www.kardiologiapolska.pl
Komentarz redakcyjny Kardiologia Polska
2011; 69, 3: 241–242 ISSN 0022–9032
Znaczenie elektrokardiogramu
w diagnostyce zatorowości płucnej
dr hab. n. med. Marcin Kurzyna
Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
W swojej pracy Kukla i wsp. [1]
poruszyli temat różnicowania ostrej za- torowości płucnej (OZP) i ostrego ze- społu wieńcowego (OZW), zwracając uwagę na współistnienie bólu w klatce piersiowej, zmian elektrokardiograficz- nych świadczących o niedokrwieniu miokardium oraz podwyższonych war- tościach troponin sercowych w OZP.
Temat ten nie jest nowy, ale nadal aktualny, zwłaszcza że elektrokardiogram jest jednym z pierwszych i najczęściej wy- konywanych badań u pacjentów diagnozowanych z powo- du podejrzenia OZW, ale również OZP. Potwierdzają to wy- niki Rejestru ZATPOL, w którym w grupie 2015 chorych z podejrzeniem OZP badanie EKG wykonano w 99% przypad- ków. Elektrokardiogram wydaje się mieć znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale również stratyfikujące ryzyko zgonu lub niepomyślnego przebiegu hospitalizacji, podobnie jak prze- ciążenie prawej komory w badaniu echokardiograficznym [2].
Oczywiste jest, że postawienie błędnego rozpoznania OZW przekłada się na niewłaściwe leczenie. O ile w przypadku wyboru strategii zachowawczej leczenia STEMI lub NSTEMI w pierwszych dniach terapia trombolityczna i/lub przeciwza- krzepowa jest wdrożona, to już sam czas jej stosowania jest zdecydowanie krótszy niż wymagany w leczeniu OZP. Z ko- lei w przypadku obrania metody inwazyjnej nakłucie tętnicy zwiększa ryzyko późniejszego leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego OZP, bo właśnie miejsca dostępu na- czyniowego są najczęstszym źródłem krwawień.
Zgodnie z wnioskami wynikającymi z komentowa- nego artykułu, u 1/3 chorych z OZP występuje ból dławico- wy, zmiany elektrokardiograficzne i podwyższone stężenie troponin sercowych. Natomiast same zmiany odcinka ST-T sugerujące niedokrwienie mięśnia sercowego są obecne w ok. 70% ocenianej populacji. Czy zatem jesteśmy skaza- ni na popełnianie błędów w różnicowaniu OZP i OZW? Nie do końca.
W Wytycznych Diagnostyki i Leczenia Ostrej Zatoro- wości Płucnej z 2008 r. [3] zaleca się jako jeden ze wstęp- nych etapów diagnostyki ocenę klinicznego prawdopodo- bieństwa OZP. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa
polega na łącznym uwzględnieniu danych z wywiadu doty- czących objawów, czynników ryzyka żylnej choroby zakrze- powo-zatorowej, wyników badania przedmiotowego i naj- prostszych badań dodatkowych, takich jak EKG, badanie radiologiczne klatki piersiowej lub gazometria. Często w przypadku pacjentów z podejrzeniem ZP niewysokiego ryzyka do oceny klinicznego prawdopodobieństwa dołącza się informacje z badania echokardiograficznego. Żadne z wymienionych objawów i badań nie jest w stanie samo- dzielnie lub łącznie potwierdzić lub wykluczyć OZP. Łączna analiza uzyskanych wyników szacuje jedynie kliniczne praw- dopodobieństwo, przez co determinuje dobór dalszych te- stów diagnostycznych, wspiera interpretację ich wyników oraz decyduje o czasie rozpoczęcia leczenia OZP. Pomija- nie wyników części badań może prowadzić do pomyłek diagnostycznych.
Należy zwrócić uwagę, że zupełnie inaczej będą inter- pretowane zmiany odcinka ST-T u pacjenta z obecną dusz- nością, krwiopluciem lub objawami zakrzepicy żylnej, a ina- czej w sytuacji, gdy jedynym objawem jest ból w klatce pier- siowej. Kukla i wsp. [2] pominęli „książkowe” elektrokardio- graficzne objawy OZP, takie jak prawogram, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, zespół S1Q3, a skupili się na zmianach niedokrwiennych. Faktycznie, to zmiany odcinka ST-T najczęściej są obecne wśród pacjentów z OZP [4]. Na- leżałoby się jednak ponownie zastanowić, na ile współistnie- nie zmian typowych dla „serca płucnego” i zmian ST-T może być pomocne w różnicowaniu między OZP i OZW? Ujemne załamki T w odprowadzeniach III i aVF nabierają zupełnie innego znaczenia, gdy współistnieją z zespołem S1Q3. Szko- da, że w komentowanej pracy zabrakło takiej pogłębionej analizy łącznego występowania różnych objawów elektrokar- diograficznych. Dla przykładu we wspominanej przez Auto- rów w dyskusji publikacji Kosuge i wsp. [5] podnosi się zna- czenie jednoczasowego występowania ujemnych załamków T w odprowadzeniach III i V1, jako typowej kombinacji dla OZP, a zupełnie nietypowej dla OZW.
Na koniec chciałbym zwrócić uwagę na optymistyczne przesłanie płynące z komentowanego doniesienia. Miano- wicie, w grupie 292 pacjentów z rozpoznaną OZP tylko u 8 (2,7%) pacjentów fałszywie rozpoznano OZW i w konse-
242
www.kardiologiapolska.pl
Marcin Kurzyna
kwencji jedynie u 2 (0,7%) z nich wykonano koronarografię.
Widać zatem, że mimo potencjalnych pułapek diagnostycz- nych można prawidłowo diagnozować OZP, nie myląc go z OZW. Należy docenić dojrzałość kliniczną i pogratulować Koleżankom i Kolegom pracującym w 9 oddziałach kardio- logicznych w Małopolsce, Rzeszowie i Wałbrzychu!
Konieczność uwzględniania OZP w diagnostyce róż- nicowej bólu w klatce piersiowej jest informacją wpajaną studentom medycyny. W codziennej pracy lekarza należy wciąż o tym pamiętać, łamiąc rutynowe i utarte schematy myślenia pochopnie wskazujące, że ból dławicowy i zmiany niedokrwienne w EKG są równoznaczne z rozpoznaniem OZW. Takie właśnie przesłanie niech pozostanie w pamięci Czytelników po przeczytaniu pracy Piotra Kukli i współ- pracowników.
Konflikt interesów: nie zgłoszono
Piśmiennictwo
1. Kukla P, Długopolski R, Krupa E et al. How often pulmonary embolism mimics acute coronary syndrome? Kardiol Pol, 2011;
69: 235–240.
2. Vanni S, Polidori G, Vergara R et al. Prognostic value of ECG among patients with acute pulmonary embolism and normal blood pressure. Am J Med, 2009; 122: 257–264.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:
the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008; 29: 2276–2315.
4. Marchick MR, Courtney DM, Kabrhel C et al. 12-lead ECG find- ings of pulmonary hypertension occur more frequently in emer- gency department patients with pulmonary embolism than in patients without pulmonary embolism. Ann Emerg Med, 2010;
55: 331–335.
5. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol, 2007; 99: 817–821.
