The statement of Polish Gynaecologic Society Experts concerning drinking water consumption in women in reproductive age, pregnancy and breast feeding

(1)

Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące spożycia wody pitnej przez kobiety w okresie rozrodczym, ciężarne oraz karmiące piersią

The statement of Polish Gynaecologic Society Experts concerning drinking water consumption in women in reproductive age, pregnancy and breast feeding

Streszczenie

Woda jest substancjà niezb´dnà do ˝ycia. Utrzymuje homeostaz´ ludzkiego organizmu, w niej zachodzà wszystkie reakcje biochemiczne i procesy metaboliczne ustroju.

Nawodnienie organizmu matki jest kluczowe dla homeostazy dwóch organizmów, a spo˝ycie odpowiedniej iloÊci wody korzystnie wp∏ywa na obj´toÊç p∏ynu owodniowego, dobrostan p∏odu, oraz oczyszczanie ustroju p∏odu i matki ze szkodliwych produktów przemiany materii. Zanieczyszczenia wody pitnej dost´pnej w sieciach wodociàgowych, a szczególnie toksyczne produkty jej chlorowania i ozonowania wykazujà dzia∏anie teratogenne i mogà byç przy- czynà poronienia i innych powik∏aƒ perinatalnych. Naturalne wody êródlane sà bezpiecznà alternatywà umo˝liwia- jàcà w∏aÊciwe nawodnienie organizmu kobiety w okresie rozrodczym jej ˝ycia.

Summary

Water is a substance essential for life. It creates the environment of our body, keeps it’s homeostasis, enables every biochemical reaction and metabolic processes in human organism.

Maternal hydratation is essential for homeostasis of two organisms and drinking water influences the amniotic fluid volume, fetal well-being and removes toxic metabolic products. The chemical contaminants of drinking water and products of it’s chlorination and ozonization could be responsible for spontaneous abortion, birth defects and peri- natal complications. Therefore it is recommended to drink natural mineral water for women in reproductive age.

Zespó∏ ekspertów PTG w sk∏adzie:

P r z ewo d n i c z à c y :

prof. dr hab. med. Tomasz Niemiec (Polskie Towarzystwo Ginekologiczne)

C z ∏ o n ko w i e :

prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) prof. dr hab. med. Jan Kotarski

(Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) dr hab. n. med. Teresa Jackowska (Polskie Towarzystwo Pediatryczne) dr n. med. Agnieszka Jarosz

(Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia) dr n. med. Jacek Tomaszewski

(Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) dr hab. n. med. Halina Weker

(Instytut Matki i Dziecka)

(2)

Wstęp

Woda jest substancjà niezb´dnà do ˝ycia. Wype∏nia i otacza ka˝- dà komórk´ organizmu ludzkiego. Jest elementem sk∏adowym wi´k- szoÊci makromoleku∏, z których zbudowane jest cia∏o ludzkie. Woda pe∏ni funkcj´ rozpuszczalnika i noÊnika substancji mineralnych, wita- min, aminokwasów, glukozy i wielu innych zwiàzków organicznych i nieorganicznych. Wszystkie reakcje biochemiczne w organizmie cz∏o- wieka zachodzà w Êrodowisku wodnym a woda jest zwiàzkiem aktyw- nie bioràcym w nich udzia∏. Woda pe∏ni kluczowà rol´ w przyswajaniu, absorpcji, transportowaniu i wykorzystaniu sk∏adników pokarmowych.

Umo˝liwia szybkà i bezpiecznà eliminacj´ toksyn i produktów metabolizmu komórkowego przez nerki, skór´ i przewód pokarmowy. Perspira- cja wody przez skór´ odgrywa kluczowà rol´ w utrzymaniu sta∏ej tem- peratury cia∏a [1].

Woda stanowi 55-60% masy cia∏a kobiety znajdujàcej si´ w okresie reprodukcyjnym ˝ycia. Wewnàtrzkomórkowy magazyn wody zawiera prawie 57% jej ca∏kowitej obj´toÊci (ok. 30l). Kompartyment po- zakomórkowy mieÊci oko∏o 15 litrów wody (33%), z czego 14% przypa- da na przedzia∏ Êródmià˝szowy, 4% na osocze, 1% na przestrzeƒ mi´- dzykomórkowà oraz 1% na ch∏onk´. Zap∏odniona komórka jajowa zawiera ok. 90% wody. W zarodku stanowi ona oko∏o 85% jego masy, u 24-tygodniowego p∏odu a˝ 88,6%, a tkanki noworodka w 74% zbudowane sà z wody. W miar´ starzenia si´ organizmu zawartoÊç wody zmniejsza si´. U kobiet starszych jej ca∏kowita obj´toÊç jest ni˝sza o 15-20% w porównaniu do obserwowanej w ustroju kobiet m∏odych [2].

Ludzki organizm wydala wod´ w postaci moczu (ok. 1500ml), poprzez skór´ (ok. 900ml), oddychanie (ok. 400ml) i w kale (ok. 100ml) oraz w formie ∏ez. Aby usunàç wszystkie toksyczne produkty przemiany materii cz∏owiek musi wydaliç minimum 500-600ml moczu. Utrata ta musi byç bezwzgl´dnie uzupe∏niona przez spo˝ycie odpowiedniej ilo- Êci wody w dobowej diecie. Napoje dostarczajà ustrojowi ok. 800- 1000ml dobowego zapotrzebowania na wod´. IloÊç przyjmowanych przez cz∏owieka p∏ynów jest zmienna i zale˝y od warunków atmosfe- rycznych, aktywnoÊci fizycznej oraz zawartoÊci wody w spo˝ywanym pokarmie. Suchy pokarm zawiera oko∏o 10-15% wody, owoce i warzy- wa oko∏o 90%, a ca∏kowita iloÊç wody w dostarczanym po˝ywieniu mieÊci si´ w granicach 500-900ml. Oprócz wody spo˝ywanej w postaci napojów i pokarmu organizm ludzki produkuje oko∏o 350ml tzw. wody metabolicznej powstajàcej w procesach przemiany materii. Spale- nie 100g t∏uszczu, w´glowodanów i bia∏ek prowadzi do wytworzenia odpowiednio ok. 107ml, 60ml i 40ml wody. Woda endogenna nie jest produkowana w iloÊciach, które zapewniajà prawid∏owe funkcjonowa- nie ustroju ludzkiego i dla jego prawid∏owej homeostazy niezb´dne jest codzienne dostarczenie od 2,5 do 3l wody z zewnàtrz, tak by ca∏kowicie zbilansowaç jej traconà obj´toÊç.

U doros∏ej, aktywnej fizycznie osoby wa˝àcej oko∏o 70kg, Êrednie dzienne zapotrzebowanie na wod´ wynosi 2,5l (zakres od 1,5 do 3l).

Dobowa poda˝ wody niezb´dna do zapewnienia prawid∏owej funkcji metabolicznej ustroju ludzkiego nie powinna byç mniejsza ni˝ 1ml/1kcal wytwarzanej energii. Obj´toÊç ta mo˝e si´ zmieniaç w zale˝noÊci od wieku, p∏ci, aktywnoÊci fizycznej, stanu zdrowia, diety i klimatu.

W cià˝y iloÊç spo˝ywanej wody powinna wzrosnàç o oko∏o 300ml/dob´, a w okresie karmienia piersià nawet o 600-800ml/dob´.

Noworodki i niemowl´ta powinny dostawaç nie mniej ni˝ 1,5ml/1kcal wytwarzanej energii [2].

Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia opracowa∏ znowelizowane normy zalecanego spo˝ycia wody, w których uwzgl´dniono zarówno wod´ po- chodzàcà z napojów jak i produktów spo˝ywczych. (Tabela I).

Odwodnienie organizmu

Organizm ludzki nie mo˝e magazynowaç wody. Z tego wzgl´du musi byç ona regularnie dostarczana. Konsekwencjà niew∏aÊciwej poda˝y wody lub b∏´dów dietetycznych jest odwodnienie ustroju. Tempo utraty wody przez ustrój cz∏owieka mo˝e byç ró˝ne. Ostre, ci´˝kie odwodnienie organizmu prowadzi do Êmierci w ciàgu kilkudziesi´ciu godzin. Przewlek∏a ∏agodna dehydratacja mo˝e byç przyczynà wielu ucià˝- liwych dolegliwoÊci i znacznie pogarszaç jakoÊç ˝ycia. Dodatni bilans wodny obserwuje si´ jedynie w okresie dojrzewania oraz u kobiet w cià˝y [4,5].

Zaburzenia mechanizmów kontrolujàcych pragnienie, z∏y smak wody, nadmierne spo˝ycie substancji o dzia∏aniu diuretycznym (napoje zawierajàce kofein´, alkohol), intensywny wysi∏ek fizyczny, odchudza- nie, hiperosmolarne po˝ywienie czy immersja wodna to uznane czynniki prowadzàce do dehydratacji ustroju. Czynniki Êrodowiskowe (upa∏, niskie ciÊnienie atmosferyczne w rejonach górskich, niska wilgotnoÊç powietrza, niska temperatura otoczenia) prowadzà do szybszej utraty wody przez skór´ i drogi oddechowe lub w konsekwencji zwi´kszone- go wydatku energetycznego. Zwi´kszenia dobowej poda˝y wody wymaga tak˝e spo˝ywanie wysokokalorycznego po˝ywienia ze wzgl´du na nasilenie procesów metabolicznych oraz koniecznoÊç usuwania pro- duktów przemiany materii. Tak˝e niektóre stany zwiàzane z nadmiernà utratà wody (biegunka, wymioty, goràczka i nadmierne pocenie) pro- wadzà do zwi´kszenia dobowego zapotrzebowania na p∏yny [1, 2, 4-7].

Niedobór wody odpowiada za zaburzenia mechanizmów regulujà- cych homeostaz´ ustroju, a zw∏aszcza gospodark´ wodno-elektrolito- wà, kwasowo-zasadowà oraz termoregulacj´. Ju˝ 2-3% niedostatek wody w organizmie istotnie wp∏ywa na zmniejszenie obj´toÊci i zwi´k- szenie g´stoÊci osocza krwi, zaburza procesy pami´ci krótkotermino- wej, obni˝a koncentracj´, wyd∏u˝a czas reakcji na bodziec, odpowiada za uczucie znu˝enia i zm´czenia, bóle g∏owy, os∏abienie apetytu oraz zaburza procesy warunkujàce utrzymanie sta∏ej ciep∏oty cia∏a. Kurcze mi´Êni, zaczerwienienie skóry, obni˝ona tolerancja na wysokà temperatur´, Êwiat∏owstr´t, wysychanie spojówek i Êluzówki jamy ustnej, dyskomfort w jamie brzusznej, zaparcia, ciemny kolor moczu i intensy- fikacja jego zapachu to objawy cz´sto obserwowane w przebiegu dehydratacji ustroju. Znaczne odwodnienie mo˝e prowadziç do wystà- pienia zaburzeƒ psychomotorycznych, halucynacji, utrat ÊwiadomoÊci,

Tabela I. Zalecane dzienne spo˝ycie wody dla populacji polskiej [3].

(3)

kamicy dróg moczowych, oty∏oÊci dzieci´cej i w wieku dojrza∏ym, nie- domykalnoÊci zastawki mitralnej, nieprawid∏owej funkcji Êlinianki a przewlek∏e do raka p´cherza moczowego, gruczo∏u piersiowego czy jelita grubego. Spadek ca∏kowitej zawartoÊci wody w organizmie o 10%

mo˝e byç bezpoÊrednià przyczynà zejÊcia Êmiertelnego. ¸agodne (5%), Êrednie (10%) oraz ci´˝kie (15%) odwodnienie, potwierdzone danymi z wywiadu (biegunka, wymioty, goràczka, nadmierne pocenie), klinicz- nà ocenà dobrostanu pacjenta i wynikami badaƒ laboratoryjnych zawsze wymaga zwi´kszenia dobowej poda˝y wody, czy to przez prze- wód pokarmowy czy te˝ parenteralnie [1, 2, 4-7].

W przypadku niedostatecznej poda˝y wody organizm uaktywnia mechanizmy kompensujàce, które prowadzà do zmniejszenia dobowej produkcji moczu w iloÊci nieprzekraczajàcej obj´toÊci 300-400ml. Taka iloÊç moczu umo˝liwia jeszcze wydalanie szkodliwych produktów przemiany materii. Je˝eli zmniejszenie diurezy ma charakter post´pujàcy, dochodzi do zatrucia organizmu przez produkty metabolizmu bia∏ek, g∏ównie mocznik i kreatynin´.

Niedobór wody u noworodków i dzieci niesie za sobà wi´ksze ryzyko zdrowotne na tle odwodnienia ni˝ u osób doros∏ych. Noworodki i dzieci wymagajà zwi´kszenia dobowej poda˝y wody ze wzgl´du na fi- zjologicznie wy˝szy stopieƒ uwodnienia tkanek. Zapotrzebowanie na wod´ u noworodków i dzieci jest wy˝sze w porównaniu do osób doros∏ych ze wzgl´du na wi´kszà powierzchni´ cia∏a i zwi´kszonà utra- t´ wody w mechanizmie perspiracji, ni˝szà wartoÊç klirensu nerkowe- go dla roztworów soli oraz czterokrotnie szybszy obrót metaboliczny wody. U noworodka o masie 7kg dzienna poda˝ wody nie powinna byç mniejsza ni˝ 300ml. Takie nawodnienie równowa˝y utrat´ 200ml wody przez skór´ oraz 100ml w postaci moczu wydalanego przez organizm dziecka [2, 6, 7].

Wed∏ug danych The National Food Consumption Surveys znaczà- cy odsetek populacji ludzkiej znajduje si´ w stanie przewlek∏ego ∏agod- nego odwodnienia [5]. Z badaƒ Levallois i wsp. wynika, ˝e mieszkaƒcy Quebec (Kanada) wypijajà dziennie ok. 1,5-1,7 litra p∏ynów, z czego woda stanowi ok. 2/3 obj´toÊci p∏ynów. Jest to obj´toÊç o 1/3 mniejsza w stosunku do zalecanego minimalnego dziennego zapotrzebowania [1].

ZawartoÊç p∏ynów w diecie przeci´tnego Polaka wynosi oko∏o 1983ml. Spo˝ycie wody jest wyraênie zró˝nicowane w zale˝noÊci od p∏ci i wieku. WÊród m´˝czyzn jest ono najwi´ksze w wieku 19-30 lat, podczas gdy wÊród kobiet w wieku pomi´dzy 51-65 lat. Spo˝ycie wody istotnie zmniejsza si´ zarówno wÊród m´˝czyzn jak i kobiet po 75 roku ˝ycia. IloÊç wody wypijana w 2004 roku w Polsce przez przeci´tnego mieszkaƒca oscyluje w okolicy 1000ml/dob´. Napoje dostarczajà oko∏o 45% wody, a wliczajàc w to mleko i jego przetwory odsetek ten wzrasta do oko∏o 53%. Spo˝ycie czystej wody oceniono na 183ml.

