FORMULARZ OFERTY. ulica: nr domu: nr lokalu: miejscowość: 1 pakiet nr 1 0,00 PLN 0,00 PLN. 2 pakiet nr 2 0,00 PLN 0,00 PLN

(1)

Sygnatura przetargu: ZP 3311/28/2019

Przedmiot: Zakup i sukcesywne dostawy produktów farmaceutycznych - różnych produktów leczniczych

Nazwa Oferenta:

ulica: nr domu: nr lokalu:

kod: miejscowość:

Powiat: Województwo:

NIP: REGON:

Bank: nr konta:

Składamy ofertę na następujące zadania:

Numer zadania: Temat: Cena brutto: Kwota VAT:

1 pakiet nr 1 0,00 PLN 0,00 PLN

(2)

(3)

(4)

1.

2. Oświadczamy, że

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o przedmiocie określonym powyżej oferujemy realizację zamówienia zgodnie z zasadami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

(5)

a. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania;

b. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia;

c. zamierzamy / nie zamierzamy powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom*:

Nazwa Podwykonawcy

d.

e.

g.

oferowany termin wykonania zamówienia publicznego wynosi 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy.

i

j. wszystkie złożone przez nas dokumenty są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

k nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej o udzielenia niniejszego zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

3.

4. Oferta została złożona na____ stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr _____ do nr ____ .

4. Załącznikami do niniejszej oferty są:

1.

Lp. Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez

Podwykonawcę

zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez

wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO** wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*** .

f. oferowane produkty farmaceutyczne są zarejestrowane oraz dopuszczone do stosowania na terytirium RP.

oferowany termin dostawy zamówienia jednostkowego wynosi ... [kryterium oceny oferty punktowane]

h.

oferowany termin płatności: ... dni od dnia dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego.

wadium zostało złozone w formie :

(6)

2.

3.

4.

* niepotrzebne skreślić

**

***

rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne

w przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (n

(7)

Zadanie nr: 1

Temat: pakiet nr 1

Szczegółowy podział zadania:

Pozycje

Nr ID Nazwa Postać Dawka

(8)

1 45442 płyn -

2 45228 5 mg/1ml

3 45229 0,09 g

4 45231 0,01g/10ml

5 45234 0,05 g/5ml

6 45237 6,5 mg/1ml

7 45240 2,152 g/10ml

8 44771 2 mg/ml a 25ml

9 44788

10 44791 9,75 mg/1,3ml

Dieta peptydowa do wczesnego żywienia dojelitowego o niskiej osmolarności

(ok.200mOsm/l), dużej ilości białka (nie mniej niż 4g/100ml) gotowa do użycia ,do podawania przez zgłębnik lub doustnie. Wskazana do leczenia krytycznie chorych ,w stanach wysokiego stresu metabolicznego , oraz w chorobach przewodu pokarmowego,

szczególnie w opornym na leczenie zespołu nieprawidłowego wchłaniania lub przewlekłej biegunce.

Galantamini

hydrobromidum roztw.do wstrz.

Dinatrii pamidronas pr.+rozp.do p.roztw.do infuzji

Glyceroli trinitras rozt.do infuzji Protamini sulfas rozt.do wstrz.

Thiethylperazinum roztw.do wstrz.

Cerebrolysinum rozt.do wstrz.i infuzji Doxorubicini

hydrochloridum koncentrat do sporządzenia roz Toxinum botulin.A do

lecz.pęcherza nadreaktywnego

pr. do sporządz.roztw. 100 j. Allergan

Aripiprazolum rozt.do wstrz.

(9)

11 45259

12 45260 3 mg

13 45261

14 45268 0,1 g Fe 3+/ml

15 45269 0,1 g Fe 3+/ml

16 45270 0,05 g Fe(III)/ml

17 45273 1 mg/ml a 100ml

18 44799 1g/10ml

19 44804 0,10 g/10ml

20 44805 0,5g/5ml

21 44808 1 mg

22 44810 0,01 g/1ml

23 44811 0,25 g/2ml

Immunoglob.humanum

anty Hbs rozt.do wstrz.dom. 200 j.m/1amp..

Acidum ibandronicum rozt.do wstrz.

Pyridoxinum inj. 50mg/amp

Iron (III) isomaltoside

1000 roztwór do

wstrzyknięć i infuz Iron (III) isomaltoside

1000 roztwór do

wstrzyknięć i infuz Ferri hydroxydum

dextranum roztwór do

wstrzyknięć i infuz Risperidonum rozt.doust.

Calcio gluconato 10% 10

ml x 5amp roztw.do wstrz.

Esmolol hydrochloride rozt.do wstrz.

Acidum tranexamicum roztw.do wstrz.

Glucagoni hydrochloridum pr.i rozp.do sp.rozt.do wstrz.

Phytomenadionum rozt.do wstrz.

Etamsylatum rozt.do wstrz.

(10)

24 44814 płyn

25 44821 0,25 g/2ml

26 44829 0,02 g/ml

27 44841 8mg/4ml

28 44843 0,1 mg/ml

29 44845 0,02 g/ml

30 44847 3 mg

31 44849 0,025 g/5ml

32 44850 0,02 g/ml a 10 ml

Dieta o wysokiej zawartości białka ( min.

9,3 g/100ml) i małej zawartości

węglowodanów ( max.

7.3g /100ml)

,osmolarność 278 mOsm/l , gotowa do użycia ,do podawania przez zgłębnik lub doustnie. Wskazana do leczenia krytycznie chorych ,w stanach wysokiego niedożywienia lub z ryzykiem

wystąpienia niedożywienia,

wymagających podaży diety wysokobiałkowej z jednoczesnym

wskazaniem do ograniczenia węglowodanów.

Etamsylatum rozt.do wstrz.

Lidocainum

hydrochloridum roztwór do wstrzykiwań Ondansetronum rozt.do wstrz.

Carbetocinum roztwór do wstrzykiwań

Coffeinum rozt.do infuzji i roztwór dous

Somatostatinum proszek i

rozpuszczalnik do sp Urapidilum rozt.do wstrz.

