Prywatne ubezpieczenia zdrowotne szansą na poprawę sytuacji pacjenta czy obawą przed jej pogorszeniem?

Agnieszka Kowalska

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne

szansą na poprawę sytuacji pacjenta

czy obawą przed jej pogorszeniem?

2013

A g n ie sz k a K ow alsk a

K ated ra P raw a Cywilnego

Wydział P raw a i A dm inistracji UWM

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne szansą

na poprawę sytuacji pacjenta czy obawą

przed jej pogorszeniem?

W sytuacji ciągłych ograniczeń finansowych związanych z organizacją świadczeń opieki zdrowotnej coraz bardziej a k tu a ln a staje się kw estia dodat­ kowych ubezpieczeń zdrowotnych. W zw iązku z tym, że lim itow anie św iad­ czeń zdrowotnych przysługujących pacjentom w ram ach powszechnego ubez­ pieczenia zdrowotnego je s t po p ro stu faktem , coraz więcej osób decyduje się n a skorzystanie z pryw atnego ubezpieczenia zdrowotnego, w ykupuje różnego rodzaju abonam enty n a św iadczenia opieki zdrowotnej, a tak że korzysta z pryw atnej służby zdrowia. Taka p rak ty k a w yraźnie w skazuje n a potrzebę uzdrow ienia istniejącej sytuacji. Z jednej strony trzeb a zauważyć, iż deklaro­ wanym celem wprowadzenia pozytywnego koszyka świadczeń gw arantow a­ nych było stworzenie w arunków do rozwoju ubezpieczeń pryw atnych1. Z d ru ­ giej n ato m iast strony nie sposób pom inąć fak tu, iż ak tu a ln ie obserwowany je s t stały w zrost korzy stan ia z pryw atnie opłacanych świadczeń, a także silny rozwój system u opłat z góry (abonam entów). W zrost intensywności k o rzystania z opieki przez posiadaczy abonam entów w yraźnie wskazuje, iż opieka zdrow otna finansow ana ze środków publicznych nie daje poczucia bezpieczeństw a w sytuacji choroby2. Powyższe powoduje, iż - ja k podają staty sty k i - pacjenci w ydają około 30 m ld n a pryw atne św iadczenia zdrowot­ ne. Z tej kwoty 16 m ld to w ydatki przeznaczane n a leki, 12 m ld bezpośrednio w ydaw ane je s t n a usługi zdrowotne, 2 m ld n a abonam enty i około 200 m ln n a pryw atne ubezpieczenia zdrowotne3. P lanu jąc w prowadzenie n a szeroką

1 M. B alick i, „K oszyk” św ia d c ze ń g w a ra n to w a n y c h - now e regulacje, „Praw o i M ed y cy n a” 2009, n r 3, s. 13.

2 K. T ym ow ska, Z a s a d y fin a n s o w a n ia a dostępność, „P raw o i M ed y cy n a” 1999, n r 4, s. 88. 3 W. S u łk o w sk a (red.), U bezpieczenia gosp o d a rcze i społeczne. W ybrane z a g a d n ie n ia ekono­

skalę pryw atnych ubezpieczeń zdrowotnych, zakłada się, że chociaż część tej kwoty będzie mogła zasilić placówki ochrony zdrow ia4. W stępne kalkulacje przew idują, że budżet publicznej służby zdrowia zwiększy się o 15 m ld5. W związku z powyższym w o statnim czasie n a nowo rozgorzały dyskusje n a te m a t projektu ustaw y wprowadzającej system dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Celem niniejszego opracow ania je s t w skazanie proponowanych rozw iązań i analiza ew entualnych skutków ich wprowadzenia.

O g r a n ic z o n y d o stę p do ś w ia d c z e ń o p ie k i zd ro w o tn ej r e a liz o w a n y c h w r a m a ch p o w s z e c h n e g o u b e z p ie c z e n ia z d r o w o tn e g o

Od m om entu przeprow adzenia reform y system u opieki zdrowotnej, która została wdrożona n a przełomie 1998 i 1999 r., początkowo kasy chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia boryka się z problem am i finansowymi, k tóre nie pozw alają n a należyte w yw iązanie się z obowiązku zapew nienia ubezpieczonym św iadczeń określonych u staw ą. Równy dostęp do tychże św iadczeń zapew nia w art. 68 K onstytucja RP6, w skazując jednocześnie, iż ew entualne ograniczenia mogą w ynikać z ustawy. Tym sam ym m am y odesła­ nie do ustaw odaw stw a zwykłego, które winno regulować w sposób szczegóło­ wy wszelkie kw estie zw iązane z organizacją świadczeń opieki zdrowotnej, a przede w szystkim w skazywać katalog tzw. świadczeń gw arantow anych7. Do m om entu w prow adzenia tzw. koszyka świadczeń gw arantow anych p a ­ cjentowi nie przysługiw ało roszczenie o św iadczenie opieki zdrow otnej8. W prow adzenie w 2009 r. koszyka św iadczeń gw arantow anych nie zmieniło sytuacji pacjenta, biorąc pod uw agę dostęp do świadczeń ujętych w tym koszyku. Wiadomo bowiem, że ta k ja k dotychczas, również obecnie - pod rząd am i ustaw y o św iadczeniach zdrow otnych finansow anych ze środków publicznych9 - NFZ m a ograniczone środki finansowe, które może p rzezna­ czyć n a ko ntraktow anie św iadczeń opieki zdrowotnej, a „z fak tu

niedofinan-4 N p. „G az e ta P r a w n a ” n r 9niedofinan-4 (2niedofinan-470) z 1 5 -1 7 m a ja 2009 r., s. 6. 5 W. S u łk o w sk a (red.), op. cit., s. 159.

