdzielni socjalnej:
1. Statut spółdzielni socjalnej wraz z uchwałą o przyjęciu statutu oraz listą członków założycieli spółdzielni socjalnej,
2. Protokół z zebrania założycielskiego spółdzielni socjalnej, 3. Uchwała o wyborze zarządu,
4. Uchwała o wyborze Komisji Skrutacyjnej, 5. Uchwała o powołaniu spółdzielni socjalnej
Dodatkowe załączniki w przypadku przystępowania do spółdzielni socjalnej:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego o dokonaniu rejestracji spółdzielni socjalnej w rejestrze przedsiębiorców (ważny 3 miesiące),
2. Uchwała spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka oraz pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia przystąpienia do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu,
3. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji, z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
4. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o nieznajdowaniu się jej w stanie likwidacji,
5. Pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i wniesionych do tej spółdzielni.
Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku:
LP. Nazwa załącznika 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Informacja
Bezrobotny zamierzający założyć lub przystąpić do spółdzielni socjalnej może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu albo ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej wniosek o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności.
W przypadku gdy siedziba spółdzielni socjalnej znajduje się w innym powiecie niż miejsce zamieszkania lub pobytu bezrobotnego, starosta właściwy ze względu na siedzibę spółdzielni socjalnej, w drodze porozumienia ze starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu bezrobotnego, ustala zasady współpracy i finansowania w zakresie przyznawania środków.
Środki na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej są przyznawane na Zasadach dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu obowiązujących w 2014 roku.
………
Data i podpis Bezrobotnego
Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej
OŚWIADCZENIE
na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 poz. 456 z późn.zm.)
Ja niżej podpisany/a
……….
oświadczam o:
1) wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
2) nieotrzymaniu bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej;
2) nieprowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
3) nieposiadaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
4) niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny;
5) nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
6) niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
7) zapoznaniu się z Zasadami dotyczących dofinansowania w formie przyznawania bezrobotnemu ,
absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Zgierzu obowiązującymi w 2014 roku,
8) nieposiadaniu zobowiązań finansowych wobec funduszy celowych, 9) nieposiadaniu obciążeń z tytułu egzekucji komorniczych,
oraz, iż w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:
a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy
b) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
c) po skierowaniu podjąłem/ęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie,
jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż Urzędowi przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku.
Składając powyższe oświadczenie jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 §1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.”)
………. ………..
data, podpis i pieczęć imienna pracownika data i podpis Bezrobotnego Urzędu przyjmującego oświadczenie
Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej
Informacja
Ja niżej podpisany/a
……….
proszę o przekazanie kwoty przyznanych środków na mój rachunek bankowy:
Bank ………...
Nr rachunku
………
Składając powyższą informację jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 §1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .")
………. ………..
data, podpis i pieczęć imienna pracownika data i podpis Bezrobotnego Urzędu przyjmującego oświadczenie
Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS
Oświadczam, że:
otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat pomoc(y) de minimis (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę)
Wartość pomocy brutto otrzymanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat
w PLN w EUR
otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 §1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”)
………. ………..
data, podpis i pieczęć imienna pracownika data i podpis Bezrobotnego Urzędu przyjmującego oświadczenie
* niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 4 do wniosku o dofinansowanie w formie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej
Oświadczenie bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS o pełnej zdolności do czynności
prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych
………. ………
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie posiadam / posiadam* pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw publicznych.
……….
(podpis)
Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
* niepotrzebne skreślić
1
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
………
………...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
………
………
………
……….
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
1...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
……….
………...
1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
2
5.
6.
7.
Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
………
………
……….
8. Data utworzenia
………..………..
2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
Forma prawna
2przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
………
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3):
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
3 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
2a1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat
przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego
3w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym
4?
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b) obroty wnioskodawcy maleją?
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji
5? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
………...
………..……….
……….
tak nie
nie dotyczy
tak nie nie dotyczy
tak nie
tak nie
tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie
tak nie
tak nie tak nie
2a Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r.
o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz.U. z 2012 r. poz. 657, z póź, zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.