W postaci herbaty wypijamy oko∏o 442ml wody, a w postaci kawy ok.

159ml [3, 8].

Podaż wody w okresie ciąży i połogu

W∏aÊciwe nawodnienie ci´˝arnej jest warunkiem utrzymania prawid∏owej homeostazy jej organizmu oraz ustroju p∏odu. Woda spo˝y- wana przez matk´ jest niezb´dna do produkcji p∏ynu owodniowego oraz prawid∏owego rozwoju i funkcji tkanek p∏odu, zw∏aszcza komórek OUN, które sà szczególnie wra˝liwe na jej niedobór. Dobowe zapotrzebowanie na wod´ wzrasta stopniowo od poczàtku cià˝y i jest wy˝sze o co najmniej 300ml, ni˝ u kobiet nieci´˝arnych. W przypadku matek karmià- cych piersià dobowe zapotrzebowanie na wod´ wzrasta nawet o 650- 800ml. Taka poda˝ wody zabezpiecza produkcj´ mleka na wystarczajà- cym poziomie dla prawid∏owego rozwoju noworodka [2, 5].

Organizm ci´˝arnej zaspokaja potrzeby wodne p∏odu na kilka spo- sobów. W przebiegu prawid∏owej cià˝y w ustroju matki dochodzi do zatrzymania od 4 do 6 litrów p∏ynu, którego ok. 75% jest zmagazynowa- na w przestrzeni pozanaczyniowej, a pozosta∏a cz´Êç zwi´ksza obj´toÊç krà˝àcej krwi. W przebiegu cià˝y fizjologicznej st´˝enie jonów sodu stopniowo si´ obni˝a, pomimo ˝e nerki ci´˝arnej zatrzymujà o 500- 900mEq sodu, 300mEq potasu oraz ok. 30g wapnia wi´cej, ni˝ poza okresem cià˝y. Zwi´kszone uwalnianie wazopresyny, wzrost aktywno- Êci reninowej osocza oraz wzmo˝ona produkcja aldosteronu przez organizm ci´˝arnej odpowiadajà za zwi´kszenie obj´toÊci p∏ynu krà˝àcego w przestrzeni naczyniowej i stan wzgl´dnej hipoosmotyczoÊci osocza.

U kobiet ci´˝arnych, zw∏aszcza w II i III trymestrze, obserwuje si´ obni-

˝enie progu dla odczucia pragnienia. Sygna∏ ten ostrzega ci´˝arnà, ˝e mechanizmy kontrolujàce zdolnoÊç organizmu do zatrzymania wody (uwalnianie hormonu antydiuretycznego) sà na wyczerpaniu, co ozna- cza potrzeb´ szybkiego uzupe∏nienia niedoborów p∏ynu ze êróde∏ zewn´trznych. Obserwowany w przebiegu cià˝y wzrost obj´toÊci krà˝à- cej krwi ma swój poczàtek ju˝ na wczesnym jej etapie (wzrost o oko∏o 10% w 7 tygodniu cià˝y), nasila si´ w II trymestrze i osiàga swój szczyt oko∏o 32 tygodnia (wzrost o oko∏o 45-50%). Zjawisko to prowadzi do wystàpienia tzw. anemii rzekomej, gdzie fizjologicznemu rozcieƒczeniu krwi towarzyszy pogorszenie wartoÊci parametrów hematologicznych morfologii krwi matki.

Wzrastajàce od 8 tygodnia cià˝y st´˝enie erytropoetyny, prowadzi do kompensacyjnego zwi´kszenia obj´toÊci erytrocytów, które uzysku- je swój szczyt w III trymestrze cià˝y. Wzrost obj´toÊci krwi u ci´˝arnej umo˝liwia zrównowa˝enie straty krwi w okresie porodu (oko∏o 300- 400ml), która przy zwi´kszonej obj´toÊci osocza i liczbie erytrocytów wydaje si´ nie mieç wi´kszego znaczenia hemodynamicznego. P∏ód otrzymuje wod´ od matki przez ∏o˝ysko. Woda przenika do naczyƒ w∏o- sowatych cz´Êci p∏odowej ∏o˝yska dzi´ki ró˝nicom ciÊnienia hydrosta- tycznego i gradientowi st´˝enia osmotycznego panujàcych na poziomie b∏ony podstawnej kosmków, a nast´pnie przechodzi do krà˝enia p∏odo- wego poprzez ˝y∏´ p´powinowà. Szacuje si´, ˝e wymiana wody pomi´- dzy matkà a p∏odem wynosi oko∏o 460ml/godzin´. P∏yn owodniowy odgrywa rol´ ochronnà dla p∏odu, jako bariera mechaniczna chroniàca go przed urazami. Zapewnia nienarodzonemu dziecku sta∏à temperaturà Êrodowiska, w którym si´ rozwija oraz chroni go przed infekcjami.

Prawid∏owa obj´toÊç p∏ynu owodniowego umo˝liwia p∏odowi wy- konywanie ruchów cia∏a rozwijajàcych jego mas´ mi´Êniowà. W wy- padku ma∏owodzia lub bezwodzia u p∏odów obserwuje si´ hipoplazj´

p∏uc, a ograniczenie przestrzeni ruchowej prowadzi do deformacji twa- rzy i koƒczyn, czy wystàpienia zespo∏u taÊm owodniowych. Obj´toÊç p∏ynu owodniowego wzrasta w przebiegu cià˝y i wynosi ok. 220ml w jej poczàtkowym okresie, 500ml w 22 tygodniu cià˝y oraz 800- 1100ml w 34 tygodniu, kiedy jest ona najwy˝sza.

W przypadku niedostatecznego spo˝ywania p∏ynów przez ci´˝ar- nà, mechanizmy kompensujàce niedobór wody zmniejszajà nap∏yw krwi do nerek p∏odu i ograniczajà produkcj´ moczu. W konsekwencji doprowadza to do ma∏owodzia. W∏aÊciwe nawodnienie matki ma zna- czàcy wp∏yw na obj´toÊç p∏ynu owodniowego. Spo˝ycie w krótkim czasie du˝ej iloÊci wody (2 litry w okresie 2-4 godzin) przy wartoÊci in- deksu p∏ynu owodniowego (AFI) poni˝ej 6 przywraca prawid∏owà obj´- toÊç wód p∏odowych. Podobny efekt odnotowano dla do˝ylnego wlewu 1000ml p∏ynu izotonicznego. Tego typu terapia pozwala zwi´kszyç ob- j´toÊç p∏ynu owodniowego o 200ml, a wartoÊç AFI o 20-25% [2, 4-7, 9-12].

Flack i wsp. wykazali, ˝e spo˝ycie du˝ej iloÊci p∏ynów nie ma wp∏ywu na obj´toÊç p∏ynu owodniowego, je˝eli jego poziom jest prawid∏owy [13]. Jednak zmniejszenie poda˝y wody przez ci´˝arnà z prawid∏owà obj´toÊcià p∏ynu owodniowego mo˝e w krótkim czasie dopro- wadziç do redukcji obj´toÊci wód p∏odowych nawet o 8%.