6 K o n s ty tu c ja R zeczpospolitej P olskiej z d n ia 2 k w ie tn ia 1997 r. (D z.U . n r 78, poz. 483 z późn. zm.).

7 T. M róz (red.), U w a r u n k o w a n ia p ra w n e , eko n o m iczn e i socjologiczne fu n k c jo n o w a n ia

w y b ra n y ch system ó w ochrony zd r o w ia , B iały sto k 2011, s. 7 0 -9 0 .

8 Zgodnie z w y ro k iem S ą d u A pelacyjnego w P o z n a n iu (I A C a 1266/05, LEX 214245), a r t. 68 K o n s ty tu c ji p rz y zn a je w p ra w d z ie w u s t. 1 p ra w o do och ro n y zdrow ia, a w u s t. 2 p raw o rów nego d o stę p u w g ra n ic a c h o k reślo n y ch u s ta w a m i do św iad czeń o p iek i zdro w o tn ej fin an so w an e j ze śro d k ó w pu b liczn y ch , a le w d a ls zy c h u s tę p a c h w y ra ż a je d y n ie z a s a d y p o lity k i p a ń s tw a , k tó re z is to ty swej n ie m o g ą być ź ró d łe m b e z p o ś re d n ich ro szczeń je d n o s tk i ( a rt. 81 K on sty tu cji).

9 U s ta w a z d n ia 27 s ie rp n ia 2004 r. o św ia d c ze n ia c h z d ro w o tn y ch fin a n s o w a n y c h ze śro d k ó w p u b liczn y ch (D z.U . n r 210, poz. 2135 z późn. zm .) - dalej ja k o u .p .u .z.

sow ania w ynikają dalsze konsekwencje, poza brakiem stabilności finansowej system u, m .in. faktyczne ograniczenie dostępu do św iadczeń zdrowotnych oraz niemożność zapew nienia ich odpowiedniej jakości”10. Dlatego też trzeba

w tym momencie zwrócić uw agę n a kw estię równości wobec praw a i zastan o ­ wić się, ja k pow inna być ona rozum iana. W w yroku NSA z dnia 14 m arca 2006 r. w skazane zostało, że „konstytucyjna zasad a równości wobec praw a nie może być rozum iana jako w artość bezwzględna. Jej granice wyznaczają też inne zasady konstytucyjne oraz przepisy szczególne. O n aru sz e n iu kon­ stytucyjnej zasady m ożna mówić, gdy w tożsam ej sytuacji różnicuje się p ra ­ wa jedn o stk i”11.

W innym w yroku czytamy, iż „równość wobec praw a należy rozum ieć tak , że w szystkie podm ioty charakteryzujące się d a n ą cechą isto tn ą w stop­ n iu równym m ają być trak to w an e równo, a więc według jednakow ej miary, bez zróżnicowań dyskrym inujących czy też faworyzujących. Je śli określona norm a p raw n a tra k tu je odm iennie adresatów , którzy odznaczają się określo­ n ą cechą wspólną, wówczas m am y do czynienia z odstępstw em od zasady równości. O dstępstw o tak ie nie je s t tożsam e z naruszen iem art. 32 K onstytu­ cji. N iezbędna staje się wówczas ocena przyjętego k ry teriu m zróżnicowania. Równość wobec praw a to tak że zasadność w ybrania takiego, a nie innego k ry teriu m różnicowania podmiotów praw a”1 2.

W skazane ujęcia równości wobec praw a pokazują, iż różne traktow anie pacjentów bez u sta le n ia w yraźnych kryteriów takiego różnicow ania nie po­ winno mieć miejsca. Wiadomo jed n ak , że wcześniej kasy chorych, a obecnie NFZ każdego roku boryka się z problem am i finansowym i, które uniem ożli­ w iają zakontraktow anie św iadczeń n a tak im poziomie, ja k i zapew niłby do­ stęp do tychże św iadczeń w szystkim ubezpieczonym, którzy będą ich potrze­ bować. W iąże się to z lim ito w an iem św iadczeń opieki zdrow otnej, co najczęściej w yraża się w tym , że pacjent znajdujący się w podobnej sytuacji, ale chorujący np. pod koniec roku, kiedy skończyły się lim ity n a zak o n trak to ­ w ane świadczenia, nie będzie mógł z nich skorzystać, w przeciw ieństw ie do pacjenta chorującego np. n a początku roku, kiedy zaw arte k o n tra k ty dopiero zaczynały obowiązywać13.

Przedstaw iona bardzo skrótowo sytuacja wpływa n a to, że z uw agi na ograniczony dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej w ram ach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego coraz częściej pacjenci korzystają z pryw atnej służby zdrowia oraz w ykupują pryw atne ubezpieczenia zdrowotne. „Pryw at­

10 K. Polich a, B. W ojno, A k tu a ln e p ro b le m y p r y w a tn y c h ubezpieczeń zd ro w o tn y c h , „Praw o A se k u ra c y jn e ” 2008, n r 1, s. 2 4 -2 5 .

11 W yrok N S A W arsz a w a , sygn. I O S K 67/06, L EX n r 198281. 12 W yrok W SA, sygn. VI SA/WA 616/05, L EX n r 190562.

13 Szerzej A. K o w alsk a , L im ito w a n ie u słu g m ed yczn ych w a spekcie rów nego d o stęp u do

św ia d czeń zdro w o tn ych , [w:] P raw o do życia a ja k o ś ć życia w w ielo ku ltu ro w ej E uro p ie, M a te riały

ne ubezpieczenia zdrowotne noszą także nazwę komercyjnych, rynkowych lub dobrowolnych. W szystkie te nazw y w skazują n a n a tu ra ln y c h a ra k te r relacji m iędzy kupującym i i sprzedającym i szczególny »towar«, jak im jest sensu largo ubezpieczenie od ryzyka konieczności ponoszenia w ydatków na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych”14.

