P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 53
D
Du u¿¿ee m miiêꜜn niia ak kii m ma acciiccyy w wiik k³³a ajj¹ ¹ccee ccii¹ ¹¿¿êê u u 4 47 7--lleettn niieejj w wiieello orró ód dk kii
Opis przypadku i przegl¹d piœmiennictwa
H
Huuggee uutteerriinnee m myyoom maass ccoom mpplliiccaatteedd tthhee pprreeggnnaannccyy iinn 4 47 7--yyeeaarr oolldd pprreeggnnaanntt w woom maann..
C
Caassee rreeppoorrtt aanndd rreevviieew w ooff tthhee lliitteerraattuurree
U
Urrsszzuullaa KKoowwaallsskkaa--KKoopprreekk,, EEwwaa KKuuœœ,, MMaarrlleennaa BBeerrnneerr--TTrr¹¹bbsskkaa,, DDaaggmmaarraa NNaawwaarrrraa,, VViiaacchhllaassllaauu KKuulliikk,, W
Woojjcciieecchh KKaazziimmiieerraakk
W ci¹gu ostatnich lat ze wzglêdu na zmiany w warunkach ¿ycia odnotowuje siê przed³u-
¿enie okresu p³odnoœci kobiet. Towarzyszy temu zwiêkszona czêstoœæ ci¹¿ u kobiet po 45. ro- ku ¿ycia. W pracy opisano przypadek takiej ci¹¿y u kobiety z du¿ymi miêœniakami macicy i wskazano na najistotniejsze problemy po³o¿nicze u kobiet w tej grupie wiekowej. Ustalono,
¿e ci¹¿ê po 45. roku ¿ycia kobiety nale¿y zaliczyæ do ci¹¿ zwiêkszonego ryzyka po³o¿niczego.
W przypadkach wystêpowania miêœniaków macicy zaburzaj¹cych rozwój p³odu nale¿y roz- wa¿yæ œródci¹¿owe postêpowanie operacyjne. W tych przypadkach ciê¿arne powinny byæ rozwi¹zywane ciêciem cesarskim w terminie porodu, co umo¿liwia dodatkowo ocenê macicy i ewentualnie uzupe³nienie zakresu pierwszej operacji.
S³owa kluczowe: ci¹¿a, perimenopauza, miêœniaki macicy
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 4: 53–55)
K
Klliinniikkaa PPaattoollooggiiii CCii¹¹¿¿yy II KKaatteeddrryy GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk:: ddrr hhaabb.. mmeedd.. UUrrsszzuullaa KKoowwaallsskkaa--KKoopprreekk
W Wssttêêp p
W ci¹gu ostatnich dziesiêcioleci ze wzglêdu na zmia- ny w warunkach ¿ycia odnotowuje siê przed³u¿enie okre- su p³odnoœci kobiet. Takie czynniki, jak poprawa warun- ków higienicznych i opieki medycznej, a tak¿e przyjmo- wanie doustnych œrodków antykoncepcyjnych powoduje przesuniêcie menopauzy na póŸniejszy wiek. D¹¿enie kobiet do niezale¿noœci finansowej, póŸne lub powtórne ma³¿eñstwa, a tak¿e niep³odnoœæ i stosowanie antykon- cepcji wp³ywa na decyzjê o póŸniejszym urodzeniu pierwszego czy te¿ nastêpnego dziecka [1–3].
