Flexibiliteit in ziekenhuisbouw

flexibiliteit

in

ziekenhuisbouw

W.Q. Stolwijk

TR diss ^

1579

\{ (l. cLCkl '* n Flexibiliteit in

ziekenhuisbouw

Flexibiliteit in

ziekenhuisbouw

Een onderzoek naar de bouwkundige ontwikkelingen van algemene zieken­

huizen in relatie tot in- en externe factoren om te komen tot aanbevelingen voor

een optimaal gebruik van ziekenhuiskompleksen.

Proefschrift

ter verkrijging van de graad van doctor aan de Technische Universiteit Delft

op gezag van de rector magnificus prof Dr. J.M. Dirken, in het openbaar te

verdedigen ten overstaan van een commissie aangewezen door het College

van Dekanen op 27 oktober 1987 te 16.00 uur.

door

WILLEM QUIRINUS STOLWIJK

geboren te Leiden

Dit proefschrift is goedgekeurd door de promotoren:

Prof ir. P.K.A. Pennink

Prof dr. H.A. Tiddens

Tekstbewerking Mevr. M. van Raay Lay-out advies L. Hendriks

Druk Bloembergen Santee Nijmegen Buro Wiegerinck Architekten te Arnhem heeft bijgedragen aan de kosten van dit onderzoek.

aan Catharina

en Claire

Inhoudsopgave

PROBLEEMSIGNALERING PROBLEEMVERKENNING PROBLEEMBESCHRIJVING PROBLEEMDEFINITIE PROBLEEMOORZAKEN PROBLEEMOPLOSSING A. DE BOUWKUNDIGE ONTWIKKELINGEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN Inleiding

A.l. Het aantal algemene ziekenhuizen. A.2. Het vestigen van algemene ziekenhuizen. A.3. De fusies tussen algemene ziekenhuizen. A.3.1. het aantal fusies

A.3.2. de motieven bij fusies A.3.3. het beddenaantal bij fusies

A.3.4. de nieuwbouw in samenhang met fusies A.4. De nieuwbouw van algemene ziekenhuizen A.4.1. het begrip bouwjaar

A.4.2. de lokaties

A.5. Het wijzigen van andere typen ziekenhuizen in algemene ziekenhuizen.

A.5.1. de sanatoria

A.5.2. de overige ziekenhuizen

A.6. Het sluiten van algemene ziekenhuizen.

A.7. De bedrijfsoppervlakken van algemene ziekenhuizen. A.7.1. de ontwikkeling van het totaal oppervlak

A.7.2. de toename van het aantal m2's bedrij f soppervlak per bed

A.7.3. de oppervlakteanalyses van algemene ziekenhuizen. A.8. De uitbreidingen en wijzigingen in algemene

ziekenhuizen.

A.8.1. het bouwvolume van algemene ziekenhuizen A.8.1.1. het begrip bouwvolume

A.8.1.2. bouwstop - bouwplafond A.8.2. de uitbreidingen op afdelingsnivo

A.8.3. analyse van een aantal bouwplannen van algemene ziekenhuizen

A.8.4. het totaal aan bouwplannen van algemene ziekenhuizen. A.8.5. het onderscheid in bouwplannen van algemene

ziekenhuizen

A.9. De ontwikkelingen in de hoofdstrukturen van algemene ziekenhuizen.

A.9.1. historische ontwikkeling A.9.2. het onderscheid in hoogte A.9.3. de hoofdverkeersstruktuur

A.9.4. de situeringen van de hoofdfunkties A.10. De investeringen in algemene ziekenhuizen. A.10.1. bouwkosten

A.ll. De samenvatting van hoofdstuk A.

B DE FAKTOREN DIE DE ZIEKENHUISBOUW

BEÏNVLOEDEN.

Inleiding

B.l. De omvang en leeftijdsopbouw van de bevolking B.l.1. de omvang van de bevolking

B.l.2. de leeftijdsopbouw van de bevolking B.l.3. de morbiditeit van de bevolking

Stellingen bij het proefschrift

"Flexibiliteit in ziekenhuisbouw" van W.Q. Stolwijk.

1 Fusies van ziekenfondsen zullen van grotere invloed zijn op de intramurale gezond­

heidszorg dan het samengaan van algemene ziekenhuizen.

2 De invloed van de overheid op de kosten van de gezondheidszorg lijkt omgekeerd even­

redig met de omvang van haar eigen kosten.

3 Het bepalen en uitkeren van autoschades door verzekeringsmaatschappijen berust op

commerciële uitgangspunten. Het overnemen van een aantal elementen daaruit zal de

ziekenfondsen en de verzekeringsmaatschappijen in staat kunnen stellen de premies te

verlagen.

4 Gezondheid(szorg) wordt maatschappelijk zo hoog gewaardeerd dat politici over een

ruime ervaring met de gezondheidszorg dienen te beschikken. Het reces van de tweede

Kamer zou daaraan kunnen bijdragen.

5 De generale repetitie van Boerema met het koor van de gezondheidszorg klonk tot nu

toe vals.

6 Het onderscheid in basis-, centrum- en topziekenhuizen is overbodig geworden.

7 Een patiënt in een ziekenhuis dient zich regelmatig zijn gedrag als gast in een hotel te

herinneren.

8 Het afvoeren van de huisartsen van de loonlijsten van de ziekenfondsen zal de eerste

versterking zijn van de Ie lijns gezondheidszorg.

9 De aandacht voor de beheersing van het bouwplafond is vele malen groter dan de daar­

uit veronderstelde kostenbesparingen.

10 Het honorarium van een architekt dient een rechtstreekse relatie te hebben met de

flexibiliteit van zijn ideeën in plaats van met de bouwsom.

11 De "walrus" is niet alleen een zeer zeldzaam maar ook een zeer kostbaar dier ge­

worden.

B.2. De schaalvergroting en konsentratie in de sektor algemene ziekenhuizen.

B.2.1. de fusies tussen algemene ziekenhuizen B.2.2. het aantal specialisten

B.2.3. het aantal personeelsleden in ziekenhuizen B.2.4. de funkties van algemene ziekenhuizen

B.2.4.1. de funktieklassifikaties van algemene ziekenhuizen B.2.4.2. de ziekenhuizen met gelijke funktieklassifikaties B.3. De toename in de mogelijkheden voor diagnostiek en

behandeling. B.3.1. B.3.1.1. B.3.1.2. B.3.1.3. B.3.1.4. B.3.1.5. B.3.I.6. B.3.1.7. B.3.1.8. B.3.1.9. inleiding inwendige geneeskunde heelkunde verloskunde en gynaecologie anesthesie radiodiagnostiek oogheelkunde

keel- neus- en oorheelkunde neurologie

kindergeneeskunde

B.4. Het overheidsbeleid t.a.v. de bouwplannen van algemene ziekenhuizen

B.4.1. historie B.4.2. wetgeving B.4.3. procedures

B.4.4. maxima in kosten per m2 en bedrijfsvloeroppervlak B.4.5. normen en maatstaven

B.5. Het terreinoppervlak van algemene ziekenhuizen. B.6. De produktiestruktuur van algemene ziekenhuizen. B.6.1. B.6.2. B6.2.1. B.6.2.2. B.6.2.3. de bronnen de verrichtingen patiënten onderzoek behandeling

B.7. De samenvatting van hoofdstuk B.

C DE TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN IN DE

ZIEKENHUISBOUW

Inleiding

C l . De beddenaantallen van algemene ziekenhuizen C.l.1. de omvang van de bevolking

C.l.4. flexibiliteit in beddenaantallen C.l.5. flexibiliteit Cl.5.1. interne flexibiliteit Cl.5.1.1. multifunktionaliteit C.l.5.1.2. variabiliteit C.l.5.2. externe flexibiliteit Cl.5.2.1. uitbreiding Cl.5.2.2. mobiliteit

Cl.5.2.3. een samenvatting van flexibiliteit C l . 6 . verpleegafdelingen Cl.6.1. multifunktionaliteit C.l.6.2. variabiliteit

C.l.6.3. uitbreiding

C l . 7 . ziekenhuizen met een flexibel beddenaantal

Cl.7.1. bestaande ziekenhuizen met een afnemend beddenaantal Cl.7.2. bestaande ziekenhuizen met een toenemend

beddenaantal

Cl.7.3. nieuw te bouwen ziekenhuizen met een wijzigend beddenaantal

C.2. De onderzoek en behandelingsafdelingen van algemene ziekenhuizen.

C.2.1. multifunktionaliteit C.2.2. variabiliteit

C.2.3. uitbreiding

C.3. De diensten in algemene ziekenhuizen.

C.3.1. multifunktionaliteit C.3.2. variabiliteit C.3.3. uitbreiding C.4. Flexibiliteit en struktuur C.4.1. C.4.2. C.4.3. C.4.3.1. C.4.3.2. C.4.3.3. C.4.3.4. C.4.3.5. multifunktionaliteit variabiliteit uitbreiding lineaire struktuur carree-struktuur kruisstruktuur het aantal funkties de relaties tussen funkties

C.5. De samenvatting van hoofdstuk C.

literatuur summary curriculum vitae

Probleemsignalering

A De dynamiek in de intramurale gezondheidszorg veroorzaakt in de algemene ziekenhuizen

voortdurend veranderingen. Veranderingen in o.a., diagnostiek, behandelen, werkwijzen, or­

ganisatie en aantallen verrichtingen. Als gevolg daarvan wordt er veelvuldig gewijzigd, ver­

bouwd en nieuw gebouwd.