R ó ż n e k o n c e p c je p r y w a tn e g o u b e z p ie c z e n ia z d r o w o tn e g o

Przeprow adzając reform ę system u opieki zdrowotnej, od samego począt­ k u brano pod uw agę możliwość realizow ania świadczeń zdrowotnych poza stru k tu ra m i ówcześnie działających kas chorych. Ju ż u staw a o powszechnym ubezpieczeniu zdrow otnym 15 przew idyw ała możliwość nie tylko wolnego wy­ boru kasy chorych (art. 69a.1. u.p.u.z.), ale także innej instytucji ubezpiecze­ nia. Proponowane wówczas rozw iązanie (mimo że nie zostało zrealizowane) przez cały czas n ad al je s t ak tu aln e. Wiąże się to przede w szystkim z tym, że ubezpieczeni, czyli potencjalni pacjenci, bardzo często znajdują się w sy tu ­ acji, kiedy w razie konieczności skorzystania ze św iadczenia zdrowotnego z różnych powodów (o czym była mowa) zostają takiej możliwości pozbawie­ ni. To wpływa m .in. n a decyzję o sk orzystaniu z tychże świadczeń poza system em powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Sytuacja powyższa nie została jed n a k do tej pory ustawowo uregulow ana. Wiadomo jed nak, iż mimo b ra k u regulacji praw nej, ju ż tera z wiele podmiotów świadczących usługi ubezpieczeniowe proponuje pryw atne ubezpieczenia zdrowotne, które cieszą się zainteresow aniem 16. W zw iązku z powyższym wielokrotnie ju ż podejmo­ wano próby usankcjonow ania takiej sytuacji i przedstaw iano różne propozy­ cje ujęcia pryw atnych ubezpieczeń zdrowotnych.

J e d n a z nich, zaproponow ana przez Polską Izbę Ubezpieczeń, zakłada, że „fundam entalnym elem entem proponowanych zm ian jest możliwość wyboru między system em publicznym oraz pryw atnym i w zw iązku z tym pow stanie Pryw atnych Funduszy Zdrowia (PFZ) tworzonych przez zakłady ubezpieczeń działu II z licencją n a działalność w grupie 2”17. Isto tą takiego rozw iązania

14 E. N o jszew sk a (red.), S y s te m ochrony zd ro w ia . P ro b lem y i m o żliw o ści ich ro zw ią za ń , W a rsz a w a 2011, s. 6 9 0 -5 9 1 .

15 U s ta w a z d n ia 6 lu te g o 1997 r. o p o w szech n y m u b ez p iec z en iu zd ro w o tn y m (D z.U . n r 28, poz. 153 z późn. zm.).

16 P om im o k ry z y s u gospodarczego s e k to r u b e zp iec z eń zd ro w o tn y ch w E u ro p ie w y k azu je te n d e n cję w zro sto w ą, co j e s t z w iąz a n e z sy ste m a ty c z n ie z w ięk sza jący m się p o p y tem n a św ia d ­ c ze n ia z z a k re s u ochrony zdrow ia. Stopniow o w z ra s ta też u d z ia łu podm iotów w yspecjalizow anych (tj. tak ic h , w p rz y p a d k u k tó ry ch p ry w a tn e u b ezp ieczen ia zdrow otne sta n o w ią p o n a d 50% p ro w a ­ dzonej przez n ie d ziałaln o ści ubezpieczeniow ej). Szerzej: W. S u łk o w sk a (red.), op. cit., s. 1 4 9-151.

17 J . Owoc, K oncepcja b u d o w y sy ste m u p r y w a tn y c h ubezpieczeń zd ro w o tn y c h w ed łu g P o l­

je s t to, że osoba, k tó ra decydowałaby się n a wyjście z system u publicznego, zabierałaby ze sobą także część składki n a powszechne ubezpieczenie zdro­ wotne, k tó ra bezpośrednio m iałaby trafić do Pryw atnego F un d u szu Zdrowia od Z akładu Ubezpieczeń Zdrowotnych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Ta część składki, określan a jako staw ka kaw itacyjna, byłaby n om inalną kw otą niezależną od zarobków ubezpieczonego, a tylko pozosta­ w ałaby w relacji do jego w ieku i płci. D rugim nato m iast elem entem propono­ wanej konstrukcji pryw atnego ubezpieczenia zdrowotnego byłaby składka dodatkow a, k tó rą płaciłby sam ubezpieczony. Jej wysokość zależałaby od sta n d a rd u polisy i zak resu proponowanej ochrony, przy czym te n zakres w żadnym w ypadku nie mógłby być m niejszy niż w system ie publicznym. Z tego wynika, iż P ry w atny Fun d usz Zdrowia obejmowałby ubezpieczonego kom pleksow ą ochroną rów ną bądź w iększą niż w system ie publicznym , z uw zględnieniem refundacji leków. W skład tej kompleksowej opieki m e­ dycznej weszłyby następujące elementy, które w sum ie stanow ią 91% w yda­ w anych przez NFZ pieniędzy: podstaw owa opieka zdrow otna, am bulatoryjne św iadczenia specjalistyczne, lecznictwo szpitalne, refundacja cen leków, opie­ ka psychiatryczna i leczenie uzależnień, reh abilitacja lecznicza, lecznictwo uzdrowiskowe, profilaktyka oraz zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne. W system ie publicznym n ad al pozo­ stałoby ratow nictw o medyczne, procedury wysokospecjalistyczne, część dro­ gich procedur diagnostycznych i program y lekowe. Ważne jest, iż wysokość składki dodatkowej nie byłaby uzależniona od s ta n u zdrowia, tym sam ym osoby w jednym w ieku i tej samej płci płaciłyby zawsze ta k ą sam ą składkę dodatkow ą18.

