W ostatnich latach, z których dostęp- ne są dane, około 3,4 miliona płodów (85% z około 4 milionów żywych uro- dzeń) w Stanach Zjednoczonych było poddanych elektronicznemu monito- rowaniu (electronic fetal monitoring, EFM), co świadczy o tym, że jest to najczęściej stosowana procedura po- łożnicza.1Mimo powszechnego stoso- wania istnieją kontrowersje dotyczące jej skuteczności, związane ze zmien- nością interpretacji między poszcze- gólnymi osobami i kolejnymi ocenami, nazewnictwem, systemami interpre- tacji oraz algorytmami postępowa- nia. Ponadto istnieją dowody, że stosowanie EFM zwiększa odsetek cięć cesarskich oraz porodów zabie- gowych ukończonych drogą pochwo- wą. Ten dokument ma na celu przegląd nazewnictwa dotyczącego monitorowania czynności serca pło- du, danych dotyczących skuteczności EFM, określenie jego zalet i niedo- skonałości oraz opis systemów klasy- fikacji.
Wprowadzenie
Złożona zależność między powikła- niami przedporodowymi, zmniej- szoną perfuzją krwi przez macicę, dysfunkcją łożyska i zdarzeniami występującymi w trakcie porodu może w rezultacie powodować nie- pożądane konsekwencje u noworod- ków. Klasyczne postacie patologii ciąży, takie jak nadciśnienie tętnicze, ograniczenie wzrostu wewnątrzma- cicznego płodu oraz poród przed- wczesny predysponują do gorszego stanu urodzeniowego noworodków, są jednak odpowiedzialne za niewiel- ką część uszkodzeń związanych z niedotlenieniem. W badaniu doty- czącym noworodków urodzonych z asfiksją w terminie porodu u 63%
nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka.2
Mózg płodu moduluje czynność serca przez wzajemne oddziaływanie układu współczulnego i przywspół- czulnego. Zatem monitorowanie czynności serca płodu (fetal heart ra- te, FHR) można wykorzystać, aby stwierdzić, czy płód otrzymuje prawi- dłową ilość tlenu. Badanie takie było stosowane u 45% rodzących kobiet w 1980, u 62% w 1988, 74% w 1992 i 85% w 2002 roku.1Pomimo często- ści jego stosowania ograniczenia EFM obejmują zmienność interpretacji między poszczególnymi osobami i ko- lejnymi ocenami, niepotwierdzoną
skuteczność oraz duży odsetek wyni- ków fałszywie dodatnich.
Monitorowanie czynności serca płodu może być wykonywane za po- mocą przetworników umieszczonych na zewnątrz lub wewnątrzmacicznie.
Większość monitorów zewnętrznych posługuje się urządzeniem dopple- rowskim ze skomputeryzowanym sys- temem służącym do interpretacji i liczenia częstości sygnałów. Do we- wnętrznego monitorowania czynności serca płodu wykorzystuje się elektro- dę płodową, która jest spiralnym dru- cikiem umieszczonym bezpośrednio na skalpie płodu lub innej części przo- dującej.
Wytyczne dotyczące
nazewnictwa i interpretacji elektronicznego monitorowania czynności serca płodu
W 2008 roku Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development we współpracy z American College of Obstetricians and Gynecologists oraz Society for Maternal-Fetal Medicine zorganizowa- ły spotkanie grupy roboczej dotyczące monitorowania FHR.3 To spotkanie grupy roboczej w 2008 roku zgroma- dziło różnych badaczy będących eks- pertami w tej dziedzinie. Mieli oni za zadanie osiągnąć trzy cele: 1) doko- nać przeglądu i uaktualnić definicje dotyczące kategoryzacji wykresu FHR
Monitorowanie czynności serca płodu w trakcie porodu:
nazewnictwo, interpretacja oraz ogólne zasady postępowania
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO DLA LEKARZY POŁOŻNIKÓW I GINEKOLOGÓW
ACOG Practice Bulletin, numer 106, lipiec 2009
(Zastępuje Practice Bulletin, numer 70, grudzień 2005)
Dokument ten został opracowany przez ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics z udziałem George’a A. Maconesa, MD. Zawarte w nim informacje mają pomóc klinicystom w podejmowaniu właściwych decyzji położniczych i ginekologicznych. Tych wytycznych nie należy traktować jako wyłącznego sposobu leczenia i postępowania. Zastosowanie ich w praktyce może zależeć od potrzeb i oczekiwań pacjentek, możliwości oraz ograniczeń właściwych dla danej instytucji medycznej lub stosowanych w niej procedur.
ustalone na poprzednich spotkaniach, 2) ocenić istniejący system klasyfikacji i interpretacji swoistych wykresów FHR oraz stworzyć zalecenia dotyczą- ce stosowania tego sytemu w Stanach Zjednoczonych i 3) stworzyć zalecenia dotyczące priorytetów badań nad EFM.
Pełne zrozumienie kliniczne wymaga omówienia czynności skurczowej ma- cicy, podstawowej czynności serca płodu i jej zmienności, obecności ak- celeracji okresowych i sporadycznych deceleracji oraz zmiany tych parame- trów wraz z upływem czasu. Duża liczba hipotez i czynników związanych z interpretacją FHR w Stanach Zjed- noczonych ma kluczowe znaczenie dla proponowanego systemu nazewnic- twa i interpretacji.3 Dwa założenia mają szczególne znaczenie. Po pierw- sze, definicje zostały opracowane dla wykresów FHR ocenianych wzrokowo, ale powinny zostać zaadaptowane do skomputeryzowanych systemów in- terpretacji. Po drugie, definicje powin- ny dotyczyć wykresów rejestrowanych w trakcie porodu, ale również wyko- nywanych w ramach obserwacji przedporodowych.
Skurcze macicy zlicza się jako licz- bę skurczów występujących w ciągu 10 minut, uśrednioną dla 30 minut.
Sama częstość występowania skur- czów to częściowa ocena czynności skurczowej. Inne czynniki, takie jak czas trwania, natężenie oraz odstęp między kolejnymi skurczami są rów- nie ważne dla praktyki klinicznej.
Dla oceny czynności skurczowej stosuje się następującą terminologię:
Prawidłowa: pięć lub mniej skur- czów w ciągu 10 minut, uśrednione dla 30 minut
Tachysystole: więcej niż pięć skur- czów w ciągu 10 minut, uśrednione dla 30 minut
Charakterystyka skurczów macicy
Nie zdefiniowano terminów hiper- stymulacji ani nadmiernej kurczli- wości i należy zaprzestać ich stosowania.
Tachysystole należy definiować, za- wsze biorąc pod uwagę obecność lub brak towarzyszących deceleracji FHR.
Termin tachysystole odnosi się za- równo do porodów samoistnych,
jak i stymulowanych. Reakcja kli- niczna na tachysystole powinna za- leżeć od tego, czy skurcze są samoistne czy stymulowane.
Tabela 1 zawiera definicje i opisy opracowane na podstawie ustaleń Na- tional Institute of Child Health i Hu- man Development Working Group z 2008 roku. Deceleracje określa się jako nawracające, jeśli występują po co najmniej połowie skurczów.
Klasyfikacja wykresów czynności serca płodu
W Stanach Zjednoczonych i na świecie posługiwano się różnymi systemami interpretacji zapisów kardiotokogra- ficznych.4-6 Na podstawie wnikliwej oceny dostępnych opcji zaleca się sto- sowanie trójstopniowego systemu ka- tegoryzacji wykresów FHR (ramka).
Należy pamiętać, że wykresy FHR dostarczają informacji na temat ak- tualnego stanu równowagi kwasowo- -zasadowej płodu. Kategoryzacja wykresu FHR ocenia stan płodu w da- nym punkcie czasowym. Kształt wy- kresu może się zmienić i tak właśnie najczęściej się dzieje. Kategoria wykre- su FHR może się zmieniać na wyższą lub niższą w zależności od sytuacji kli- nicznej lub strategii postępowania.
Kategoria I wykresów FHR – zapi- sy prawidłowe. Wykresy czynności serca płodu kategorii I świadczą o pra- widłowym stanie równowagi kwaso- wo-zasadowej płodu w momencie obserwacji. Kategoria I wykresu FHR wymaga rutynowego monitorowania i nie jest wymagane zastosowanie ja- kichkolwiek specjalnych działań.
Kategoria II wykresów FHR – za- pisy pośrednie. Wykresy FHR katego- rii II nie świadczą o nieprawidłowym stanie równowagi kwasowo-zasado- wej płodu, jednak w danym momen- cie nie ma wystarczających dowodów, aby zaklasyfikować je do kategorii I lub III. Wykresy FHR kategorii II wy- magają oceny, ciągłego nadzoru oraz ponownej oceny, biorąc pod uwagę całą sytuację kliniczną. W pewnych warunkach w przypadku zapisu kate- gorii II wykresu dla potwierdzenia do- brostanu płodu konieczne może być wykonanie dodatkowych badań lub
podjęcie wewnątrzmacicznych działań resuscytacyjnych.