B Sommige ziekenhuizen verdwijnen en andere bouwen binnen 20 jaar opnieuw. Fusies tussen

ziekenhuizen leiden doorgaans tot het bouwen van kompleet nieuwe ziekenhuizen, terwijl an­

dere ziekenhuizen slechts delen vernieuwen en/of uitbreiden. Nieuwe ziekenhuizen worden

gebouwd naar de laatste inzichten in o.a. hoofdstrukturen, lay-outs en technische voorzienin­

gen. Oudere ziekenhuizen dienen vaak konsessies te doen o.a. aan hun hoofdstruktuur, om­

dat het niet altijd mogelijk is de funktioneel juiste plaatsen voor uitbreidingen vrij te maken.

In de funktionaliteit van ziekenhuiskompleksen zijn dan ook grote verschillen ontstaan.

C Tegenover recent gebouwde ziekenhuizen, die veelal royaal in m

2

's bedrij fsvloeroppervlak be­

meten zijn, staan ziekenhuizen die heden ten dage nog voor een aanzienlijk deel moeten

funk-tioneren in gebouwenkompleksen die dateren van rond de eeuwwisseling. Dergelijke oude

kompleksen kennen een voortdurend tekort aan ruimten.

Tussen ziekenhuiskompleksen bestaan niet alleen grote verschillen in funktionaliteit maar

ook in gebruiksduur en aanzienlijke discrepanties in de m

2

's bedrijfsvloeroppervlak.

D Opgemerkt werd al dat bij oudere ziekenhuizen het regelmatig wijzigen, verbouwen en deels

nieuwbouwen vaak slechts plaats kan vinden door aanzienlijke konsessies, maar ook blijkt

dat er ziekenhuizen met een hoofdstruktuur zijn, waarin bepaalde wijzigingen en/of uitbrei­

dingen zich zeer goed laten inpassen. Dus ook in het aanpassingsvermogen i.v.m. wijzigen

en/of uitbreiden zijn er verschillen tussen ziekenhuiskompleksen.

E Er zijn ziekenhuizen met een spectaculaire groei in diensten en funkties. Dergelijke groeipro­

cessen vereisen het uitvoeren van omvangrijke bouwplannen. Daartegenover zijn er zieken­

huizen die veel gelijkmatiger de ontwikkelingen in de intramurale gezondheidszorg volgen en

daardoor veel minder intensief ver- en nieuwbouwplannen uitvoeren. De mate waarin er aan

ziekenhuiskompleksen is ver- en aangebouwd loopt eveneens sterk uiteen.

F Diverse algemene ziekenhuizen hebben zich in bepaalde funkties zeer gespecialiseerd. Dit

heeft veelal tot gevolg gehad dat ekstra uitbreidingen dienden te worden gerealiseerd. De ver­

schillen in funktionaliteit en de mate van aan- en/of verbouw werden hierdoor versterkt. Dat

geldt ook voor de algemene ziekenhuizen met regionale funkties. Dergelijke regionale funk­

ties gaven meestal aanleiding tot afwijkende lay-outs en ekstra bouwplannen.

G Tegelijkertijd zijn er ook algemene ziekenhuizen die zeer langdurig in één en hetzelfde

gebou-wenkompleks blijven funktioneren en waarbij aan- en verbouw slechts van ondergeschikt be­

lang zijn.

H Daarnaast vertonen ziekenhuiskompleksen, waaraan over een lange reeks van jaren voortdu­

rend werd gewijzigd en uitgebreid, op den duur steeds grotere verschillen met de oorspronke­

lijke gebouwdelen in o.a. m

2

's bedrijfsvloeroppervlak per funktie, lay-out en technische voor­

zieningen. Er zijn dus niet alleen verschillen tussen ziekenhuiskompleksen onderling maar

ook binnen één en het zelfde kompleks kan sprake zijn van grote tegenstellingen.

Samengevat kan worden vastgesteld dat het "bouwkundig nivo" van de algemene ziekenhui­

zen in kwantiteit en kwalitatief opzicht sterk uiteenlopend is.

Probleemverkenning

Een eerste verkenning vond plaats door een onderzoek uit te voeren naar de leeftijd van de ge­

bouwen, waarin de algemene ziekenhuizen heden ten dage zijn gehuisvest. Uit dat onderzoek (1)

bleek dat ongeveer tweederde van het aantal algemene ziekenhuizen gebouwd werd na de oorlog

en dat dus ca. eenderde nog dateert van vóór de tweede wereldoorlog. Eveneens kon worden vast­

gesteld dat een aanzienlijk aantal van de in de zestiger en zeventiger jaren gebouwde ziekenhui­

zen rond 1990 al weer zal zijn verdwenen of opnieuw gebouwd; bepaald geen lange gebruiksduur

voor zulke kostbare gebouwen. Dit onderzoek bevestigde dat er aanzienlijke verschillen zijn in de

gebruiksduur van ziekenhuiskompleksen.

Een tweede verkenning bestond uit het bestuderen van de Studies Basisonderzoek

Kostenstruk-tuur(B.K.Z.)(2).

Onderzoekers ontwikkelden uit deze studies funktieklassifikaties, waardoor belangrijk meer in­

zicht werd verkregen in de funkties van algemene ziekenhuizen. De diversiteit aan funkties bleek

groot te zijn. De ontwikkelingen in de algemene ziekenhuizen vertonen een grote verscheiden­

heid in toename van funkties. De funktietoename is slechts één van de vele veranderingen in de

algemene ziekenhuizen, maar wel één met vele bouwkundige en technische gevolgen. De B.K.Z.

studies toonden ook aan dat er duidelijke relaties bestaan tussen bouwjaren, investeringen en ex­

ploitatiekosten. Eveneens bleken er grote verschillen te bestaan in de verrichtingen van algemene

ziekenhuizen.

Uit de grote verschillen tussen de algemene ziekenhuizen onderling en de grote verscheidenheid

in hun ontwikkelingen kan worden afgeleid dat er een grote variatie bestaat in de behoefte aan

wijzigen, verbouwen en nieuwbouwen, respektievelijk in de wijze waarop aan die behoefte is te­

gemoet gekomen. Hieruit blijkt mede het bijzonder wisselende beeld van de bouw en verbouw

van algemene ziekenhuizen.

De derde verkenning bestond uit het nader bestuderen van bouwplannen voor algemene zieken­

huizen. Er zijn provincies waar het volledig bestand aan algemene ziekenhuizen is gehuisvest in

gebouwenkompleksen die niet ouder zijn dan 25 jaar of zelfs belangrijk jonger, tegenover pro­

vincies waarvan nog een kwart van de algemene ziekenhuizen dateert van ver vóór de tweede we­

reldoorlog. Dus bepaald geen evenwichtige spreiding.

Het komt regelmatig voor dat een ziekenhuis van nog geen 10 jaar oud diverse omvangrijke

bouwkundige en technische veranderingen wenst uit te voeren, tegenover soms vooroorlogse zie­

kenhuizen met een relatief bescheiden bouwbehoefte. Er is geen duidelijk relatie te vinden tussen

de ouderdom van een ziekenhuiskompleks en de behoefte aan wijzigen, verbouwen of

nieuw-bouwen.

De omvang van een ziekenhuiskompleks wordt vaak uitgedrukt in het bruto bedrijfsvloeropper­

vlak in relatie tot het beddenaantal. Er zijn nu in Nederland ziekenhuizen met een bedrijfsvloer­

oppervlak van ca. 90 m Vbed maar ook ziekenhuizen die met ongeveer tweederde daarvan genoe­

gen moeten nemen. De huidige normen van het Ministerie bewegen zich tussen de 74 - 78 m Vbed

afhankelijk van het totaal aantal bedden en eksklusief eventuele regionale voorzieningen. Ook

deze derde verkenning illustreert de divergentie tussen ziekenhuiskompleksen.

Probleembeschrijving

Het funktioneren van algemene ziekenhuizen maakt een belangrijk deel uit van de intramurale

gezondheidszorg en is daarmee van belang voor de gehele bevolking. Dat funktioneren dient te

geschieden in goed gekoncipieerde ziekenhuiskompleksen. De gesignaleerde verschillen tussen

die gebouwenkompleksen zijn zo omvangrijk dat met behulp van analyses dient te worden ge­

zocht naar mogelijkheden om elk algemeen ziekenhuis optimaal te kunnen laten funktioneren.

Er zijn grote verschillen in het funktioneren van algemene ziekenhuizen. Die verschillen zijn vaak

aan tijd- en/of omstandigheden gebonden en daarbij wisselend van omvang en intensiteit. In­

dien dus het funktioneren van een algemeen ziekenhuis in een gebouwenkompleks optimaal

moet zijn dan zal dat kompleks regelmatig aangepast moeten kunnen worden.

Dus dient de flexibiliteit voor ziekenhuisgebouwen zo groot mogelijk te zijn. De vraag is dus of

er aanwijzingen zijn te geven en/of er mogelijkheden zijn te vinden om de flexibiliteit van zieken­

huiskompleksen te vergroten, waardoor mede de onderlinge verschillen kunnen worden vermin­

derd.

Probleemdefinitie

Kunnen de verschillen in de bruikbaarheid van ziekenhuisgebouwen worden verminderd indien

de flexibiliteit van die kompleksen wordt vergroot.

Of als hypothese gesteld:

Flexibiliteit is

een voorwaarde voor een goed

ziekenhuiskompleks

Probleemoorzaken

Het funktioneren van een algemeen ziekenhuis is gekompliceerd omdat het een aanzienlijk aan­

tal relaties heeft met externe faktoren. Daarvan valt direkt op dat die faktoren zeer uiteenlopend

van strekking zijn.