P rojekt powyższy wychodzi naprzeciw polityce rodzinnej, zakładając do­ płaty do składki dodatkowej, ponoszonej przez ubezpieczonego, dla rodzin wielodzietnych. Realizacja wyglądałaby w ten sposób, iż przy m inim um trójce dzieci przysługiw ałaby dopłata z budżetu p ań stw a n a każde dziecko. Założo­ no również możliwość przeznaczenia n a ubezpieczenie środków pochodzących z Zakładowego F u n d u szu Świadczeń Socjalnych. Zdaniem pomysłodawców przedstaw ione rozw iązanie doprowadziłoby do zw iększenia środków w syste­ mie bez konieczności podnoszenia składki n a powszechne ubezpieczenie, a także spowodowałoby optym alizację liczby świadczeń, tzn. dostosowanie jej do realnych potrzeb. „W konsekwencji proponowanych zm ian powinno także dojść do popraw y organizacji dostarczania świadczeń zdrowotnych, w zrostu efektywności i racjonalizacji system u, a zabiegający o w ielu płatników p u ­ bliczni i pryw atn i świadczeniodawcy zm uszeni byliby podnosić jakość usług. Zarządzanie skład k ą przez ubezpieczycieli pozwoliłoby n a uszczelnienie sys­ tem u, m onitoring liczby udzielanych świadczeń oraz zarządzanie kolejką na

poziomie p łatn ik a (kierow anie ubezpieczonych tam , gdzie dane świadczenie je s t najszybciej dostępne)”1 9.

Przedstaw ione rozw iązanie w yraźnie wskazuje, iż proponowane p ry w at­ ne ubezpieczenia zdrowotne m iałyby mieć c h a ra k te r masowy i jednocześnie byłyby pow iązane z system em publicznym. „Propozycja Polskiej Izby U bez­ pieczeń mocno podkreśla elem ent konkurencji pomiędzy PFZ (ubezpieczycie­ lam i) jako konsekwencję przyjęcia zasady swobody w yboru ubezpieczyciela. Z akłada także przyjęcie zasady, że PFZ nie może odmówić zaw arcia ubezpie- czenia”2 0.

Inny pomysł rozw iązania kwestii pryw atnych ubezpieczeń przedstaw iony został w styczniu 2008 r. w formie projektu ustaw y o dobrowolnych dodatko­ wych ubezpieczeniach zdrowotnych, który zakładał dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne (będące dodatkiem do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego) m ające mieć istotny wpływ n a k sz ta łt i funkcjonowanie całości ochrony zdro­ wia. To dobrowolne i kom ercyjne ubezpieczenie miało podlegać m erytorycz­ nej kontroli pod względem legalności, rzetelności i celowości ze strony nowe­ go U rzędu N adzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (UNUZ), który kontrolowałby rów nież pow szechne ubezpieczenie zdrow otne (dotychczas obow iązujące przepisy o nadzorze w ustaw ie dotyczącej powszechnego ubezpieczenia zdro­ wotnego m iały być uchylone). Nowy u rząd m iał stan ąć n a stra ż y indyw idual­ nych i zbiorowych praw pacjenta, w czym uw ydatn ia się publiczny c h a ra k te r opieki zdrowotnej.

P rojekt ustaw y zakładał dwa dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne: su- p lem e n ta rn e oraz kom plem entarn e. U bezpieczenie su p le m e n ta rn e miało obejmować dobrowolne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, w ram ach k tó ­ rego zakład ubezpieczeń m iał zapewnić ubezpieczonem u dostęp do g w aranto­ w anych świadczeń opieki zdrowotnej, z których korzystan ia ubezpieczony zrzekł się n a zasadach określonych w ustaw ie. N ależy podkreślić, iż to ubez­ pieczenie nie je st więc „ubezpieczeniem opcjonalnym (na zasadzie opt out), określanym jako alternatyw ne, polegającym n a dopuszczeniu wyboru pry ­ w atnego ubezpieczenia”2 1. P rojekt przew idyw ał, że dzięki ubezpieczeniu su- plem en tarn em u m .in. m ożna byłoby być operowanym w w ybranym przez siebie term inie czy mieć pokój o wyższym standardzie. Pacjent mógłby także w ybrać lekarza, który będzie go leczył, dodatkow ą opiekę pielęgniarską, po­ kryć koszty świadczeń nie tylko szpitalnych, ale również b a d ań diagnostycz­ nych czy leczenia stomatologicznego lub wizyt u specjalisty. W przypadku ubezpieczeń kom plem entarnych zakład ubezpieczeń m iał nato m iast zapew ­ nić ubezpieczonem u dostęp do niegw arantow anych świadczeń opieki zdro­

19 Ib id em , s. 66.

20 K. P olich a, B. W ojno, op. cit., s. 25.

21 J . Jo ń czy k , D o d a tko w e ube zp ieczen ia zd ro w o tn e, „ P ra ca i Z ab ezp ieczen ie S połeczne” 2008, n r 4, s. 3.

wotnej lub sfinansow anie części kosztów świadczeń częściowo gw arantow a­ nych, n a zasadach określonych w ustaw ie. Ubezpieczenie kom plem entarne miało być tańsze, a w jego ram ach pacjent m .in. mógłby mieć wykonane świadczenie medyczne in n ą m etodą niż ta, k tó ra je s t opłacana przez NFZ.

Od samego początku projekt te n budził wiele kontrow ersji. Z jednej stro ­ ny należy wskazać, iż w zw iązku z dopuszczoną w powszechnym ubezpiecze­ n iu zdrowotnym in sty tu cją listy oczekujących n a udzielenie św iadczenia do­ datkow e ubezpieczenia zdrowotne spotykają się z dużym zainteresow aniem . „W Polsce czas oczekiwania n a udzielanie określonych św iadczeń zdrowot­ nych je s t nieznośnie długi, co także tłum aczy zainteresow anie dodatkowymi ubezpieczeniam i zdrowotnym i »dla om inięcia kolejki« oraz w yjaśnia motyw zm iany praw a w tym k ieru n k u ”22. Z drugiej jed n a k strony należy podkreślić, że „błędem byłoby jed n a k lekceważenie m oralnych, społecznych i politycz­ nych n astęp stw zróżnicowania ochrony zdrowia ze względu n a sytuację m a­ te ria ln ą ubezpieczonych”23.

