The embolisation of uterine arteries in treatment of uterine myomas

(1)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000022 17

E

Em mb bo olliizza accjja a ttêêttn niicc m ma acciiccyy jja ak ko o a alltteerrn na attyyw wn na a m meetto od da a lleecczzeen niia a m miiêêœœn niia ak kó ów w m ma acciiccyy

T

Thhee eem mbboolliissaattiioonn ooff uutteerriinnee aarrtteerriieess iinn ttrreeaattm meenntt ooff uutteerriinnee m myyoom maass

W

Wiieess³³aawwaa BBeeddnnaarreekk,, JJaann KKoottaarrsskkii

Embolizacja têtnic macicznych jest metod¹ szeroko stosowan¹ w celu leczenia krwoto- ków z powodu zaawansowanych przypadków raka. Stosowana jest ona równie¿ w profilak- tyce i leczeniu patologicznych krwawieñ w po³o¿nictwie. W ostatnim czasie obustronna embolizacja têtnic macicznych zosta³a zastosowana w leczeniu objawowych miêœniaków macicy. Zaprezentowano wstêpne dane, pochodz¹ce od 52 pacjentek, u których zastosowano me- todê embolizacji z powodu miêœniaków objawowych. Zaprezentowano równie¿ technikê tego zabiegu oraz opisano komplikacje oko³ooperacyjne obejmuj¹ce 6 mies. Obrazowanie przy pomocy magnetycznego rezonansu j¹drowego przed zabiegiem zmniejszy³o ryzyko zwi¹zane z embolizacj¹ têtnic macicznych w przypadkach miêsaka. Trójwymiarowa ultrasonografia ma zastosowanie w pomiarach œrednicy i objêtoœci miêœniaków po zabiegu. Wskazaniem do takiego leczenia by³y: przeciwwskazanie do znieczulenia ogólnego lub zewn¹trzoponowego, brak zgody na przetoczenie krwi (œwiadkowie Jehowy), brak zgody pacjentki na zabieg ope- racyjny. Ograniczeniem zastosowania tej metody by³y: rozmiar guza lub miêœniak uszypu³o- wany.

S³owa kluczowe: embolizacja têtnic macicznych, miêœniaki macicy

(Przegl¹d Menopauzalny 2002, 3: 17–20)

Miêœniaki macicy s¹ jednym z najbardziej rozpo- wszechnionych schorzeñ narz¹du p³ciowego u kobiet.

Czêstotliwoœæ wystêpowania i wielkoœæ miêœniaków wzrasta wraz z wiekiem. Choroba ta dotyczy ok.

20–50% kobiet po 35. roku ¿ycia i 40% po 50. roku ¿y- cia z zachowanymi krwawieniami miesi¹czkowymi [1].

Najczêstszymi powik³aniami miêœniaków s¹ nad- mierne krwawienia miesi¹czkowe lub pomenopauzal- ne, zw³aszcza w przypadkach umiejscowienia ich pod- œluzówkowo lub œródœciennie. Powiêkszenie masy guza – a tym samym i ca³ej macicy – powoduje uczucie dyskomfortu, wzrostu obwodu brzucha, bólu i ucisku

na s¹siednie narz¹dy miednicy mniejszej. Czasami miêœniaki mog¹ byæ przyczyn¹ niep³odnoœci i czêstych poronieñ.

Ewolucja technik operacyjnych w ci¹gu ostatnich lat pozwala³a na przeprowadzanie endoskopowych za- biegów w przypadkach miêœniaków macicy. Operacje endoskopowe s¹ ma³o inwazyjne, znacznie skracaj¹ czas hospitalizacji, ale wymagaj¹ wysokich kwalifikacji operatorów. Opieraj¹c siê na wynikach leczenia miêœniaków macicy metod¹ embolizacji zaproponowa- no laparoskopow¹ koagulacjê têtnic macicznych uzy- II KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii OOppeerraaccyyjjnneejj AAkkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj ww LLuubblliinniiee,,

k

kiieerroowwnniikk:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. JJaann KKoottaarrsskkii

(2)

P

skuj¹c zmniejszenie masy guza [8]. Opisano nawet przypadek donoszonej ci¹¿y po takim leczeniu [3].