Genoemd kunnen worden o.a. technologische ontwikkelingen, ethiek, politiek, ekonomie, be­

volking, overheidsbeleid en maatschappelijke ontwikkelingen in de zin van toenemende betrok­

kenheid van de bevolking bij de gezondheidszorg, schaalvergroting, machtsverhoudingen en

werkgelegenheid.

Een aantal van die faktoren is van zeer algemene aard en vaak moeilijk meetbaar zoals bij de zich

wijzigende opvattingen over gezondheid en gezondheidszorg.

Weer andere faktoren zijn eksakt meetbaar met nauwkeurig aan te geven afgeleiden. Wijzigingen

in de samenstelling van de bevolking van een bepaalde regio, kunnen eksakte voorspellingen

opleveren ten aanzien van de veranderingen in opnamepatroon en verpleegduur.

Daaruit is dan aan te geven of er een teveel of een tekort aan bedden zal zijn.

Dat wijzigende beddenaantal betekent direkt weer o.a. ekonomische afgeleiden en al of niet

bouwen.

Tussen faktoren kan sprake zijn van wisselwerking of afhankelijkheid. De toestemming voor het

uitbreiden meteen afdeling geriatrie kan bijvoorbeeld worden verkregen indien er andere bedden

worden opgeheven, terwijl de uitvoering van het bouwplan zelf afhankelijk wordt gesteld van een

prioriteitsstelling binnen het toegestane bouwplafond.

worden bijgesteld onder invloed van de demografische ontwikkelingen. Een stagnerende ekono-mie betekende een begrenzing aan de totale investeringen van algemene ziekenhuizen. Welke faktoren zijn van belang? Hierna volgend zijn een aantal faktoren, met een korte kantteke­ ning, genoemd:

- Bevolking

Omvang, samenstelling en morbiditeit van de bevolking zijn van groot belang voor de mate van funktioneren van algemene ziekenhuizen. Wijzigingen in die aspekten van de bevolking betekenen vrijwel direkt bouwkundige aanpassingen in ziekenhuiskompleksen, bijvoorbeeld meer bedden.

- Schaalvergroting

Het aantal algemene ziekenhuizen is in de afgelopen decennia voortdurend gedaald, waarbij het gemiddelde algemene ziekenhuis in omvang is toegenomen. Ook de toename in het aantal specialisten, personeel, funkties en diensten werkt schaalvergrotend en is niet zonder gevolgen voor bouwplannen.

- Diagnostiek en behandeling

Er is een voortdurende ontwikkeling in de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. Veel van deze technologische vernieuwingen hebben afgeleiden naar wijzigen en bouwen. - Verrichtingen

Er zijn duidelijk verschillen in de verrichtingen van algemene ziekenhuizen, maar vooral nieu­ we verrichtingen vragen vaak om aanpassingen.

- Ziekenhuiskompleksen

De "eigenschappen" van ziekenhuiskompleksen zoals uitbreidbaarheid, interne flexibiliteit, ouderdom, terreinafmetingen en planologische situering zijn van belang voor het funktione­ ren van een algemeen ziekenhuis. Regelmatig worden wijzigingen en uitbreidingen belemmerd door de beperkingen van een gebouwenkompleks en/of het terrein.

- Kosten

De noodzaak tot uitgavenbeheersing vertraagt het opheffen van ongewenste verschillen tussen de ziekenhuiskompleksen.

- Maatschappelijke ontwikkelingen

De betrokkenheid van de bevolking inklusief de media neemt steeds meer toe. Zo heeft de gro­ te aandacht voor de hart-luchtbruggen zeker geleid tot het versneld uitbouwen van de kapaci-teit aan open-hartoperaties. Menige kinderafdeling werd gewijzigd onder de invloed van de betrokkenheid van ouders bij de verpleging van hun kinderen. Aan deze ontwikkelingen zijn wijzigingen te ontlenen voor de ziekenhuiskompleksen, maar voor een aantal andere maat­ schappelijke ontwikkelingen zoals de zich wijzigende opvattingen over gezondheid en moge­ lijke veranderingen in het verzekeringenstelsel is dat minder duidelijk.

- Organisatorische invloeden

Binnen de ziekenhuizen vinden wijzigingen plaats in de wijze van werken. Zo kunnen o.a. au­ tomatisering, teamverpleging en de toenemende kompleksiteit van de organisatie aanleiding zijn om een gebouwenkompleks aan te moeten passen.

- Overheidsbeleid

Het beleid van de centrale overheid beheerst vrijwel de gehele gezondheidszorg en dus ook het bouwen voor de intramurale gezondheidszorg. Dit beleid, uiteraard zeer bepaald door de poli­ tiek en de ekonomie, beïnvloedt zeer sterk het bouwen en wijzigen van ziekenhuiskompleksen.

Het is niet eenvoudig om voor al deze faktoren eksakt aan te geven in hoeverre zij in de zieken­

huisbouw doorwerken. Al eerder werd gewezen op de mogelijkheid van wisselwerking en/of af­

hankelijkheid tussen faktoren. Een daling in de gemiddelde verpleegduur kan tot gevolg hebben

dat het aantal lege bedden te hoog wordt en de werkgelegenheid voor verpleegkundigen afneemt,

maar tegelijkertijd kan evengoed sprake zijn van een stijgend aantal opnamen. Twee bewegingen,

waarvan de resultante (bezettingspercentage van bedden) zowel negatief, positief als neutraal

kan zijn met mogelijke afgeleiden naar wijzigen of bouwen.

Toenemende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling kunnen tot gevolg hebben dat af­

delingen moeten worden uitgebreid. Investeringsbeperkingen, onvoldoende uitbreidingsmoge­

lijkheden op een ziekenhuisterrein en/of een ongelukkige bouwkundige struktuur kunnen daar­

aan ernstig afbreuk doen. Geforceerde oplossingen zijn dan vaak het gevolg.

De gehele problematiek wordt nog versterkt doordat noodzakelijke wijzigingen in bepaalde zie­

kenhuizen voor andere ziekenhuizen in het geheel niet aan de orde zijn. Daarvoor zijn er grote

verschillen in kwantiteit en kwaliteit van bedrijfsvloeroppervlakken,

uitbreidings-mogelijk-heden en terreinafmetingen alsmede in funkties, diensten en verrichtingen.

De oorzaken zijn zeer uiteenlopend en kunnen in wisselende kombinaties afhankelijkheden ver­

tonen of als oorzaken en/of gevolgen werkzaam zijn. De mate waarin is daarbij nog vaak tijdge­

bonden en wisselend in intensiteit en omvang.

Probleemoplossing

Allereerst moet in hoofdlijnen vast staan welke ontwikkelingen zich in de ziekenhuisbouw heb­

ben voorgedaan; een verdere feitelijke onderbouwing van het gesignaleerde probleem dus. Daar­

bij dient geanalyseerd te worden welke faktoren een rol speelden. Vervolgens moet worden vast­

gesteld of die faktoren tijdgebonden waren. Denkbaar is dat een aantal faktoren in de tijd gezien

in invloed afnemen (bijv. de dalende bevolkingsgroei) of juist toenemen zoals bijv. de schaalver­

groting in de gezondheidszorg (steeds grotere ziekenhuizen).

Mogelijk dat daaruit conclusies zijn te trekken over de gebruiksduur van een ziekenhuis. Indien

vervolgens meer inzicht kan worden verkregen in de wijze waarop de ziekenhuisbouw zich gaat

wijzigen, dan kan duidelijker worden aangegeven waar de flexibiliteit van dergelijke kompleksen

moet worden versterkt. Een meer evenwichtige spreiding in het nivo aan ziekenhuisbouw is dan

denkbaar.

De studie zou kunnen worden getiteld als:

"FLEXIBILITEIT IN ZIEKENHUISBOUW"

Nader gespecificeerd in:

Een onderzoek naar de bouwkundige ontwikkelingen van algemene ziekenhuizen

en relatie tot in- en externe faktoren om te komen tot aanbevelingen voor een opti­

maal gebruik van ziekenhuiskompleksen.

Inhoud

De bouwkundige ontwikkelingen van de algemene ziekenhuizen worden in hoofdstuk A met

behulp van kwantitatieve gegevens in kaart gebracht.

De faktoren die daarbij een rol speelden worden in het kort vermeld.

Hoofdstuk B omvat een beschrijving van die faktoren waarvan invloed uitgaat op de zieken­

huisbouw.

De relaties tussen de bouwkundige ontwikkelingen uit hoofdstuk A en de invloedsfaktoren uit B

worden in hoofdstuk C geanalyseerd en doorgetrokken naar toekomstige ontwikkelingen.

A.

De bouwkundige ontwikkelingen in algemene

ziekenhuizen

Inleiding

Het in kaart brengen van de bouwkundige ontwikkelingen van de algemene ziekenhuizen vond plaats door bewerking van een aantal bronnen, het vastleggen van persoonlijke bedrijfservaring en door het uitvoeren van onderzoek.

De indeling van hoofdstuk A is als volgt:

A.l. Het aantal algemene ziekenhuizen A.2. Het vestigen van algemene ziekenhuizen. A.3. De fusies tussen algemene ziekenhuizen A.4. De nieuwbouw van algemene ziekenhuizen.

A.5. Het wijzigen van andere typen ziekenhuizen in algemene ziekenhuizen. A.6. Het sluiten van algemene ziekenhuizen.

A.7. De bedrijfsoppervlakken van algemene ziekenhuizen. A.8. De uitbreidingen en wijzigingen in algemene ziekenhuizen.