P rojekt te n został jed n a k w kw ietniu 2008 r. wycofany z komisji zdrowia ze względów proceduralnych.

Kolejną próbę w prow adzenia pryw atnych ubezpieczeń zdrowotnych re ­ sort zdrowia podjął już w m aju 2009 r., przyjm ując założenia do ustaw y o ubezpieczeniach dodatkowych, która m iała wejść w życie od stycznia 2010 r. Proponow ana u sta w a nie została jed n a k uchwalona. M inisterstw o Zdrowia liczyło wówczas, że dzięki dodatkowym ubezpieczeniom u d a się pozyskać chociaż część z 30 m ld zł z puli, ja k ą pacjenci każdego roku przeznaczają na dodatkowe św iadczenia zdrowotne. Dzięki system owi dodatkowych polis do placówek ochrony zdrowia m iałoby trafić naw et 7-8 m ld zł24. To zapewne wpłynęłoby n a dofinansow anie publicznych zakładów opieki zdrow otnej, a tym sam ym n a w zrost s ta n d a rd u w tych placów kach25. Dodatkowe ubez­ pieczenia zdrowotne m iały obejmować np. zabiegi, których nie będzie w ko­ szyku św iadczeń gw arantow anych (nad którym wówczas pracow ał Sejm), a także um ożliwiałyby przeskakiw anie kolejki do leczenia. W ram ach dodat­ kowego ubezpieczenia pacjent m iał liczyć n a refundację leków. Dotyczyć to miało w szystkich specyfików, które ak tu aln ie są n a rynku, a nie znajdują się n a liście leków refundow anych i są zdecydowanie droższe, a także leków, które za chwilę w ejdą jako innowacyjne26. System dodatkowych ubezpieczeń m iał spraw ić, że osoby, które obecnie płacą za pojedyncze zabiegi i badania,

22 Ib id em , s. 5.

23 Ib id em , s. 4.

24 N p. „ G azeta P r a w n a ” n r 94 (2470) z 1 5 -1 7 m a ja 2009 r., s. 6; „R zeczpospolita” n r 113 (8318) z 15 m a ja 2009 r., s. A5.

25 E. N ojszew sk a, op. cit., s. 596.

26 M Z p r z e d s ta w i za ło że n ia d o d a tk o w y ch u b ezpieczeń zd ro w o tn y c h , [online] <w w w .rynekz- dro w ia.p l> , dostęp : 14 m a ja 2009 r.

będą w ykupyw ały pakiety g w arantujące szybszy dostęp do świadczeń. Jed n o ­ cześnie chcąc rozwiać niepew ność pacjentów, M inisterstw o Zdrowia podkre­ ślało, że nie m a zagrożenia, iż przyczyni się to do ograniczenia zabiegów wykonywanych w ram ach powszechnego ubezpieczenia, gdyż lecznice będą zobowiązane do realizow ania kontrak tó w podpisanych z NFZ. Tym sam ym np. planowe zabiegi chirurgiczne dla pacjentów posiadających dodatkowe ubezpieczenia m iały być wykonywane np. w godzinach popołudniowych27.

Zgodnie z przyjętym i wówczas założeniam i, ubezpieczyciele m ieli płacić lecznicom za św iadczenia wykonywane w ram ach dobrowolnych polis zdro­ w otnych nie więcej niż 105% staw ki oferowanej przez NFZ. Szczegółowy zakres ubezpieczeń m iały u sta la ć firm y je oferujące. Ich koszt m iał wynieść, w edług szacunków m in isterstw a, około 40 zł. Jed n ak że ju ż n a etapie projek­ tu mówiono, że ów koszt będzie znacznie wyższy — od kilkudziesięciu do n aw et k ilkuset złotych m iesięcznie w zależności od zak resu ubezpieczenia. F irm a ubezpieczeniowa sam a m iała ocenić ryzyko i zaproponować polisę. W przedstaw ionej propozycji istotne było również to, że koszt polisy m iał być odliczony od dochodu.

W czasie p rac n a d om aw ianym projektem wskazywano, że propozycja m in isterstw a była kierow ana przede w szystkim do szpitali będących spółka­ m i praw a handlowego lub tych, które spółkam i się sta n ą . Publiczne szpitale działające w formie sam odzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej nie m ają bowiem praw nych możliwości pobierania dodatkowych opłat od pacjentów lub korzystania ze środków ubezpieczycieli płacących za pacjentów komercyjnych. Takie rozwiązanie było oceniane negatywnie, gdyż zdaniem eks­ pertów prawo powinno zapewniać równość podmiotom gospodarczym, a tym sam ym u staw a pow inna dawać szansę n a skorzystanie z dodatkowych środ­ ków w szystkim uczestnikom szpitalnego ry n k u 28.

Zgodnie z tym , o czym była ju ż mowa, om aw iany projekt nie wszedł w życie z uw agi n a veto prezydenta. Je d n a k problem złego funkcjonowania ochrony zdrow ia „wraca ja k bu m eran g ” n a listę priorytetów rządowych. Obecnie również przygotowuje się p ak iet u staw m ających zreformować sys­ tem ochrony zdrowia. Jed n ak że już tera z pojaw iają się opinie, że proponowa­ ne zm iany w projekcie ustaw y o dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych oraz nadzorze nad ubezpieczeniam i zdrowotnym i ta k napraw dę nic nie wnoszą do system u, a co więcej mogą powodować nasilenie się do­ tychczasowych problemów29.