Theophyllinum roztwór do wstrzyknięć i infuz

(11)

33 44851

34 44852 300 j. LSU/ml

35 45309 40j.m./0,5ml

36 45310 1 daw. (0,5 ml)

37 45313 0,1 mg/ml

38 45364 50 mg/10 ml

39 45365 0,1 g/10ml

40 45368 0,5 g

41 45370 3 g/20ml

42 45380 płyn -

Immunoglobulinum

tetanus rozt.do wstrz. 250 j.m./ml

Sulodexidum roztwór do wstrzykiwań Vaccinum tetani

adsorbatum zaw.do wstrzykiwań Quadrivalent Influenza

Vaccine zawiesina do

wstrzykiwań Flumazenilum roztwór do

wstrzykiwań i infuz Ropivacainum

hydrochloricum rozt.do wstrz.

Ropivacaini

hydrochloridum rozt.do wstrz.

Methylprednisolonum liof.+rozp.do wstrz.

Kalii chloridum konc.do s.rozt.infuz.

Dieta immunomodulująca, kompletna pod względem żywieniowym,

bezglutenowa, gotowa do użycia, do podawania przez zgłębnik lub doustnie, zawierająca kwasy tłuszczowe Omega-3,argininę i nukleotydy. Wskazana dla chorych dla krytycznie chorych i po dużych zabiegach

operacyjnych ,przy osłabionej odporności organizmu i ryzyku wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

(12)

43 45405 5 mg/ml

44 45410

45 45413 0,025 g/1ml

46 45423 50mg/ml a 2ml

47 44965 4g/10ml

48 44966 2 g/10ml

49 45133 1 g

50 45143

51 44740 0,25 g

52 44759 -

53 44766 0,5 g/5ml

54 45192 0,01 g/1czop.

Cena brutto: 0,00 PLN Kwota VAT:

cena brutto słownie:

Termin wykonania (w dniach):

Okres gwarancji (w miesiącach):

Warunki płatności (w dniach):

Termin dostawy zamówienia jednostkowego:

Torasemidum roztwór do wstrzyknięć

Antitoxinum vipericum rozt.do inj.dom. 500 j.a./5ml Levomepromazini

hydromaleas rozt.do wstrz.

Thiamine inj

Glucosum roztw.do wstrz.

Glucosum rozt.do wstrz.

Methylprednisolonum proszek do

przygotowania roztw Eptacog alfa pr.i rozp.do sp.rozt.do

wstrz. 2 mg (100 Kj.m.)

Aciclovirum pr.do sporz.roztw.do inf.

BCG ad

immunocurationem proszek i

rozpuszczalnik do sp Acidum ascorbicum rozt.do wstrz.

Hyoscine butylbromide czop.doodbyt.

(13)

(14)

pakiet nr 1

Opakowanie Oferowany produkt: KOD EAN Jednostka

Postać i dawka Oferowany produkt:

nazwa handlowa oferowanego produktu

Producent oferowanego produktu

(15)

but. a 500 ml op.

op.

1 fiol. op.

op.

10 amp.a 1ml

1 fiol.s.subs.a 10ml (+

rozp.szkło) 10 amp.a 10ml 1 amp.a 5ml 5 amp.a 1ml 5 amp.a 10ml 1 fiol.a 25ml

1 fiol.a 1,3ml

(16)

op.

100 ml (butelka) op.

5amp op.

op.

1 fiol. (+1rozp.) op.

op.

1 amp.

1 amp.-strz.a 3ml (+1 igła)

10 amp 5 amp.a 1ml 5 fiol.a 5ml 5 amp.a 2ml

5 fiol.a 10ml 5 amp

5 amp a ml 5 amp.a 2ml

(17)

op.

fl 500ml

50 amp.a 2ml 20 poj.a 5ml 5 amp.a 4ml 5 fiol.a 1ml 10 amp.a 1ml 1 fiol.s.subs.+ rozp.

5 amp.a 5ml 5 amp.a 10ml

(18)

op.

10 fiol a 20ml op.

500 ml op.

1 amp.-strz.a 1ml 10 amp.a 2ml 1 amp.a 0,5ml 1 amp.-strz. (+igła) 5 amp.a 5ml 5 amp.a 10ml 5 amp.a 10ml 1 fiol.s.subs.+rozp.

(19)

op.

10 fiol. op.

op.

6 czop. op.

Kwota VAT:

5 amp.a 4ml 1 amp.a 5ml 10 amp.a 1ml 10 amp a 2ml 10 amp.a 10ml 10 amp.a 10ml 1 fiol. (+1 fiol.rozp.a 10ml)

1 fiol. (+1amp-strz.

+zest.)

1 fiol.s.subs. (+ syst.z rozp.50ml)

10 amp.a 5ml

(20)

podpis

(21)

Ilość Cena netto Wartość netto VAT Wartość brutto

(22)

300 0 0

70 0 0

10 0 0

120 0 0

5 0 0

400 0 0

950 0 0

60 0 0

6 0 0

30 0 0

(23)

15 0 0

70 0 0

10 0 0

30 0 0

80 0 0

200 0 0

10 0 0

300 0 0

4 0 0

1300 0 0

30 0 0

750 0 0

120 0 0

(24)

600 0 0

300 0 0

20 0 0

800 0 0

10 0 0

2 0 0

60 0 0

200 0 0

2300 0 0

(25)

5 0 0

150 0 0

50 0 0

100 0 0

15 0 0

120 0 0

60 0 0

100 0 0

1100 0 0

70 0 0

(26)

250 0 0

2 0 0

40 0 0

420 0 0

45 0 0

100 0 0

170 0 0

4 0 0

3 0 0

50 0 0

150 0 0

160 0 0

0 0

(27)

(28)

Zadanie nr: 2

Pozycje

1 45005 5 mg/ml

2 45004 5 mg/ml a 4ml

3 45367 0,5g/1ml a 2ml

4 45366 0,5g/1ml a 5ml

5 44842

Bupivacainum roztwór do wstrzykiwań Bupivacaini

hydrochloridum roztw.izobaryczny do wstrz.

Metamizolum natricum monohydricum od 3 miesiąca życia

roztw.do wstrz.

Metamizolum natricum roztw.do wstrz.

Oxytocinum inj. 5 j.m./1ml

(29)

(30)

pakiet nr 2

Opakowanie KOD EAN Jednostka

op.