Leczenie operacyjne objawowych miêœniaków macicy polega na ich wy³uszczeniu lub wyciêciu macicy drog¹ laparotomii lub laparoskopii. Wybór metody leczenia i rozleg³oœæ zabiegu uzale¿niona jest od wieku pacjentki, jej stanu ogólnego, wielkoœci, liczebnoœci i lokalizacji miêœniaków, przy czym decyzja o sposobie postêpowania powinna zawsze uwzglêdniaæ oczekiwa- nia pacjentki. W niektórych przypadkach stosowana jest przed zabiegiem terapia hormonalna. Leczenie miêœniaków macicy analogami GnRh doprowadza do zmniejszenia objêtoœci guza o ok. 40–60%, lecz efekt ten utrzymywany jest tylko podczas terapii i po jej za- przestaniu masa guza zwykle szybko zwiêksza siê i po 4 tyg. powraca do wielkoœci obserwowanej przed le- czeniem. Objawy uboczne d³ugotrwa³ego stosowania analogów GnRh, szczególnie zmniejszenie gêstoœci koœci, jak równie¿ uwarunkowania ekonomiczne spra- wiaj¹, ¿e ten sposób leczenia znalaz³ zastosowanie g³ównie w przygotowaniach do zabiegu operacyjnego.

W pierwszej po³owie lat 90. we Francji Jacques Ra- vin i wsp. zastosowali po raz pierwszy embolizacjê têt- nic macicznych, pocz¹tkowo jako metodê przedopera- cyjnego przygotowania do zabiegu wy³uszczenia miê- œniaka, a póŸniej jako pierwotne leczenie miêœniaków objawowych [10]. Zamkniêcie œwiat³a naczyñ powoduje niedokrwienie miêœniaka, zmniejszenie jego wiel- koœci i zatrzymanie nieprawid³owych krwawieñ z macicy. Materia³ embolizacyjny nie zamyka œwiat³a na- czyñ endometrium, co umo¿liwia jego funkcjonowanie i wystêpowanie regularnych krwawieñ miesiêcznych.

Kobiety coraz czêœciej wybieraj¹ zabieg embolizacji jako mniej okaleczaj¹cy, pozwalaj¹cy unikn¹æ utra- ty narz¹du lub przetoczenia krwi oraz z powodów komfortu psychicznego, a nawet z przekonañ religij- nych (œwiadkowie Jehowy).

Z

Za asstto osso ow wa an niiee eem mb bo olliizza accjjii n

na acczzyyñ ñ w w g giin neek ko ollo og giiii

Embolizacja têtnic biodrowych wewnêtrznych jest uznan¹ od wielu lat metod¹ leczenia krwawieñ. Naj- czêœciej stosuje siê j¹ w przypadkach krwawieñ w zaawansowanych guzach nowotworowych macicy lub pêcherza moczowego w stadiach nieoperacyjnych.

Krwawienia z macicy, które wystêpuj¹ na skutek ura- zów miednicy, powik³añ pooperacyjnych czy malfor- macji naczyniowych mog¹ byæ równie¿ leczone meto- d¹ embolizacji [4, 7, 12].

Embolizacja naczyñ miednicy stosowana mo¿e byæ w celu opanowania krwawienia w niektórych przypadkach ci¹¿y [11]. Opisane s¹ zabiegi profilaktycznej embolizacji jako sposobu zapobiegania krwotokom po³o¿-

niczym oraz krwotokom wystêpuj¹cym w ci¹¿y szyj- kowej, jak równie¿ w leczeniu krwawieñ zwi¹zanych z samoistnym b¹dŸ sztucznym poronieniem [2, 9].