A.9. De ontwikkelingen in de hoofdstrukturen van algemene ziekenhuizen. A.10 De investeringen in algemene ziekenhuizen.

A.ll. De samenvatting van hoofdstuk A.

Het hoofdstuk A is dus grotendeels van registrerende, statistische aard. De tussen haakjes ge­ plaatste cijfers verwijzen naar de literatuuropgaven.

A.l. HET AANTAL ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Het aantal algemene ziekenhuizen daalde vrijwel voortdurend, een verschijnsel dat niet optrad bij de categorale en academische ziekenhuizen. De categorale ziekenhuizen namen tot de jaren zestig in aantal toe, waarna een lichte terugval ontstond.

Het totaal aantal ziekenhuizen is daardoor tot 1959/1960 gegroeid om vervolgens grotendeels onder invloed van het afnemend aantal algemene ziekenhuizen te dalen.

Grafiek A.1.1. toont de 3 hoofdgroepen in relatie tot het totaal aantal.

Bij het beoordelen van deze gegevens moet rekening worden gehouden met het feit dat de volgende inrichtingen buiten beschouwing zijn gebleven:

- algemene ziekenhuizen - categorale ziekenhuizen - academische ziekenhuizen

Het aantal algemene ziekenhuizen is de laatste 30 jaar voortdurend gedaald ondanks een bevolkingstoename in diezelfde 30 jaar van ± 10 miljoen naar de huidige ± 14 miljoen. In tabel A.1.1. is het overzicht van alle ziekenhuizen vanaf 1953 weergegeven en onderverdeeld in 3 hoofdgroepen:

1 - de militaire hospitalen 2 - de psychiatrische inrichtingen

In een aantal overzichten werden de neuroseklinieken eveneens buiten beschouwing gelaten.

Dit uitsluiten is overeenkomstig "de overzichten van de gegevens van ziekenhuizen in Neder­

land", uitgegeven door de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) namens het Ministerie, (3.)

Ten aanzien van de militaire hospitalen werden uitzonderingen gemaakt indien de daar opgeno­

men burgerpatiënten van belang waren voor het bepalen van de rayongrootte van ziekenhuizen.

Het betrof hier het Marinehospitaal te Overveen en de Militaire hospitalen te Utrecht, Doorn en

Den Haag. Na 1978 gaf de GHI geen overzichten meer uit. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut

nam dit in samenwerking met GHI en CBS over. (4.)

Tabel A.l.1.

Het aantal ziekenhuizen vanaf 1953.

jaar algemene categorale academische totaal ziekenhuizen ziekenhuizen ziekenhuizen

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 220 220 221 219 219 217 219 215 213 213 212 208 204 207 207 203 202 197 198 198 196 192 192 188 184 181 179 176 172 169 167 157 151 39 41 42 43 44 47 51 55 55 48 47 46 52 52 52 47 47 48 49 47 44 45 46 42 43 48 48 46 48 48 48 47 46 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8 7 8 8 8 7 7 7 7 7 264 266 268 268 269 270 276 276 274 267 265 260 263 266 268 259 258 254 256 254 249 246 247 238 234 237 235 230 226 224 222 211 204

bronnen: (3) (4)

Bij de bronnen voor tabel A.l.1. dienen nog enkele kanttekeningen te worden gemaakt. De

overzichten van de gegevens van ziekenhuizen van de GHI gelden op 31 december van het

betreffende jaar, terwijl de basisgegevens van het NZI voor de instellingen van intramurale zorg

de stand per 1 januari weergeven.

Het overzicht van de GHI van 1978 dient dus overeen te komen met de basisgegevens van het NZI

1979 met korrektie voor die instellingen, waarvan de erkenning per 31 december of verviel of op

300 250 200 150 . 100 c <D N '3 JZ £ 50 'N « c (0 co - \ ^ \ alle ziekenhuizen \._ N V- A algemene ziekenhuizen categorale ziekenhuizen x—/ \ . academische ziekenhuizen 1953 1963 1973 1983 - ♦ j a a r GrafiekA.il

Het aantal ziekenhuizen van 1953

1 januari erkend werd met verdere doorwerking in alle andere gegevens.

Zo zijn de totalen voor bedden, patiënten en verpleegdagen in de staten 1 en 2 van de NZI-basisgegevens 01.01.79 geheel gelijk aan tabel 26 van de overzichten van gegevens van ziekenhuizen 1978 van de GHI. De laatste jaren ontstaan ten opzichte van de vroegere uitgangspunten van de GHI enquête enkele afwijkingen; dat geldt vooral bij het aantal instellingen.

Deze afwijkingen zijn een gevolg van bepaalde uitgangspunten in statistische bewerking door het NZI en het CBS tav. instellingen/ziekenhuizen.

Beide instanties bepalen jaarlijks het aantal instellingen naar gemeentelijke indeling, terwijl de GHI tot 1979 het aantal erkenningen als ziekenhuis hanteerde voor het vaststellen van het aantal ziekenhuizen. Het komt voor dat een fusie van 2 ziekenhuizen, gelegen in 2 verschillende gemeenten, door het Ministerie als één erkenning en dus als één ziekenhuis wordt beschouwd, terwijl het NZI en het CBS 2 instellingen registreren.

(aantal erkenningen) aangehouden per 31-12. Daarna werd uitgegaan van het aantal instellingen volgens NZI/CBS, maar vanuit de stand per 31-12 van dat betreffende jaar. Het aantal erkenningen kan dus wat lager zijn. Het komt echter ook voor dat de instelling al gesloten is maar dat de erkenning nog niet is ingetrokken. De NZI/CBS-gegevens vermelden dan toch nog de instelling. Daarnaast werden de in de NZI/CBS genoemde aantallen categorale instellingen gekorrigeerd omdat de GHI sanatoria uitsloot en het NZI/CBS sanatoria onder de categorale ziekenhuizen rekenen.

Het dalen van het aantal algemene ziekenhuizen ontstaat door 2 processen: 1. ziekenhuizen worden gesloten of als inrichting van bestemming veranderd. 2. ziekenhuizen worden samengevoegd/gefuseerd.

In het eerste geval vervallen met het intrekken van de erkenning als algemeen ziekenhuis de daarbij behorende bedden. In de situatie van een samenvoeging of fusie worden de aantallen erkende bedden niet samengevoegd maar wordt bij de nieuwe erkenning een ander (veelal lager) beddenaantal vastgesteld. Men zou kunnen spreken van het direkt en indirekt opheffen van bedden cq. ziekenhuizen.

Tabel A.l.2.

Het aantal algemene ziekenhuizen vanaf 1953.

jaar aantal index jaar aantal

1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 220 220 221 219 219 217 219 215 213 213 212 208 204 207 207 203 202 197 bronnen: (3) (4) 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.99 1.00 0.98 0.97 0.97 0.96 0.95 0.93 0.94 0.94 0.92 0.92 0.90 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 198 198 196 192 192 188 184 181 179 176 172 169 167 157 151

De daling bedroeg voor de algemene ziekenhuizen in ruim dertig jaar in totaal ca. 29%. Het verdwijnen van een ziekenhuis houdt dus niet in dat daarmee per definitie ook de bedden zijn opgeheven. Bij het overzicht van het aantal algemene ziekenhuizen dient dus het aantal erkende bedden te worden betrokken.

Tabel A.l.3. toont de totalen aan bedden inklusief couveuses, kinderbedden en wiegen voor zieke zuigelingen; de totale "erkende" beddenkapaciteiten van alle algemene ziekenhuizen.

index 0.90 0.90 0.89 0.87 0.87 0.85 0.84 0.82 0.81 0.80 0.78 0.77 0.76 0.71 0.69

Tabel A.l.3.

Het aantal bedden in algemene ziekenhuizen vanaf 1953.

jaar aantal index jaar aantal index

1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 37.372 38.350 39.474 39.920 41.275 42.326 43.461 44.994 45.842 46.501 47.353 48.325 49.668 51.175 52.040 53.593 54.736 1.00 1.03 1.06 1.07 1.10 1.13 1.16 1.20 1.23 1.24 1.27 1.29 1.33 1.38 1.39 1.43 1.46 1970 55.878 1.50 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 57.614 58.633 58.979 58.954 59.683 59.109 58.855 58.647 58.273 58.018 54.675 55.440 55.352 55.120 54.837 1.54 1.57 1.58 1.58 1.60 1.58 1.57 1.57 1.56 1.55 1.46 1.48 1.48 1.47 1.47 60.000 -50.000 _ 40.000 _ 30.000 . 20.000 _ c <D T3 -o _o

♦

totaal bedden en wiegen

/ 'V.

/ ' bedden /■ '• /

/ /

/

/'

/

wiegen gezonde zuigelingen

1953 1963 1973 1983

—*~ jaar

grafiek A.1.2.

1.50. 1.00-0.50. x <D •o C bedden algemene "'---. ziekenhuizen 1953 ■»-jaar 1963 1973 1983 grafiek A.l.3.

Index aantal bedden - aantal algemene ziekenhuizen

Samenvatting

Het dalend aantal algemene ziekenhuizen ging samen met een sterk stijgend aantal bedden. Dergelijke tegengestelde tendenzen houden per definitie omvangrijke ziekenhuisbouw in, want er moet voor bedden worden bijgebouwd bij een steeds lager aantal algemene ziekenhuizen.

A.2. HET VESTIGEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Naast het sluiten, van bestemming veranderen en fuseren van ziekenhuizen werden ook nieuwe ziekenhuizen opgericht; opgericht in de strikte betekenis van het woord.