Kwota VAT:

Oferowany produkt:

5 amp.a 10ml 5 amp.a 4ml 10 amp

10 amp a 5ml 10 amp.a 1ml (2x5)

(31)

podpis

(32)

8 0 0

50 0 0

3900 0 0

260 0 0

0 0

(33)

(34)

Zadanie nr: 3

Pozycje

1 45120 0,85 g

2 45093 tabletki powlekane 1 g

3 45092 tabletki powlekane 0,5 g

4 44996 tabl. 0,01 g

5 44995 tabl. 5 mg

6 44973 tabletki 5 mg

7 45362 kapsułki

9 44878 0,04 g/ml

10 44877 kapsułki 0,04 g

11 44800 0,05 g/2ml

Metformini

hydrochloridum tabl.powl.

Metformini hydrochloridum Metformini hydrochloridum Enalaprili maleas Enalaprili maleas Nebivololum

Pancreatinum 10 000 j. Ph.Eur.

Zofenoprilum calcicum

Simeticonum krople doustne, emulsja

Simeticonum

Dexketoprofenum roztwór do wstrzykiwań i infuz

(35)

(36)

pakiet nr 3

30 tabl op.

30 tabl. op.

28 tabl. op.

50 kaps. (butelka) op.

28 tabl. op.

30 ml (butelka) op.

100 kaps. op.

op.

Kwota VAT:

5 amp.a 2ml

(37)

podpis

(38)

280 0 0

60 0 0

380 0 0

100 0 0

120 0 0

380 0 0

180 0 0

5 0 0

25 0 0

250 0 0

480 0 0

0 0

(39)

(40)

Zadanie nr: 4

Pozycje

1 45186 0,1 g/5ml

2 45185 0,1 g

3 44747 1 g

4 44746

5 44739 tabletki 1 g

6 45178 1 mg/1ml

7 45177 tabl. 0,5 mg

8 44981 kaps. 0,3g+0,15g

9 44964 0,5g+0,125g

10 44963 (0,4g+0,057g)/5ml/70

11 44962 0,5g+0,1g

12 44961 1g+0,2g/1fiol.

13 45302 9,1 mg/32.5g

Doxycyclinum rozt.do infuzji Doxycyclinum kaps.twarda Ampicillinum pr.do p.roztw.do

wstrz.doż/dom

Benzylpenicillinum pr.do inj.doż./dom. 1 mln j.m.

Amoxicillinum

Clonazepamum rozt.do wstrz.

Clonazepamum Rifampicinum, Isoniazidum

Amoxicillinum, Acidum

clavulanicum tabl.powl.

clavulanicum prosz.do sp.zaw.doust.

clavulanicum pr.do p.roztw.do wstrz/inf.

clavulanicum pr.do wstrz.doż.

Dexamethasonum aer.na skórę

(41)

14 45299 aerozol 11,72mg/g a 32g

15 45287 3,1mg+9,3mg/ga32.25g

16 44785 1 g

17 44782 1g +0,5g/1fiol.

18 44781

19 44780

Neomycinum Hydrocortisonum,

Oxytetracyclinum aer.na skórę Cloxacillinum pr.do p.roztw.do

wstrz.

Ampicillinum,

Sulbactamum pr.do p.roztw.do wstrz.doż/dom Benzylpenicillinum

kalicum proszek do

przygotowania roztw 5 mln j.m.

Benzylpenicillinum

kalicum proszek do

sporządzania roztwo 3 mln.j.m.

(42)

pakiet nr 4

op.

10 kaps op.

op.

20 tabl. op.

op.

30 tabl. op.

100 kaps. op.

14 tabl. op.

70 ml (12,6 g) op.

1 fiol. op.

55 ml (32,5g) op.

10 amp.a 5ml 1 fiol.s.subs.

1 fiol.s.subs.

10 amp.a 1ml

(43)

32 g (55 ml) op.

55 ml (32,25g) op.

op.

1 fiol. op.

op.

Kwota VAT:

podpis 1 fiol.s.subs.

1 fiol.s.subs.

(44)

120 0 0

200 0 0

4000 0 0

300 0 0

370 0 0

90 0 0

100 0 0

4 0 0

15 0 0

40 0 0

600 0 0

5000 0 0

45 0 0

(45)

160 0 0

150 0 0

5000 0 0

400 0 0

200 0 0

0 0

(46)

Zadanie nr: 5

Pozycje

1 44797 0,5 g

2 45011 0,4 g/200ml

3 45212 0,5 g/100ml

4 45003 1g

5 45193 67mg/1ml

6 45189 1 mg/1ml

7 44762 5 mg/2,5ml

8 44752 0,02 g/2ml

9 45170 tabl. 5 mg

10 45169 tabl. 1 mg

11 45145 tabl. 0,25 g

12 45144 0,1 g/20ml

13 45142 tabl. 4 mg

14 45141 tabl. 2 mg

16 45125 0,4 g

17 45124 1,2 g

Ceftazidimum pr.do inj.doż./dom.

Ciprofloxacinum rozt.do infuzji Metronidazolum rozt.do wstrz.i infuzji Ceftriaxonum prosz.do

sporz.roztw.do wstrz.

Calcii chloridum rozt.do wstrz.doż.

Epinephrinum rozt.do wstrz.

Diazepamum mikrowl.doodbyt.

Furosemidum inj.

Haloperidolum Haloperidolum Metronidazolum

Metronidazolum rozt.do wstrz.i infuzji Molsidominum

Molsidominum Cefuroximum

Piracetamum tabl.powl.

(47)

18 45084 0,1 g/5ml

19 45083 0,3 g/15ml

20 45082 0,1 g/2ml

21 45079 0,05 g/1ml

22 45078 0,1 g/2ml

23 45077 50mg/100ml

24 45074 0,02 g/1ml

25 45053 0,5 mg/10ml

26 45052 0,1 mg/2ml

27 45049 2mg/2ml

28 45048 0,01 g/1ml

29 45022 1 g

30 45021 0,75 g

31 45020 1,5 g

32 45012 0,2 g/100ml

33 45010 6,25 mg

34 45009 tabletki 3,125 mg

35 45008 0,0125 g

36 45002 2g

37 45001 1g

38 45000 1 g

39 44999 0,5 g/2ml

40 44998 1 g/4 ml

41 44997 250 mg/2ml

42 44992 10ml

43 44991 5 ml

44 44988 0,04 g

Pentoxifyllinum rozt.do wstrz.

Pentoxifyllinum konc.do wl.doż.

Pethidini hydrochloridum rozt.do

wstrz.podsk/dom/doż Tramadolum rozt.do wstrz.

Tramadoli hydrochloridum rozt.do wstrz.