U kobiet z wysokim ryzykiem zaburzeñ inwazji tro- foblastu istnieje zwiêkszone ryzyko krwawienia i wtedy gotowoœæ do natychmiastowego przeprowa- dzenia embolizacji mo¿e zapobiec koniecznoœci wy- konania u niej wyciêcia macicy [4]. W przypadkach wyst¹pienia krwotoku poporodowego, g³ównie gdy jego przyczynami s¹ atonia poporodowa macicy, pêkniêcie macicy, rozsiane wewn¹trznaczyniowe krzepniêcie oraz ³o¿ysko wroœniête mo¿e byæ wyko- nany zabieg embolizacji [6, 9].

Coraz czêœciej embolizacjê têtnic macicy wykonu- je siê u kobiet z objawowymi miêœniakami macicy, a zw³aszcza wtedy, gdy jej stan ogólny nie zezwala na leczenie operacyjne. Wielkoœæ embolizowanych miê- œniaków mo¿e byæ ró¿na, ale przyjmuje siê, ¿e zabieg jest bezpieczny, gdy œrednica guza nie przekracza 12 cm. Bardzo istotna jest tak¿e lokalizacja miêœniaka.

W kwalifikacji do zabiegu do przeciwwskazañ wzglêd- nych zaliczane s¹ miêœniaki uszypu³owane. Emboliza- cja têtnic macicy u pacjentek z uszypu³owanymi miê- œniakami podsurowicówkowymi lub podœluzówkowy- mi mo¿e powodowaæ oddzielenie zmiany na skutek jej martwicy i koniecznoœæ usuniêcia z jamy otrzewnej lub jamy macicy. Z powodzeniem zabieg embolizacji mo-

¿e byæ przeprowadzany w przypadkach adenomyosis.

Kwalifikacja pacjentek do zabiegu embolizacji w przypadkach miêœniaków macicy opiera siê na do- k³adnie zebranym wywiadzie i badaniu ginekologicz- nym. Wielkoœæ i unaczynienie miêœniaków oceniane jest dodatkowo metod¹ trójwymiarowej kolorowej ul- trasonografii dopplerowskiej oraz bardzo pomocnej w leczeniu ocenie narz¹du p³ciowego metod¹ rezonansu magnetycznego (MRI). Rezonans magnetyczny jest czêsto definitywnym testem diagnozowania i lokalizacji miêœniaków macicy, ale nale¿y pamiêtaæ, ¿e nie ró¿- nicuje ich pod wzglêdem histologicznym i dlatego nie jest badaniem wiarygodnym [13]. MRI jest badaniem u¿ytecznym w identyfikacji guzów w stanie degenera- cji oraz miêsaków, natomiast ma ma³¹ czu³oœæ rozpo- znawcz¹ dla miêœniaków komórkowych [12, 13].

Kwalifikacja do zabiegu embolizacji wymaga wspó³pracy doœwiadczonych ginekologów, radiologów zabiegowych i anestezjologów.

T

Teecch hn niik ka a zza ab biieeg gu u

Zabieg embolizacji têtnic macicznych polega na przezskórnym wprowadzeniu cewnika do têtnic macicznych w przypadkach miêœniaków i podaniu alkoholu poliwinylowego – materia³u, który na trwale zamyka œwia- t³o tych naczyñ. Zabieg wykonywany jest w znieczule-

(3)

P

PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000022 19 niu miejscowym z zastosowaniem sednalgezji. Po prze-

zskórnym nak³uciu têtnicy udowej lub pachowej i wprowadzeniu cewnika do têtnic biodrowych wewnêtrznych w sposób typowy wykonywana jest obustronna angiografia têtnic biodrowych wewnêtrznych. Têtnice zaopatruj¹ce miêœniak s¹ kolejno wybiórczo cewnikowane przy u¿yciu cewnika 5Fr lub cewnika 3Fr. Najczêœciej u¿ywanym œrodkiem embolizuj¹cym jest alkohol poli- winylowy w postaci 350–700 um cz¹stek, które s¹ poda- wane wybiórczo do têtnic zaopatruj¹cych miêœniak.