Wœród autorów zajmuj¹cych siê przebiegiem ci¹¿y, porodu i po³ogu oraz stanem noworodka u kobiet rodz¹- cych w zaawansowanym wieku, brak jest zgodnoœci po- gl¹dów na ten temat. Ze wzglêdu na potwierdzony fakt,
¿e liczba zaburzeñ chromosomalnych wzrasta wraz
z wiekiem matki, wiek ciê¿arnej powy¿ej 35 lat jest jed- nym z klasycznych wskazañ do diagnostyki prenatalnej [4]. Wzrasta tak¿e czêstoœæ przypadków wspó³istnienia w tej grupie ciê¿arnych chorób typowych dla tego okre- su ¿ycia, jak miêœniaki macicy [5–7]. Bardzo istotny jest tak¿e fakt mo¿liwego póŸnego rozpoznania ci¹¿y, wyni- kaj¹cy z pomy³ki spowodowanej uznaniem braku mie- si¹czki z powodu ci¹¿y za podobny objaw wynikaj¹cy z wypadania czynnoœci jajników. Poni¿ej opisany przy- padek ilustruje trudnoœci, jakie mog¹ towarzyszyæ ci¹¿y u kobiety w wieku 47 lat.
O
Op piiss p prrzzyyp pa ad dk ku u
Wieloródka L.Z., lat 47, zg³osi³a siê do Kliniki w 13.
tyg. ci¹¿y z powodu bólów w podbrzuszu, bez towarzy- sz¹cego krwawienia. W przesz³oœci raz rodzi³a dono-
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 54
szone dziecko drogami i si³ami natury w 31. roku ¿ycia.
Stan po usuniêciu wyrostka robaczkowego w wieku lat 32, bez chorób towarzysz¹cych. Po przyjêciu do Klini- ki wykonano komplet badañ diagnostycznych. Ultraso- nograficznie potwierdzono prawid³owo rozwijaj¹c¹ siê, 13-tygodniow¹ ci¹¿ê wewn¹trzmaciczn¹ oraz obecnoœæ licznych du¿ych miêœniaków macicy (w dnie macicy po stronie prawej miêœniak œrednicy 111 mm, w dnie na œcianie przedniej miêœniak 48 mm, na œcianie przedniej po stronie lewej w dolnej czêœci trzonu miêœniak 58 mm, na œcianie tylnej miêœniak schodz¹cy do zatoki Douglasa œrednicy 75 mm), ponadto kilka drobnych miêœniaków. Wykonano amniopunkcjê (w 16. tyg. ci¹-
¿y), w wyniku której po przeprowadzeniu badania bio- chemicznego p³ynu owodniowego stwierdzono u p³odu prawid³owy kariotyp mêski (46XY) oraz wykluczono wystêpowanie otwartej wady oœrodkowego uk³adu ner- wowego. Wykonano komplet badañ laboratoryjnych, nie stwierdzaj¹c odchyleñ od normy.
W 18. tyg. ci¹¿y ciê¿arn¹ ponownie hospitalizowa- no, ze wzglêdu na zwiêkszenie siê œrednicy najwiêk- szego z miêœniaków w badaniu ultrasonograficznym, co uniemo¿liwia³o dalszy rozwój i wzrost p³odu. Za- kwalifikowana do leczenia operacyjnego po przygoto- waniu gestagenami. Podczas zabiegu wy³uszczono tyl- ko najwiêkszy miêœniak (pozosta³e – ze wzglêdu na du-
¿¹ powierzchniê ³o¿a po usuwanym miêœniaku – pozo- stawiono). Podczas zabiegu i w przebiegu pooperacyj- nym nie wyst¹pi³y powik³ania. Ciê¿arn¹ wypisano do domu w dobrym stanie ogólnym w 15. dobie po opera- cji, z ci¹¿¹ zachowan¹. W dalszym przebiegu ci¹¿y pa- cjentkê hospitalizowano jeszcze 4-krotnie, m.in. w 31.
tyg. ci¹¿y – z powodu zagra¿aj¹cego porodu przed- wczesnego. Jednak po zastosowaniu tokolizy do¿ylnej, a nastêpnie doustnej, przedwczesn¹ czynnoœæ skurczo- w¹ macicy uda³o siê wyhamowaæ.