(4)

W przypadku ma∏owodzia zwi´kszenie poda˝y p∏ynu przez matk´

preferencyjnie zwi´ksza nap∏yw krwi do macicy i ∏o˝yska. Potwierdza to praca Oosterhofa i wsp., którzy wykazali zwi´kszenie produkcji moczu przez p∏ód i wzrost obj´toÊci p∏ynu owodniowego w przypadku wzrostu obj´toÊci krà˝àcej krwi u matki lub obni˝enia osmolalnoÊci jej krwi. Badacze odnotowali istotne zmniejszenie cz´stoÊci akcji serca p∏odu u nawodnionych matek w porównaniu do kobiet z objawami dehydratacji [14]. Podobnie Fait i wsp. wykazali, ˝e dzienne spo˝ycie 2 li- trów p∏ynu przez ci´˝arne z ma∏owodziem zwi´ksza AFI o 50% u 75%

badanych kobiet [15]. Wynika z tego fakt, ˝e wystarczajàca poda˝ p∏y- nu w okresie cià˝y i prawid∏owe nawodnienie matki pozwala utrzymaç poziom wód p∏odowych na prawid∏owym i sta∏ym poziomie.

Prawid∏owe nawodnienie ci´˝arnej pozwala na redukcj´ ucià˝liwych dolegliwoÊci zwiàzanych z cià˝à takich jak poranne nudnoÊci i wymioty, zaparcia, suchoÊç skóry czy infekcje dolnego odcinka dróg wyprowadzajàcych mocz. Zw∏aszcza te ostatnie, w przypadku nieprawid∏owej poda˝y p∏ynów i ograniczeniu diurezy dobowej, mogà prowa- dziç do nawrotów schorzenia lub infekcji wst´pujàcej, z wszelkimi kon- sekwencjami perinatologicznymi takiego stanu rzeczy (odmiedniczko- we zapalenie nerek, poród przedwczesny zagra˝ajàcy, wewnàtrzma- ciczne zahamowanie wzrostu p∏odu, zapalenie b∏on p∏odowych, infek- cja wewnàtrzmaciczna p∏odu, niska masa urodzeniowa czy zaka˝enia po∏ogowe) [2, 5, 9, 10].

Odpowiednia poda˝ p∏ynów jest warunkiem prawid∏owego funk- cjonowania organizmu kobiety w okresie cià˝y, po∏ogu i karmienia pier- sià. Opracowany w USA The Bevarage Guidance System analizuje ob- j´toÊç i kalorycznoÊç spo˝ywanych p∏ynów i pozwala na opracowanie prawid∏owo zbilansowanej energetycznie i zdrowej diety.

P∏ynne posi∏ki sà kwalifikowane jako zupy. W ocenie bierze si´

pod uwag´:

– kalorycznoÊç (kcal/100ml p∏ynu) i sk∏adniki od˝ywcze, – odsetek dobowego zapotrzebowania kalorycznego

i wp∏yw na mas´ cia∏a,

– odsetek dobowego zapotrzebowania na poszczególne sk∏adniki od˝ywcze,

– dowody korzystnego wp∏ywu na dobrostan zdrowotny, – dowody na niekorzystny wp∏yw na dobrostan zdrowotny.

Wed∏ug 6-stopniowej klasyfikacji The Bevarage Guidance System (I-woda, II-herbata i kawa, III-mleko niskot∏uszczowe lub przetwory so- jowe, IV-napoje dietetyczne bezcukrowe, V-soki owocowe, mleko, alkohol, VI-wysokoenergetyczne napoje s∏odzone) woda jest najbardziej po˝àdanym napojem i powinna byç traktowana jako podstawowe êród∏o nawodnienia organizmu.

Zgodnie z zaleceniami The Bevarage Guidance Panel minimalne spo˝ycie wody powinno wynosiç nie mniej ni˝ 60% - 80%, a rekomendowana obj´toÊç powinna stanowiç nawet 100% dobowego zapotrzebowania na p∏yny. Zalecana przez The Bevarage Guidance Panel dobowa poda˝ wody dla kobiet w okresie reprodukcyjnym wynosi 2,7l, a w przypadku m´˝czyzn jest o 1l wy˝sza [6].

Ci´˝arna powinna spo˝ywaç wod´ powoli i w ma∏ych porcjach, tak by stopniowo uzupe∏niaç jej niedobór. Obj´toÊç spo˝ywanej wody powinna byç proporcjonalna do jej utraty. Przy wysokiej temperaturze otoczenia i podczas intensywnego wysi∏ku nale˝y piç jej wi´cej. Wypi- ta woda nie wch∏ania si´ natychmiast. Uczucie zaspokojenia pragnienia ma miejsce wczeÊniej, zanim dojdzie do wyrównania niedoboru p∏y- nów ustrojowych i spadku ciÊnienia osmotycznego. Uwa˝a si´, ˝e od- czucie zaspokojenia pragnienia pojawia si´ w sytuacji, gdy niedobór wody zosta∏ wyrównany w 65-70%. Z tego powodu w upalne dni lub podczas czy po wysi∏ku fizycznym nale˝y wypiç dodatkowo mniej wi´- cej 1/3 obj´toÊci wody, której spo˝ycie ca∏kowicie zaspokoi∏o pragnienie. Zupe∏ne nawodnienie ma miejsce kilka godzin póêniej, zazwyczaj wieczorem lub nawet w dniu nast´pnym.

Wa˝ne jest zwrócenie uwagi na temperatur´ spo˝ywanej wody.

Zaleca si´, by wynosi∏a ona ok. 15°C. Nale˝y unikaç picia wi´kszej ilo- Êci p∏ynów gazowanych. Uwolniony dwutlenek w´gla rozciàga Êcian´

˝o∏àdka, co stymuluje szlaki nerwowe docierajàce do oÊrodka pragnienia, informujàc b∏´dnie o zaspokojeniu potrzeby nawodnienia. Nie zaleca si´ uzupe∏niania niedoboru p∏ynów przy pomocy napojów energety- zujàcych. Zawierajà one kofein´ i tauryn´, które dzia∏ajà pobudzajàco.

Napoje te sà hipertoniczne i nie nadajà si´ do zaspakajania pragnienia u kobiet w cià˝y i karmiàcych piersià [6, 8].

Kobiety w cià˝y i w okresie laktacji powinny unikaç nadmiernego spo˝ycia napojów zawierajàcych kofein´ i alkohol. Wypicie kilku fili˝a- nek kawy znacznie zwi´ksza diurez´ dobowà i prowadzi do ujemnego bilansu p∏ynowego, ucieczki jonów sodu i potasu z moczem [6].

Alkohol etylowy tak˝e wykazuje silne dzia∏anie diuretyczne.

Zmniejsza produkcj´ hormonu antydiuretycznego, zmniejsza reabsorb- cj´ wody w kanalikach zwi´kszajàc utrat´ wody przez nerki. Z tego powodu, jak te˝ ze wzgl´du na potencjalnie toksyczny wp∏yw na OUN p∏o- du, w wi´kszoÊci krajów nie zaleca si´ spo˝ywania alkoholu w ˝adnej postaci [4-6].

Czy rodzaj spożywanej wody może mieć wpływ na dobrostan ciężarnej i wzrost ryzyka

perinatologicznego u płodu?