Iloœæ materia³u embolizacyjnego uzale¿niona jest od wielkoœci ³o¿yska têtniczego miêœniaka. Cz¹stki alkoholu poliwinylowego zamykaj¹ w sposób mechaniczny têt- niczki o œrednicy 0,3–1 mm i prowadz¹ do powstania za- krzepu w œwietle naczynia. Zmiany niedokrwienne w guzie powoduj¹ hialinow¹ degeneracjê, polegaj¹c¹ na pojawieniu siê licznych stref bezkomórkowych oraz utracie architektury typowej dla miêœniaka.

Inne typy zwyrodnienia widywane w miêœniakach po embolizacji to krwawienia, martwica, cysty, zwap- nienia, st³uszczenia lub zmiany œluzowate.

Po zakoñczeniu zabiegu embolizacji wykonywana jest kontrolna angiografia, pozwalaj¹ca na ocenê sku- tecznoœci zamkniêcia ³o¿yska naczyniowego miêœniaka.

Chora po za³o¿eniu opatrunku uciskowego na 3 godz. pozostaje w pozycji le¿¹cej przez 30 min–2 godz. Zabieg trwa 70–140 min, œrednio 110 min, a jego d³ugoœæ uzale¿niona jest od warunków anatomicz- nych, ³o¿yska naczyniowego miêœniaka i doœwiadcze- nia lekarza przeprowadzaj¹cego zabieg.

Opieka nad chor¹ obejmuje leczenie objawów zespo³u poembolizacyjnego, który objawia siê bólem, nudnoœciami, podwy¿szon¹ leukocytoz¹ i stanami pod- gor¹czkowymi [5, 14]. Objawy te s¹ wynikiem martwicy, której ulega niedokrwiony guz. Dolegliwoœci bólo- we mog¹ rozpocz¹æ siê ju¿ pod koniec zabiegu. Ich nasilenie niezale¿ne jest od wielkoœci miêœniaka, d³ugo- œci trwania zabiegu i obrazu naczyniowego. Najistot-

niejszym czynnikiem jest wra¿liwoœæ osobnicza oraz wielkoœæ cz¹stek materia³u embolizacyjnego. Mniejszy rozmiar cz¹stek powoduje g³êbsz¹ penetracjê i wiêksze nasilenie bólu. Bezpoœrednio po zabiegu analgezja pro- wadzona jest przy u¿yciu morfiny i prochlorperaziny.

Po 12 godz. od zabiegu obserwuje siê czêsto ponowne wyst¹pienie bólu wymagaj¹cego stosowania kontrolo- wanego podawania morfiny za pomoc¹ pompy dozuj¹- cej. Stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne przy reakcjach bólowych mniej nasilonych znacznie zmniejszaj¹ objawy zespo³u poembolizacyjnego.

W I Katedrze i Klinice Ginekologii hospitalizowa- no 52 pacjentki, u których przeprowadzono zabieg embolizacji têtnic macicy w Zak³adzie Radiologii Klinicz- nej AM w Lublinie. Wczesne wyniki leczenia s¹ bardzo obiecuj¹ce. Po 3- i 6-miesiêcznej obserwacji stwierdzane jest zmniejszenie bólu lub ucisku w obrê- bie miednicy mniejszej, a niedokrwiony guz zmniejsza objêtoœæ œrednio o ok. 55% w kontrolnych badaniach rezonansu magnetycznego.