Kategoria III wykresów – zapisy nieprawidłowe. Wykresy kategorii III są związane z nieprawidłowym sta- nem gospodarki kwasowo-zasadowej w czasie trwania obserwacji. Katego- ria III wykresów FHR wymaga szyb- kiej oceny. W zależności od sytuacji klinicznej wysiłki podejmowane w ce- lu szybkiej poprawy zapisu FHR mogą obejmować (ale nie tylko) podanie tle- nu matce, zmiany pozycji przez matkę, zaprzestanie stymulacji porodu, lecze- nie hipotensji u matki oraz leczenie ta- chysystole związanego ze zmianami czynności serca płodu. Jeśli zapis nie poprawia się po zastosowaniu tych działań, należy ukończyć ciążę.
Wytyczne dotyczące odczytu elektronicznego monitorowania tętna płodu
Jeśli w czasie porodu stosuje się EFM, pielęgniarki lub lekarze powinni czę- sto oceniać zapis. U pacjentki, u której nie występują powikłania, zapis czyn- ności serca należy oceniać co około 30 minut w pierwszym okresie porodu i co 15 minut w drugim. Odpowiednie częstotliwości dla pacjentek z powi- kłaniami (np. hipotrofią płodu, stanem przedrzucawkowym) wynoszą 15 mi- nut w pierwszym okresie porodu i 5 minut w drugim. Pracownicy opieki zdrowotnej powinni okresowo doku- mentować, że oglądali zapis. Zapis kardiotokograficzny, jako część doku- mentacji medycznej, powinien być oznakowany i dostępny do wglądu w przypadku, gdy zajdzie taka potrze- ba. Rozsądne jest zachowanie zapisu w komputerze, bez możliwości doko- nywania dopisków lub zmian, w po- staci nagrania mikrofilmu.
Rozważania kliniczne i rekomendacje
Na ile skuteczne jest śródporodowe monitorowanie czynności serca płodu?
Skuteczność EFM w trakcie porodu oceniana jest na podstawie zmniejsze- nia liczby powikłań, takich jak drgaw- ki u noworodków, porażenie mózgowe lub śródporodowy zgon płodu, przy Monitorowanie czynności serca tętna płodu w trakcie porodu
jednoczesnej minimalizacji częstości stosowania niepotrzebnych inter- wencji położniczych, takich jak poród zabiegowy drogami natury lub cięcie
cesarskie. Nie są dostępne wyniki żadnych randomizowanych badań, które porównywałyby korzyści wyni- kające ze stosowania EFM z jakąkol-
wiek inną metodą monitorowania płodu w czasie porodu.7Korzyści ze stosowania EFM zostały zatem okre- ślone na podstawie doniesień, w któ-
Wykres Definicja
Podstawowy Średnie FHR w zaokrągleniu do 5 uderzeń na minutę zaobserwowane w ciągu 10 minut, z wyłączeniem:
– Zmian okresowych lub epizodycznych – Okresów zaznaczonej zmienności FHR
– Odcinków wykresów czynności podstawowej, gdzie zmienność wynosi powyżej 25 uderzeń na minutę
Czynność podstawowa musi trwać co najmniej 2 minuty w każdym 10-minutowym odcinku bądź czynność podstawowa w tym okresie jest nieokreślona. W takim przypadku można odnieść się do poprzednich 10 minut dla określenia czynności podstawowej
Prawidłowa czynność podstawowa: 110-160 uderzeń na minutę
Tachykardia: podstawowe FHR wynosi więcej niż 160 uderzeń na minutę
Bradykardia: podstawowe FHR wynosi mniej niż 110 uderzeń na minutę
Zmienność czynności Zmiany czynności podstawowej FHR nieregularne, jeśli chodzi o amplitudę i częstotliwość podstawowej Zmienność jest określana wizualnie jako amplituda liczby uderzeń na minutę
– Nieobecna – nie stwierdza się amplitudy wartości
– Minimalna – stwierdza się amplitudę wartości, jednak wynoszącą 5 uderzeń na minutę lub mniej – Umiarkowana (prawidłowa) – amplituda w zakresie 6-25 uderzeń na minutę
– Zaznaczona – amplituda powyżej 25 uderzeń na minutę
Akceleracja Widoczne nagłe przyspieszenie FHR (czas od początku do szczytu wynosi mniej niż 30 sekund)
W 32 tygodniu ciąży i później szczyt akceleracji wynosi co najmniej 15 uderzeń na minutę powyżej wartości początkowej lub więcej, trwa co najmniej 15 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 minuty, od początku do końca
Przed 32 tygodniem ciąży i później szczyt akceleracji wynosi co najmniej 10 uderzeń na minutę powyżej wartości początkowej lub więcej, trwa co najmniej 10 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 minuty, od początku do końca
Przedłużona akceleracja trwa 2 minuty lub dłużej, ale krócej niż 10 minut
Jeśli akceleracja trwa 10 minut lub dłużej, jest to zmiana czynności podstawowej
Deceleracja wczesna Widoczne zwykle symetryczne stopniowe zmniejszenie i zwiększenie FHR związane ze skurczem macicy
Stopniowe zmniejszenie FHR ocenia się od początku do najniższego punktu deceleracji, trwa 30 sekund lub dłużej
Zmniejszenie FHR oblicza się, odejmując od wartości początkowej wartość w najniższym punkcie deceleracji
Najniższy punkt deceleracji przypada na szczyt skurczu
W większości przypadków początek, najniższy punkt i powrót do prawidłowej czynności FHR pokrywają się odpowiednio z początkiem, szczytem i zakończeniem skurczu
Deceleracja późna Widoczne zwykle symetryczne stopniowe zmniejszenie i zwiększenie FHR związane ze skurczem macicy
Stopniowe zmniejszenie FHR ocenia się od początku do najniższego punktu deceleracji, trwa 30 sekund lub dłużej.
Zmniejszenie FHR oblicza się odejmując od wartości początkowej w najniższym punkcie deceleracji
Deceleracja jest opóźniona w czasie, najniższy punkt deceleracji występuje po szczycie skurczu
W większości przypadków początek, najniższy punkt i powrót do prawidłowej czynności FHR występują odpowiednio po początku, szczycie i zakończeniu skurczu
Deceleracja zmienna Widoczne nagłe zmniejszenie FHR
Nagłe zmniejszenie FHR jest oceniane od początku deceleracji do najniższego jej punktu, trwa krócej niż 30 sekund
Zmniejszenie FHR oblicza się odejmując od wartości początkowej wartość w najniższym punkcie deceleracji
Zmniejszenie FHR wynosi 15 uderzeń na minutę lub więcej, trwa 15 sekund lub dłużej, ale krócej niż 2 minuty
Jeśli deceleracje zmienne są związane ze skurczami macicy, ich początek, szczyt i czas trwania są różne przy kolejnych skurczach macicy
Wydłużona deceleracja Widoczne zmniejszenie FHR poniżej czynności podstawowej
Zmniejszenie FHR wynosi 15 uderzeń na minutę lub więcej, trwa 2 minuty lub dłużej, ale krócej niż 10 minut
Jeśli deceleracja trwa 10 minut lub dłużej, jest to zmiana czynności podstawowej
Wykres sinusoidalny Widoczny delikatnie falujący wykres czynności podstawowej FHR przypominający sinusoidę, częstotliwość cykli wynosi 3-5 na minutę, a trwa 20 minut lub dłużej
FHR – czynność serca płodu
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines.Obstet Gynecol 2008;112:661-6.
Definicje dotyczące elektronicznego monitorowania tętna płodu
TABELA 1
rych porównywano tę metodę z okre- sowym osłuchiwaniem czynności ser- ca płodu.
Metaanaliza podsumowująca wyniki randomizowanych badań porównują- cych te metody przyniosła następujące wnioski:8
Stosowanie EFM w porównaniu z okresowym osłuchiwaniem spo- wodowało zwiększenie całkowite- go wskaźnika cięć cesarskich (ryzyko względne [RR] 1,66, 95%
przedział ufności [PU] 1,30-2,13) oraz cięć cesarskich wykonanych z powodu nieprawidłowego zapisu FHR bądź kwasicy, lub z obu tych przyczyn (RR 2,37, 95% PU 1,88-3,00).
Stosowanie EFM zwiększało ryzyko zabiegowego ukończenia porodu prowadzonego drogą pochwo- wą zarówno za pomocą próżnio- ciągu, jak i kleszczy położniczych (RR 1,16, 95% PU 1,01-1,32).
Stosowanie EFM nie zmniejszyło umieralności płodów (RR 0,85, 95%
PU 0,59-1,23).
Stosowanie EFM zmniejszyło ryzy- ko występowania drgawek w okre- sie noworodkowym (RR 0,50, 95%
PU 0,31-0,80).
Stosowanie EFM nie zmniejszyło ryzyka występowania porażenia mózgowego (RR 1,74, 95% PU 0,97-3,11).