Wysokiej jakoÊci woda pitna od zawsze by∏a najbardziej po˝àda- nym obiektem zainteresowania gatunku ludzkiego. Cz∏owiek od zarania dziejów zak∏ada∏ osady w pobli˝u êróde∏ czystej wody, a jakakolwiek wàtpliwoÊç co do jej jakoÊci by∏a powodem migracji ca∏ych spo∏eczno- Êci i poszukiwania nowych zbiorników wody zdatnej do picia. Ju˝

w czasach staro˝ytnego Egiptu opracowano procedury majàce na celu oczyszczenie i przygotowanie wody zdatnej do spo˝ycia [2, 16].

JakoÊç wody pitnej oceniana jest testami fizyko-chemicznymi, organicznymi, mikrobiologicznymi oraz organoleptycznymi. Woda nadaje si´ do spo˝ycia, je˝eli oceniane parametry mieszczà si´ w zakresie norm dotyczàcych natury oraz dopuszczalnego górnego limitu koncentracji zawartych w niej zanieczyszczeƒ oraz potencjalnego ryzyka zdro- wotnego zwiàzanego z ich toksycznoÊcià w przypadku d∏ugotrwa∏ego spo˝ycia. Normy te sà okreÊlane w dyrektywach regulacyjnych wyda- wanych przez uprawnione agencje paƒstwowe danego kraju. W przypadku USA Enviroment Protection Agency, w oparciu o wytyczne zawarte w The Save Drinking Water Act, zaleca przed dopuszczeniem wody do spo˝ycia przeprowadzenie analiz majàcych na celu ocen´ st´-

˝eƒ przesz∏o 100 substancji jà zanieczyszczajàcych, w tym 30 synte- tycznych zwiàzków organicznych, z których wiele jest pestycydami, oraz obecnoÊç 4 radioizotopów. Dyrektywa Komisji Europejskiej 778/80 EEC podaje warunki, jakie powinna spe∏niaç woda pitna, s∏u˝àca do gotowania posi∏ków lub do innych zastosowaƒ domowych (np. czynnoÊci higienicznych) oraz u˝ytkowana w przemyÊle spo˝ywczym, czy te˝ gro- madzona w zbiornikach, cysternach, dystrybutorach, butelkach szkla- nych czy plastikowych [2, 17].

Zanieczyszczenia wody pitnej klasyfikuje si´ jako nieorganiczne (np. zwiàzki aluminium arsenu, ˝elaza, o∏owiu, fluorki, siarczki, nitraty), organiczne (czàsteczki zawierajàce atom w´gla np. detergenty, produkty ropopochodne), mikrobiologiczne (bakteryjne, wirusowe, parazytolo- giczne) oraz radioizotopowe. Woda w sieci wodociàgowej poddawana jest licznym procesom majàcym na celu takie jej uzdatnienie, by mog∏a nadawaç si´ do spo˝ycia przez ludzi i zwierz´ta (dezynfekcja, demine- ralizacja, filtracja, wzbogacanie solami, substancjami zapachowymi, etc.).

(5)

Naturalne substancje chemiczne nadajàce wodzie zapachy ziemi- ste, apteczne, rybne czy pleÊni ulegajà rozk∏adowi [2, 16, 17, 18].

Chlorowanie i ozonowanie wody pitnej a potencjalne ryzyko

reprodukcyjne, teratogenne,

perinatologiczne i neonatologiczne w okresie ciąży i karmienia piersią

Do dezynfekcji wody we wspó∏czesnych instalacjach wodociàgo- wych stosuje si´ g∏ównie chlor, dwutlenek chloru oraz ozon. Chlorowa- nie wody chlorem gazowym, podchlorynem sodowym i wapnem chlo- rowanym jest najtaƒszà i najbardziej rozpowszechnionà metodà jej dezynfekcji. Szacuje si´, ˝e oko∏o 200 000mln ludzi na Êwiecie codziennie spo˝ywa wod´ dezynfekowanà w ten sposób i jest to dla nich jedyne êród∏o jej pozyskiwania. Chloropochodne substancje chemiczne sà sil- nymi utleniaczami. Podczas dezynfekcji wchodzà w reakcj´ z mikroza- nieczyszczeniami wody, organicznymi i nieorganicznymi, tworzàc szko- dliwe dla zdrowia, cz´sto rakotwórcze, uboczne produkty dezynfekcji.

Chlor wchodzi w reakcj´ z czàsteczkami organicznymi, co prowadzi do zanieczyszczenia wody pitnej dost´pnej w wodociàgach produktami ubocznymi jej dezynfekcji takimi jak trihalometany, kwasy halogenooc- towe, halogenoketony, halogenonitryle, trichlorobenzeny, trichlorofeno- le oraz hydroksyfurany. Paradoksalnie, im gorsza jest jakoÊç wody pod- dawanej chlorowaniu tym bardziej jest ona zanieczyszczona haloformami – toksycznymi produktami dezynfekcji o dzia∏aniu rakotwórczym i teratogennym. Ich spo˝ycie mo˝e inicjowaç kancerogenez´ w prze- wodzie pokarmowym oraz dolnym odcinku dróg moczowych. Intoksy- kacja haloformami odgrywa istotnà rol´ w ekologii prokreacji cz∏owieka oraz we wczesnych stadiach rozwoju zarodka czy p∏odu. Potwierdza- jà to liczne badania dotyczàce wzrostu ryzyka reprodukcyjnego, terato- gennego i perinatologicznego u kobiet zwyczajowo spo˝ywajàcych du-

˝e obj´toÊci pitnej wody chlorowanej, chocia˝ obiektywna ocena takiego ryzyka jest trudna ze wzgl´du na brak wiarygodnych danych doty- czàcych ca∏kowitej ekspozycji na konkretny patogen obecny w dezyn- fekowanej wodzie. Szacunkowe oceny wskazujà, ˝e ryzyko poronienia u kobiet spo˝ywajàcych w I trymestrze cià˝y jedynie wod´ pochodzà- cà z wodociàgów jest podwy˝szone nawet o 25-50% w stosunku do matek pijàcych wod´ êródlanà. Bezsprzecznie wykazano wzrost ryzyka poronienia spontanicznego po ekspozycji na bromodichlorometan na modelu in vitro. Efekt ten mia∏by zale˝eç od zahamowania uwalniania gonadotropin przez ró˝nicujàcy si´ w kierunku ∏o˝yska trofoblast we wczesnej cià˝y. D∏ugotrwa∏a ekspozycja w wodzie pitnej na trichloro- metan, produkt uboczny chlorowania wody, prowadzi∏a do zaburzeƒ cy- klu p∏ciowego u kobiet w okresie rozrodczym. U kobiet nara˝onych na ten zwiàzek cz´Êciej obserwowano wewnàtrzmaciczne zahamowanie wzrostu p∏odu, ma∏og∏owie oraz zaburzenia przyrastania u noworod- ków. Trihalometany odpowiadajà za wady wrodzone (serca, cewy ner- wowej, rozszczep podniebienia), poronienia, obumarcie p∏odów, poro- dy przedwczesne oraz niskà mas´ urodzeniowà i ÊmiertelnoÊç oko∏opo- rodowà noworodka. Meta-analiza oceniajàca rezultaty 6 badaƒ obser- wacyjno-kontrolnych oraz 2 analiz kohortowych wskazuje na wzrost ryzyka raka p´cherza moczowego u osób d∏ugotrwale spo˝ywajàcych chlorowanà wod´ z sieci wodociàgowych [16, 18-23].

