Podanie do Wydziału Reemigiamnego
przy Ministerstwie Spraw Wewnętrznych.
1. Powrót z
2. Nazwisko uchodźcy
3 Imię
----- ■ ■ ■
4. Imiona rodziców
5. Data urodzenia
6. Miejsce urodzenia
' ' y ,, * 1 y . , w
7. Wyznanie
8. Zawód
9. Kawaler, żonaty
10. Gdzie ostatnio w kraju zamiesz
kiwał?
•
11. Kiedy wyemigrował?
. , N J
12. 2 jakich powodów wyemigrował? '
\ 13. Dokąd powraca (podać dokładny
adres)
14. Czy był czynny w czasie wojny w armji?
15. Jakie po powrocie ma w kraju środki utrzymania?
16. Gdzie ma zapewnione środki utrzymania (udowodnić)
17. Imiona i wiek pow icających ra
zem najbliższych członków ro
dziny.
a) Żona
b) Dzieci do lat 20
18. Imię i nazwisko proszącego
19. fidres
20. Zawód
21. Stosunek rodziny do przy- chodicy
22. Zgodność powyższych danych zaświadczamy (podpis Instytucji społecznej poci stemplem lub podpis dwu znanych w kraju obywateli)
(1 W rt GI:
Skierowano w dn
1 ... TT... , ... -...
1
** #
¡ u ... ...a o ... ... ... ... ¿a N s --- --- .
Drukarr.itt Pańitwown Król. Pol. Nr. 22C2, 7/VIII. 18, 40,000.