Ranitidinum rozt.do infuzji Morphini sulfas rozt.do wstrz.

Fentanylum rozt.do wstrz.

Morphini sulfas rozt.do wstrz.

Ceftazidimum pr.do inj.doż./dom.

Cefuroximum pr.do p.roztw.do wstrz.doż/dom Cefuroximum pr.do p.roztw.do

wstrz.

Ciprofloxacinum rozt.do infuzji Carvedilolum tabl. powl./tabl.

Carvedilolum

Carvedilolum tabletki powl./tabl.

Ceftriaxonum pr.do p.roztw.do wstrz.iv/im

Cefotaximum pr.do inj.doż./dom.

Cefazolinum pr.do inj.doż./dom.

Amikacinum rozt.do wstrz.i infuzji Amikacinum rozt.do wstrz.i infuzji Amikacinum rozt.do wstrz.i infuzji Aqua pro iniectione rozp.do sp.lek.parent.

Aqua pro iniectione rozp.do sp.lek.parent.

Verapamili

hydrochloridum tabl.powl.

(48)

46 44980 0,15 g

47 44969 0,05 g

48 45418 tabl. 0,3 g

49 45412 0,50 mg/2ml

50 45402 0,2g+0,04g/5mla100ml

51 45401 tabl. 0,4g+0,08g

52 45400 konc.do s.rozt.infuz. (0,4g+0,08g)/5ml

53 44944 Acidum acetylsalicylicum tabl.dojelit. 0,075 g

54 44943 Acidum acetylsalicylicum tabletki dojelitowe 0,15 g

55 44921 tabletki 0,024 g

56 45390 tabl.powl. 0,15 g

57 45388 Ipratropii bromidum 0,02 mg/daw.

58 44904 Fluconazolum kaps. 0,1 g

60 44893 krop.doustne 0,01 g/1ml a 10ml

61 44889 Vitaminum B compositum tabl.drażow. -

62 44888 Phytomenadionum tabl.drażow. 0,01 g

63 45369 Natrii chloridum inj. 90 mg/10ml

64 45361 tabl.powl. 0,05 g

65 45357 Loperamidum tabl. 2 mg

66 45353 Furosemidum tabl. 0,04 g

Simvastatinum

Ranitidinum tabl.powl.

Metoprololi tartras tabl./tabl.powl.

Acetylsalicylicum acid o wskazaniu

p/gorączkowym

Digoxinum rozt.do wstrz.

Sulfamethoxazolum,

Trimethoprimum zaw.doust.

Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum

Betahistini dihydrochloridum Propafenoni hydrochloridum

aerozol inhalacyjny, roztwów

Cetirizini

dihydrochloridum Cetirizini

dihydrochloridum

Opipramoli dihydrochloridum

(49)

67 45348 Doxazosinum tabletki 4 mg

68 45344 Cholecalciferolum płyn doustny 15 000 j.m./ml a 10 ml

69 45339 tabl. 5mg+0,05g

70 44871 krop.do oczu 0,02 g/ml a 5ml x2

71 44868 zaw.do oczu i uszu 2500j+25j.+1mg/ml5ml

72 44867 Gentamicinum krop.do oczu 3mg/ml a 5ml

73 44864 Tropicamidum krop.do oczu 10 mg/1ml a 5mlx2

74 44861 Sulfacetamidum natricum krop.do oczu 0,05 g/0,5ml

75 44860 Amikacinum krop.do oczu 3 mg/1ml a 5ml

76 45333 Piracetamum rozt.do wstrz. 3 g/15ml

77 45332 Piracetamum rozt.do wstrz. 1g/5ml

78 45331 Piracetamum rozt.do wl.doż. 12 g/60ml

79 44855 Tropicamidum krop.do oczu 5 mg/1ml a 5mlx2

80 44846 Antazolini mesilas rozt.do wstrz. 0,1 g/2ml

81 44844 roztw.do wstrz. 0,04 g/2ml

82 44839 Budesonidum 0,5 mg/ml

83 44837 Natrii chloridum inj. 1 g/10ml

84 44836 Natrii hydrocarbonas roztw.do wstrzykiwań 1,68 g/20ml

85 44835 Naloxoni hydrochloridum 0,4 mg/ml

86 44834 Metoclopramidum tabl. 0,01 g

87 44833 Metoclopramidum inj. 0,01 g/2ml

88 44830 Lidocainum rozt.do wstrz. 0,2 g/20ml

89 45303 Acenocoumarolum tabl. 4 mg

90 45283 Tramadolum krople doustne 0,1 g/ml a 10ml

91 45282 Tramadolum kaps. 0,05 g

92 44816 Linezolidum tabletki powlekane 0,6 g

93 44815 Heparinum natricum rozt.do wl.doż. 25 000 j.m./5ml

94 44807 Furosemidum inj. 0,02 g/2ml

Amiloridum,

Hydrochlorothiazidum Pilocarpini

hydrochloridum

Neomycin,Gramicidin,Flu drocortison.ac.,

Papaverini hydrochloridum

zawiesina do nebulizacji

roztwór do wstrzykiwań

(50)

95 44802 Ephedrini hydrochloridum rozt.do wstrz. 0,025 g/1ml

96 44796 Metoprololum roztw.do wstrz. 1mg/1ml a 5ml

97 44795 Atropini sulfas roztw.do wstrz. 1 mg/1ml a 1ml

98 44787 Clemastinum tabl. 1 mg

99 44786 Clemastini fumaras roztw.do wstrz. 2 mg/2ml

100 45248 czopki doodbytnicze 15000j.m.+1250j.m.

101 45247 Brimonidini tartras krople do oczu 2 mg/ml

102 45233 Salbutamolum 0,5 mg/1ml

103 45225 Magnesii sulfas rozt.do wstrz. 0,2 g/ml a 10 ml

104 45224 rozt.do wstrz.

105 45222 Lidocainum rozt.do wstrz. 0,04 g/2ml

106 45221 Lidocainum rozt.do wstrz. 0,01 g/1ml a 2ml

107 45220 Norepinephrini bitartras rozt.do infuzji 1 mg/1ml

108 45218 Dopamini hydrochloridum rozt.do infuzji 0,2 g/5ml

109 45210 Linezolidum roztwór do infuzji 2 mg/ml

Streptokinasum, Streptodornasum

Roztwór do wstrzykiwań Lidocainum,

Norepinephrinum (0,02g+0,025 mg)/ml a

2ml

(51)

(52)

pakiet nr 5

1 fiol. op.

