KKoonnkkuurrss nnaa nnaajjlleeppsszząą pprraaccęę mmaaggiisstteerrsskkąą zz zzaakkrreessuu pprrzzeeddssiięębbiioorrcczzoośśccii,, iinnnnoowwaaccjjii ii rroozzwwoojjuu rreeggiioonnaallnneeggoo SAPERE AUSO Małopolska Fundacja Stypendialna

(1)

SAPERE AUSO - Małopolska Fundacja Stypendialna

31-495 Kraków, os. Teatralne 4a (I piętro, pokój 101a) tel. +48 603 313 265 www.sapereauso.org fundacja@sapereauso.org

1

Ko K on nk ku ur r s s n na a n na a jl j le ep ps s zą z ą p pr r ac a cę ę ma m ag gi is s te t er rs sk ką ą z z z za ak kr r es e su u

pr p rz z ed e ds si ię ęb bi io or rc cz zo oś śc ci i, , i in nn n ow o wa a cj c ji i i i r ro oz zw wo o ju j u r r eg e gi io o na n al ln n eg e go o

SAPERE AUSO

Małopolska Fundacja Stypendialna

Nr wniosku:

MFS/PSRR/2018/……….

Data złożenia wniosku:

DANE WNIOSKODAWCY

IMIĘ NAZWISKO

DATA URODZENIA

MIEJSCE URODZENIA

PESEL NIP

IMIĘ MATKI IMIĘ OJCA

DOWÓD OSOBISTY

NR TELEFONU E-MAIL

ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI

ULICA/NR DOMU

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY / POCZTA WOJEWÓDZTWO

NR RACHUNKU BANKOWEGO

WŁAŚCICIEL RACHUNKU

URZĄD SKARBOWY ADRES US

NAZWA UCZELNI ADRES KIERUNEK SPECJALIZACJA

PROMOTOR

OCENA Z EGZAMINU MAGISTERSKIEGO

TEMAT PRACY MAGISTERSKIEJ

PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ

INNOWACJE

ROZWÓJ REGIONALNY

(2)

2 STRESZCZENIE PRACY MAGISTERSKIEJ:

(3)

3 LISTA ZAŁĄCZNIKÓW

Lp.

Załącznik

załącznika ^Nr

1

Zaświadczenie potwierdzające ocenę uzyskaną z pracy magisterskiej

2

Recenzja promotora pracy

3

Zgoda Autora i promotora na publikację pracy

4 5 6 7 8

Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Znam Regulamin Stypendialny SAPERE AUSO – Małopolskiej Fundacji Stypendialnej. Wymienioną dokumentację dołączam do wniosku w formie kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem.

_________________________ __________________________

Miejscowość, data czytelny podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SAPERE AUSO – Małopolską Fundację Stypendialną zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych i akceptuję warunki Regulaminu Stypendialnego SAPERE AUSO – Małopolskiej Fundacji Stypendialnej.

_________________________ __________________________

Miejscowość, data czytelny podpis