Istnieje nieuzasadnione przekona- nie, że niereaktywny zapis FHR jest czynnikiem predykcyjnym porażenia mózgowego. Dodatnia wartość pre- dykcyjna niereaktywnego zapisu FHR w przewidywaniu wystąpienia poraże- nia mózgowego w ciążach pojedyn- czych u płodów z masą urodzeniową 2500 g lub więcej wynosi 0,14%, co oznacza, że spośród 1000 ciąż, w któ- rych stwierdza się niereaktywny zapis FHR, tylko jedno lub dwoje dzieci bę- dzie miało porażenie mózgowe.9Wy- niki fałszywie dodatnie, jeśli chodzi o przewidywanie porażenia mózgowe- go, są skrajnie wysokie i wynoszą po- wyżej 99%.
Dostępne dane, chociaż są ograni- czone, pozwalają przypuszczać, że stosowanie EFM nie powoduje zmniejszenia częstości występowania porażenia mózgowego.8Jest to zgod- ne z danymi, które pozwalają przy- puszczać, że częstość porażenia mózgowego pozostała na tym samym poziomie mimo upływu czasu i po- wszechnego wprowadzenia EFM.10 Głównym wytłumaczeniem, dlaczego częstość występowania porażenia mózgowego się nie zmieniła mimo po- wszechnego stosowania EFM, jest fakt, że do 70% uszkodzeń dochodzi jeszcze przed rozpoczęciem się czynności porodowej, a tylko 4% encefalopatii można przypisać samym zdarzeniom zachodzącym w trakcie porodu.11,12
Biorąc pod uwagę, że dostępne dane nie wykazały jednoznacznych korzyści ze stosowania EFM w porów- naniu z okresowym osłuchiwaniem tonów serca płodu, u pacjentki, u któ- rej nie stwierdza się powikłań, możli- we jest zastosowanie jednej z tych metod. Z przyczyn logistycznych nie- wykonalne może być przestrzeganie zaleceń dotyczących częstotliwości Monitorowanie czynności serca tętna płodu w trakcie porodu
Kategoria I
Kategoria I obejmuje wszystkie następujące wykresy FHR:
Podstawowa czynność serca 110-160 uderzeń/min
Podstawowa zmienność FHR: falująca
Deceleracje późne lub zmienne: nieobecne
Deceleracje wczesne: obecne lub nieobecne
Akceleracje: obecne lub nieobecne
Zapis FHR nie wymaga podejmowania żadnych interwencji tylko rutynowego postępowania.
Kategoria II
Kategoria II wykresu FHR obejmuje wszystkie wykresy FHR, które nie zostały sklasyfikowane w kategorii I ani kategorii III. Wykresy FHR z kategorii II mogą odpowiadać znacznej części wykresów spotykanych w praktyce klinicznej.
Przykłady wykresów FHR z kategorii II obejmują:
Zakres podstawowy
– Bradykardia, której nie towarzyszy brak zmienności podstawowej czynności serca – Tachykardia
Zmienność podstawowej FHR
– Minimalna zmienność podstawowej FHR
– Brak zmienności podstawowej FHR bez nawracających deceleracji – Zaznaczona zmienność czynności podstawowej
Akceleracje
– Brak akceleracji wywołanych przez stymulację płodu
Okresowe lub epizodyczne deceleracje
– Nawracające deceleracje późne, którym towarzyszy minimalna lub umiarkowana zmienność podstawowej czynności serca
– Wydłużona deceleracja trwająca�>2, ale�<10 minut
– Nawracające deceleracje późne z umiarkowaną zmiennością podstawowej FHR – Deceleracje zmienne z innymi cechami charakterystycznymi, takimi jak wolny powrót
do czynności podstawowej, objaw Gaussa, „ramię”
Zapisy FHR wymagają prowadzenia nadzoru i ponownej oceny, biorąc pod uwagę pełen obraz kliniczny.
Kategoria III
Wykresy kategorii III obejmują:
Brak zmienności podstawowej FHR z towarzyszącymi:
– Nawracającymi deceleracjami późnymi – Nawracającymi deceleracjami zmiennymi – Bradykardią
Sinusoidlany kształt wykresu FHR – czynność serca płodu
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development works hop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661-6.
Trójstopniowy system interpretacji FHR
RAMKA
osłu chi wa nia tęt na pło du. W jed nym ba da niu pro spek tyw nym stwier dzo no, że pro to kół okre so we go osłu chi wa nia uda ło się wy peł nić tyl ko w 3% przy - pad ków.13Naj czę ściej przy czy ny nie - wy peł nia nia za le ceń by ły zwią za ne z czę sto ścią wy ko ny wa nia za pi sów oraz ko niecz no ścią do ko ny wa nia za pi - sów.
Okre so we osłu chi wa nie czyn no ści ser ca pło du mo że nie być wła ści wą me to dą u wszyst kich cię żar nych.
W więk szo ści ba dań kli nicz nych, w któ rych po rów ny wa no EFM z okre - so wym osłu chi wa niem, wy klu czo no pa cjent ki, u któ rych stwier dzo no du że ry zy ko wy stę po wa nia po wi kłań no wo - rod ko wych, a względ ne bez pie czeń - stwo okre so we go osłu chi wa nia w tych przy pad kach nie jest pew ne. W trak cie po ro du u ko biet z gru py zwięk szo ne go ry zy ka (po dej rze nie hi potro fii pło du, stan prze drzu caw ko wy i cu krzy ca ty - pu 1) na le ży mo ni to ro wać czyn ność ser ca pło du w spo sób cią gły.
Nie ma żad nych ba dań po rów naw - czych, któ re wy zna cza ły by opty mal ną czę stość osłu chi wa nia w przy pad ku bra ku czyn ni ków ry zy ka. Jed na z me - tod po le ga na oce nie i za pi sie czyn no ści ser ca pło du przy naj mniej co 15 mi - nut w trak cie ak tyw nej pierw szej fa - zy po ro du i co 5 mi nut w dru gim okre sie.14
Co to jest zmienność interpretacji między poszczególnymi osobami i kolejnymi ocenami zapisu elektronicznego monitorowania tętna płodu?
Ist nie je du ża zmien ność in ter pre ta cji za pi sów FHR mię dzy oso ba mi do ko nu - ją cy mi oce ny oraz mię dzy ko lej ny mi oce na mi. Na przy kład, kie dy czte rech po ło żni ków oce ni ło 50 kar dio to ko gra - mów, zgod ni by li tyl ko w 22% przy - pad ków.15 Dwa mie sią ce póź niej w trak cie ko lej nej oce ny spo śród tych 50 za pi sów 21% le ka rzy zin ter - pre to wa ło je ina czej niż przy pierw - szej oce nie. W in nym ba da niu pię ciu po ło żni ków nie za le żnie in ter pre to wa - ło 150 kar dio to ko gra mów.16Ich in ter - pre ta cja by ła po dob na tyl ko w 29%
przy pad ków, co po zwa la przy pusz czać, że zmien ność ocen do ko na nych przez ró żne oso by jest ogrom na.
In ter pre ta cja za pi sów KTG jest bar - dziej zgod na wte dy, gdy za pi sy są pra - wi dło we.17 Oce ny re tro spek tyw ne do ko na ne ze zna jo mo ścią sta nu no wo - rod ka mo gą być ró żne. Oglą da jąc ten sam za pis wy ko na ny w trak cie po ro du, oso ba oce nia ją ca czę ściej stwier dza ła ob ja wy nie do tle nie nia i kry ty ko wa ła po stę po wa nie po ło żni ka, je śli uzy ska - ny wy nik był zły w po rów na niu z do - brym.18Za tem po now na oce na za pi su FHR, zwłasz cza gdy zna my stan no wo - rod ka po uro dze niu, mo że nie być wła - ści wą me to dą po stę po wa nia.
Kiedy należy stosować monitorowanie skrajnie niedojrzałego płodu?
De cy zja do ty czą ca mo ni to ro wa nia skraj nie nie doj rza łe go pło du wy ma ga kon sen su su mię dzy po ło żni kiem, pe - dia trą i pa cjent ką, w któ rym we źmie się pod uwa gę praw do po do bień stwo prze ży cia lub wy stą pie nia po wa żnych po wi kłań u wcze śnia ka (na pod sta wie oce ny wie ku cią żo we go, sza cun ko wej ma sy cia ła i in nych czyn ni ków) oraz pod ję cie de cy zji o spo so bie ukoń cze - nia po ro du. Je śli pa cjent ka ma wy ko - ny wa ne cię cie ce sar skie, to nie za le żnie od wie ku cią żo we go na le ży ra czej sto - so wać cią głe mo ni to ro wa nie niż okre - so we osłu chi wa nie czyn no ści ser ca.
Naj wcze śniej szy wiek cią żo wy, w któ - rym mo że wy stą pić ta ka sy tu acja, mo - że być ró żny.
Nie re ak tyw ne za pi sy FHR mo gą wy stę po wać na wet u 66% ko biet ro - dzą cych przed wcze śnie, a naj czę ściej wy stę pu ją ce nie pra wi dło wo ści to de - ce le ra cja i bra dy kar dia, a na stęp nie ta chy kar dia i mi ni mal na zmien ność czyn no ści pod sta wo wej bądź jej brak.19De ce le ra cje zmien ne czę ściej wy stę pu ją w przy pad ku po ro dów przed wcze snych (55-70%) niż o cza - sie (20-30%).20 Je śli stwier dza się przed łu ża ją ce się nie pra wi dło wo ści w za pi sie FHR, na le ży za sto so wać we - wnątrz ma cicz ną re su scy ta cję, wy ko - nać ba da nia do dat ko we oraz, je śli to mo żli we, ukoń czyć cią żę.21
Ja kie le ki mo gą wpły wać na czyn ność ser ca pło du?