1poj.a 200ml op.

op.

1 fiol. op.

op.

30 tabl. op.

40 tabl. op.

20 tabl. op.

op.

30 tabl. op.

10 tabl. op.

60 tabl. op.

100 ml (poj.)

10 amp.a 10ml 10 amp.a 1ml 5 wlew.a 2,5ml 50 amp.a 2ml

10 amp.a 20ml

(53)

op.

100 ml op.

op.

1 fiol. op.

op.

30 tabl. op.

op.

1 fiol. op.

op.

20 tabl. op.

5 amp.a 5ml 10 amp.a 15ml 10 amp.a 2ml 5 amp.a 1ml 5 amp.a 2ml 10 amp.a 1ml 50 amp.a 10ml 50 amp.a 2ml 10 amp.a 2ml 10 amp.a 1ml

1 poj.a 100ml 30 tabl.powl./tabl.

30 tabl.powl/tabl.

1 amp.a 2ml 1 amp.a 4ml 1 amp.a 2ml 100 amp.a 10ml 100 amp.a 5ml

(54)

28 tabl. op.

60 tabl. op.

op.

20 tabl. op.

op.

100 ml op.

20 tabl. op.

op.

60 tabl. op.

10 ml (200 daw.) op.

28 kaps.

30 tabl.

10 ml 50 tabl.

30 tabl.

100 amp.a 10ml(tworz.) 20 tabl.

30 tabl.

30 tabl./tabl.powl

5 amp.a 2ml

10 amp.a 5ml

(55)

30 tabl.

10 ml 50 tabl.

10 ml (2x5ml) 5 ml (butelka) 5 ml

10 ml (2x5ml) 12 minimsow 0,5ml 1fl.5 ml

4 amp.a 15ml 12 amp.a 5ml 1 poj.a 60ml 10 ml (2x5ml) 10 amp.a 2ml 10 amp.a 2ml 20 poj.a 2ml

100 amp.a 10ml(tworz.) 10 amp.a 20ml

10 amp.a 1ml 50 tabl.

5 amp.a 2ml 5 fiol.a 20ml 60 tabl.

fl.10 ml 20 kaps.

10 tabl.

10 fiol.a 5ml 5 amp.a 2ml

(56)

10 amp.a 1ml 5 amp a 5ml 10 amp.a 1ml 30 tabl.

5 amp.a 2ml 6 czop.

5 ml (butelka) 10 amp.a 1ml 10 amp.a 10ml 10 amp.a 2ml 10 amp.a 2ml 10 amp.a 2ml 10 amp.a 1ml 10 amp.a 5ml 10 but.a 300ml

Kwota VAT:

(57)

podpis

(58)

200 0 0

11000 0 0

22000 0 0

12000 0 0

300 0 0

230 0 0

3 0 0

1200 0 0

90 0 0

500 0 0

820 0 0

60 0 0

30 0 0

40 0 0

25 0 0

30 0 0

280 0 0

(59)

700 0 0

110 0 0

100 0 0

2000 0 0

1800 0 0

9000 0 0

650 0 0

70 0 0

200 0 0

4 0 0

150 0 0

3500 0 0

4000 0 0

32000 0 0

13000 0 0

500 0 0

380 0 0

40 0 0

4000 0 0

600 0 0

10500 0 0

120 0 0

80 0 0

120 0 0

100 0 0

15 0 0

30 0 0

(60)

440 0 0

330 0 0

350 0 0

120 0 0

160 0 0

25 0 0

130 0 0

230 0 0

690 0 0

4 0 0

12 0 0

120 0 0

60 0 0

80 0 0

100 0 0

20 0 0

220 0 0

80 0 0

925 0 0

40 0 0

450 0 0

1400 0 0

(61)

70 0 0

6 0 0

60 0 0

12 0 0

45 0 0

8 0 0

45 0 0

70 0 0

35 0 0

360 0 0

170 0 0

2200 0 0

10 0 0

230 0 0

100 0 0

400 0 0

60 0 0

230 0 0

45 0 0

90 0 0

3000 0 0

460 0 0

15 0 0

12 0 0

1250 0 0

30 0 0

120 0 0

300 0 0

(62)

180 0 0

60 0 0

450 0 0

350 0 0

730 0 0

90 0 0

12 0 0

650 0 0

1050 0 0

16 0 0

700 0 0

30 0 0

440 0 0

350 0 0

25 0 0

0 0

(63)

(64)

Zadanie nr: 6

Pozycje

1 44751 Clarithromycinum gran.do p.zaw.doust. 0,25 g/5ml 60ml

2 44760 Ertapenemum 1 g/1fiol.

3 44754 Gentamicinum rozt.do wstrz.i wlew. 0,04 g/1ml

4 44753 Gentamicinum rozt.do wstrz.i inf. 0,08g/2ml

5 44750 Clarithromycinum tabletki powlekane 0,5 g

6 44749 Clarithromycinum tabletki powlekane 0,25 g

7 44745 Clindamycinum rozt.do wstrz.i infuzji 0,3 g/2ml

8 45173 Aciclovir tabl. 0,4 g

9 45172 Aciclovir tabl. 0,2 g

10 45140 Cefuroximum 0,25 g/5ml a 50 ml

11 45409 Amoxicillinum 0,25 g/5ml

12 44937 Furaginum tabl. 0,05 g

13 44936 Ethambutolum kaps. 0,25 g

14 44926 Ciclosporinum kapsułki elastyczne 0,025 g

15 45394 Terbinafinum tabl. 0,25 g

pr.do p.roztw.do infuzji

granulat do

przygotowania zawi proszek do

sporządzenia zawies

(65)

16 45393 Rifaximinum tabletki powlekane 0,2 g

17 45391 Pyrazinamidum tabl. 0,5 g

18 44903 Fluconazolum syrop 5 mg/ml a 150ml

19 44885 Nystatinum gran.do p.zaw.doust. 2800000j.m./5,8g a 28ml

20 44884 Nystatinum tabletki dojelitowe 500 000 I.U.

21 44876 Nifuroxazidum tabl.powl. 0,1 g

22 44819 Clarithromycinum 0,5 g/1fiol.