Zagro˝enia, jakie niesie ze sobà spo˝ycie wody z sieci wodociàgo- wej przez kobiety w okresie rozrodczym, stanowi wyzwanie dla organi- zacji zajmujàcych si´ promocjà zdrowia publicznego. W opublikowa- nych w 2008r. zaleceniach Amerykaƒskiego Towarzystwa Ginekolo- gów i Po∏o˝ników, dotyczàcych rekomendowanego post´powania w opiece przedkoncepcyjnej u kobiet w okresie reprodukcyjnym,

akcentuje si´ wag´ dok∏adnie zebranego wywiadu dotyczàcego g∏ów- nego êród∏a spo˝ywanej przez nie wody. UÊwiadomienie kobietom w okresie cià˝y i karmienia piersià, jakie ryzyko zdrowotne mo˝e byç zwiàzane ze spo˝ywaniem chlorowanej wody pitnej z∏ej jakoÊci, jest wi´c niezwykle wa˝ne. Amerykaƒska The Enviromental Protection Agency (EPA) zaleca kobietom w okresie reprodukcyjnym, ci´˝arnym i karmiàcym piersià wglàd do raportów lokalnych zak∏adów uzdatniajà- cych wod´ pitnà, które analizujà zawartoÊç toksycznych zwiàzków che- micznych powsta∏ych w wyniku chlorowania wody pitnej. W przypadku wysokiego ich st´˝enia zaleca si´, by kobiety w cià˝y lub starajàce si´ o dziecko, a pijàce wod´ pitnà z sieci wodociàgowych, mia∏y dost´p do alternatywnego êród∏a wody pozbawionego teratogennych za- nieczyszczeƒ, np. butelkowanej wody êródlanej. W zale˝noÊci od typu i st´˝enia obecnych w wodzie zanieczyszczeƒ w skrajnych przypadkach rekomenduje si´ wyszukanie przez kobiet´ starajàcà si´ o dziecko lub b´dàcà we wczesnej cià˝y alternatywnego miejsca kàpieli higienicznej (si∏a zalecenia: B, jakoÊç rekomendacji II i III) [17, 24].

W celu eliminacji trujàcych substancji zwiàzanych z chlorowaniem wody pitnej nale˝y informowaç kobiety w okresie reprodukcyjnym, ci´˝arne i karmiàce piersià, by spo˝ywa∏y wod´ kranowà dopiero po jej uzdatnieniu przez specjalne przydomowe stacje oczyszczajàce lub systemy filtracyjne. Najprostszà metodà usuwania zagro˝eƒ zwià- zanych z wch∏anianiem pochodnych zwiàzanych z chlorowaniem wody jest jej spo˝ycie dopiero po godzinnym okresie natlenowania w pojem- niku bez zamkni´cia i/lub zredukowanie czasu, jaki przysz∏a matka lub ci´˝arna sp´dza w kàpieli lub pod prysznicem, inhalujàc lub wch∏ania- jàc przez skór´ czy drogi rodne, zawarte w wodzie dost´pnej w sieci wodociàgowej toksyczne pochodne halonowe [17].

Nowoczesna technologia uzdatniania wody pitnej pozwala na zmniejszenie ryzyka poda˝y haloformów przez kobiety znajdujàce si´

w okresie reprodukcyjnym ˝ycia. Efekt ten zosta∏ uzyskany dzi´ki rezy- gnacji z chlorowania wst´pnego oraz wprowadzenia ozonowania lub zastosowania dwutlenku chloru jako g∏ównej metody dezynfekcji wody pitnej [18].

Ozon utlenia zawarte w wodzie pitnej mikrozanieczyszczenia, za- równo organiczne jak i nieorganiczne. Z ozonem reagujà wielopierÊcie- niowe w´glowodory aromatyczne, detergenty, fenole, pestycydy fosfo- ro- i azotoorganiczne. Pestycydy chloroorganiczne i ropopochodne sà odporne na jego niszczàce dzia∏anie. Szacuje si´, ˝e a˝ 80% wody pitnej dost´pnej w sieciach wodociàgowych mo˝e zawieraç Êladowe ilo- Êci tych zwiàzków. Pestycydy mogà uszkadzaç komórki nerwowe, co prowadzi do zaburzeƒ pami´ci krótkoterminowej u dzieci [18].

W wyniku ozonowania cyjanki utleniane sà do wodorow´glanów i azotu, siarkowodór do siarczanów, azotyny do azotanów. Ozonowanie wody zawierajàcej bromki i zwiàzki organiczne prowadzi do powstawa- nia bromianów oraz bromoformu. Powstajà te˝ kwasy bromooctowe i bromoacetonitryle, które mogà stwarzaç istotne zagro˝enie zdrowotne. Ozon utlenia te˝ zwiàzki ˝elaza i manganu. Dotychczas nie zidenty- fikowano wszystkich zwiàzków, które tworzà ozon i dwutlenek chloru w wodzie pitnej dost´pnej po oczyszczeniu w nowoczesnych sieciach wodociàgowych [18].

W badaniu Missisipi River wykazano, ˝e pomimo intensywnych procesów majàcych na celu uzdatnienie pobieranej z tej rzeki wody do celów pitnych, ciàgle by∏a ona zanieczyszczona 36 niebezpiecznymi dla zdrowia substancjami. Nie dysponujemy te˝ wiarygodnymi informacja- mi dotyczàcymi ich potencjalnego efektu toksycznego na ustrój ludzki, zw∏aszcza w tak wra˝liwym okresie, jakim jest cià˝a i karmienie piersià [17, 24]. (Tabela II).

Kanadyjskie badania dotyczàce wzorca spo˝ywania p∏ynów wska- zujà na korzystny trend dotyczàcy spo˝ycia bezpiecznej dla zdrowia wody êródlanej. A˝ 56% populacji mieszkaƒców du˝ych aglomeracji miej- skich (Quebec) pije wod´ butelkowanà lub filtrowanà wod´ kranowà.

(6)

Tabela II. Najwa˝niejsze substancje zanieczyszczajàce wod´ pitnà z uj´ç domowych lub dost´pnà w sieci wodociàgowej w USA [17, 24].

(7)

Codziennie z wody pitnej dost´pnej w miejskiej sieci wodociàgo- wej korzysta w celach spo˝ywczych a˝ 25% mieszkaƒców [1].

W ciàgu ostatnich 20 lat spo˝ycie wody êródlanej w USA wzros∏o czterokrotnie, a 20% gospodarstw domowych zrezygnowa∏o ze spo˝y- cia wody kranowej w celach spo˝ywczych i korzysta jedynie z naturalnej butelkowanej wody êródlanej [25].

Jaką wodę powinny spożywać kobiety w okresie reprodukcyjnym, ciężarne i karmiące piersią?

Kobiety w cià˝y, karmiàce piersià, noworodki, dzieci, osoby w po- desz∏ym wieku oraz z zaburzeniami uk∏adu odpornoÊciowego nale˝à do populacji osób szczególnie wra˝liwych na zagro˝enia, jakie niesie za so- bà niew∏aÊciwa poda˝ wody lub spo˝ywanie chlorowanej wody pitnej z uj´ç gruntowych lub powierzchniowych, powszechnie dost´pnej w sieci wodociàgowej [17].

Osobom tym zaleca si´ korzystanie z alternatywnych do sieci wo- dociàgowej êróde∏ wody. Opcjà jest u˝ycie systemów filtrujàcych wo- d´, jej gotowanie lub korzystanie z butelkowanej wody êródlanej. Sys- temy filtrujàce wod´ sà kosztowne i wymagajà sta∏ego nadzoru tech- nicznego, a niekiedy adaptacji mieszkania w celu ich za∏o˝enia. Goto- wanie wody przez okres 1 minuty prowadzi do jej wyja∏owienia, ale w dalszym ciàgu jest ona rezerwuarem metali ci´˝kich, nitratów oraz poch∏ania lotne zanieczyszczenia chemiczne znajdujàce si´ w powie- trzu atmosferycznym [17].

