AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. Arkadiusz Pietrasik, I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, tel. +48 22 599 19 51, e-mail: apietrasik@tlen.pl
Praca wp³ynê³a 07.12.2007, przyjêta do druku 15.12.2007.
Czy koherentna tomografia optyczna zast¹pi klasyczn¹ ultrasonografiê
wewn¹trzwieñcow¹ w ocenie bezpoœrednich i odleg³ych efektów przezskórnych interwencji wieñcowych?
Will optical coherence tomography replace intravascular ultrasound in the assessment of early and long-term effects of percutaneous coronary interventions?
Arkadiusz Pietrasik, Adam Rdzanek, Janusz Kochman, Mateusz Szmidt, Krzysztof J. Filipiak, Grzegorz Opolski
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Post Kardiol Interw 2008; 4, 1 (11): 15–19
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: koherentna tomografia optyczna, ultrasonografia wewn¹trzwieñcowa K
Keeyy wwoorrddss:: optical coherence tomography, intravascular ultrasound
Przezskórne interwencje wieñcowe (ang. percutaneous coronary interventions – PCI) od ponad 30 lat s¹ uznan¹ metod¹ leczenia chorych z objawow¹ mia¿d¿yc¹ têtnic wieñcowych. Jak wynika z licznych badañ klinicznych z ran- domizacj¹, wykonanie zabiegu PCI prowadzi do poprawy jakoœci ¿ycia chorych ze stabiln¹ postaci¹ choroby wieñ- cowej i powoduje istotn¹ redukcjê czêstoœci wystêpowa- nia powa¿nych zdarzeñ wieñcowych w populacji chorych z zawa³em miêœnia sercowego (ang. myocardial infarction – MI). W œwietle obowi¹zuj¹cych standardów postêpowa- nia, w wiêkszoœci przypadków zabieg PCI wymaga opty- malizacji za pomoc¹ implantacji stentu, który zmniejsza ryzyko wyst¹pienia powik³añ oko³ozabiegowych, takich jak dyssekcja, zjawisko elastic recoil czy nag³e zamkniêcie pod- dawanego interwencji naczynia [1]. Odleg³¹ konsekwen- cj¹ wszczepienia protezy wewn¹trznaczyniowej mo¿e byæ nadmierna proliferacja neointimy prowadz¹ca do nawro- tu zwê¿enia w miejscu poddawanym interwencji. Zastoso- wanie kolejnych, udoskonalonych generacji stentów, w tym stentów uwalniaj¹cych substancje antyproliferacyjne, zre- dukowa³o czêstoœæ wystêpowania restenozy. Rozbie¿ne wy- niki licznych metaanaliz, w których oceniano odleg³¹ sku- tecznoœæ i bezpieczeñstwo zabiegów PCI z implantacj¹ stentów uwalniaj¹cych substancje antyproliferacyjne, wska- zuj¹ na potencjalnie zwiêkszone ryzyko wyst¹pienia póŸ-
nej i bardzo póŸnej (tj. >12 miesiêcy) zakrzepicy w tej gru- pie chorych [2, 3]. Do postulowanych patomechanizmów predysponuj¹cych do wyst¹pienia epizodu zakrzepicy w stencie, poza nieskutecznoœci¹ stosowanej farmakote- rapii, nale¿¹ czynniki mechaniczne zwi¹zane z brakiem optymalnego efektu zabiegu oraz stopieñ endotelizacji ele- mentów konstrukcyjnych stentu w obserwacji odleg³ej.
Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicznej w roku 1988, ultrasonografia wewn¹trznaczyniowa (ang.
intravascular ultrasound – IVUS) jest jedn¹ z najwa¿niej- szych technik obrazowania têtnic wieñcowych. Metoda ta odegra³a istotn¹ rolê w poznaniu patomechanizmów nie- skutecznoœci zabiegów angioplastyki oraz umo¿liwi³a opty- malizacjê zarówno bezpoœrednich, jak i odleg³ych efek- tów przezskórnych interwencji wieñcowych. Jedn¹ z pierwszych publikacji poœwiêconych tematyce optymali- zacji efektów zabiegów PCI z wykorzystaniem implantacji stentu pod kontrol¹ IVUS by³a opublikowana w roku 1995 praca Colombo i wsp. Wyniki cytowanego badania przy- czyni³y siê do powszechnego wprowadzenia wysokociœnie- niowej techniki implantacji stentów wieñcowych, a ponad- to wskazywa³y na koniecznoœæ stosowania skojarzonego leczenia przeciwp³ytkowego w miejsce stosowanych do- tychczas doustnych antykoagulantów [4]. Prace poœwiê- cone ocenie restenozy w stencie wykaza³y, ¿e podstawo-
wym patomechanizmem prowadz¹cym do wyst¹pienia tego zjawiska jest nadmierna proliferacja tkanki wewn¹trz implantowanej protezy wewn¹trznaczyniowej, która w spo- sób istotny korelowa³a z póŸn¹ redukcj¹ œwiat³a naczynia [5]. Ponadto wykazano, ¿e w porównaniu z angiografi¹ têtnic wieñcowych IVUS charakteryzuje siê wiêksz¹ czu³o- œci¹ w ocenie wymiarów i apozycji stentu oraz w identyfi- kacji brze¿nej dyssekcji bezpoœrednio po zabiegu PCI [6].