Le ki po da wa ne w trak cie po ro du mo - gą wpły wać na wy kres czyn no ści ser -
ca pło du. W więk szo ści przy pad ków te zmia ny wy stę pu ją przej ścio wo, cho - ciaż cza sa mi pro wa dzą do pod ję cia in - ter wen cji me dycz nych.
Znie czu le nie ze wną trzo po no we z za sto so wa niem le ków miej sco wo znie czu la ją cych (np. li do ka iny, bu pi - wa ka iny) mo że wy wo łać blo ka dę ukła - du współ czul ne go, hi po ten sję u mat ki, przej ścio wą nie wy star cza ją cą per fu zję ma cicz no -ło ży sko wą oraz zmia nę czyn no ści ser ca pło du. Nar ko ty ki po - da ne po za je li to wo rów nież mo gą wpły wać na FHR. Ran do mi zo wa ne ba - da nie po rów nu ją ce znie czu le nie ze - wną trzo po no we za po mo cą 0,25%
bu pi wa ka iny oraz me pe ry dy ny po da - nej do żyl nie wy ka za ło zmniej sze nie zmien no ści tęt na pło du, a ak ce le ra cje FHR wy stę po wa ły znacz nie rza dziej w przy pad ku znie czu le nia ogól ne go w po rów na niu z re gio nal nym.22 Wskaź - ni ki czę sto ści wy stę po wa nia de ce le ra - cji i wy ko ny wa nia cięć ce sar skich z po wo du nie re ak tyw ne go za pi su FHR by ły po dob ne w obu gru pach. W sys te - ma tycz nym prze glą dzie pię ciu ba dań ran do mi zo wa nych i sied miu ob ser wa - cyj nych stwier dzo no, że wskaź nik cięć ce sar skich z po wo du nie re ak tyw ne go za pi su FHR był po dob ny w gru pie pa - cjen tek bez znie czu le nia ze wną trzo po - no we go i ze znie czu le niem w trak cie po ro du.23
Po jawi ły się oba wy zwią za ne z wy - ko na niem znie czu le nia mie sza ne go pod pa ję czy nów ko wo -ze wną trzo po no - we go. Ana li za wy ni ków w za le żno ści od za sto so wa nej me to dy le cze nia 1223 rodzą cych ko biet, któ re zo sta ły ran do mi zo wa ne do gru py, w któ rej wy ko na no mie sza ne znie czu le nie pod - pa ję czy nów ko wo -ze wną trzo po no we (10 µg su fen ta ny lu po da ne go pod pa ję - czy nów ko wo, a na stęp nie bu pi wa ka ina i fen ta nyl po da ne do prze strze ni ze - wną trzo po no wej w ko lej nym eta pie znie czu le nia) lub gru py otrzy mu ją cej me pe ry dy nę do żyl nie (50 mg na żą da - nie, mak sy mal nie 200 mg w cią gu 4 h) wy ka za ła znacz nie więk szy od se tek bra dy kar dii i na głych cięć ce sar skich z po wo du nie pra wi dło we go FHR u ko - biet z gru py, któ ra otrzy ma ła mie sza ne znie czu le nie pod pa ję czy nów ko wo -ze - wną trzo po no we.24 Wy ni ki uzy ska ne u no wo rod ków nie ró żni ły się istot nie
mię dzy obie ma gru pa mi. Ist nie ją pew - ne wąt pli wo ści zwią za ne z me to do lo - gią ba dań. In ne ran do mi zo wa ne ba da nie kon tro lo wa ne po rów ny wa ło czę stość wy stę po wa nia nie pra wi dło - wych za pi sów FHR u ro dzą cych, u któ rych wy ko na no znie czu le nie pod - pa ję czy nów ko wo -ze wną trzo po no we (n=41) w po rów na niu ze znie czu- le niem ze wną trzo po no wym (n=46).
W tym ba da niu nie pra wi dło wo ści FHR czę ściej wy stę po wa ły u ko biet poddawanych znie czu le niu pod pa ję - czy nów ko wo -ze wną trzo po no wemu.25 Aby oce nić po ten cjal ną sku tecz ność i bez pie czeń stwo znieczulenia pod pa - ję czy nów ko wo -ze wną trzo po no wego, ko niecz ne jest prze pro wa dze nie dal - szych ba dań.
Prze ba da no in ne ro dza je le ków, któ re wpły wa ją na za pis FHR (tab. 2). War to za uwa żyć, że ana li za re gre sji wie lo czyn ni ko wej wy ka za ła, że zmniej sze nie zmien no ści czyn no ści pod sta wo wej przy pi sy wa ne sto so wa - niu siar cza nu ma gne zu by ło zwią za - ne z wcze snym wie kiem cią żo wym, a nie stę że niem siar cza nu ma gne zu.26 W ba da niach uzy ska no ró żne wy ni ki, je śli cho dzi o wy kres czyn no ści ser ca pło du po po da niu siar cza nu ma gne zu.
Nie któ re wy ka za ły brak nie za le żne go wpły wu, in ne nie wiel ki wpływ na czyn ność pod sta wo wą i jej zmien ność.
Ogól nie na le ży za cho wać ostro żność, je śli cho dzi o przy pi sy wa nie wy stę pu - ją cych nie pra wi dło wo ści w trak cie mo ni to ro wa nia sa me mu za sto so wa niu siar cza nu ma gne zu.
Przej ścio wy si nu so idal ny za pis FHR wy stę po wał u 75% pa cjen tek, któ re otrzy ma ły bu tor fa nol w trak cie po ro du, jed nak nie by ło to zwią za ne z wy stę po - wa niem powikłań.27 Pło dy pod da ne eks po zy cji na ko ka inę nie wy ka zy wa ły żad nych istot nych zmian w wy kre sie czyn no ści ser ca, cho ciaż czyn ność skur czo wa u tych pa cjen tek by ła na si - lo na, na wet w przy pad ku, gdy po ród nie był sty mu lo wa ny.28 Jak usta lo no na pod sta wie ana li zy kom pu te ro wej za pi sów FHR, w ba da niu ran do mi zo - wa nym w po rów na niu z me pe ry dy ną, na lbu fi na sto so wa na w znie czu le niu po ro du zmniej sza ła praw do po do bień - stwo wystą pie nia w cią gu 20 mi nut dwóch ak ce le ra cji 15-se kun do wych.29
Po da nie mor fi ny pa cjent kom przed po - ro dem zmniej sza ło nie tyl ko ru chy od - de cho we u pło du, ale rów nież licz bę ak ce le ra cji.30
Zba da no wpływ na czyn ność ser ca pło du gli ko kor ty ko ste ro idów uży wa - nych w ce lu przy spie sze nia doj rze wa - nia płuc u pło dów w trak cie po ro du przed wcze sne go (tab. 2). Wśród bliź - nią t31i w cią żach po je dyn czy ch32,33sto - so wa nie be ta me ta zo nu po wo do wa ło przej ścio we zmniej sze nie zmien no ści FHR, któ ra po wra ca ła do wyj ścio wej po czte rech -sied miu dniach. W trak cie sto so wa nia be ta me ta zo nu mo że rów - nież na stą pić zmniej sze nie licz by ak - ce le ra cji. Zmia ny nie by ły jed nak zwią za ne ze zwięk sze niem licz by in - ter wen cji po ło żni czych lub nie po żą da - nych kon se kwen cji.31 Bio lo gicz ny me cha nizm te go wpły wu jest nie zna - ny. Ana li za kom pu te ro wa za pi sów kar dio to ko gra ficz nych po zwa la przy - pusz czać, że sto so wa nie dek sa me ta zo - nu nie jest zwią za ne ze zmniej sze niem zmien no ści FHR.33
Jakie cechy stwierdzane w zapisie potwierdzają prawidłowy stan równowagi kwasowo-zasadowej?
Obec ność ak ce le ra cji FHR ogól nie sta - no wi po twier dze nie, że u pło du nie wy stę pu je kwa si ca. Da ne do ty czą ce związ ku mię dzy zmien no ścią FHR a wy ni ka mi kli nicz ny mi są jed nak ogra ni czo ne. Wy ni ki ba da nia ob ser wa - cyj ne go po zwa la ją przy pusz czać, że umiar ko wa na zmien ność FHR jest istot nie zwią za na z pH krwi pę po- wi no wej prze kra cza ją cym 7,15.34 W jed nym ba da niu stwier dzo no, że w przy pad ku nie pra wi dło wej zmien no - ści czyn no ści ser ca pło du przy obec no - ści de ce le ra cji póź nych lub zmien nych w 97% przy pad ków pH krwi pę po wi - no wej prze kra cza ło war tość 7,0.35 W in nym ba da niu re tro spek tyw nym w więk szo ści przy pad ków nie ko rzyst - nych wy ni ków u no wo rod ków stwier - dzo no pra wi dło wą oscy la cję czyn no ści ser ca pło du.36To ba da nie ma ogra ni - czenia, po nie waż nie wzię to w nim pod uwa gę in nych cech za pi su FHR, ta kich jak obec ność ak ce le ra cji lub de - ce le ra cji. W więk szo ści przy pad ków pra wi dło wa zmien ność FHR sta no wi jed nak po twier dze nie do bro sta nu pło -
du oraz mi ni ma li zu je ry zy ko wy stę po - wa nia kwa si cy me ta bo licz nej.
