Bezpośrednia rewaskularyzacja serca z wykorzystaniem czynników wzrostu Zastosowanie systemu NOGA

www.ki.viamedica.pl 15

zabieg — angioplastykę czy stento- wanie (fot. 2).

Uwolniony podczas PTCR ma- teriał zatorowy jest wychwytywany i gromadzi się w „koszyku”, który po zakończonej interwencji zamy- ka się poprzez wsunięcie na nią po-

chewki (fot. 3). Różni się ona od po- przedniej obecnością markera w jej końcowej części. Marker ten powi- nien pokrywać się z dystalnym znacz- nikiem Angioguardu^TM, dopiero wte- dy mamy pewność, że „parasolka”

wraz ze swoją zawartością została pra-

NOGA^TM to system diagnostycz- no-terapeutyczny zaprojektowany do inwazyjnego mapowania czynno- ści elektromechanicznej serca oraz nawigacji w trakcie zabiegów przez- skórnej, bezpośredniej rewaskula- ryzacji serca. System ten wykorzy- stuje pole magnetyczne o niskim na- tężeniu w celu stworzenia przestrze- ni trójwymiarowej do lokalizacji cewnika w jamie serca. Dzięki kom- puterowej obróbce informacji uzy- skanych w trakcie cewnikowania serca, możliwe jest tworzenie prze-

Bezpośrednia rewaskularyzacja serca z wykorzystaniem

czynników wzrostu

Zastosowanie systemu NOGA

Dariusz Dudek, Łukasz Rzeszutko, Marcin Wizimirski, Jacek S. Dubiel

strzennych map lokalnej aktywno- ści elektrycznej oraz mechanicznej ścian mięśnia sercowego. Analiza trójwymiarowych map pozwala od- różnić miesień zdrowy, o prawidło- wej aktywności elektromechanicz- nej, od blizny oraz mięśnia hiber- nowanego, charakteryzującego się upośledzoną aktywnością mecha- niczną, przy zachowanej aktywno- ści elektrycznej.

Niedokrwione obszary mięśnia sercowego, unaczynione przez miażdżycowo zmienione tętnice

wieńcowe bez możliwości wykona- nia PTCA lub CABG, stanowią re- jony docelowe dla bezpośredniej re- waskularyzacji serca z zastosowa- niem czynników angiogenetycz- nych. Specjalnie skonstruowane cewniki (Myo-STAR) umożliwiają precyzyjne wstrzyknięcie substancji wzrostowych bezpośrednio do mio- kardium.

Zespół Instytutu Kardiologii Col- legium Medicum Uniwersytetu Ja- giellońskiego uczestniczył w zorgani- zowanym przez firmę Biosense We- widłowo złożona. Materiał zatorowy tak zabezpieczony w Angioguar- dzie^TM jest usuwany z naczyń.

Samodzielna Pracownia Hemodynamiki i Elektrofizjologii Układu Krążenia Instytutu Kardiologii PAM, Szczecin

Fot. 1. Fot. 2. Fot. 3.

16

BIULETYN INFORMACYJNY SEKCJI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ PTK

www.ki.viamedica.pl

bster szkoleniu z zakresu wykorzysta- nia systemu NOGA. W trakcie jego trwania zaznajomiliśmy się z zasada- mi obsługi aparatu. W pracowni eks- perymentalnej w Hamburgu wykona- liśmy mapowanie elektromechanicz- ne serca zwierzęcego (fot. 1a). Na- stępnie wstrzyknęliśmy substancję testową w rejon oznakowanego na mapie obszaru docelowego żywego miokardium. Oznaczenie obszarów terapeutycznych na trójwymiarowej mapie serca ułatwia wykonanie opty- malnej ilości wstrzyknięć czynników angiogenetycznych (fot. 1b). Stała kontrola pozycji cewnika w trójwy- miarowej przestrzeni pozwala obni- żyć ryzyko perforacji ściany serca oraz podnosi bezpieczeństwo zabie- gów poprzez redukcję przenikania substancji wzrostowych do krążenia systemowego.

Skoordynowana współpraca trzyosobowego zespołu miała za-

Fot. 1a.

Fot. 2.

fot. Autorzy

Fot. 3.

fot. Autorzy

sadnicze znaczenie dla powodzenia eksperymentu. Zadaniem pierwsze- go operatora było umieszczenie końcówki cewnika z aplikatorem prostopadle do ściany miokardium.

Uzyskanie odpowiedniego położe- nia cewnika i jego stabilizację umoż- liwiała współpraca z osobą kontro- lującą parametry nawigacji na ekra- nie komputera. Następnie drugi operator po upewnieniu się, że igła została umieszczona w miokardium, dokonywał powolnej iniekcji sub- stancji testowej (fot. 2). Skuteczność przeprowadzonego zabiegu potwier- dzono w dokładnej ocenie prepara- tu serca dzięki barwnikom zawartym w substancji testowej (fot. 3).

Przezskórna bezpośrednia rewa- skularyzacja serca jest techniką al- ternatywną dla metod chirurgicz- nych. Zintegrowane z systemem NOGA cewniki wyposażone w sys- tem iniekcyjny umożliwiają precy- zyjne dostarczenie substancji tera- peutycznych bezpośrednio do mio- kardium. Zabieg nie wymaga znie- czulenia ogólnego i torakotomii.