Opcjà z wyboru jest naturalna woda êródlana. Woda êródlana musi spe∏niaç wysokie standardy dotyczàce jej czystoÊci mikrobiologicz- nej, zawartoÊci toksycznych metali oraz minera∏ów. Woda êródlana jest wolna od wi´kszoÊci zanieczyszczeƒ nieorganicznych i organicznych, w tym pestycydów, cz´sto wykrywanych w zwyk∏ej kranowej wodzie pitnej. Woda êródlana mo˝e byç spo˝ywana bez ograniczeƒ, a tak˝e doskonale nadaje si´ do przygotowywania napojów i posi∏ków.

Woda êródlana powinna pochodziç z naturalnych zbiorników pod- ziemnych, powinna byç konfekcjonowana bezpoÊrednio przy jej uj´ciu i nie mo˝e byç transportowana w cysternach. Powinna charakteryzo- waç si´ pierwotnà czystoÊcià chemicznà i mikrobiologicznà, potwier- dzonà atestem, o czym producent informuje na etykiecie produktu [2,17].

W przypadku Polski naturalna woda êródlana musi spe∏niaç restrykcyjne wymagania okreÊlone w Rozporzàdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2004 r. (Dz.U. Nr 120, poz. 1256), z dnia 17 grudnia 2004 r. (Dz. U. Nr 276, poz. 2738) oraz z dnia 29 marca 2007 roku (Dz.

U. Nr 61, poz. 417). Naturalne wody êródlane zarówno przy uj´ciu jak i w opakowaniach jednostkowych muszà byç wolne od paso˝ytów i drobnoustrojów chorobotwórczych, które wskazywa∏yby na jej ska˝e- nie ka∏owe (Escherichia coli i inne bakterie grupy coli, paciorkowce i enterokoki ka∏owe), bakterii Clostridium oraz szczepu Pseudomonas aeruginosa. (Tabela III i tabela IV).

Tabela III. Sk∏adniki naturalne wyst´pujàce w naturalnej wodzie mineralnej i naturalnej wodzie êródlanej i maksymalne limity, których przekroczenie mo˝e stanowiç ryzyko dla zdrowia publicznego wg Rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.04.

2004 r. w sprawie naturalnych wód mineralnych, naturalnych wód êródlanych i wód sto∏owych (Dz. U. z dnia 28 maja 2004 r.).

Tabela IV. Podstawowe wymaganie chemiczne, jakim powinna odpowiadaç woda (dotyczy tak˝e wody êródlanej)

wg rozporzàdzenia ministra zdrowia z dnia 29 marca 2007 r.

w sprawie jakoÊci wody przeznaczonej do spo˝ycia przez ludzi (Dz.U. z dnia 6 kwietnia 2007 roku).

(8)

Tabela V. Wody êródlane, mineralne oraz lecznicze – charakterystyka chemiczna wybranych marek (na podstawie informacji z etykiet produktu oraz strony internetowej producenta).

(9)

„Idealna” butelkowana woda êródlana dla kobiet w okresie reprodukcyjnym, cià˝y i karmienia piersià powinna byç niskozmineralizowa- na (suma sk∏adników mineralnych nie przekracza 500mg/litr), bogata w jony magnezu (dzia∏anie kardioprotekcyjne) i wapnia (profilaktyka osteopenii/osteoporozy) oraz charakteryzowaç si´ niskà zawartoÊcià jonów sodu (profilaktyka nadciÊnienia) [25]. (Tabela V).

W okresie cià˝y zaleca si´ ograniczenie poda˝y jonów sodu w diecie jako form´ profilaktyki i leczenia nadciÊnienia. W standardowej diecie rekomendowana iloÊç podstawowego êród∏a sodu, jakim jest sól kuchenna, jest zazwyczaj dwukrotnie przekraczana [25].

Bioràc pod uwag´ powy˝sze oraz fakt, i˝ wysoka zawartoÊç sodu w diecie dodatkowo zwi´ksza wydalanie wapnia z moczem – wa˝ne jest spo˝ywanie pokarmów i p∏ynów ubogich w sód. Ze wzgl´du na to woda êródlana o niskiej zawartoÊci sodu wydaje si´ byç optymalnà for- mà nawadniania ci´˝arnej. W wielu krajach europejskich lokalne towarzystwa ginekologiczno-po∏o˝nicze rekomendujà ograniczenie poda˝y jonów sodu w diecie, jako form´ profilaktyki i leczenia nadciÊnienia w cià˝y. Te zalecenia opierajà si´ na wynikach niekontrolowanych ba- daƒ obserwacyjnych i za∏o˝eniach teoretycznych, wià˝àcych wzrost ci- Ênienia t´tniczego krwi u ci´˝arnych z retencjà sodu i zatrzymaniem wody w ustroju. Najnowsze dane nie wskazujà jednoznacznie na takie bezpoÊrednie powiàzania. Restrykcyjne ograniczenie poda˝y jonów sodu nie zawsze jest bezwzgl´dnie po˝àdane i cz´sto mo˝e prowadziç do wystàpienia innych zaburzeƒ u kobiet z preeklampsjà np. zmniejszenia frakcji wyrzutowej serca czy zmniejszenia obj´toÊci osocza. Z tego powodu zalecenia dotyczàce ca∏kowitego wyeliminowania sodu z diety u zdrowych ci´˝arnych sà kontrowersyjne.

Poniewa˝ jednak dozwolona wartoÊç spo˝ycia sodu jest zazwyczaj mocno przekraczana w wyniku konsumpcji z ˝ywnoÊcià, woda êró- dlana o niskiej zawartoÊci sodu wydaje si´ byç optymalnà formà nawadniania organizmu w okresie cià˝y [25].

Niskosodowe wody êródlane zawierajà tylko minimalnà iloÊç jo- nów sodu (Êrednio 18mg/l), a zgodnie z zaleceniami i rozporzàdzeniem woda niskosodowa to taka, która ma <20mg/l.

Spo˝ywanie wody bogatej w jony magnezu mo˝e byç równie˝ for- mà profilaktyki nadciÊnienia indukowanego cià˝à. W przypadku wód o niskiej zawartoÊci magnezu iloÊç dostarczanego pierwiastka wynosi oko∏o 3% dobowego zapotrzebowania. Nie wykazano wp∏ywu wapnia spo˝ywanego w iloÊciach do 2000mg/dzieƒ na przyswajanie magnezu, jednak zbyt wysoka poda˝ wapnia (>2600mg/dzieƒ) zmniejsza bilans magnezu w ustroju. W wielu krajach podawanie siarczanu magnezu jest standardem w leczeniu stanu przedrzucawkowego.

Niektóre z badaƒ prospektywnych potwierdzajà istotnà rol´

regularnej suplementacji jonami magnezu w diecie, jako prewencj´

nadciÊnienia w cià˝y [25-28].

Poniewa˝ standardowa dieta dostarcza zazwyczaj oko∏o 50% dobowego zapotrzebowania na wapƒ zaleca si´ zwi´kszenie jego poda˝y w diecie ci´˝arnych i karmiàcych o 200-300mg. Biodost´pnoÊç jonów wapnia obecnych w wodzie jest zbli˝ona do odnotowanej dla mleka i jego przetworów. Odpowiednia suplementacja wapniem obni˝a za- chorowalnoÊç nawet o 50% na tle porodu przedwczesnego i wewnàtrz- macicznego zahamowania wzrostu p∏odu oraz zmniejsza ÊmiertelnoÊç oko∏oporodowà noworodków [25-28].