Jakie pomocnicze badania dodatkowe mogą być przydatne w przypadku zapisów kategorii II i III?
Do stęp ne są pew ne ba da nia do dat ko - we, któ re po ma ga ją po twier dzić do - bro stan pło du w przy pad ku za pi su FHR II lub III ka te go rii, zmniej sza ją ce wy so ki od se tek fał szy wie do dat nich wy ni ków mo ni to ro wa nia elek tro nicz - ne go.
W przy pad ku za pi sów kar dio to ko - gra ficz nych, w któ rych stwier dzo no brak lub mi ni mal ną zmien ność czyn - no ści ser ca pło du bez spon ta nicz nych ak ce le ra cji, na le ży pod jąć sta ra nia, aby je wy wo łać. Me ta ana li za 11 ba dań do ty czą cych śród po ro do wej sty mu la - cji pło du wy ka za ła, że do stęp ne są czte ry spo so by sty mu la cji pło du:
1) po bra nie krwi ze skal pu pło du, 2) sty mu la cja skal pu za po mo cą kle mu Al li sa, 3) sty mu la cja wi bro aku stycz na oraz 4) sty mu la cja pal pa cyj na skó ry gło wy pło du.37 Po nie waż sty mu la cja wi bro aku stycz na i pal pa cyj na są mniej in wa zyj ne niż po zo sta łe dwie me to dy, są one pre fe ro wa ne. Je śli po wy ko na niu sty mu la cji stwier dzi się ak ce le ra cję, ma ło praw do po dob na jest obec ność kwa si cy i po ród mo żna kon - ty nu ować.
Je śli stwier dzi się utrzy my wa nie za pi su FHR III ka te go rii, mo żna roz - wa żyć po bra nie krwi ze skal pu pło du w ce lu okre śle nia pH i stę że nia mle - cza nów. Czę stość po bie ra nia krwi ze skal pu pło du zmniej szy ła się 38i to ba - da nie mo że nie być do stęp ne w nie - któ rych szpi ta lach ni ższe go stop nia re fe ren cyj no ści.39Ist nie je wie le praw - do po dob nych przy czyn zmniej sze nia czę sto ści wy ko ny wa nia te go ba da nia, w tym do świad cze nie le ka rzy, trud no - ści w uzy ska niu i pra wi dło wej oce nie prób ki krwi w krót kim cza sie oraz ko - niecz ność cią głe go utrzy my wa nia i ka - li bra cji sprzę tu la bo ra to ryj ne go, któ ry nie jest sto so wa ny zbyt czę sto. Waż - niej sze jest to, że sty mu la cja pal pa cyj - na skó ry gło wy pło du, któ ra jest mniej in wa zyj na, do star cza po dob nych in for - ma cji do ty czą cych praw do po do bień - stwa kwa si cy u pło du jak war tość pH krwi po bra nej ze skal pu.
Mo ni to ro wa nie czyn no ści ser ca tęt na pło du w trak cie po ro du
W jed nym ba da niu czu łość i do dat - nia war tość pre dyk cyj na ni skie go pH krwi po bra nej ze skal pu pło du (okre ślo - ne go w tym ba da niu ja ko wy no szą ce mniej niż 7,21, po nie waż jest to war - tość od po wia da ją ca 75 cen ty lo wi) w prze wi dy wa niu pH krwi pę po wi no -
wej wy no szą ce go mniej niż 7,00 wy no - si ły od po wied nio 36 i 9%.40 Wa żniej sze, że czu łość i do dat nia war tość pre dyk cyj - na ni skie go pH krwi po bra nej ze skal pu pło du, ja ko czyn ni ka umo żli wia ją ce go roz po zna nie przy pad ków en ce fa lo pa - tii wy wo ła nej nie do tle nie niem -nie do -
krwie niem, wy no si ły od po wied nio 50 i 3%. Przy dat niej sza jest wy so ka ujem - na war tość pre dyk cyj na (97-99%) pH krwi po bra nej ze skal pu pło du. Ist nie ją pew ne da ne, któ re po zwa la ją przy pusz - czać, że stę że nie mle cza nów we krwi po bra nej ze skal pu pło du cha rak te ry zu -
Lek Ko men tarz Pi śmien nic two
Nar koty czy ne le ki W rów nych daw kach wszyst kie nar ko tycz ne le ki prze ciw bó lo we (z lub bez do dat ku le ku 1-7 prze ciw bó lo we prze ciw wy miot ne go) ma ją po dob ny wpływ: zmniej sze nie zmien no ści tęt na pło du oraz
zmniej sze nie czę sto ści wy stę po wa nia ak ce le ra cji tęt na pło du
75 mg me pe ry dy ny = 10 mg mor fi ny = 0,1 mg fen ta ny lu = 10 mg na lbu fi ny
Bu tor fa nol Przej ścio wo si nu so idal ny za pis tęt na pło du, nie znacz nie przy spie szo ne śred nie tęt no pło du 8,9 w po rów na niu z me pe ry dy ną
Ko ka ina Dłu go trwa łe zmniej sze nie zmien no ści tęt na pło du 10,11
Gli ko kor ty ko ste ro idy Zmniej sze nie zmien no ści FHR przy sto so wa niu be ta me ta zo nu w po rów na niu z dek sa me ta zo nem, 12-15 za bu rze nia ryt mu ser ca u pło du, dzia ła nia są bar dziej na si lo ne po wy żej 29 ty go dnia cią ży
Siar czan ma gne zu Istot ne krót ko trwa łe zmniej sze nie zmien no ści tęt na pło du, kli nicz nie istot ne zmniej sze nie FHR, 16,17 wraz ze zwięk sze niem wie ku cią żo we go ha mu je zwięk sze nie licz by ak ce le ra cji
Ter bu ta li na Zwięk sza pod sta wo wą FHR oraz czę stość wy stę po wa nia ta chy kar dii u pło du 18,19 Zi do wu dy na Brak ró żni cy pod sta wo wej FHR, oscy la cji, licz by ak ce le ra cji i de ce le ra cji 20 Skrót: FHR, tęt no pło du
Pi śmien nic two
1. Hill JB, Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, Leveno KJ. A comparison of the effects of epidural and meperidine analgesia during labor on fetal heart rate. Obstet Gynecol 2003;102:333–7.
2. Panayotopoulos N, Salamalekis E, Kassanos D, Vitoratos N, Loghis C, Batalias L. Intrapartum vibratory acoustic stimulation after maternal meperidine administration. Clin Exp Obstet Gynecol 1998;25:139–40.
3. Zimmer EZ, Divon MY, Vadasz A. Influence of meperidine on fetal movements and heart rate beat-to-beat variability in the active phase of labor. Am J Perinatol 1988;5:197–200.
4. Kopecky EA, Ryan ML, Barrett JF, Seaward PG, Ryan G, Koren G, et al. Fetal response to maternally administered morphine. Am J Obstet Gynecol 2000;183:424–30.
5. Rayburn W, Rathke A, Leuschen MP, Chleborad J, Weidner W. Fentanyl citrate analgesia during labor. Am J Obstet Gynecol 1989;161:202–6.
6. Nicolle E, Devillier P, Delanoy B, Durand C, Bessard G. Therapeutic monitoring of nalbuphine: transplacental transfer and estimated pharmacokinetics in the neonate. Eur J Clin Pharmacol 1996;49:485–9.
7. Poehlmann S, Pinette M, Stubblefield P. Effect of labor analgesia with nalbuphine hydrochloride on fetal response to vibroacoustic stimulation. J Reprod Med 1995;40:707–10.
8. Hatjis CG, Meis PJ. Sinusoidal fetal heart rate pattern associated with butorphanol administration. Obstet Gynecol 1986;67:377–80.
9. Quilligan EJ, Keegan KA, Donahue MJ. Double-blind comparison of intravenously injected butorphanol and meperidine in parturients. Int J Gynaecol Obstet 1980;18:363–7.
10. Chazotte C, Forman L, Gandhi J. Heart rate patterns in fetuses exposed to cocaine. Obstet Gynecol 1991;78:323–5.
11. Tabor BL, Soffici AR, Smith-Wallace T, Yonekura ML. The effect of maternal cocaine use on the fetus: changes in antepartum fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1278–81.
12. Senat MV, Minoui S, Multon O, Fernandez H, Frydman R, Ville Y. Effect of dexamethasone and betamethasone on fetal heart rate variability in preterm labour: a randomised study.
Br J Obstet Gynaecol 1998;105:749–55.