23 44789 3 g

24 44784 Azithromycinum 0,2 g/5ml

25 44783 Levofloxacinum 0,5 g

26 44779 Azithromycinum tabletki powlekane 0,25 g

27 44778 Azithromycinum tabletki powlekane 0,5 g

28 44777 Lincomycinum rozt.do wstrz.i infuzji 0,6 g/2ml

29 44769 Streptomycinum prosz.do sporz. roztw. 1g

30 44874 gąbka żelat.p/krwot. 10x10x0,5 cm

pr.do p.roztw.do infuzji

Fosfomycinum

trometamolum granulat do sporządzania roztw granulat do

sporządzania zawie tabl.powl.z linią podziału

Gentamicinum 130mg,gabka

(66)

(67)

pakiet nr 6

60 ml (25 g) op.

1 fiol. op.

10 amp.a 1ml op.

10 amp.a 2ml op.

14 tabl. op.

5 amp.a 2ml op.

30 tabl. op.

50 ml op.

100 ml op.

30 tabl. op.

250 kaps. op.

50 kaps. op.

14 tabl. op.

(68)

28 tabl. op.

250 tabl. op.

150 ml (butelka) op.

28ml op.

16 tabl.dojelitowych op.

24 tabl. op.

1 fiol. op.

1 sasz.a 8g op.

30 ml op.

10 tabl. op.

6 tabl. op.

12 tabl. op.

1 fiol.a 2ml op.

1fl op.

1 szt. op.

Kwota VAT:

(69)

podpis

(70)

50 0 0

20 0 0

210 0 0

15 0 0

12 0 0

80 0 0

100 0 0

35 0 0

12 0 0

15 0 0

500 0 0

3 0 0

4 0 0

(71)

100 0 0

3 0 0

25 0 0

180 0 0

70 0 0

400 0 0

4 0 0

60 0 0

30 0 0

400 0 0

150 0 0

90 0 0

0 0

(72)

(73)

Zadanie nr: 7

Pozycje

1 44761 Gentamicinum rozt.do infuzji 0,240g/80ml

2 44960 Amikacinum roztwór do infuzji 0,01 g/ml

3 44959 Amikacinum roztwór do infuzji 5 mg/ml

4 45211 Tobramycinum roztwór do infuzji 3 mg/ml a 120 ml

(74)

(75)

pakiet nr 7

1 but.a 80ml op.

10 but.a 100ml op.

10 but.a 120ml op.

Kwota VAT:

(76)

podpis

(77)

800 0 0

40 0 0

10 0 0

0 0

(78)

(79)

Zadanie nr: 8

Pozycje

1 44955 Alteplasum 0,05 g/50ml

pr.+rozp.do p.roztw.do infuzji

(80)

(81)

pakiet nr 8

1 fiol.s.subs.+amp.rozp. op.

1 fiol.s.subs.+amp.rozp.l op.

1 fiol.s.subs.+amp.rozp. op.

Kwota VAT:

(82)

podpis

(83)

80 0 0

60 0 0

0 0

(84)

(85)

Zadanie nr: 9

Pozycje

1 45013 Amantadine hydrochloride rozt.do wl.doż. 0,2 g/500ml

(86)

(87)

pakiet nr 9

10 but.a 500ml op.

Kwota VAT:

(88)

podpis

(89)

20 0 0

0 0

(90)

(91)

Zadanie nr: 10

Pozycje

1 44866 Loteprednol krop.do oczu zaw. 5 mg/1ml a 5ml

2 44870 Carbomerum żel do oczu 2 mg/1g a10g

3 44869 Natrii hyaluronas 1mg/ml a 10ml

4 44865 krop.do oczu 5 mg/1ml a 15ml

5 44863 Ofloxacinum maść do oczu 3 mg/g

6 44862 (3mg+1mg)/ml

7 44859 Ofloxacinum 3 mg/ml

8 44858 Aciclovir maść oczna 0,03 g/1g a 4,5g

9 44856 Neomycinum maść oczna 5mg/g a 3g

10 44854 Phenylephrinum krop.do oczu 0,1 g/1ml a10ml

11 44853 Erythromycinum maść oczna 5 mg/1g z 3,5g

12 45297 krop.do nosa 1 mg/ml a 10ml

13 45292 krop.do nosa (0,05g+1mg)/mla20ml

krople nawilżające opht.

Proxymetacaini hydrochloridum Tobramycinum,

Dexamethasonum krople do oczu, zawiesina krople do oczu, roztwór

Xylometazolini hydrochloridum Sulfathiazolum, Naphazolini nitras

(92)

14 45255 (0,05mg+5mg)/ml

15 45252 maść -

16 45251 Ciprofloxacinum krople do uszu 2 mg/ml

17 44768 Carbacholum 0,1mg/ml a 1,5 ml

18 45246 Bimatoprostum 0,3 mg/ml

19 45243 Błękit trypanu roztw.ster.apirogenny 0,6mg/1ml

Latanoprostum,

Timololum krople do oczu, roztwór

Maść ochronna hemostatyczna

roztw.wewnątrzgałkow y

krople do oczu, roztwór

(93)

pakiet nr 10

5 ml (butelka) op.

10 g op.

1op.a 10ml op.

15 ml (fl.) op.

3 g (tuba) op.

5 ml (butelka) op.

1 but.a 5ml op.

4,5 g op.

3 g op.

10 ml (butelka) op.

3,5 g op.

10 ml (butelka) op.

20 ml op.

(94)

1 but.a 2,5ml op.

30 g op.

15 amp.a 0,25ml op.

12 fiol.a 1,5ml op.

1 but.a 3ml op.

5 fiol a 1ml op.