Tabela V (c.d.). Wody êródlane, mineralne oraz lecznicze – charakterystyka chemiczna wybranych marek (na podstawie informacji z etykiet produktu oraz strony internetowej producenta).

(10)

Wody êródlane zawierajà tak˝e Êladowe iloÊci takich pierwiast- ków jak chrom (redukuje zawartoÊç kwasów t∏uszczowych i choleste- rolu) czy miedzi (hemoglobina). Cynk wp∏ywa na prawid∏owà funkcj´

uk∏adu odpornoÊciowego, procesy gojenia si´ ran oraz jest sk∏adnikiem strukturalnym wielu enzymów [25] .

Wody wysokozmineralizowane (suma sk∏adników mineralnych przekracza 1500mg/litr) powinny byç ostro˝nie spo˝ywane w okresie cià˝y, a ich dobowa poda˝ powinna byç limitowana. [25]. Wody o wysokiej zawartoÊci wapnia i magnezu sà zazwyczaj wodami wysokozmi- neralizowanymi o du˝ej koncentracji jonów sodu. (Tabela VI).

Woda êródlana powinna byç opcjà z wyboru w przygotowywaniu preparatów do ˝ywienia oraz pojenia noworodków i dzieci. Do ich przy- gotowania powinna byç stosowana woda o niskiej zawartoÊci sk∏adni- ków mineralnych, tak by zachowaç w∏aÊciwoÊci fizykochemiczne pokarmu i nie obcià˝aç nerek. Hiperosmolarne po˝ywienie mo˝e tak˝e prowadziç do oty∏oÊci i nadciÊnienia t´tniczego w ˝yciu doros∏ym.

Zespó∏ ekspertów PTG dà˝y do zapewnienia niezale˝noÊci i obiektywizmu we wszystkich swoich dzia∏aniach edukacyjnych.

Celem dzia∏aƒ ekspertów PTG które doprowadzi∏y do powstania niniejszej monografiinie jest promowanie, popieranie lub zale- canie w szczególny sposób produktów handlowych, us∏ug ani sprz´tu medycznego, których opisy znalaz∏y si´ w artykule.

Celem ujawnienia ewentualnych konfliktów interesów zwiàzanych z niniejszà publikacjà, autorzy oÊwiadczajà, ˝e nie wspó∏pracowali w badaniach lub grantach edukacyjnych z nast´pujàcymi firmami, w których port folio znajduje si´ woda êródlana.

PiÊmiennictwo

1. Levallois P, Guevin N, Gingras S, [et al.]. New patterns of drinking water consumption:

results of a pilot study. Sci Total Envirom. 1998, 209, 233-241.

2. Petraccia L, Liberati G, Masciullo S, [et al.]. Water, mineral waters and health. Clin Nutr.

2006, 25, 377-385.

3. Jarosz M, Bu∏hak-Jachymczyk B. (red) Normy ˚ywienia Cz∏owieka. Podstawy prewencji oty∏oÊci i chorób niezakaênych. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.

4. Verbalis J. Disorders of body water homeostasis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.

2003, 17, 471-503.

5. Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008, 22, 801-823.

6. Lee R. Bevarages: the good, the bad and the ugly. Explore. 2008, 4, 210-212.

7. Kleiner S. Water: an essential but overlooked nutrient.J Am Diet Assoc. 1999, 99, 200- 206.

8. Jarosz M, Szponar L, Rychlik E. Znaczenie wody w ˝ywieniu cz∏owieka i jej wp∏yw na ogólnà kondycj´ organizmu. Ekspertyza Instytutu ˚ywnoÊci i ˚ywienia. Warszawa, 2007.

9. Guan J, Mao C, Feng X, [et al.]. Fetal development of regulatory mechanisms for body fluid homeostasis. Braz J Med Biol Res. 2008, 41, 446-454.

10. Brace R. Physiology of amniotic fluid volume regulation.Clin Obstet Gynecol. 1997, 40, 280-289.

11. Kilpatrick S, Safford K, Pomeroy T, [et al.]. Maternal hydration increases amniotic fluid index. Obstet Gynecol. 1991, 78, 1098-1102.

12. Kilpatrick S, Safford K. Maternal hydratation increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol. 1993, 81, 49-52.

13. Flack N, Sepulveda W, Bower S, [et al.]. Acute maternal hydration in third-trimester oligohydramnios: effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173, 1186-1191.

14. Oosterhof H, Haak M, Aarnoudse J. Acute maternal rehydration increases the urine pro- duction rate in the near-term human fetus. Am J Obstet Gynecol. 2000, 183, 226-229.

15. Fait G, Pauzner D, Gull I, [et al.]. Effect of 1 week of oral hydration on the amniotic fluid index.J Reprod Med. 2003, 48, 187-190.

16. Calderon R. The epidemiology of chemical contaminants of drinking water. Food Chem Toxicol. 2000, 38, S13-S20.

17. Afzal B. Drinking water and women’s health. J Midwifery Womens Health. 2006, 51, 12-18.

18. Zbieç E, Dojlido J. Uboczne produkty dezynfekcji wody. Ochrona Ârodowiska. 1999, 3, 37-44.

19. Yang C. Drinking water chlorination and adverse birth outcomes in Taiwan. Toxicology.

2004, 198, 249-254.

20. Uriu-Hare J, Swan S, Bui L, [et al.]. Drinking water source and reproductive outcomes in Sprague-Dawley rats. Reprod Toxicol. 1995, 9, 549-561.

21. Swan S, Neutra R, Wrensch M, [et al.]. Is drinking water related to spontaneous abor- tion? Reviewing the evidence from the California Department of Health Services Studies. Epidemiology. 1992, 3, 83-93.

22. Windham G, Swan S, Fenster L, [et al.]. Tap or bottled water consumption and spon- taneous abortion: a 1986 case-control study in California. Epidemiology. 1992, 3, 113- 119.

23. Wrensch M, Swan S, Lipscomb J, [et al.]. Spontaneous abortions and birth defects relat- ed to tap and bottled water use, San Jose. California, 1980-1985. Epidemiology. 1992, 3, 98-103.

24. Jack B, Atrash H, Coonrod D, [et al.]. The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am J Obstet Gynecol. 2008, 199, S266- S279.

25. Garzon P, Eisenberg M. Variation in the mineral content of commercially available bot- tled waters: implications for health and disease. Am J Med. 1998, 105, 125-130.

26. Wallenburg H. Prevention of pre-eclampsia: status and perspectives 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001, 94, 13-22.

27. Wynn E, Krieg M, Aeschlimann J, [et al.]. Alkaline mineral water lowers bone resorption even in calcium sufficiency: alkaline mineral water and bone metabolism. Bone. 2009, 44, 120-124.

28. Wojtasik A., Bu∏hak-Jachymczyk B. Sk∏adniki mineralne. W: Normy ˚ywienia Cz∏owieka.

Warszawa: Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia, 2008, 234-245.

Tabela VI. Kryteria stosowane przy znakowaniu naturalnych wód mineralnych wg Rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie naturalnych wód mineralnych, naturalnych wód êródlanych i wód sto∏owych.

(Dz. U. z dnia 28 maja 2004 r.).