13. Rotmensch S, Liberati M, Vishne TH, Celentano C, Ben-Rafael Z, Bellati U. The effect of betamethasone and dexamethasone on fetal heart rate patterns and biophysical activities.
A prospective randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:493–500.
14. Koenen SV, Mulder EJ, Wijnberger LD, Visser GH. Transient loss of the diurnal rhythms of fetal movements, heart rate, and its variation after maternal betamethasone administration.
Pediatr Res 2005;57:662–6.
15. Mulder EJ, Koenen SV, Blom I, Visser GH. The effects of antenatal betamethasone administration on fetal heart rate and behaviour depend on gestational age. Early Hum Dev 2004;76:65–77.
16. Hallak M, Martinez-Poyer J, Kruger ML, Hassan S, Blackwell SC, Sorokin Y. The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate parameters: a randomized, placebocontrolled trial.
Am J Obstet Gynecol 1999;181:1122–7.
17. Wright JW, Ridgway LE, Wright BD, Covington DL, Bobitt JR. Effect of MgSO4 on heart rate monitoring in the preterm fetus. J Reprod Med 1996;41:605–8.
18. Mawaldi L, Duminy P, Tamim H. Terbutaline versus nifedipine for prolongation of pregnancy in patients with preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2008;100:65–8.
19. Roth AC, Milsom I, Forssman L, Ekman LG, Hedner T. Effects of intravenous terbutaline on maternal circulation and fetal heart activity. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:223–8.
20. Blackwell SC, Sahai A, Hassan SS, Treadwell MC, Tomlinson MW, Jones TB, et al. Effects of intrapartum zidovudine therapy on fetal heart rate parameters in women with human immunodeficiency virus infection.Fetal Diagn Ther 2001;16:413–6.
Wpływ czę sto sto so wa nych le ków na za pis tęt na pło du
TA BE LA 2
je się więk szą czu ło ścią i swo isto ścią niż pH.40Naj now sze du że ran do mi zo wa ne ba da nie kli nicz ne, w któ rym po rów ny - wa no ba da nie pH krwi ze skal pu pło du z oce ną stę że nia mle cza nów w przy pad - kach za gra ża ją cej za mar twi cy we - wnątrz ma cicz nej pło du, nie wy ka za ło jed nak ró żni cy w od set ku no wo rod ków, u któ rych po po ro dzie stwier dzo no kwa si cę, punk ta cji w ska li Ap gar oraz od set ku przy jęć na od dzia ł in ten syw nej te ra pii no wo rod ków.41 Cho ciaż w Sta - nach Zjed no czo nych sty mu la cja skal pu pło du za stą pi ła oce nę pH i stę że nia mle cza nów we krwi po bra nej ze skal pu pło du, je śli te ba da nia są do stęp ne, mo - gą do star czyć do dat ko wych in for ma cji w przy pad ku za pi sów III ka te go rii.
Nie wy ka za no, aby pul sok sy me tria by ła ba da niem przy dat nym kli nicz - nie słu żą cym do okre śla nia sta nu pło du.42-44
Czy istnieją metody resuscytacji wewnątrzmacicznej, które można zastosować w przypadkach zapisów kategorii II lub III?
Stwier dze nie za pi su ka te go rii II lub III wy ma ga oce ny mo żli wych przy - czyn. Po cząt ko wa oce na i le cze nie mo - gą obej mo wać:
Za prze sta nie po da wa nia le ków sty - mu lu ją cych po ród
Ba da nie we wnętrz ne, aby roz po - znać wy pad nię cie sznu ra pę po wi - no we go, zbyt szyb kie roz wie ra nie się szyj ki ma ci cy oraz scho dze nie głów ki pło du
Zmia nę po zy cji mat ki, uło że nie na le wym lub pra wym bo ku, co po - wo du je zmniej sze nie uci sku ży ły głów nej i po pra wę prze pły wu ma - cicz no -ło ży sko we go
Mo ni to ro wa nie ci śnie nia tęt ni cze go u mat ki w ce lu stwier dze nia hi po - ten sji, zwłasz cza u pa cjen tek, któ re mia ły wy ko na ne znie czu le nie prze - wo do we (je śli zo sta nie po twier - dzo na, na le ży za sto so wać te ra pię pły no wą lub adrenalinę, bądź obie te me to dy jed no cze śnie, lub ko niecz - ne mo że być po da nie fe ny le fry ny)
Oce nę obec no ści ta chy sy sto le przez usta le nie czę sto ści i cza su trwa nia skur czów ma ci cy
Po da nie tle nu mat ce sto su je się w przy pad kach nie jed no znacz ne go
lub nie pra wi dło we go za pi su. Nie po - sia da my żad nych da nych na te mat sku tecz no ści i bez pie czeń stwa tej te - ra pii. Czę sto nie pra wi dło wo ści za pi su są prze trwa łe i nie od po wia da ją na zmia nę po zy cji i po da nie tle nu.
W ta kich przy pad kach za le co no sto so - wa nie to ko li ty ków w ce lu za ha mo wa - nia czyn no ści skur czo wej ma ci cy i praw do po dob nie za po bie gnię cia uci - sko wi pę po wi ny. Me ta ana li za do star - czy ła da nych ze bra nych z trzech ran do mi zo wa nych ba dań kli nicz nych, w któ rych w przy pad kach nie re ak tyw - ne go za pi su po rów ny wa no le cze nie to - ko li tycz ne (ter bu ta li na, hek so pre na li na lub siar czan ma gne zu) z gru pą kon tro - l ną, w któ rej nie sto so wa no żad ne go le cze nia.45W po rów na niu z nie sto so - wa niem żad ne go le cze nia to ko li za czę ściej po pra wia ła za pis czyn no ści ser ca pło du. Nie stwier dzo no jed nak żad nych ró żnic mię dzy gru pa mi, je śli cho dzi o wskaź ni ki śmier tel no ści oko - ło po ro do wej, ni skiej punk ta cji w ska - li Ap gar w 5 mi nu cie ży cia lub czę sto ści przy jęć na od dział in ten - syw nej te ra pii no wo rod ków (praw do - po dob nie z po wo du ma łej wiel ko ści pró by). Tym sa mym, cho ciaż to ko li za wy da je się zmniej szać licz bę nie pra - wi dło wo ści w za pi sie kar dio to ko gra - ficz nym, nie ma wy star cza ją cych do wo dów, aby za le cać tę me to dę le - cze nia.
Ta chy sy sto le z to wa rzy szą cy mi zmia na mi czyn no ści ser ca pło du moż - na sku tecz nie le czyć, sto su jąc le ki z gru py β2-mi me ty ków (hek so pre na li - na lub ter bu ta li na). Wy ni ki ba da nia re tro spek tyw ne go po za wa la ją przy - pusz czać, że w 98% ta kich przy pad - ków uzy ska no od po wiedź na le ki z gru py �β-mimetyków.46
Je że li w za pi sie kar dio to ko gra ficz - nym stwier dza się na wra ca ją ce de - ce le ra cje zmien ne, mo żna roz wa żyć wy ko na nie am nio in fu zji w ce lu zmniej sze nia uci sku pę po wi ny.47 Me ta ana li za 12 ran do mi zo wa nych ba dań, w któ rych pa cjent ki przy dzie - la no do gru py bez le cze nia lub do gru py, w któ rej wy ko na no am nio - in fu zję, wy ka za ła, że uzu peł nie nie ob - ję to ści pły nu owo dnio we go w ja mie ma ci cy istot nie zmniej szy ło licz bę póź nych de ce le ra cji (RR 0,54, 95%
PU 0,43-0,68) oraz cięć ce sar skich z po wo du za gra ża ją cej za mar twi cy pło du (RR 0,35, 95% PU 0,24-0,52).48 W związ ku ze zmniej sze niem wskaź - ni ka cięć ce sar skich wy ko na nie am nio in fu zji zmniej sza ło rów nież praw do po do bień stwo, że mat ka lub no wo ro dek bę dą mu sie li po zo stać w szpi ta lu dłu żej niż 3 dni.48Am nio - in fu zję mo żna wy ko nać, po da jąc bo - lus lub me to dą cią głe go wle wu.
W ba da niu ran do mi zo wa nym po rów - na no dwie me to dy am nio in fu zji i pod su mo wa no, że obie po rów ny wal - nie zmniej sza ły licz bę na wra ca ją cych de ce le ra cji zmien nych.49
In ną czę sto wy stę pu ją cą przy - czy ną za pi su ka te go rii II lub III jest hi po ten sja u mat ki wtór na do znie czu le nia prze wo do we go. Je śli stwier dzi się hi po ten sję u mat ki wtór ną do znie czu le nia, ko niecz ne jest le cze nie za po mo cą po da nia pły - nów do żyl nie lub do żyl ne po da nie efe dry ny, bądź za sto so wa nie obu me tod.
Pod su mo wa nie re ko men da cji i wnio sków
Po ni ższe re ko men da cje i wnio ski opar to na prze ko nu ją cych i zgod nych do wo dach na uko wych (sto pień za le - ceń A):
Wskaź nik wy ni ków fał szy wie do dat - nich w prze wi dy wa niu po ra że nia mó zgo we go jest wy so ki i wy no si po nad 99%.