Kwota VAT:

podpis

(95)

3 0 0

20 0 0

60 0 0

30 0 0

20 0 0

30 0 0

4 0 0

100 0 0

20 0 0

50 0 0

100 0 0

25 0 0

(96)

7 0 0

4 0 0

10 0 0

3 0 0

12 0 0

6 0 0

0 0

(97)

Zadanie nr: 11

Pozycje

1 45165 Spiritus salicylatus rozt.na skórę 2% a 800g

2 45164 Acidum boricum 0,3 g/g a 1000g

3 45163 Spiritus camphoratus płyn do stos.na skórę 0,1

4 45162 płyn na skórę 0,5 g/100g

5 45161 Ethanolum płyn -

6 45160 Glucosum substancja -

7 45159 Ethanolum płyn 70% a 1000 ml

8 45157 Ethacridini lactas rozt. 1 mg/1g a 250 g

9 45156 płyn na skórę wod. 0,02g/g a 20 g

10 45155 płyn na skórę wod. 0,01 g/1g a 20 g

11 45154 płyn na skórę spir. 0,02 g/1g a 20 ml

12 45153 płyn na skórę spir. 0,01 g/1g a 20 ml

roztwór do stosowania na skórę

Spiritus 70 st skażony hibitanem0,5%

Methylrosanilinii chloridum Methylrosanilinii chloridum Methylrosanilinii chloridum Methylrosanilinii chloridum

(98)

13 45152 Hydrogenii peroxidum 0,03

14 45151 syrop 6,69 ml/30ml

15 45114 Rec. Vaselinum album podłoże 1 g

16 45113 Rec. Sulfur praecipitatum subst. g

17 45111 Rec. Luminalum Natrium subst. 1g

18 45108 Rec. Vaselinum flavum podłoże 1 g

19 45441 Paraffinum liquidum płyn -

20 45440 podłoże

21 45439 Natrium bromatum subst. 1 g

22 45438 Phenobarbitalum substancja -

23 45437 podłoże 1 g

24 45436 subst. 1 g

25 45435 Hydrocortisonum substancja -

26 45434 Rec. Dithranol (Cignolina) subst. 1 g

27 45433 Formaldehydi solutio płyn 0,37

28 45432 subst. 1 g

29 45431 substancja -

30 45430 Bismuth oxydate proszek -

31 45429 REC. Argentum nitricum subst. 1 g

32 45428 gęsta ciecz 1g

33 45427 subst. 1 g

34 45426 Acidum salicylicum substancja 1 g

35 45425 Rec. Acidum boricum subst. 1 g

płyn do stosowania na skórę i

Crataegi fructus, Valerianae radix

Rec. Oleum Cacao 100g subst do receptury

Rec. Lanolinum anhydricum

Rec. Kalium bromatum subst.

REC. Calcium chloratum hexahydricum

Calcii carbonas praecipitatus

Rec. Ammonii bituminosulfonas Rec. Ammonium bromatum

(99)

(100)

pakiet nr 11

800 g op.

1 kg (1000 g) op.

800 g op.

1000 ml op.

800 g op.

1 kg (1000 g) op.

1000 ml (but.) op.

250 g op.

20 g op.

20 ml op.

(101)

1000 g op.

992 ml (1250 g) op.

1000 g op.

250g op.

10g op.

1000 g op.

800 g op.

100g op.

100 g op.

10 g op.

1000 g op.

100 g op.

10 g op.

5 kg (5000 g) op.

50 g op.

1 kg (wor.fol.z torb.pap.) op.

2 g op.

25 g op.

100g op.

100 g op.

100 g (pudełko) op.

1000 g op.

(102)

Kwota VAT:

podpis

(103)

45 0 0

50 0 0

70 0 0

6 0 0

12 0 0

50 0 0

4 0 0

230 0 0

6 0 0

5 0 0

(104)

260 0 0

20 0 0

33 0 0

6 0 0

20 0 0

70 0 0

40 0 0

1 0 0

8 0 0

1 0 0

4 0 0

8 0 0

5 0 0

8 0 0

2 0 0

20 0 0

4 0 0

6 0 0

4 0 0

8 0 0

2 0 0

0 0

(105)

(106)

Zadanie nr: 12

Pozycje

1 45181 Clotrimazolum tabl.dopoch. 0,1 g

2 45180 Clotrimazolum krem 0,01 g/g

3 45150 Phenylbutazonum maść 0,05 g/1g a 30g

4 45149 Phenylbutazonum czop.doodbyt. 0,25 g

5 45148 Povidonum iodinatum rozt.na skórę 0,1 g/ml a 30ml

6 45147 Povidonum iodinatum maść 0,1 g/g

7 45146 Metronidazolum żel 0,01 g/1g a15g

8 45076 Lidocainum typu A żel 0,02 g/g a 30g

9 45075 żel 0,02g/g a 30g

10 45025 Hydrocortisonum krem 0,01g/1g a 15g

11 44994 Sulfathiazolum argentum krem 20mg/g 400g

12 44993 Sulfathiazolum argentum krem 20mg/g a 40g

13 44975 Nifuratelum, Nystatinum globulki dopochwowe 0,5g+200000j.m.

14 45416 żel 0,01 g/g

15 45415 Aluminii acetotartras tabl. 1 g

Lidocainum typu U z kaniulą

Diclofenacum diethylammonium

(107)

16 44920 puder 100g

17 44919 maść (250j.m.+5mg)/g

18 44918 Hydrocortisoni butyras emulsja 1 mg/g a 30g

19 44917 maść (0,03g+0,2mg)/g a15g

20 44916 maść -

21 44915 Denotivirum krem 0,03 g/1g a 3g

22 44914 Retinolum maść 400 j.m./g a 30g

23 44913 Salicylic acid., Ricini ol. płyn (0,05+0,95)g/g a100g

24 44912 Allantoinum maść 0,6 g/30g

25 44911 puder lecz. 100g

26 44910 krem (0,01g+0,01g+3500I.U

27 44909 Arcalen lub równoważny maść 30 g

28 44908 Fluocinoloni acetonidum maść 0,25 mg/1g a 15g

29 44907 Prednisolonum krem 5 mg/1g a 10 g

30 44906 Mupirocinum maść 0,02 g/g

31 44905 Heparinum natricum żel 8,5 mg/g

32 44892 Krem barierowo-ochronny krem

33 44875 6ml/szt

34 44873 roztwór doodbytniczy (0,0322g+0,139g)/ml

35 44857 Clobetasoli propionas roztwór na skórę 0,5 mg/1ml a 25ml

36 45330 Vitaminum F maść 0,2 g/1g a 30g

37 45329 Vitaminum F krem 0,2 g/1g a 30g

38 45322 Ibuprofenum czopki doodbytnicze 0,125 g

Benzocainum+Mentholum +Zinci oxydum

Bacitracinum, Neomycinum Acidum salicylicum, Flumetasonum Tormentillae

ung.comp(pięciornikowa)

Allantoinum, Acid.bor., Zinci oxydum

Natamycinum, Hydrocortisonum, Neomycinum

Żel odkażająco- znieczulający do błony śluzowej

Natrii dihydrophosphas, Natrii hydrophos

(108)

39 44838 rotwór 0,03

40 45301 Hemorol lub rownoważny czop.doodbyt. -

41 45300 Ethylis chloridum aer.do użyt.zew. 70g

42 45298 płyn do stos.w j.ust. 100 ml

43 45296 płyn 100 ml

44 45295 Ethacridini lactas tabl.do p.roztw. 0,1 g

45 45294 Sodium tetraborate płyn do stos.w j.ust. 0,2 g/g a 10g

46 45293 Kalium hypermanganicum tabl. 0,1 g

47 45291 test ciążowy strumieniowy - -

48 45288 maść (0,01g+0,03g)/g a10g

49 45250 Vinilinum płyn -

50 45249 Dequalinii chloridum tabletki dopochwowe 0,01 g

51 45239 Bisacodylum czop.doodbyt. 0,01g/1czop.