Het erkennen van een ander type ziekenhuis als algemeen ziekenhuis wordt beschreven onder

A.5.

Tabel A.2.1.

De opgerichte algemene ziekenhuizen

1949 1951 1952 1953 1954 1956 1959 1963 1966 1967 1968 1970 1985 Rotterdam Overveen Drachten Wassenaar Oostkapelle Zevenbergen Hilversum Amsterdam Lage Vuursche Terneuzen Dokkum Amsterdam Brunssum Geleen Rotterdam Tilburg Amsterdam Amsterdam Alphen aan de Rijn Amstelveen Stadskanaal Delfzijl Lelystad Clara Ziekenhuis Zonnestraal

Jan van Goyenkliniek

Prinses Beatrixoord

Ikazia Ziekenhuis Maria Ziekenhuis Lucas Ziekenhuis Ziekenhuis A'dam Noord

(* = later weer opgeheven)

Van deze 23 opgerichte ziekenhuizen werd later ongeveer éénkwart weer opgeheven. bronnen: (3) (4) (38)

Vanuit de jaren vijftig is het beddenaantal een belangrijke indicator en is daarom voor de opgerichte ziekenhuizen vastgelegd in tabel A.2.2. De toename in het beddenaantal geeft indikaties over de ontwikkeling van een algemeen ziekenhuis.

Tabel A.2.2.

De beddenaantallen van de opgerichte ziekenhuizen.

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Rotterdam Clara 125 125 193 195 195 294 294 289 295 330 366 366 367 366 363 363 582 573 578 572 580 576 576 576 576 576 570 570 555 568 568 Overveen 30 37 37 40 45 45 25 35 35 35 35 35 45 55 60 60 159 159 159 159 121 159 126 121 135 135 159 159 159 159 159 Drachten 68 66 132 136 167 167 167 236 236 244 244 244 256 285 285 301 301 301 305 305 305 305 305 305 350 305 305 305 305 305 305 Wassenaar 80 80 54 58 93 93 93 91 91 Oostkapelle 105 105 110 90 90 90 Hilversum Zonnestraal 262 262 246 296 315 340 360 344 357 367 376 362 360 356 394 401 398 398 361 361 361 349 351 351 362 363 378 354 348 348 346 Amsterdam J.v.Q. 30 30 30 30 30 30 30 36 35 35 35 L.Vuursche 60 60 60 60 60 60 60 Terneuzen 72 72 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 146 149 146 146 149 149 149 149 149 146 146 135 136 136 Dokkum 113 116 117 136 136 136 136 136 136 136 136 136 136 136 138 138 138 132 135 138 138 138 138 132 132 132 132 132 Amsterdam Beatr. Oord 48 56 56 56 61 63 63 66 66 66 66 66 66 75 79 75 75 75 75 75 Zevenbergen 37 45 46 Brunssum 60 136 192 235 235 235 257 257 257 257 247 257 260 260 260 260 260 260 260 260 259 259 221 226 228 Geleen 175 177 187 197 191 191 226 226 286 286 286 286 266 286 286 286 286 288 270 274 274 Rotterdam Ikazia 231 254 368 381 381 381 381 381 381 381 381 381 381 383 383 383 383 383 Tilburg Maria 361 341 355 364 364 365 403 420 436 436 430 430 430 427 427 425 425 425 Amsterdam Lucas 193 377 474 474 474 474 474 500 513 513 513 513 413 419 419 419 517 517 Amsterdam ZAN 207 207 196 196 196 196 196 196 196 196 196 196 196 199 199 174 175 175 Alphen a/d Rijn 125 126 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 Amstelveen 164 146 146 146 146 146 159 164 146 146 252 252 252 235 254 245 Stadskanaal 193 193 193 193 195 195 193 193 195 195 195 192 192 192 192 192 Delfzijl 176 176 176 176 176 176 176 176 176 174 174 174 176 176 Lelystad 234 234

bronnen: (3) (4)

Per 1983 de tabel beëindigd vanwege o.a. de fusies van Terneuzen en Hilversum.

Tabel A.2.2. geeft de gelegenheid om over de opgerichte ziekenhuizen een aantal opmerkingen te

maken.

De ziekenhuizen, in de jaren vijftig opgericht, beginnen met kleine beddenaantallen, zij groeien

vervolgens, vooral afhankelijk van de vestigingsplaats, uit tot basis-, centrum- of topziekenhuis.

Is de vestigingsplaats echter van geringe betekenis dan is de levensduur beperkt en sluiten zij

zoals in hoofdstuk A.6. zal worden beschreven. Zodra de vestigingsplaats van voldoende grootte

is, bereiken deze ziekenhuizen een omvang van minimaal 150 bedden.

In een aantal gevallen is de groei spectaculair, zoals bijvoorbeeld bij het Clara Ziekenhuis te

Rotterdam: in 1949 opgericht met 49 bedden, in 1969 - twintig jaar later - uitgegroeid tot bijna

600 bedden.

Ziekenhuizen, opgericht in de jaren zestig, startten echter met minstens 150 bedden of meer (8

ziekenhuizen met gemiddeld ruim 200 bedden, zie tabel A.2.2.: Geleen tot en met Stadskanaal).

Dat was een betere basis want geen van die ziekenhuizen werd weer gesloten.

Samenvatting:

De belangrijkste faktoren voor het blijvend gevestigd zijn van nieuwe ziekenhuizen waren de

bevolkingstoename en de planologische ontwikkelingen.

A.3. DE FUSIES TUSSEN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Een fusie - aldus Können (5) in "Beleidsalternatieven bij fusies van ziekenhuizen" - is een juridisch gebeuren waarbij de beschikkingsmacht over het merendeel van de patiënt - en niet-patiënt gebonden funkties wordt afgestaan aan een rechtspersoon die hetzij gelijktijdig de beschikkingsmacht over tenminste één ander ziekenhuis ontvangt hetzij deze reeds bezit. In veel gevallen wordt bij fusies gesproken over samenvoegingen en worden beide begripen wisselend gebruikt. Een samenvoeging echter is, (aldus Können) een organisatorisch geheel.

De eerste fusies zijn aan het einde van de jaren zestig ontstaan en vinden tot op heden nog steeds plaats. Aan fusies liggen motieven ten grondslag van uiteenlopende aard en strekkingen. Fusies hebben vaak ingrijpende invloed op ziekenhuisbouw.

A .3.1. Het aantal fusies.

In deze paragraaf worden de fusies tussen een algemeen en een ander type ziekenhuis buiten beschouwing gelaten omdat het aantal fusies gering is en buiten het kader van het onderzoek valt.

Voor het jaar waarin de fusie plaatsvond werd uitgegaan van de vermelding in officiële publikaties, te weten "de overzichten van gegevens van ziekenhuizen in Nederland", uitgegeven door de Geneeskundige Hoofdinspektie namens het Ministerie voor de periode 1953 tot en met 1978 (3). Vanaf 1979 werden de NZI-publikaties "instellingen van intramurale gezondheidszorg basisgegevens" gebruikt (4). De officiële gegevens uit deze publikaties wijken soms af van de werkelijke fusiejaren, omdat het omzetten van twee of meer erkenningen in één nieuwe erkenning als algemeen ziekenhuis de nodige administratieve procedures moet doorlopen bij het Ministerie.

Tabel A.3.1. geeft het overzicht van de fusies tussen algemene ziekenhuizen van 1957 tot en met 1983 met de daarbij behorende beddenaantallen.

OVERZICHT FUSIES MET BIJBEHORENDE BEDDENAANTALLEN 1957 t/m 1983 1960 1970 1980 _L_L I I -l_L _L_L ] I 331 332 331 y 78 7B \ . B y y 436 436 24 124 347 323 329 y «_^y-15T-\ 352 160 f 352 347 353 593 520 248 246 256 289 234 234 556 556 556 y

V

714 710 71' 435 \ 935 936 435 / 341 341 149 / lesl Dinnangastrwis » categorie 745 / ~ 373 3

V

398 238 298

I I

_J—I

1 9 7 0 I I I I I I J I 1 9 8 0 I I I I I I 330 346 " S ^ S55 223 236 / " ' 390 390 \ _ 525 "s "s y 330 346 \ . 555 223 236 y 143 127 \ 170 160 422 202 \ 354 354 1 5 2 _ / 373 373 \ . 525 152 152 y 297 297 102 'J02

r«

J-\ 211 214 214 922 935 935 940

f

930

f

413 940 940 22ï 930 950

Können (6) gebruikt als fusiedatum de dag waarop volgens fusie-kontrakten de exploitatie werd overgedragen. Ook een personele unie tussen besturen werd als fusie-bepalend beschouwd. Hierdoor treden afwijkingen op ten opzichte van de officiële erkenningen van het Ministerie. In de publikaties van Können komen ook de fusies met categorale ziekenhuizen voor.

Er bestaat een grote diversiteit in de fusies tussen algemene ziekenhuizen. Een aantal fusies vindt plaats tussen redelijk gelijkwaardige ziekenhuizen, daarnaast zijn er een aantal fusies waarbij grote verschillen in omvang en funkties zijn aan te wijzen. In die situaties hebben fusies veel weg van inlijving.

Diversiteit is er ook in het aantal ziekenhuizen dat bij één fusie is betrokken. Oorspronkelijk von­ den fusies altijd plaats tussen twee ziekenhuizen, maar in de jaren zeventig begonnen ook drie­ voudige fusies te ontstaan. Een fusie tussen vier of meer ziekenhuizen komt voor.