3 Wysokość strat należy obliczyć w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktywizacji wyceny.
4 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. –Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz.U. z 2012 r. poz. 1112, z późn.zm.).
5 Dotyczy wyłącznie producentów.
4
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt.5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………
………
………
………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak nie
tak nie
tak nie nie dotyczy
tak nie nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
5 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) W sektorze rybołówstwa i akwakultury
6?
2) W dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) W dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) W sektorze węglowym
7?
5) W sektorze transportu drogowego
8?, jeśli tak to:
a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………
………
tak nie tak nie
tak nie
tak nie
tak nie tak nie
tak nie
6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.4, t.4, str.198 )
7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str.1, z późn.zm.;Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz.8, t.2, str.170)
8 W rozumieniu art.4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1265, z późn. zm.).
6
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokryciektórych ma być przeznaczona pomoc de minimis9
Lp. Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe
nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
9 Należy wypełnić z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.
7 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia
……….
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
……….
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
……….
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……….
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
……….
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
……….
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
……….
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
……….. ……….. ………
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
………
stanowisko służbowe
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) ……… PESEL ………..
(imię i nazwisko)
urodzony(a) dnia ………., imiona rodziców ………..
zamieszkały(a) ……….
(adres zamieszkania)
Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ………..nr………
wydanym przez ………w dniu……….
1. jestem zatrudniony(a) w ………
(nazwa zakładu pracy, dokładny adres)
………
na stanowisku ……… na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu ………..……
na czas nie określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia ………...
Obecnie nie znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy nie znajduje się/ znajduje się* w stanie likwidacji/upadłości *………
……….
(ewentualne uwagi)
Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi:
brutto ……….. słownie:………
2. prowadzę działalność w zakresie ………..
……….. ( zgodnie z załączonym zezwoleniem )
NIP ………..…. REGON ………..………..średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi: ………..
słownie zł: ……….………….
3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia ……… moje dochody brutto na podstawie
ostatniej decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: ……… zł.
W/w wynagrodzenie/dochód * nie jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie ………zł.
Aktualnie nie posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie ……….….. zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi ……… zł.
Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodzenie brutto pomniejszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe.
Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składanie nieprawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.
……… ………
(data) (czytelny podpis poręczyciela)
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Ja niżej podpisany(a) ……… PESEL ………..
(imię i nazwisko)
urodzony(a) dnia ………., imiona rodziców ………..
zamieszkały(a) ……….
(adres zamieszkania)
Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ………..nr………
wydanym przez ………w dniu……….
1. jestem zatrudniony(a) w ………
(nazwa zakładu pracy, dokładny adres)
………
na stanowisku ……… na podstawie umowy o pracę, zawartej w dniu ………..……
na czas nie określony/określony* wykonywania określonej pracy/* do dnia ………...
Obecnie nie znajduję się /znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy nie znajduje się/ znajduje się* w stanie likwidacji/upadłości *………
……….
(ewentualne uwagi)
Średnia miesięczna mojego wynagrodzenia z ostatnich 3 miesięcy wynosi:
brutto ……….. słownie:………
2. prowadzę działalność w zakresie ………..
……….. ( zgodnie z załączonym zezwoleniem )
NIP ………..…. REGON ………..………..średni miesięczny dochód brutto z tytułu w/w działalności gospodarczej wynosi: ………..
słownie zł: ……….………….
3. jestem emerytem(ką) / rencistą(ką)* (renta stała) od dnia ……… moje dochody brutto na podstawie
ostatniej decyzji o waloryzacji z tytułu emerytury/renty* wynoszą: ……… zł.
W/w wynagrodzenie/dochód * nie jest obciążone / jest obciążone * sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie ………zł.
Aktualnie nie posiadam /posiadam* zobowiązania finansowe w kwocie ……….….. zł wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi ……… zł.
Za dochód brutto w/w oświadczenia uważa się wynagrodzenie brutto pomniejszone o wszelkie aktualne zobowiązania finansowe.
Prawdziwość informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności karnej 3 lat pozbawienia wolności za składanie nieprawidłowych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w procedurze udzielania dotacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Zgierzu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.