Wiêkszoœæ leczonych kobiet podaje poprawê jako- œci ¿ycia, co wynika nie tylko z ust¹pienia lub zmniejszenia dolegliwoœci bólowych i nieprawid³owych krwawieñ, ale równie¿ ze zmiany jakoœci ¿ycia seksu- alnego i aktywnoœci fizycznej [14]. Do oceny zmiany jakoœci ¿ycia po embolizacji s³u¿y specjalna ankieta oceny jakoœci ¿ycia przed i po zabiegu. Hospitalizacja pacjentek po zabiegu wynosi œrednio 48 godz. i wyda- je siê byæ najbardziej bezpieczna.

Embolizacja têtnic macicznych jest obiecuj¹c¹ metod¹ leczenia i coraz czêœciej znajduje trwa³e miejsce w procesach leczenia miêœniaków oraz krwotokach w ginekologii i po³o¿nictwie. Do niew¹tpliwych zalet tej metody nale¿y du¿a jej skutecznoœæ, ma³a inwazyj- noœæ, krótka hospitalizacja i czas rekonwalescencji.

W przypadkach, w których tradycyjne metody opanowania krwawienia okazuj¹ siê nieskuteczne, embolizacja mo¿e byæ zabiegiem ratuj¹cym ¿ycie.

Summary

Embolisation of arteries is widely used for treatment of haemorrhage due to advanced cases of cancers. It was also introduced for prevention and treatment of bleeding in obstetric pathology. Recently bilateral uterine embolisation was introduced for symptomatic myomas treatment. Preliminary data of 52 patients with symptomatic myomas who were treated with embolisation are presented. Techniques of the procedure and perioperative complications of six month observation are presented, also. MRI before procedure diminished the risk of embolisation of uterine arteries in cases of sarcoma. 3D-ultrasound was used for measu- rement of diameter and volume of myoma after surgery. Indication for such treatment were:

contraindication for general or epidural anaesthesia, lack of agreement for blood transfu- sion (Jehova’s witnesses), lack of patient agreement for surgery. Limitation for procedure were: the size of tumor or pedunculous myoma.

Key words: embolisation of uterine arteries, uterine myomas

(4)

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Buttram V, Reiter R. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Ste- ril 1981; 36: 433-5.

2. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Cervical ectopic pregnancy: results of conservative treatment. Radiology 1994; 191: 773-5.

3. Ghezi F, Lagana D, Franchi M, et al. Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy. European J of Obstetet Gynecol Reprod Biol 2002; 103: 88-91.

4. Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, et al. Angiographic emolization in the management of hemor- rhagic complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 493-7.

5. Goodwin SC, McLucas B, Lee M, et al. Uterine artery embolization for the treatment of uteri- nae leiomyomata miderm results. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1159-65.

6. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, et al. Obstetric and non-malignat gynecologic bleeding treatment with agiographic embolization. Radiology 1987; 164: 155-9.

7. Hansch E, Chitakara U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1454-60.

8. Liu WM, Ng HT, Wu YC, et al. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels: a new method for treating symptomatic fibroids. Fertil Steril 2001; 75: 417-22.

9. Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, et al. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993; 188: 183-7.

10. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine my- omata. Lancet 1995; 346: 671-2.

11. Ravina JH, Ciraru-Vigneron N, Aymard A, et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma.

Fertil Steril 2000; 73: 1241-3.

12. Schwartz PE, Goldstein HM, Wallace S, et al. Control of arterial hemorrhage using percutane- ous arterial catheter technigggues in patients with gynecologic malignanciens. Gynecol Oncol 1975;

3: 276-88.

13. Schwartz LB, Zawin M., Carcangiu ML, et al. Does pelvic magnetic resonance imaging differen- tiate among the histologic subtypes of uterine leiomyomata? Fertil. Steril. 1998; 70: 580-7.

14. Worthington-Kirsch RL, Popky GL, Hutchins FL. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. Radiology 1998; 208: 625- 9.

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii

I Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej Akademii Medycznej ul. Staszica 16

20-081 Lublin