Het aantal fusies tussen algemene ziekenhuizen bedroeg eind 1983 in totaal 41. In de tabel zijn ook de meervoudige fusies zichtbaar. Grafiek A 3.1. toont de41 fusies in tijd gezien. In het over­ zicht (tabel A.3.1.) is ook te zien of een ziekenhuis meerdere malen bij een fusie werd betrokken (bijvoorbeeld Culemborg - Tiel).

n

n n

nnn

nDod

a

1960 1970 1980

— ► jaar

grafiek A.3.1.

Het aantal fusies per jaar.

A.3.2. De motieven bij fusies.

Bij fusies spelen verschillende motieven een rol: 1. het aantal bedden

2. het handhaven van de kontinuïteit 3. het beheersen van kosten

4. het vergroten van de kwaliteit van de medische dienstverlening 5. de invloed van de overheid

6. de bouwplannen

De strekking en het "gewicht" van deze motieven waren in veel fusies zeer verschillend. Können toonde dat aan in zijn rekonstruktie van lO.fusies (6). Eigen onderzoek aan de hand van jaar­ verslagen van algemene ziekenhuizen bevestigt dit beeld. Bij een aantal fusies ontbraken één of meer motieven. Soms domineerden bepaalde motieven zeer sterk.

Het exact bepalen van de invloed van elk of van een beperkt aantal motieven is niet goed mogelijk omdat zij zowel zeer uiteenlopend van aard zijn als niet eenvoudig meetbaar. De behoefte of

noodzaak om te bouwen laat zich bijvoorbeeld moeilijk meten/vergelijken met de wens naar schaalvergroting/verbreding in het medisch handelen. Ook de onderlinge afhankelijkheid of wisselwerking tussen de verschillende motieven voor een fusie zijn niet eenvoudig in te schatten. Oorzaak, katalysator en/of gevolg wisselen hier elkaar af.

Het handhaven van de kontinuïteit was vaak een motief bij kleinere ziekenhuizen. Hiervoor wordt verwezen naar tabel A.3.1. "Overzicht met bijbehorende beddenaantallen 1959 t/m 1983", waarin meerdere fusies tussen kleine ziekenhuizen zijn te vinden. Een voorbeeld daarvan is Cu-lemborg: 2 kleine ziekenhuizen, minder dan 100 bedden elk, fuseerden in 1970, maar de patiën-tenstroom bleef dalen en uiteindelijk ging men op in het ziekenhuis in Tiel. 4 Kleine ziekenhuizen zijn dan via drie fusies gekomen tot 1 (nieuw) ziekenhuis van ruim 300 bedden.

Vaak was dit niet het enige motief. Invloeden van de medische staf (om over meer mogelijkheden in het medisch handelen te kunnen beschikken), slechte behuizing en invloed van de overheid speelden evengoed een rol.

De invloed van de overheid is bij fusies aanzienlijk zoals uit de verslagen van de toenmalige zie­ kenhuiscommissie (58) en het huidige College voor Ziekenhuisvoorzieningen kan worden opge­ maakt. (88).

Medische staven hebben tijdens diverse fusieprocessen een duidelijke rol gespeeld. In een aantal gevallen zijn zij de initiatiefnemer geweest. De vorming van maatschappen over meerdere zieken­ huizen heen zal hierbij ongetwijfeld een rol hebben gespeeld.

A .3.3. Het beddenaantal bij fusies.

De beddenaantallen van de afzonderlijke bij een fusie betrokken ziekenhuizen tezamen zijn over het algemeen hoger dan de beddenaantallen van de ziekenhuizen na een fusie. Het vaststellen van het lagere beddenaantal heeft altijd een grote rol gespeeld in fusieprocessen. Het is echter nooit het belangrijkste motief geweest omdat er, los van een fusie, andere methoden zijn om tot het sa­ neren van bedden te kunnen komen.

Een bekend voorbeeld is de "package deal" uit 1982. Deze deal hield in het laten vervallen van het plan Gardeniers (arbitraire sluiting van ziekenhuizen) in ruil voor het afstoten van overkomplete bedden bij alle ziekenhuizen, om de landelijk gedefinieerde overkapaciteit te verminderen. Daarnaast zijn er voorbeelden aan te geven waarbij in een gezondheidsregio de algemene zieken­ huizen onderling tot afspraken komen over de beddenaantallen (bijvoorbeeld Rotterdam in 1981).

In dit laatste geval is dus sprake van een sanering van bedden op een enigszins vrijwillige basis. In het geheel gezien kan men stellen dat naarmate de fusieprocessen later zijn gedateerd in het eind van de jaren zeventig, begin jaren tachtig de beddenaantallen na een fusie steeds lager zijn. Fusies hebben steeds sterker in het beddenaantal sanerend gewerkt.

Dit zal ook steeds lager worden gezien de ontwikkelingen in opnamen en verpleegdagen en het daaruit voortvloeiende overheidsbeleid ten aanzien van de beddennormering.

A.3.4. De nieuwbouw in samenhang met fusies.

De meeste fusies hebben geleid tot nieuwbouw, maar andersom stellen is ook mogelijk: om voor nieuwbouw in aanmerking te komen fuseerde men.

In de 10 onderzochte fusiegevallen van Können speelde de behoefte aan gebouwen een overheer­ sende rol. In drie gevallen werd de rol als katalyserend beschreven.

De tabel A.3.1. "Overzicht van fusies" werd met de bouwjaren aangevuld door in die situaties dat van volledige nieuwbouw of vervangende nieuwbouw op één van de bestaande lokaties sprake was met een merk en jaartal te geven.

De te verwachten nieuwbouw na 1983 werd eveneens gemerkt. Het totaal aantal fusies met daar­ op volgende nieuwbouw is overduidelijk.

In A.3.2. bleek dat een uiteenlopend aantal motieven bij fusies een rol heeft gespeeld; vrijwel al­ tijd in volledige nieuwbouw uitmondend.

Het is niet ondenkbaar dat een aantal motieven oneigenlijk werd toegepast. Bijvoorbeeld alleen toestemming voor nieuwbouw als er beddenvermindering zou plaatsvinden. Zo is er eens een fu­ sie ontbonden toen bleek dat nieuwbouw niet zou plaatsvinden (Den Haag).

OVERZICHT FUSIES MET BIJBEHORENDE BEDDENAANTALLEN 1957 l/m 1983 1960 1970 1980 I I 4 _ L 331 332 331

/

436 436 124 124 _1_L 347 323 329 iöT^_ '" ' " V 352 ISO 1B0 Z' 20B 206 169 163 593 520 246 246 256 269 234 234 274 274 245 245 195 195 J__L 3S2 347 353 y 768 768 768 y

V

435 \ 935 936 435 / 341 341 «• / d » l binnangastnun I I 308 299 29 5 637 648 643

/

373 3

f

I I 398 Ï98 £96 Almelo Warnsveld Hoorn i T i e l Dordrecht Gouda Woerden Vlissingen Harlingen Den Helder Goes/ J Zierikzee i Venlo Venlo Zaanstad Bussum T Laren » Naarden Alkmaar Terneuzen m Amsterdam Nijmegen »

1960 1970 J L 330 346 \ 555" 223 236 /~ 390 390 \ _ 525 135 135 f 330 346 \ _ 555 223 £36 f 170 160 422 9 9 X 136 \ 297 297_ 161 / 202 \ 354 354 ,^_y 373 373 \ _ 525 152 152 / " 297 297 102 102 J L

f.

211 2 1 4 2 1 4 Samenvatting:

Fusies zijn zeer bepalend geweest voor het huidige patroon van algemene ziekenhuizen en heb­ ben katalyserend gewerkt t.a.v. veel nieuwbouw.

A.4. DE NIEUWBOUW VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

I n de afgelopen 30 jaar werd er ten behoeve van de algemene ziekenhuizen in Nederland veel ge­ bouwd. Om dit in beeld te brengen werd voor elk algemeen ziekenhuis het bouwjaar bepaald.

A.4.1. Het begrip bouwjaar

Onder het bouwjaar van een algemeen ziekenhuis wordt verstaan "het jaar waarin het grootste gedeelte van het

gebouwenkompleks in gebruik werd genomen".

Deze definitie wordt ook door het Nationaal Ziekenhuis Instituut gebruikt.

Er doen zich bij het bepalen van bouwjaren verschillende problemen voor. Het eerste probleem is dat het voor oudere ziekenhuizen (gesticht vóór 1940-1945) vaak niet eenvoudig is om een bouwjaar te bepalen, omdat aan deze oude ziekenhuizen zoveel is bijgebouwd; grote en kleine uitbreidingen, afgewisseld met perioden waarin niets gebeurde.

Ook is in vrij veel gevallen het eerste, als ziekenhuis gestichte deel, een ondergeschikt bouwdeel van het gehele kompleks geworden. Daarnaast voldoet vaak geen enkele uitbreiding aan de om­ schrijving "het grootste gedeelte".

Tracht men dan toch een bouwjaar vast te stellen door de vele bouwjaren van een ziekenhuis meer gedetailleerd te beoordelen dan is de konklusie arbitrair. Men kan immers niet zomaar m2's vloer­ oppervlakken, aantal gebouwen en verschillende bouwjaren "mengen" tot één rekenkundig ge­ middelde. Het zijn overwegend oude kompleksen van grotendeels vóór 1940-1945.