27 N ow e p la n y resortu zdrow ia w spraw ie ubezpieczeń zdrowotnych, [online] <w w w .gu.com .pl>, d ostęp : 3 czerw ca 2009 r.

28 M enedżerow ie o za ło że n ia ch u sta w y o d o d a tko w y ch ubezp ieczen ia ch zd ro w o tn ych : „teraz

c ze ka m y n a k o n k r e ty ”, [online] <w w w .ry n e k zd ro w ia.p l>, do stęp : 20 m a ja 2009 r.

29 B. W ięckow ska, U w agi d o p ro je k tu d o d a tko w y ch ubezpieczeń zd ro w o tn y c h , „R ealia i co d a le j...” 2010, n r 4 (19), [online] <w w w .realia.co m .p l>, do stęp : sie rp ie ń 2010.

W projekcie ustawy, ta k ja k poprzednio, ustaw odaw ca posługuje się poję­ ciem ubezpieczenia suplem entarnego i kom plem entarnego. Ubezpieczenie su p lem en tarne (relacja „obok”) stanow i podwyższenie standardow ego zak re­ su ochrony, ale bez możliwości rezygnacji z uczestnictw a w tym system ie. U bezpieczenia w tym w ypadku określane są jako „podwójna ochrona” i poja­ w iają się w zw iązku z ograniczeniem dostępu do świadczeń zdrowotnych lub n isk ą ich jakością w system ie bazowym. Jed nakże trzeb a zwrócić uwagę, że w tak ich w ypadkach niekorzystanie z publicznej służby zdrowia nie zw alnia z jej finansow ania. N atom iast ubezpieczenie kom plem entarne (relacja „po­ n ad ”) m a n a celu podwyższenie standardow ego zakresu ochrony. Przykładem może być ubezpieczenie kosztów specjalistycznych procedur, ubezpieczenie konieczności dopłat do świadczeń zdrowotnych czy ubezpieczenie pokrycia pełnych opłat w przypadku świadczeń, które nie są zagw arantow ane w sy ste­ mie bazowym3 0.

Zdaniem B. Więckowskiej, powyższe pojęcia zostały użyte w projekcie ustaw y w sposób poprawny. A utorka zw raca jednocześnie uwagę, że zapis, zgodnie z którym , aby skorzystać z dobrowolnego ubezpieczenia suplem en- tarnego, należy zrzec się praw a skorzystania z ochrony udzielonej w ram ach ubezpieczenia obowiązkowego, je s t mylący, gdyż sytuacja opisana w ustaw ie je s t typowym przykładem nadubezpieczenia. Chodzi po pro stu o sytuację, w której pacjent wykupuje dwie polisy w dwóch różnych zakładach ubezpie­ czeń, które w razie choroby m ają pokryć koszty leczenia. W chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, czyli w przypadku potrzeby pokrycia kosztów, pacjent wskazuje, który z zakładów będzie likwidował szkodę. J e s t to jego praw o z ty tu łu wykupionych polis, a nie zrzekanie się praw a do świadczeń3 1.

W tym m iejscu trzeb a zwrócić uwagę, iż obecny projekt pom ija kw estię rozliczeń m iędzy świadczeniodaw cą a NFZ oraz świadczeniodaw cą a zak ła­ dem ubezpieczeń. K onsekwencją powyższego może być sytuacja, w której za to samo świadczenie różne podm ioty będą uiszczały różną składkę. To może doprowadzić do sytuacji, której konsekwencje będą polegały po pro stu na obchodzeniu kolejek. „Jeżeli ju ż chcemy umożliwiać jednostkom świadczenie usług dla innych kontrak tujący ch niż NFZ, umowy takie powinny mieć ch a­ ra k te r »kasy ekspresowej« [tutaj: wydzielony gabinet czy godziny przyjęć - A.K.], tj. jeżeli nie m a osoby uprzywilejowanej [tutaj: osoby posiadającej ubezpieczenie suplem entarne - A.K.], mogą korzystać inni (nie posiadający ta ­ kiego ubezpieczenia), natom iast jeżeli pojawi się ta k a osoba, jest przepuszcza­ n a w kolejce, tj. omija ją. Tylko ja k zabezpieczyć osoby bez przywilejów, żeby nagle nie okazało się, że w tym »sklepie« są jedynie »kasy ekspresowe«?”3 2.

30 T. S zum licz, B. W ięckow ska, U w a ru n k o w a n ia za sto so w a n ia ro z w ią z a ń ub ezp ieczen io ­

w ych w p o lity ce zd ro w o tn ej, „P o lity k a Z d ro w o tn a ” 2004, t. II, s. 15.

31 B. W ięckow ska, U w agi do p ro je ktu .... 32 Ibidem .

Jeżeli chodzi o ubezpieczenia kom plem entarne, świadczenie m a polegać n a pokryciu dopłat do świadczeń finansow anych przez NFZ. Chodzi o różnicę pomiędzy tym poziomem finansow ania a rzeczywistym kosztem świadczenia, przy czym zauważyć trzeba, iż w p rzypadku świadczeń spoza koszyka św iad­ czeń gw arantow anych chodzi o pokrycie całości kosztów.

A nalizując om aw iany projekt, należy zwrócić uwagę n a jeszcze jed n ą kw estię - o czym była już mowa - a mianowicie, że dobrowolne ubezpiecze­ n ia kosztów leczenia będą mogły oferować jedynie zakłady ubezpieczeń g ru ­ py 2 działu II. N atom iast obecnie funkcjonujące dobrowolne ubezpieczenia kosztów leczenia oferowane są przez oba typy zakładów ubezpieczeń.