Sto so wa nie mo ni to ro wa nia elek tro - nicz ne go jest zwią za ne z więk szą czę sto ścią po ro dów za bie go wych, za rów no sto so wa nia klesz czy, jak i pró żnio cią gu, oraz cięć ce sar skich wy ko ny wa nych z po wo du nie pra wi - dło wych wy kre sów czyn no ści ser ca pło du lub kwa si cy, bądź z obu tych wska zań.
Je śli w za pi sie kar dio to ko gra ficz - nym stwier dza się na wra ca ją ce de - ce le ra cje zmien ne, na le ży roz wa żyć wy ko na nie am nio in fu zji w ce lu zmniej sze nia uci sku na pę po wi nę.
Nie wy ka za no, aby pul sok sy me tria by ła ba da niem przy dat nym kli nicz - nie w oce nie sta nu pło du.
Po ni ższe re ko men da cje i wnio ski opar to na ogra ni czo nych lub nie spój - Mo ni to ro wa nie czyn no ści ser ca tęt na pło du w trak cie po ro du
nych do wo dach na uko wych (sto pień za le ceń B):
Ist nie je du ża zmien ność mię dzy oce - ną po szcze gól nych osób oraz ko lej - ny mi in ter pre ta cja mi za pi sów FHR.
Wy ko na nie po now nej in ter pre ta cji za pi su FHR, zwłasz cza gdy zna ny jest stan pło du, mo że nie być wia - ry god ne.
Sto so wa nie mo ni to rin gu elek tro - nicz ne go nie po wo du je zmniej sze nia czę sto ści wy stę po wa nia po ra że nia mó zgo we go.
Po ni ższe re ko men da cje i wnio ski opar to na kon sen su sie i opi nii eks per - tów (sto pień za le ceń C):
Za le ca się sto so wa nie trój stop nio - we go sys te mu in ter pre ta cji za pi - sów FHR.
W przy pad ku po ro du u pa cjent ki ze scho rze nia mi sta no wią cy mi du że ry zy ko na le ży sto so wać cią głe mo - ni to ro wa nie FHR.
Nie na le ży po słu gi wać się ter mi na - mi hi per sty mu la cja i nad mier na kurcz li wość.
Co py ri ght © Ju ly 2009 by the Ame ri can Col le ge of Ob ste tri - cians and Gy ne co lo gi sts. All ri ghts re se rved. No part of this pu - bli ca tion may be re pro du ced, sto red in a re trie val sys tem, po sted on the In ter net, or trans mit ted, in any form or by any me ans, elec tro nic, me cha ni cal, pho to co py ing, re cor ding, or other wi se, wi tho ut prior writ ten per mis sion from the pu bli sher.
PI ŚMIEN NIC TWO
1. Mar tin JA, Ha mil ton BE, Sut ton PD, Ven tu ra SJ, Me nac ker F, Mun son ML. Bir ths: fi nal da ta for 2002. Natl Vi tal Stat Rep 2003;52:1–113. (Le vel II -3)
2. Low JA, Pic kers gill H, Kil len H, Der rick EJ. The pre dic tion and pre ven tion of in tra par tum fe tal asphy xia in term pre gnan cies.
Am J Ob stet Gy ne col 2001;184:724–30. (Le vel II -2) 3. Ma co nes GA, Han kins GD, Spong CY, Hauth J, Mo ore T.
The 2008 Na tio nal In sti tu te of Child He alth and Hu man De ve - lop ment work shop re port on elec tro nic fe tal mo ni to ring: upda - te on de fi ni tions, in ter pre ta tion, and re se arch gu ide li nes.
Ob stet Gy ne col 2008;112:661–6. (Le vel III)
4. Roy al Col le ge of Ob ste tri cians and Gy na eco lo gi sts. The use of elec tro nic fe tal mo ni to ring: the use and in ter pre ta tion of car dio to co gra phy in in tra par tum fe tal su rve il lan ce. Evi den - ce -ba sed Cli ni cal Gu ide li ne No. 8. Lon don (UK): RCOG; 2001.
http://www.rcog.org.uk/fi les/rcog -corp/uplo aded -fi les/
NE BEFM Gu ide li ne Fi na l2may 2001. pdf (Le vel III) 5. Li ston R, Saw chuck D, Young D. Fe tal he alth su rve il lan ce:
an te par tum and in tra par tum con sen sus gu ide li ne. So cie ty of Ob ste trics and Gy na eco lo gi sts of Ca na da; Bri tish Co lum bia Per - ina tal He alth Pro gram [pu bli shed er ra tum ap pe ars in J Ob stet Gy na ecol Can 2007;29: 909]. J Ob stet Gy na ecol Can 2007;29 (suppl 4):S3–56. (Le vel III)
6. Pa rer JT, Ike da T. A fra me work for stan dar di zed ma na ge - ment of in tra par tum fe tal he art ra te pat terns. Am J Ob stet Gy - ne col 2007;197:26.e1–26. e6. (Le vel III)
7. Fre eman RK. Pro blems with in tra par tum fe tal he art ra te mo - ni to ring in ter pre ta tion and pa tient ma na ge ment. Ob stet Gy - ne col 2002;100:813–26. (Le vel III)
8. Al fi re vic Z, De va ne D, Gy te GML. Con ti nu ous car dio to co - gra phy (CTG) as a form of elec tro nic fe tal mo ni to ring (EFM) for fe tal as ses sment du ring la bo ur. Co chra ne Da ta ba se of Sys te -
ma tic Re views 2006, Is sue 3. Art. No.: CD006066.
DOI: 10.1002/14651858. CD006066. (Me ta ana ly sis) 9. Nel son KB, Dam bro sia JM, Ting TY, Gre ther JK. Un cer ta in va lue of elec tro nic fe tal mo ni to ring in pre dic ting ce re bral pal - sy. N Engl J Med 1996;334:613–8. (Le vel II -2)
10. Clark SL, Han kins GD. Tem po ral and de mo gra phic trends in ce re bral pal sy—fact and fic tion. Am J Ob stet Gy ne col 2003;
188:628–33. (Le vel III)
11. Han kins GD, Spe er M. De fi ning the pa tho ge ne sis and pa - tho phy sio lo gy of neo na tal en ce pha lo pa thy and ce re bral pal sy.
Ob stet Gy ne col 2003;102:628–36. (Le vel III)
12. Ba da wi N, Ku rin czuk JJ, Ke ogh JM, Ales san dri LM, O’Sul - li van F, Bur ton PR, et al. An te par tum risk fac tors for new born en ce pha lo pa thy: the We stern Au stra lian ca se con trol stu dy.
BMJ 1998;317:1549–53. (Le vel II -2)
13. Mor ri son JC, Chez BF, Da vis ID, Mar tin RW, Ro berts WE, Mar tin JN Jr, et al. In tra par tum fe tal he art ra te as ses sment: mo - ni to ring by au scul ta tion or elec tro nic me ans. Am J Ob stet Gy - ne col 1993;168:63–6. (Le vel III)
14. Vint zi le os AM, No chim son DJ, Ant sa klis A, Va rva ri gos I, Gu zman ER, Knup pel RA. Com pa ri son of in tra par tum elec tro - nic fe tal he art ra te mo ni to ring ver susin ter mit tent au scul ta tion in de tec ting fe tal aci de mia at birth. Am J Ob stet Gy ne col 1995;
173:1021–4. (Le vel II -1)
15. Nie lsen PV, Stigs by B, Nic kel sen C, Nim J. In tra- and in ter - -ob se rver va ria bi li ty in the as ses sment of in tra par tum car dio - to co grams. Ac ta Ob stet Gy ne col Scand 1987;66:421–4.
(Le vel III)
16. Be au lieu MD, Fa bia J, Le duc B, Bris son J, Ba sti de A, Blo - uin D, et al. The re pro du ci bi li ty of in tra par tum car dio to co gram as ses sments. Can Med As soc J 1982;127:214–6. (Le vel III) 17. Blix E, Svig gum O, Koss KS, Oian P. In ter -ob se rver va ria tion in as ses sment of 845 la bo ur ad mis sion te sts: com pa ri son be - twe en mi dwi ves and ob ste tri cians in the cli ni cal set ting and two experts. BJOG 2003;110:1–5. (Le vel III)
18. Za in HA, Wri ght JW, Par rish GE, Diehl SJ. In ter pre ting the fe tal he art ra te tra cing. Ef fect of know led ge of neo na tal out co - me. J Re prod Med 1998;43:367–70. (Le vel III)
19. Ay oubi JM, Au di bert F, Vial M, Pons JC, Tay lor S, Fryd man R. Fe tal he art ra te and su rvi val of the ve ry pre ma tu re new - born. Am J Ob stet Gy ne col 2002;187:1026– 30. (Le vel II -2) 20. We st gren M, Hol mqu ist P, Sven ning sen NW, In ge mars son I. In tra par tum fe tal mo ni to ring in pre term de li ve ries: pro spec - ti ve stu dy. Ob stet Gy ne col 1982;60:99–106. (Le vel II -2) 21. We st gren M, Hor mqu ist P, In ge mars son I, Sven ning sen N.