Het is dan niet interessant of het bouwjaar bijvoorbeeld "gemiddeld" 1923 of 1939 is. Daarnaast daalt het aantal ziekenhuizen van vóór 1940-1945 zeer snel:

1971 87 ziekenhuizen 1981 49 ziekenhuizen 1991 ±21 ziekenhuizen

Op een totaal van vermoedelijk 150-160 ziekenhuizen in 1991. De oude ziekenhuizen van vóór 1940-1945 zijn om bovenstaande redenen dan ook in dit hoofdstuk buiten beschouwing geble­ ven.

A.4.2. De lokaties

Een tweede probleem bij de bepaling van bouwjaren is het gegeven dat men in een aantal geval­ len over één ziekenhuiserkenning beschikt maar het ziekenhuiskompleks werkt op twee, soms drie lokaties (1).

Door fusies zijn ziekenhuizen samengegaan en veelal in afwachting van de realisering van geza­ menlijke nieuwbouwplannen is er één erkenning als ziekenhuis afgegeven voor in wezen meerde­ re als ziekenhuis funktionerende eenheden. In dergelijke situaties kan beter worden uitgegaan van de bouwjaren van de lokaties dan van een "gemiddeld" bouwjaar. Men kan namelijk in het geval van een fusie van een middelgroot ziekenhuis uit bijvoorbeeld 1960 en een klein ziekenhuis uit 1930 moeilijk één bouwjaar vaststellen. Het hier gebezigde cijfermateriaal gaat dan ook uit van het aantal ziekenhuizen als lokatie en niet van het aantal erkende ziekenhuizen. Er bestaan daarnaast nog andere verschillen met de bekende statistische bronnen. NZI en CBS bepalen jaar-lijks het aantal instellingen naar gemeentelijke indelingen. Het komt voor dat een fusie tussen drie ziekenhuizen (waarvan er twee in dezelfde gemeente liggen) één erkenning, door het Ministe­ rie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, als ziekenhuis kent, het NZI c.q. CBS vervolgens vaststellen dat er twee instellingen zijn en dat voor deze studie betreffende de bouwjaren wordt uitgegaan van drie lokaties.

Zo zijn er (als voorbeeld) voor 1981 183 lokaties vast te stellen, waarbij het NZI in haar publikatie (4) vermeldt dat er 176 instellingen zijn en er vermoedelijk 168 erkenningen als ziekenhuis zijn uitgegeven.

Vermoedelijk omdat intrekking van oude erkenningen en afgifte van nieuwe exact op 1 januari 1981 dienden te zijn afgewerkt om statistisch te worden meegenomen, terwijl de registratie als één instelling al vaak een feit was.

A.4.3. Het gemiddeld bouwjaar

In grafiek A.4.1. zijn voor de lokaties van na 1945 de bouwjaren weergegeven (43 ziekenhuizen hebben een bouwjaar vóór 1940-1945). Het aantal ziekenhuizen met een bouwjaar uit het eind van de jaren zestig - begin jaren zeventig is opvallend.

15. 10. 2 N

1 5

CO

A /

v

\ A

\ r

_{\ / \} 1 — i 1 l i i ^ r ^ 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 •jaar grafiek A.4.1.

De bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984

Ook de ziekenhuisbouwstop in 1973 tekent zich goed af. Het effekt van die ziekenhuisbouwstop werd natuurlijk pas enkele jaren later zichtbaar, omdat op het moment van de invoering van be­ doelde bouwstop een aantal ziekenhuizen al in aanbouw was. 1977 was dan ook een dieptepunt. Bijna alle ziekenhuizen na 1945 zijn in één bouwfase gemaakt in tegenstelling tot de oudere zie­ kenhuizen die vaak zijn "samengesteld" uit diverse bouwjaren. De toevoegingen aan de na­ oorlogse ziekenhuizen zijn vrijwel altijd van ondergeschikte betekenis.

Tabel A.4.1.

De bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984.

totaal voor aantal 1940 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 E lokaties GRONINGEN 5 FRIESLAND 6 DRENTE 5 OVERIJSSEL 16 GELDERLAND 18 UTRECHT 13 N-HOLLAND 33 Z-HOLLAND 35 ZEELAND 9 BRABANT 23 LIMBURG 10 3 2 2 1 1 2 6 2 2 3 6 2 2 3 2 3 6 9 10 6 10 11 7 4 6 4 1) Almelo

2) Harderwijk najaar 1984 gestart, 1987gereed. bronnen:

-jaarverslagen ziekenhuizen

- publikaties tijdschriften

Uit tabel A.4.1. "de bouwjaren van algemene ziekenhuizen in 1984" kan worden berekend dat de na-oorlogse ziekenhuizen (132 van de 175 lokaties) gemiddeld in dat jaar ruim 16 jaar oud zijn. In 1981 was dat ± 14,5 jaar. Tussen beide jaren is dus te weinig gebouwd om het nivo van 1981 te handhaven. Ten opzichte van omringende landen is het nivo uitstekend.

In Engeland was in 1975 slechts een kwart van alle ziekenhuizen na de oorlog gebouwd. (8). In Nederland geldt globaal de omgekeerde situatie: een kwart van de algemene ziekenhuizen is van voor de oorlog.

Tabel A.4.2.

De gemiddelde leeftijd van na-oorlogse algemene ziekenhuizen

1981 ± 14,5 jaar 1984 ± 16,3 jaar 1991 ± 19 jaar

Samenvatting:

Het goede nivo, of zo men wil spreken van de jonge leeftijd van de na-oorlogse ziekenhuizen zal met het huidige bouwbeleid niet gehandhaafd kunnen worden. Een verschijnsel waarop door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen bij voortduring de waarschuwende vinger wordt gelegd.

A.5. HET WIJZIGEN VAN ANDERE TYPEN ZIEKENHUIZEN IN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

Door veranderingen in de gezondheidszorg werden meerdere typen ziekenhuizen gedwongen om te zien naar andere sectoren o.a. naar de sector van de algemene ziekenhuizen. De sanatoria voor tuberculose behoren tot die typen ziekenhuizen.

A.5.1. De sanatoria

De sterftecijfers ten gevolge van tuberculose zijn vanaf de Ie wereldoorlog sterk gedaald. Na een tijdelijke onderbreking door de 2e wereldoorlog is vanaf 1960 het sterftecijfer per 10.000 van de gemiddelde bevolking dichtbij het nulpunt komen te liggen.

Bijgevoegde grafiek geeft daarvan een overzicht.

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970

- jaar grafiek A.5.1.

Sterfte t.g.v. tuberculose per 10.000 van de gemiddelde bevolking van 1910 t/m 1972 Bron (20)

TabelA.5.1.

Morbiditeit, absolute cijfers, ten gevolge van tuberculose (afgerond) 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 17.500 16.100 14.900 13.900 12.700 10.200 8.800 7.700 1960 1965 1970 1975 1976 5.800 3.800 2.600 2.200 2.100

De daling van het sterftecijfer betekende niet automatisch dat de ontwikkeling in het aantal op­

namen een gelijk patroon gaf. Er bleek dat hier een vertraging optrad. Dat de leegstand zich snel

ontwikkelde bleek wel uit de berekeningen van Russchen (9): in 5 jaar tijd ongeveer één-derde

bedden teveel, waarbij men dan nog de nodige zeer ruime reserves had ingebouwd. Het cijferma­

teriaal uit diverse rapporten gaf op bepaalde momenten een 2 maal hoger aantal bedden aan dan

waaraan behoefte was.

Met behulp van enquêtes door de betrokken ziekenhuisorganisaties - de Stichting het Nederlands

Ziekenhuiswezen en de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen - werd getracht een overzicht te

verkrijgen van alle sanatoria. Men slaagde er niet in om een geheel, alle sanatoria omvattend,

overzicht samen te stellen. De problemen lagen in onderling strijdige of ontbrekende gegevens en

het al of niet erkend zijn door de "N.S.V!' (16). Daarnaast waren er diverse afwijkingen in

beddenaantallen t.o.v. het Geneeskundig Jaarboek.

Sanatoria waren trouwens geen streng gescheiden type inrichting. Naast tientallen sanatoria

kwamen vele kombinaties voor in de zin van een sanatorium als afdeling bij een algemeen zieken­

huis. Ook diverse academische ziekenhuizen (Groningen, Utrecht, Leiden) kenden een sanatori­

umafdeling. Vier psychiatrische inrichtingen in Amersfoort, Den Dolder, Poortugaal en Vught

beschikten over een t.b.c.-afdeling, evenals twee militaire hospitalen in Assen en Amersfoort.

Beerschoten te Bilthoven nam zelfs, zeer specialistisch, alleen patiënten met chronische

t.b.c-oogaandoeningen op.

Sanatoria hebben zich niet allen gewend tot de sektor algemene ziekenhuizen maar ook tot ande­

re sektoren in de intramurale gezondheidszorg. Indien men het overzicht van de sanatoria (ruim

55) uit bijvoorbeeld 1960 nagaat dan herkent men vele namen van inrichtingen die heden actief

zijn in de sektoren van verpleeghuizen en kinderrevalidatie. Diverse categorale klinieken zijn uit

sanatoria voortgekomen.

Het zoeken naar oplossingen voor het leegstandsprobleem van de sanatoriumbedden werd de

besturen en direkties van de betrokken sanatoria niet gemakkelijk gemaakt.

Op verzoeken voor een ziekenhuiserkenning bleef een antwoord vaak uit en als er een reaktie was

dan kwam een ziekenhuiserkenning voor het opnemen van ziekenfondspatiënten na vele moeiza­

me onderhandelingen tot stand. Vanuit het overheidsbeleid gezien was dat begrijpelijk. Veel sa­

natoria waren gesitueerd in gebieden waar een onvoldoende aanbod van patiënten was om een er­

kenning als algemeen ziekenhuis zinvol te maken.