P o d su m o w a n ie

W tym m omencie tru d n o jednoznacznie ocenić proponowane zmiany. Zdaniem M inisterstw a Zdrowia w prowadzenie ustaw y m a w przyszłości do­ prowadzić do decentralizacji NFZ, a obecnie w szystkie siły skupione będą na tym , aby z NFZ konkurow ali inni ubezpieczyciele. Jednocześnie stro n a rz ą ­ dowa podkreśla, że w prowadzenie p a k ie tu proponowanych u staw doprowadzi do sytuacji, w której pacjent będzie sytuow any jako podmiot system u ochro­ ny zdrowia - w dobrze zarządzanym szpitalu, przy skróconej kolejce, z w ięk­ szym niż w chwili obecnej dostępem do specjalisty i z dostępem do leków, k tóre będą tań sze niż dotychczas33. W zw iązku z powyższym obecnie trw ają prace nad w prow adzeniem ubezpieczenia dodatkowego. Trudno jed n a k p rze­ widzieć, ja k i będzie los proponowanej ustawy. Wiadomo, że poprzednio przy­ ję ta ustaw a, zaw etow ana przez prezydenta, niewiele różniła się co do samej

istoty tej instytucji od projektu, n ad którym obecnie pracuje rząd.

Z p u n k tu w idzenia pacjenta chyba m ożna pokusić się o stw ierdzenie, że społeczeństwo ta k napraw dę dojrzało do takiego rozw iązania i w jakim ś stopniu daje przyzwolenie n a w prowadzenie zm ian w tej m aterii. Świadczą o tym w skazyw ane wcześniej abonam enty, które cieszą się coraz większym zainteresow aniem . Tak napraw dę, mimo b ra k u regulacji ustaw owej, p ry w at­ ne ubezpieczenia ju ż funkcjonują34. Może więc czas, aby te n s ta n rzeczy usankcjonować. Opracowanie tzw. koszyka świadczeń gw arantow anych rów ­ nież toruje drogę uregulow aniu kw estii dodatkowych ubezpieczeń. W szystko w skazuje n a to, że „wkrótce możemy być św iadkam i znaczącego przełom u, polegającego n a w prow adzeniu w yraźnych instytucjonalnych (systemowych)

33 Zob. [online] <w w w .p ra c a .g a z e ta p ra w n a .p l>, do stęp : 5 s ie rp n ia 2010 r.

34 W yróżnić m o ż n a g ru p ę sa m o d zieln y ch ub e zp ieczeń , k tó re z a p e w n ia ją po k ry cie kosztów lec ze n ia ró ż n y ch sch o rzeń w o k re ślo n y m czasie o raz um ow y d o d atk o w e o c h a ra k te rz e u z u p e ł­ n iający m , oferow ane najczęściej do polis n a życie ja k o u b e zp iec z en ia in d y w id u a ln e lu b grupow e. Szerzej: T. Z im n a, Z a w ie ra n ie u m ó w n a św ia d c ze n ia zd r o w o tn e , W a rsz a w a 2004, s. 17.

relacji pomiędzy publicznym system em ubezpieczeń zdrowotnych a ubezpie­ czeniam i pryw atnym i”35.

Jed n ak że k ażda nowość budzi pewien niepokój, zwłaszcza jeśli dotyczy ta k ważnej m aterii, ja k zdrowie, a pośrednio również życie. Pojawia się szereg p ytań, n a które już tera z zw racają uw agę liczni kom entatorzy. Przede wszystkim : czy możliwe je s t spraw ne funkcjonowanie dodatkowych ubezpie­ czeń w sytuacji, gdy św iadczenia w ich ram ach m ają spełniać ci sam i św iad­ czeniodawcy, którzy zaw arli umowę z NFZ? Obecnie m ożna zauważyć dwa odm ienne rozw iązania. W pierw szym przypadku św iadczenia w ram ach wy­ kupionego ubezpieczenia realizow ane są w pryw atnych lecznicach, które nie są zw iązane um ow ą z NFZ. Takie rozw iązanie nie budzi większych z astrze­ żeń. N ietrudno jed n a k zaobserwować sytuację zupełnie odm ienną, a m iano­ wicie w rejestracjach przychodni, które m ają podpisany k o n tra k t z NFZ, znajduje się oddzielne okienko dla pacjentów m ających wykupione dodatko­ we ubezpieczenie. Różnica w obsłudze w „różnych okienkach” widoczna jest ju ż n a pierw szy rz u t oka. Pacjent zgłaszający się w ram ach ubezpieczenia dodatkowego bez problem u i kolejki dostaje się do lekarza, do którego nor­ m alnie, rejestru jąc się w okienku obok, m usiałby czasam i czekać długie m ie­ siące. Powyższe ju ż obecnie budzi wątpliwości i kontrow ersje. Z jednej strony wiadomo, że z uw agi n a lim itow anie św iadczeń zdrowotnych często nie są wykorzystyw ane ani możliwości kadrow e, ani lokalowe i sprzętowe świadcze­ niodawców zaw ierających umowy z NFZ. Dlatego też możliwe je s t przyjm o­ w anie pacjentów ubezpieczonych dodatkowo w trakcie norm alnych godzin otw arcia danej poradni. To jed n a k może doprowadzić do wielu nadużyć. Ju ż teraz zdarza się bowiem, że pacjent zgłaszający się n a k o n k retn ą godzinę m usi przepuszczać innych, często w łaśnie zarejestrow anych poza kolejką z ty tu łu ubezpieczenia dodatkowego lub też przyjm owanych pryw atnie przez lek arza pracującego w poradni. Dlatego zdecydowanie lepszym rozw iązaniem byłoby rozdzielenie tych dwóch kw estii w ta k i sposób, że inne podmioty realizowałyby św iadczenia w ram ach ubezpieczenia dodatkowego albo byliby to ci sam i świadczeniodawcy, co zaw arli umowę z NFZ, ale np. przyjmowali pacjentów ubezpieczonych p ryw atnie w innych godzinach niż w ram ach kon­ tra k tu . Problem realizow ania św iadczeń finansow anych ze środków p ryw at­ nych w publicznych podm iotach ochrony zdrowia je s t jed n a k kontrowersyjny. W skazuje się bowiem, że osoby korzystające ze św iadczeń finansow anych w ram ach środków pryw atnych będą uprzyw ilejow ane w sto su n k u do pozo­ stałych w zakresie szybszego dostępu do świadczeń i możliwości om inięcia kolejki przy w ykorzystaniu publicznych zasobów w postaci sp rzętu czy bu- dynków36.