52 45238 Macrogolum 74g

53 45235 Thiethylperazinum czop.doodbyt. 6,5 mg/1czop.

54 45223 Lidocainum aer.,roztw. 10 % (0,1g/ml) a 38g

Hipertoniczny

roztw.chlorku sodu 3%

Dentosept lub równowazny

Delacet lub równoważny prep.do zwalczania wszy i gnid

Hydrocortisonum, Oxytetracyclinum

proszek do

sporządzania roztwo

(109)

(110)

pakiet nr 12

6 tabl. op.

1 op a20 g op.

30 g (tuba) op.

5 czop. op.

30 ml op.

20 g op.

15 g op.

30g op.

30 g (tuba z kaniulą) op.

15 g op.

400 g op.

40 g op.

12 glob. op.

100 g (tuba) op.

6 tabl. op.

(111)

1 op a 100 g op.

20 g op.

30 g (butelka) op.

15 g op.

20 g (tuba) op.

3 g (tuba) op.

30 g op.

100 g (fl.) op.

30 g op.

100 g op.

15 g (tuba) op.

30 g op.

15 g op.

10 g (tuba) op.

15 g op.

30 g op.

250g op.

25szt a 6 ml op.

50 szt.a 150ml op.

25 ml (but.) op.

30 g op.

30 g (tuba) op.

10 czop. op.

(112)

30 amp.a 5ml op.

12 czop. op.

70 g op.

100 ml op.

fl. (but.)100 ml op.

5 tabl. op.

10 g op.

30 tabl. op.

1 szt. op.

10 g (tuba) op.

100 g op.

6 tabl. op.

5 czop. op.

48 sasz.a 74g op.

6 czop. op.

38 g (butelka) op.

Kwota VAT:

(113)

podpis

(114)

60 0 0

200 0 0

130 0 0

60 0 0

250 0 0

3 0 0

25 0 0

550 0 0

300 0 0

100 0 0

50 0 0

230 0 0

60 0 0

30 0 0

600 0 0

(115)

14 0 0

50 0 0

40 0 0

15 0 0

80 0 0

2 0 0

230 0 0

40 0 0

100 0 0

12 0 0

40 0 0

20 0 0

140 0 0

30 0 0

140 0 0

400 0 0

450 0 0

100 0 0

6 0 0

20 0 0

270 0 0

200 0 0

20 0 0

(116)

30 0 0

45 0 0

30 0 0

80 0 0

40 0 0

100 0 0

2300 0 0

10 0 0

60 0 0

10 0 0

90 0 0

580 0 0

90 0 0

40 0 0

35 0 0

0 0

(117)

(118)

Zadanie nr: 13

Pozycje

1 44946 Filgrastimum 30 mln.j.m./0,5ml

2 44945 Filgrastimum 48 mln.j.m./0,5ml

roztwór do wstrzykiwań i infuz roztwór do wstrzykiwań i infuz

(119)

(120)

pakiet nr 13

op.

Kwota VAT:

1 amp.-strz.a 0,5ml (+1 wac.z alkoh.)

(121)

podpis

(122)

4 0 0

160 0 0

0 0

(123)

(124)

Zadanie nr: 14

Pozycje

1 45045 Eptifibatidum roztwór do wstzykiwań 2 mg/ml

2 45044 Eptifibatidum roztwór do infuzji 0,75 mg/ml

(125)

(126)

pakiet nr 14

1 fiol.a 10ml op.

1 fiol.a 100ml op.

Kwota VAT:

(127)

podpis

(128)

70 0 0

50 0 0

0 0

(129)

(130)

Zadanie nr: 15

Pozycje

1 45200 Abciximabum 2 mg/ml

roztwór do wstrzykiwań i infuz

(131)

(132)

pakiet nr 15

1 fiol.a 5ml op.

Kwota VAT:

(133)

podpis

(134)

30 0 0

0 0

(135)

(136)

Zadanie nr: 16

Pozycje

1 44744 Clindamycinum rozt.do wstrz. 0,6 g/4ml

2 44743 Cefepimum 2 g

3 45314 Fluconazolum rozt.do infuzji 2mg/ml a 50ml

proszek do

sporządzania roztwo

(137)

(138)

pakiet nr 16

5 amp.a 4ml op.

10 fiol.a 20ml op.

10 but.a 50ml op.

Kwota VAT:

(139)

podpis

(140)

300 0 0

3 0 0

50 0 0

0 0

(141)

(142)

Zadanie nr: 17

Pozycje

1 45209 Vancomycinum 0,5 g

2 45208 Vancomycinum 1 g

pr.do p.roztw.do inf.i r.doust

pr.do p.roztw.do inf i r.doust

(143)

(144)

pakiet nr 17

5 fiol.s.subs. op.

5 fiol. op.

Kwota VAT:

(145)

podpis

(146)

80 0 0

570 0 0

0 0

(147)

(148)

Zadanie nr: 18

Pozycje

1 45335 Teicoplaninum 0,4 g/1fiol.

2 45334 Teicoplaninum 0,2 g/1fiol.

pr.+rozp.do p.roztw.do wstrz.

(149)

(150)

pakiet nr 18

1 fiol.s.subs.+rozp. op.

Kwota VAT:

(151)

podpis

(152)

10 0 0

120 0 0

0 0

(153)

(154)

Zadanie nr: 19

Pozycje

1 44817 0,5g+0,5g/1fiol.

Imipenemum,

Cilastatinum pr.do p.roztw.do infuzji

(155)

(156)

pakiet nr 19

10 fiol. op.

Kwota VAT:

(157)

podpis

(158)

50 0 0

0 0

(159)