W 34. tyg. ci¹¿y pacjentkê ponownie hospitalizowa- no i przebywa³a ona w Klinice a¿ do rozwi¹zania w 37.
tyg. ci¹¿y. By³a przygotowywana do planowego ciêcia cesarskiego, ze wzglêdu na miêœniak du¿ych rozmiarów wype³niaj¹cy zatokê Douglasa i stan po wy³uszczaniu miêœniaków. W kolejnym kontrolnym zapisie kardioto- kograficznym rozpoznano objawy zagro¿enia p³odu.
Z tego powodu wykonano ciêcie cesarskie, rodz¹c zdro- wego donoszonego noworodka p³ci mêskiej o masie 3 250 g w dobrym stanie ogólnym; usuniêto tak¿e pozo- sta³e du¿e miêœniaki: œrednicy 5 cm (ze œciany przed- niej), 10 cm i 7 cm (obydwa ze œciany tylnej) oraz wy-
³uszczono obustronne torbiele oko³ojajowodowe. Prze- bieg porodu i po³ogu by³ niepowik³any. Po³o¿nicê wraz z dzieckiem wypisano do domu w 6. dobie po porodzie.
D
Dyyssk ku ussjja a
W piœmiennictwie dostêpne s¹ liczne opisy ci¹¿
u kobiet po 35. roku ¿ycia. Autorzy tych publikacji
wskazuj¹ na zwiêkszone prawdopodobieñstwo wystê- powania powik³añ po³o¿niczych, jak hipotrofia p³odu, nadciœnienie têtnicze indukowane ci¹¿¹ – szczególnie u pierwiastek, zaburzenia czynnoœci skurczowej maci- cy, nieprawid³owe po³o¿enie p³odu i przedwczesne pêkniêcie pêcherza p³odowego [6, 7]. Wiêkszoœæ auto- rów wskazuje te¿ na zwiêkszony odsetek ciê¿arnych z miêœniakami macicy, a tak¿e kobiet ze z³¹ przesz³o- œci¹ po³o¿nicz¹ i po leczeniu niep³odnoœci. Wœród po- zapo³o¿niczych powik³añ ci¹¿y w tej grupie wiekowej najczêœciej wymienia siê natomiast nadciœnienie têtni- cze, cukrzycê i choroby serca [2, 5, 8].
Czêstoœæ wspó³istnienia miêœniaków macicy u ko- biet po 40. roku ¿ycia szacuje siê na 1–8% [2, 8]. Mo- g¹ one stanowiæ powa¿ne powik³anie ci¹¿y, szczegól- nie gdy ich lokalizacja uniemo¿liwia prawid³owy roz- wój ci¹¿y. W takich przypadkach wydaje siê, ¿e jedy- nym rozwi¹zaniem jest – podobnie jak w opisanym przypadku – œródci¹¿owa interwencja chirurgiczna.
Chocia¿ postêpowanie takie jest wg wielu autorów kontrowersyjne, to jednak wyniki podobnych operacji wykonanych w naszym oœrodku s¹ dobre. Uwa¿amy,
¿e w opisanym przypadku to w³aœnie operacja usuniê- cia najwiêkszego z miêœniaków umo¿liwi³a kontynu- acjê ci¹¿y i w konsekwencji jej pomyœlne zakoñczenie porodem zdrowego, donoszonego noworodka.
Poród u kobiet po 40. roku ¿ycia stanowi osobne zagadnienie [2, 8–10]. Uwa¿a siê, ¿e znamiennie czê- œciej wykonuje siê tu ciêcie cesarskie ni¿ u kobiet m³odszych [2, 8]. W tej grupie kobiet do najczêstszych wskazañ do rozwi¹zania operacyjnego nale¿¹ przebyte uprzednio ciêcia cesarskie, wy³uszczenie miêœniaków, nieprawid³owa czynnoœæ skurczowa macicy, zagro¿e- nie p³odu i niewspó³miernoœæ porodowa [2, 10]. Powy-
¿ej opisany przypadek pokazuje trafnoœæ tych spostrze-
¿eñ i obrazuje, ¿e ciêcie cesarskie w tej grupie wieko- wej bywa tak¿e ³¹czone z innymi zabiegami, jak usu- niêcie miêœniaków macicy. Wy³uszczenie miêœniaków macicy podczas ciêcia cesarskiego tak¿e uwa¿ane jest za kontrowersyjne, jednak ju¿ w mniejszym stopniu ni¿ operacja podczas ci¹¿y. Opisany pomyœlnie zakoñ- czony przypadek jest przyk³adem potwierdzaj¹cym s³usznoœæ takiego postêpowania.