In tra par tum fe tal aci do sis in pre term in fants: fe tal mo ni to ring and long -term mor bi di ty. Ob stet Gy ne col 1984;63:355–9.
(Le vel II -2)
22. Hill JB, Ale xan der JM, Shar ma SK, McIn ti re DD, Le ve no KJ.
A com pa ri son of the ef fects of epi du ral and me pe ri di ne anal - ge sia du ring la bor on fe tal he art ra te. Ob stet Gy ne col 2003;
102:333–7. (Le vel I)
23. Lie ber man E, O’Do no ghue C. Unin ten ded ef fects of epi - du ral anal ge sia du ring la bor: a sys te ma tic re view. Am J Ob stet Gy ne col 2002;186 (suppl 1):S31–68. (Le vel III)
24. Gam bling DR, Shar ma SK, Ra min SM, Lu cas MJ, Le ve no KJ, Wi ley J, et al. A ran do mi zed stu dy of com bi ned spi nal -epi du - ral anal ge sia ver susin tra ve no us me pe ri di ne du ring la bor: im - pact on ce sa re an de li ve ry ra te. Ane sthe sio lo gy 1998;89:
1336–44. (Le vel I)
25. Abrao KC, Fran ci sco RP, Miy ada hi ra S, Ci ca rel li DD, Zu ga - ib M. Ele va tion of ute ri ne ba sal to ne and fe tal he art ra te ab - nor ma li ties after la bor anal ge sia: a ran do mi zed con trol led trial.
Ob stet Gy ne col 2009;113:41–7. (Le vel I)
26. Wri ght JW, Rid gway LE, Wri ght BD, Co ving ton DL, Bo - bitt JR. Ef fect of MgSO4 on he art ra te mo ni to ring in the pre - term fe tus. J Re prod Med 1996;41:605–8. (Le vel II -2) 27. Ha tjis CG, Me is PJ. Si nu so idal fe tal he art ra te pat tern as - so cia ted with bu tor pha nol ad mi ni stra tion. Ob stet Gy ne col 1986;67:377–80. (Le vel II -2)
28. Cha zot te C, For man L, Gan dhi J. He art ra te pat terns in fe - tu ses expo sed to co ca ine. Ob stet Gy ne col 1991;78: 323–5.
(Le vel II -3)
29. Gian ni na G, Gu zman ER, Lai YL, La ke MF, Cer na das M, Vint zi le os AM. Com pa ri son of the ef fects of me pe ri di ne and na lbu phi ne on in tra par tum fe tal he art ra te tra cings. Ob stet Gy - ne col 1995;86:441–5. (Le vel I)
30. Ko pec ky EA, Ry an ML, Bar rett JF, Se award PG, Ry an G, Ko - ren G, et al. Fe tal re spon se to ma ter nal ly ad mi ni ste red mor phi - ne. Am J Ob stet Gy ne col 2000;183:424–30. (Le vel II -2)
31. Vil le Y, Vin cent Y, Tor dj man N, Hue MV, Fer nan dez H, Fryd - man R. Ef fect of be ta me tha so ne on the fe tal he art ra te pat tern as ses sed by com pu te ri zed car dio to co gra phy in nor mal twin pre gnan cies. Fe tal Diagn Ther 1995;10:301–6. (Le- vel II -3)
32. Sub til D, Ti ber ghien P, De vos P, Ther by D, Lec lerc G, Va ast P, et al. Im me dia te and de lay ed ef fects of an te na tal cor ti co ste - ro ids on fe tal he art ra te: a ran do mi zed trial that com pa res be ta me tha so ne ace ta te and pho spha te, be ta me tha so ne pho - spha te, and de xa me tha so ne. Am J Ob stet Gy ne col 2003;
188:524–31. (Le vel I)
33. Se nat MV, Mi no ui S, Mul ton O, Fer nan dez H, Fryd man R, Vil le Y. Ef fect of de xa me tha so ne and be ta me tha so ne on fe tal he art ra te va ria bi li ty in pre term la bo ur: a ran do mi sed stu dy.
Br J Ob stet Gy na ecol 1998;105:749–55. (Le vel I) 34. Pa rer JT, King T, Flan ders S, Fox M, Kil pa trick SJ. Fe tal aci - de mia and elec tro nic fe tal he art ra te pat terns: is the re evi den - ce of an as so cia tion? J Ma tern Fe tal Neo na tal Med 2006;19:
289–94. (Le vel III)
35. Wil liams KP, Ga ler ne au F. In tra par tum fe tal he art ra te pat - terns in the pre dic tion of neo na tal aci de mia. Am J Ob stet Gy - ne col 2003;188:820–3. (Le vel II -3)
36. Sa mu eloff A, Lan ger O, Ber kus M, Field N, Xe na kis E, Rid - gway L. Is fe tal he art ra te va ria bi li ty a go od pre dic tor of fe tal out co me? Ac ta Ob stet Gy ne col Scand 1994;73:39–44. (Le - vel II -2)
37. Skup ski DW, Ro sen berg CR, Eglin ton GS. In tra par tum fe - tal sti mu la tion te sts: a me ta -ana ly sis. Ob stet Gy ne col 2002;99:
129–34. (Me ta -ana ly sis)
38. Go odwin TM, Mil ner -Ma ster son L, Paul RH. Eli mi na tion of fe tal scalp blo od sam pling on a lar ge cli ni cal se rvi ce. Ob stet Gy ne col 1994;83:971–4. (Le vel II -3)
39. Hen drix NW, Chau han SP, Scar do JA, El lings JM, De voe LD.
Ma na ging non re as su ring fe tal he art ra te pat terns be fo re ce - sa re an de li ve ry. Com plian ce with ACOG re com men da tions.
J Re prod Med 2000;45:995–9. (Le vel III)
40. Kru ger K, Hal l berg B, Blen now M, Ku blic kas M, We st - gren M. Pre dic ti ve va lue of fe tal scalp blo od lac ta te con cen tra - tion and pH as mar kers of neu ro lo gic di sa bi li ty. Am J Ob stet Gy ne col 1999;181:1072–8. (Le vel II -3)
41. Wi berg -It zel E, Lip po ner C, Nor man M, Herbst A, Pre ben - sen D, Hans son A, et al. De ter mi na tion of pH or lac ta te in fe - tal scalp blo od in ma na ge ment of in tra par tum fe tal di stress:
ran do mi sed con trol led mul ti cen tre trial. BMJ 2008;336:1284–7.
(Le vel I)
42. Ga ri te TJ, Dil dy GA, McNa ma ra H, Na ge ot te MP, Bo ehm FH, Del lin ger EH, et al. A mul ti cen ter con trol led trial of fe tal pul se oxi me try in the in tra par tum ma na ge ment of non re as su - ring fe tal he art ra te pat terns. Am J Ob stet Gy ne col 2000;
183:1049–58. (Le vel I)
43. Blo om SL, Spong CY, Thom E, Var ner MW, Ro use DJ, We - inin ger S, et al. Fe tal pul se oxi me try and ce sa re an de li ve ry. Na - tio nal In sti tu te of Child He alth and Hu man De ve lop ment Ma ter nal -Fe tal Me di ci ne Units Ne twork. N Engl J Med 2006;
355:2195–202. (Le vel I)
44. East CE, Chan FY, Col ditz PB, Begg L. Fe tal pul se oxi - me try for fe tal as ses sment in la bo ur. Co chra ne Da ta- ba se of Sys te ma tic Re views 2007, Is sue 2. Art. No.:
CD004075. DOI: 10.1002/14651858. CD004075. pu b3.
(Me ta -ana ly sis)
45. Ku lier R, Hof meyr GJ. To co ly tics for su spec ted in tra par tum fe tal di stress. Co chra ne Da ta ba se of Sys te ma tic Re views 1998, Is sue 2. Art. No.: CD000035. DOI: 10. 1002/14651858.
CD000035. (Me ta -ana ly sis)
46. Egar ter CH, Hus sle in PW, Ray burn WF. Ute ri ne hy per sti - mu la tion after low -do se pro sta glan din E2 the ra py: to co ly tic tre at ment in 181 ca ses. Am J Ob stet Gy ne col 1990;163:794–6.
(Le vel II -2)
47. Miy aza ki FS, Tay lor NA. Sa li ne am nio in fu sion for re lief of va ria ble or pro lon ged de ce le ra tions. A pre li mi na ry re port. Am J Ob stet Gy ne col 1983;146:670–8. (Le vel III)
48. Hof meyr GJ. Am nio in fu sion for po ten tial or su spec- ted umbi li cal cord com pres sion in la bo ur. Co chra ne Da- ta ba se of Sys te ma tic Re views 1998, Is sue 1. Art. No.:
CD000013. DOI: 10.1002/14651858. CD000013. (Me ta -ana - ly sis)
49. Ri ne hart BK, Ter ro ne DA, Bar row JH, Is ler CM, Bar ril le aux PS, Ro berts WE. Ran do mi zed trial of in ter mit tent or con ti nu ous am nio in fu sion for va ria ble de ce le ra tions. Ob stet Gy ne col 2000;96:571–4. (Le vel I)