A.5.2. De overige ziekenhuizen.

Naast sanatoria zijn diverse andere typen ziekenhuizen overgegaan naar de groep algemene zie­

kenhuizen, bijvoorbeeld kraamklinieken.

Het bereft echter ondergeschikte aantallen. Ze zijn daarom buiten de studie gehouden.

Samenvatting:

Het wijzigen van sanatoria in algemene ziekenhuizen t.g.v. wijzigingen in de morbiditeit is van

ondergeschikte betekenis gebleven, doordat de lokaties gesitueerd waren in te dun bevolkte

gebieden.

A.6. HET SLUITEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN

In dit hoofdstuk vindt de registratie plaats van de direkte sluitingen van ziekenhuizen waarbij dus de bedden vervallen. De samenvoegingen/fusies worden onder A.3 vermeld.

In tabel A.6.1. zijn alle gesloten ziekenhuizen naar sluitingsjaar gerangschikt met vermelding van de daarbij behorende beddenaantallen.

TabelA.ó.L

De algemene ziekenhuizen gesloten in de periode 1953 t/m 1983 met de bijbehorende aantallen bedden.

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Oisterwijk 79

Leiden Zon new. - 34 34 Roermond 9 10 10 St. Oedenrode 32 32 25 Millingena/dR. 26 26 26 Geertruidenb. 26 26 26 22 Etten 31 31 32 32 32 Bemmel 18 20 20 20 20 Oost kapel Ie 105 105 110 90 90 90 Zevenbergen - - - 37 45 46 Hilversum Ge 44 44 44 44 42 42 44 Oenekamp 34 29 29 30 29 29 29 Lage Vuursche 60 60 60 60 60 60 60 Lobith ' 20 20 19 19 10 20 13 13 Winschoten en Terborg 68 63 53 40 44 41 42 42 Uden 41 43 43 43 43 43 43 39 Vught 47 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 3 8 3 8 ' Wassenaar 80 56 56 58 93 93 91 91 91 Steenbergen 54 46 46 46 46 46 46 46 46 36 Dongen 30 30 28 28 30 29 30 25 25 25 Delden 39 39 39 47 47 77 77 77 54 54 's-Hertogenpos-ch . 85 85 85 105 105 105 105 110 110 110 Haaksbergen 24 24 23 23 23 24 24 24 24 24 29 Raaite 57 57 57 57 57 43 43 45 52 52 30 Doesburg 35 35 35 35 35 25 25 25 25 24 24 Eibergen 31 31 30 30 30 29 29 29 29 29 29 Amsterdam Sp 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 Amsterdam JvG - - 30 30 30 30 30 33 36 35 35 35 Didam 67 67 51 59 59 60 60 60 53 50 50 50 BussumGe 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Grave 23 23 23 25 25 25 25 34 36 36 36 36 34 Schijndel 46 46 46 39 39 42 42 36 36 36 36 34 35 41 Krommenie 22 22 17 17 17 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Wormerveer 42 33 33 33 33 33 35 35 31 31 31 3? 35 34 Zierikzee 33 33 33 33 34 31 31 31 31 31 31 31 31 31 Zaltbommel 24 24 24 27 3 0 3 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 Amsterdam NZ 201 198 136 136 152 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 160 160 160 Den Haag Vo 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 160 160 160 160 160 160 160 160 Amsterdam Be - - -48 56 56 56 61 63 66 66 66 66 66 66 66 75 75 75 75 75 75 75 75 75 Enkhuizen 92 93 94 94 94 113 113 113 113 113 113 113 107 109 109 111111111111111111111111111 Amsterdam Dy - - 24 24 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 X 3 6 36 36 3 6 3 6 3 6 Horn 50 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 4 1 4 1 4 1 4 1 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 DenHaagHS 54 54 54 53 53 83 97 112 112 113 115 115 119 119 119 111111111111111111111111 90 90 111111 Horst 75 75 75 75 75 75 84 ,84 84 84 102 102 102 102 102 102 132 140 132 132 132 132 132 132 132 140 140

Kenmerkend voor deze ziekenhuizen was het lage beddenaantal en de situering in dorpen of klei­ ne steden. Toename in beddenomvang was dus niet mogelijk. Het medisch nivo was duidelijk on­ der het gemiddelde want er ontbraken veelal één of meer basisspecialismen. De bezetting per spe­ cialisme was ook meestal niet meer dan door één specialist; met alle problemen van bezettings­ graad en bereikbaarheid. Het percentage bezette bedden was laag (zie tabel A.6.2. en grafiek A.6.I.).

Vaak moest men ingeval van komplikaties en/of afwezigheid van een specialist een beroep doen op een groter (stads)-ziekenhuis.

Tabel A.6.2.

De bezettingsgraad van algemene ziekenhuizen in 1960 naar beddenaantal.

beddenaantal van het algemeen ziekenhuis < 25 25 t/m 49 50 t/m 74 75 t/m 100 101 t/m 124 125 t/m 249 250 t/m 374 375 t/m 499 500 t/m 749 > 750 Gemiddeld bezettingsgraad van de bedden 53,5 70,9 76,2 81,3 82,6 89,7 90,2 90,6 91,4 84,7 88,3 bron: (3)

Daarbij bracht het toenemend autobezit een grotere mobiliteit met zich mee waardoor de oriën­ tering van patiënten op stadsziekenhuizen kon toenemen.

100% _ 50% _

#

t

ƒ

jrf

i n

r i

, ,

( 1 ' 1 1 1 I I 1 nc\r\ Af\r\ cnr» cr\r\ -7nn anr\ nnr» bedden grafiek A.6.1.

De bezettingsgraad van algemene ziekenhuizen in I960 naar klasse grootte.

Grafiek A.6.2. laat zien dat de sluitingen tot 1970 veelvuldig zijn om daarna sterk af te nemen. c 5

-rüüL.

Jk

n i i i i i m

53 58 -»- jaar 63 68 73 78 83 grafiek A.6.2.

Het aantal gesloten ziekenhuizen per jaar

Onder hoofdstuk "A.3. fusie etc!' is al gebleken dat juist na 1970 het aantal ziekenhuizen vermin­ derde door fusies en minder door direkte sluitingen.

Samenvatting:

Het sluiten van te kleine ziekenhuizen werd veroorzaakt door een te klein "achterland" waardoor groei en ontwikkeling onvoldoende mogelijk waren alsook door een duidelijk overheidsbeleid dat uitbreidingsplannen afwees en technische verbeteringen weigerde toe te staan.

A.7. DEBEDRIJFSVLOEROPPERVLAKKEN VAN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN.

A.7.1. De ontwikkeling van het totaal oppervlak.

De bedrijfsoppervlakken van ziekenhuizen hebben een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Was het ziekenhuis oorspronkelijk grotendeels gericht op het verplegen, inmiddels is het een ge-bouw/kompleks geworden, waarin onderzoek en behandeling een aanzienlijk deel van het be­ drij f soppervlak in beslag nemen. Een programma van eisen voor een algemeen ziekenhuis omvat heden ten dage meer m2's ten behoeve van onderzoek en behandeling dan voor de gehele verple­ ging. Querido (10) beschrijft dat aan het einde van de 19e eeuw het oppervlak ten dienste van de verpleging t.o.v. onderzoek en behandeling ongeveer 10:1 bedroeg.

De studie van Murken (11) over de ontwikkeling van de duitse algemene ziekenhuizen in de 19e eeuw illustreert dat met vele afbeeldingen.

Algemene ziekenhuizen die rond 1960 gebouwd werden kenden globaal een oppervlakte verhou­ ding voor verpleging t.o.v. onderzoek en behandeling van ongeveer 2:1, zoals uit de dokumenta-ties van het Bouwcentrum kan worden afgeleid (12). Studies van Nicolaï (13) bevestigen deze cij­ fers. Het zal duidelijk zijn dat eerder genoemde ziekenhuizen uit 1960 nu niet meer in die verhou­ ding van 2:1 funktioneren.

Inmiddels is er ver- en aangebouwd en zijn diverse funkties in geheel andere verhoudingen t.o.v. elkaar komen te staan.

Een globale (met de nadruk op globaal) verhouding in hoofdfunkties tussen ziekenhuizen uit 1960 en 1980 is aangegeven in tabel A.7.1.

Tabel A.7.1.

Vergelijking gemiddelde verdeling per m1 per bed in

hoofdfunkties tussen algemene ziekenhuizen ± I960 t/m ± 1980.

kode 10 20 30 40 50 60 co 71 1 74/f ra co 180 benaming patiënten huisvesting (verpleging) onderzoek behandeling paramedische diensten beheer en opleiding personeelsakkommodatie civiele diensten erkplaatsen " O CD ■£ oofdverkeer en techniek CD Q . totaal ± 1960 in m2 22 6 3 2 5 7 1 8 ± 54 m2 ± 1980 in m2 27 14 7 7 4 6 1 10 ± 76 m= ■ o CD J2 E CO 70 54 50 _ 30 CÖ 22 1960 -►jaar 27 patiëntenhuisvesting 14 onderzoek 10 hoofdverkeer ; 7 behandeling 1980 grafiek A.7.1. De toename in m"s bedrijfsvloeroppervlak in algemene ziekenhuizen per funktiegroep.

V.d. Ban (14) heeft een onderzoek uitgevoerd naar de bedrijfsvloeroppervlak ken van algemene ziekenhuizen elders in Europa en konkludeerde dat de toenmalige nederlandse normen met 74, 76 en 78 mVbed aan de krappe kant waren.