W Wn niio ossk kii
1. Ci¹¿ê po 45. roku ¿ycia kobiety nale¿y zaliczyæ do ci¹¿ zwiêkszonego ryzyka po³o¿niczego.
2. W przypadkach wystêpowania miêœniaków macicy zaburzaj¹cych rozwój p³odu nale¿y rozwa¿yæ œród- ci¹¿owe postêpowanie operacyjne.
3. W tych przypadkach ciê¿arne powinny byæ rozwi¹- zywane ciêciem cesarskim w terminie porodu, co umo¿liwia dodatkowo ocenê macicy i ewentualnie uzupe³nienie zakresu pierwszej operacji.
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 55 Summary
During last decades because of changes in life conditions the fertility period is being pro- longed. It is accompanied by increased rate of pregnancies in women after 45 year old. In this paper the case of pregnant woman with huge uterine myomas was described and the most important obstetrical aspects of women of this age were analyzed. It is established that pregnancy after 48 year of women life is a pregnancy of increased obstetric risk. In the ca- ses of uterine leiomyomas occurrence, which may disorder the uterine foetus development the surgical intervention should be considered. In these cases such pregnant women should be delivered by cesarean section in term of labour, what allows for additional assessment the uterus and likely supply the range of the first surgical procedure.
Key words: pregnancy, perimenopausal periode, uterine leiomyomas
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
d
drr hhaabb.. mmeedd.. UUrrsszzuullaa KKoowwaallsskkaa--KKoopprreekk Klinika Patologii Ci¹¿y
I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu Medycznego w £odzi ul. Wileñska 37
94-029 £ódŸ
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Kowalewska M, Pokrzywnicka M, Kobierska I. PóŸne macierzyñstwo – zjawisko koñca XX wieku – oce- na stanu klinicznego noworodków donoszonych, urodzonych w Instytucie Ginekologii i Po³o¿nictwa w £odzi przez matki w wieku zaawansowanym. Ginekol Pol 2000; 71 (4): 167-72.
2. Niziurski P. Przebieg ci¹¿y, porodu i po³ogu oraz stan noworodka u kobiet rodz¹cych w wieku 40 lat i po- wy¿ej. Praca doktorska, Kielce 1992.
3. Windridge K, Berryman J. Women’s experiences of giving birth after 35. Birth 1999; 26 (1): 16-23.
4. Korczyñski J. Sposób zakoñczenia ci¹¿y u kobiety po przebytej amniopunkcji genetycznej. Doniesienie wstêpne. Klin Perinatol Ginekol 1998; supl. XXIII: 308-11.
5. Abu-Heija AT, Jallad MF, Abukteish F. Maternal and perinatal outcome of pregnancies after the age of 45. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26 (1): 27-30.
6. Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet 2001; 265 (1):
30-33.
7. Ziadeh S. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. Gynecol Obstet Invest 2002; 54 (1): 6-10.
8. Ahmed M, Zejda E. Patologie ci¹¿y i porodu i wskazania do ciêcia cesarskiego u kobiet rodz¹cych w wie- ku powy¿ej 35 lat. Klin Perinatol Ginekol 1998; supl. XXIII: 15-8.
9. Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, et al. Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998; 92 (6): 935-9.
10. Rubersz-Adamska G, Baœ E. Ciêcie cesarskie u kobiet po 40. roku ¿ycia. Klin Perinatol Ginekol 1996; supl. XI: 382-5.