Jako metoda mniej inwazyjna po- zwala na terapię wieloetapową.

Pierwsze badania kliniczne z za- stosowaniem czynników wzrostu oraz przezskórnej bezpośredniej re- waskularyzacji serca rozpoczęto na świecie u kilku pacjentów. Nasza grupa, po wykonaniu kilkunastu

Fot. 1b.

www.ki.viamedica.pl 17

W ramach Education and Tra- ining Programme Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w dniach 14–16 września 2000 roku w Pracowni Cewnikowania Serca i Angiografii Instytutu „Pomnika- -Centrum Zdrowia Dziecka” zo- stał zorganizowany Kurs Pedia- trycznej Kardiologii Interwencyj- nej. Dyrektorami kursu byli dr hab. med. Grażyna Brzezińska- Rajszys (IP CZD, Warszawa) oraz dr Shakeel Qureshi (Guy’s Hospi- tal, Londyn). W skład Komitetu Naukowego wchodzili najwyższej klasy eksperci w dziedzinie inter- wencyjnej kardiologii dziecięcej.

Z zagranicy zostali zaproszeni: prof.

Michael Tynan (Londyn), prof.

Gerd Hausdorf (Hanower), dr Jo- sef Masura (Bratysława), dr Mario Carminati (Mediolan), dr John Re- idy (Londyn) oraz przedstawiciele najbardziej aktywnych pracowni hemodynamicznych, zajmujących się kardiologią pediatryczną w kraju, którzy w okresie przygoto- wawczym potwierdzili swój udział w kursie (dr hab. med. Joanna Książyk, dr Andrzej Jawień,

Kurs Pediatrycznej

Kardiologii Interwencyjnej

Profesjonalizm i życzliwość

Grażyna Brzezińska-Rajszys

dr Maciej Chojnicki). Dodatkowo w Komitecie Naukowym byli re- prezentanci kardiologii nieinwa- zyjnej: prof. Wanda Kawalec, dr hab. med. Piotr Hoffman, kardio- chirurg, Kierownik Kliniki Kar- diochirurgii IP CZD dr hab. med.

Bohdan Maruszewski oraz naj- wyższy autorytet w dziedzinie kar- diologii dziecięcej, Kierownik Kli- niki Kardiologii IP CZD, prof.

Krystyna Kubicka.

Kurs miał charakter teoretycz- no-praktyczny. Prezentowane wy- kłady dotyczyły wszystkich aktual- nych problemów pediatrycznej kardiologii interwencyjnej, których większość była dodatkowo ilustro- wana przykładami zabiegów trans- mitowanych na bieżąco z pracow- ni hemodynamiki do sali wykłado- wej. Komunikacja audiowizualna pozwalała na bezpośrednie komen- tarze, dyskusje i uwagi, pobudza- jąc uczestników do aktywnego udziału. Niewątpliwie koleżeńska atmosfera kursu mogła zaistnieć dzięki doborowi ekspertów, którzy są nie tylko profesjonalistami, ale także życzliwymi nauczycielami

i od lat naszymi przyjaciółmi. Wy- konywanie zabiegów transmitowa- nych na żywo jest obciążone dodat- kowym ryzykiem, związanym z nie- standardową sytuacją, która może doprowadzać do dekoncentracji zespołu. Pamiętając o tym, że naj- ważniejszy jest pacjent, i że opera- tor odpowiada za wykonywany za- bieg — bez względu na bieżące uwagi, komentarze, oceny i rady obserwatorów, należy umieć wyko- nywać go zgodnie z własną wiedzą i doświadczeniem, a równocześnie prowadzić z uczestnikami kursu swobodną czy wręcz dowcipną wy- mianę zdań. To niewątpliwie wiel- ka sztuka.

Pierwszy dzień kursu dotyczył zabiegów „poszerzania”: balonowej walwuloplastyki aortalnej w krytycz- nym zwężeniu zastawki aortalnej u noworodków, angioplastyki balo- nowej wrodzonej i pooperacyjnej koarktacji aorty, implantacji sten- tów do zwężeń tętnic płucnych, aor- ty i innych naczyń, metod monito- rowania zabiegów implantacji sten- tów do dużych naczyń oraz inter- wencyjnego leczenia tętniaków roz- map diagnostycznych systemem

NOGA w Krakowie oraz po odby- ciu szkolenia w zakresie badań eks- perymentalnych w Harvard Medi- cal School, prawdopodobnie w naj- bliższej przyszłości rozpocznie, przy międzynarodowej współpracy, program bezpośredniej rewaskula-

ryzacji serca czynnikami angioge- netycznymi. Program będzie doty- czył pacjentów z dolegliwościami wieńcowymi CCS III, IV, u których brak jest technicznych możliwości wykonania angioplastyki czy też pomostowania tętnic wieńcowych.

Tak więc w niedalekiej przyszłości

system NOGA może być użyteczną platformą do przezskórnej terapii genowej.

Pracownia Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego, II Klinika Collegium Medicum UJ, Kraków