KKoonnkkuurrss oo NNaaggrrooddęę HHoocchhttiieeff PPoollsskkaa nnaa nnaajjlleeppsszząą pprraaccęę ddyypplloommoowwąą zz zzaakkrreessuu bbuuddoowwnniiccttwwaa ii aarrcchhiitteekkttuurryy.. SAPERE AUSO Małopolska Fundacja Stypendialna

(1)

SAPERE AUSO - Małopolska Fundacja Stypendialna 31-945 Kraków, os. Teatralne 4a, pok.101A

www.sapereauso.org fundacja@sapereauso.org

1

Ko K on nk ku ur r s s o o N Na ag gr ro o dę d ę H Ho oc ch ht ti ie ef f Po P ol ls s ka k a n na a n n aj a jl l ep e ps s zą z ą p pr r ac a cę ę dy d yp pl lo om mo ow wą ą z z z za a kr k re es su u

bu b ud d ow o wn ni ic ct tw wa a i i a ar r ch c h it i te ek kt tu ur r y. y .

SAPERE AUSO

Małopolska Fundacja Stypendialna

Nr wniosku:

MFS/Hochtief/2018/……….

Data złożenia wniosku:

DANE WNIOSKODAWCY

IMIĘ NAZWISKO

DATA URODZENIA

MIEJSCE URODZENIA

PESEL NIP (jeśli jest)

IMIĘ MATKI IMIĘ OJCA

DOWÓD OSOBISTY

NR TELEFONU E-MAIL

ADRES WNIOSKODAWCY

ULICA/NR DOMU

MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY / POCZTA WOJEWÓDZTWO

NR RACHUNKU BANKOWEGO

WŁAŚCICIEL RACHUNKU

URZĄD SKARBOWY ADRES US

NAZWA UCZELNI KIERUNEK SPECJALIZACJA

PROMOTOR

OCENA Z EGZAMINU KOŃCOWEGO

TEMAT PRACY DYPLOMOWEJ

Architektura

Architektura krajobrazu Budownictwo

Inżynieria Środowiska

(2)

2

Inne pokrewne

Rodzaj pracy dyplomowej magisterska inżynierska licencjacka

STRESZCZENIE PRACY:

(3)

3 LISTA ZAŁĄCZNIKÓW

Lp.

Załącznik

załącznika ^Nr

1

Zaświadczenie potwierdzające ocenę uzyskaną z pracy dyplomowej

2

Recenzja promotora pracy

3

Zgoda autora i promotora na publikacje pracy

4 5 6 7 8

Oświadczam, że zgłoszona do Konkursu praca dyplomowa nie jest elementem grantu naukowego lub nie jest finansowana w inny sposób, wykonana jest samodzielnie, z wykorzystaniem legalnego oprogramowania.

_________________________ __________________________

Miejscowość, data czytelny podpis

Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Znam Regulamin Stypendialny SAPERE AUSO – Małopolskiej Fundacji Stypendialnej. Wymienioną dokumentację dołączam do wniosku w formie kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem.

_________________________ __________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SAPERE AUSO – Małopolską Fundację Stypendialną zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych i akceptuję warunki Regulaminu Stypendialnego SAPERE AUSO – Małopolskiej Fundacji Stypendialnej. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych również w przyszłości, w zakresie niezbędnym dla celów marketingu bezpośredniego, promocji i informacji o przedsięwzięciach stypendialnych i edukacyjnych realizowanych bądź współrealizowanych przez SAPERE AUSO – Małopolską Fundację Stypendialną, jak również na posłużenie się przez ten podmiot telefonem, telefaksem, pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej w celu przekazania informacji o działalności Fundacji.

_________________________ __________________________

Oświadczam, że w przypadku zmiany adresu poinformuję Biuro Fundacji o zaistniałej zmianie, a w razie niemożności doręczenia przesyłek pocztowych pisma uznam za doręczone po dwukrotnej bezskutecznej awizacji.

_________________________ __________________________