35 K. P olich a, B. W ojno, op. cit., s. 14.

Myślę, że w prow adzenie dodatkowego ubezpieczenia może odnieść za­ m ierzony rez u lta t. Je d n a k czynić to trzeb a bardzo rozważnie, aby nie był on odwrotny, czyli żeby nie pogorszyła się sytuacja pacjentów korzystających ze św iadczeń zdrowotnych finansow anych ze środków publicznych.

Sam e dodatkowe ubezpieczenia nie rozw iążą jed n a k problemów służby zdrowia. Zwiększenie liczby usług medycznych o 1% oznacza wprawdzie spa­ dek śmiertelności o 0,1%, jed n ak największy wpływ n a zdrowie ogółu ludności m a przede wszystkim styl życia, czynniki środowiskowe, genetyczne, a dopiero n a końcu usługi medyczne3 7. Zm asow ane zm iany w w ielu płaszczyznach mogłyby przynieść oczekiwane efekty i wpłynąć n a popraw ę sytuacji pacjenta poprzez ograniczanie lim itow ania św iadczeń zdrowotnych, którego nie da się całkowicie uniknąć. Z uw agi n a wagę problem u w arto zrobić wszystko, aby sytuacja pacjenta uległa poprawie. W tym celu należy więc szukać różnych środków, które mogłyby doprowadzić do oczekiwanego rezu ltatu .

Trudno jednoznacznie ocenić słuszność proponowanych zm ian. Poglądy n a te n tem a t są bardzo różne, często skrajne. Je d n a kw estia nie budzi je d ­ n a k wątpliwości zarówno zwolenników, ja k i przeciwników przedstaw ionej propozycji, a mianowicie konieczność zreform ow ania system u ubezpieczeń zdrow otnych i pozyskania większych środków, które um ożliw ią zapew nienie pacjentom lepszego dostępu do świadczeń. Opozycja już tera z zapowiada protesty, w skazując m .in., że niew yobrażalne jest, aby od tego, czy ktoś w ykupi polisę, zależał dostęp do leczenia. U w aża tak ie posunięcie za niezgod­ ne z K onstytucją.

Zwolennicy proponowanych zm ian nie m ają wątpliwości co do słuszności przedstaw ionej koncepcji. W skazują przede w szystkim , że tak ie rozw iązanie z całą pewnością podniosłoby kondycję szpitali. To także, zdaniem ekspertów, paradoksalnie stworzy dużo lepszy sta n d a rd pacjentom , którzy tak ich ubez­ pieczeń nie w ykupią. S tanie się ta k w imię zasady, że gdy w basenie podnosi się poziom wody, to w szystkie łódki idą do góry3 8. Poza tym „samo pow stanie

sy stem u p ry w atn y ch ubezpieczeń zdrow otnych będzie m iało pozytyw ny wpływ n a cały k sz ta łt ry n k u medycznego. Je śli nie zlikwiduje, to przyn aj­ m niej ograniczy n a nim tzw. sz arą strefę i system niezdrowych zachęt, które w tej chwili istn ieją”3 9. Z drugiej jed n a k strony podkreśla się, że „samo

w prowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych nie je s t g w arantem popraw y system u ochrony zdrowia. Aby pryw atne ubezpieczenia zdrowotne spełniły swoją oczekiwaną funkcję, m uszą stanow ić a d ek w atn ą do potrzeb i możliwości odbiorców ofertę”4 0.

37 M. K a w iń sk i, U bezpieczenia p u b lic z n e i p r y w a tn e w p o lityce społecznej. S k u te cz n o ść

i efektyw ność, W arsz a w a 2011, s. 8 7 -8 8 .

38 M enedżerow ie o za ło że n ia c h ... 39 Ibidem .

Trzeba czasu, aby ocenić w szystkie elem enty proponowanych założeń. J e d n a k bez w ątpienia konieczne je s t w ypracowanie rozw iązania system ow e­ go, które pomoże uzdrowić sytuację n a gruncie św iadczeń zdrowotnych.

S u m m ary

P r iv a te h e a lth in su ran ce p la n s - a ch an ce to im prove th e situ a tio n o f p a tie n ts o r a w orry o f w o rsen in g it?

K ey w ords: su p p lem e n tal h e a lth in su ra n ce p lan s, h e a lth service, h e a lth c a re ratio n in g , m edical law.

The issue of su pplem ental h e a lth insurance plans is still a topical sub­ ject. For a long tim e th ere have been various proposals to solve th e above problem. However, to date, none of th e proposed solutions h as been accepted and adopted in the form of law. On th e other hand, it should be em phasized th a t the insu rance plans in question are a fact despite the lack of regulation by law. The p a tie n ts who have lim ited access to the h e a lth services financed from th e public funds use th e possibility of tak in g out th e so-called pre-paid m edical care package more frequently th a n before or benefit from private healthcare, assigning considerable financial resources to th a t aim. Therefore, cu rrently th ere are ongoing works on a n o th er bill related to th e v oluntary and supplem ental health insurance policies, which are to improve the situation of p a tie n ts and cause th a t a t lea st p a rt of the m oney spent by th em could be used to aid the system of h e a lth services provided w ith in th e fram ew ork of contracts m ade by th e N ational H e a lth Fund.