Skutecznoœæ i bezpieczeñstwo PCI z implantacj¹ stentu opty- malizowanej za pomoc¹ IVUS zosta³y potwierdzone w ba- daniu MUSIC (Multicenter Ultrasound Stenting In Coro- naries). W okresie obserwacji trwaj¹cym oko³o 198 dni wykazano, ¿e przeprowadzenie zabiegu pod kontrol¹ IVUS prowadzi do redukcji ryzyka angiograficznej restenozy do poziomu <10% [7]. W kolejnym badaniu klinicznym z randomizacj¹ TULIP (Thrombocyte activity evaluation and effects of Ultrasound guidance in Long Intracoronary stent Placement) wykazano przewagê angioplastyki z implan- tacj¹ stentu pod kontrol¹ IVUS w porównaniu z klasycz- n¹ ocen¹ angiograficzn¹ (w grupie chorych z d³ugimi,
>20 mm, zmianami w têtnicach wieñcowych o œrednicy odcinka referencyjnego >3 mm) w redukcji czêstoœci po- nownych rewaskularyzacji zmiany poddawanej interwen- cji (ang. target lesion revascularization – TLR) – 10 vs 23%
(p=0,018), oraz z³o¿onego punktu oceny koñcowej obej- muj¹cego zgon, MI i TLR – 12 vs 27% (p=0,026) [8].
W 2007 roku opublikowano wyniki polskiego wielooœrod- kowego badania z randomizacj¹ porównuj¹cego odle- g³e efekty trzech alternatywnych strategii terapeutycznych:
bezpoœredniej implantacji stentu pod kontrol¹ IVUS, bez- poœredniej implantacji stentu pod kontrol¹ angiografii i angioplastyki balonowej pod kontrol¹ IVUS [9]. Pierwot- nym punktem oceny koñcowej by³a ³¹czna czêstoœæ wy- stêpowania zdarzeñ sercowo-naczyniowych (ang. major adverse cardiac events – MACE), takich jak: zgon, MI i koniecznoœæ ponownej rewaskularyzacji. W obserwa- cji 6-miesiêcznej czêstoœæ wystêpowania MACE by³a naj- ni¿sza w grupie chorych, u których wykonano PCI meto- d¹ bezpoœredniej implantacji stentu pod kontrol¹ IVUS (7,3%). Protokó³ badania AVID (Angiography Versus Intravascular ultrasound Directed stent placement) zak³a- da³ randomizacjê chorych do grupy PCI z implantacj¹ stentu pod kontrol¹ IVUS lub angiografii [10]. W grupie chorych poddanych zabiegowi PCI optymalizowanemu na podstawie wyników badania ultrasonograficznego stwierdzono trend do ni¿szej czêstoœci wystêpowania ob- jawowej klinicznie restenozy (8,4 vs 12,4%; p=0,08).
Istotn¹ ró¿nicê miêdzy porównywanymi strategiami ob- serwowano w subpopulacji chorych po zabiegu PCI w na- czyniach o œrednicy >2,5 mm (4,9 vs 10,8%; p=0,02) oraz w pomostach ¿ylnych (5,1 vs 20%; p=0,03).
Rejestr Brazylijskiego Towarzystwa Kardiologii Interwen- cyjnej obejmuj¹cy ogó³em grupê 3375 osób poddanych PCI pod kontrol¹ IVUS jest najwiêkszym dotychczas opu- blikowanym badaniem oceniaj¹cym czêstoœæ wystêpowa-
nia oko³ozabiegowych zdarzeñ klinicznych. W porównaniu z chorymi poddanymi klasycznemu zabiegowi angioplasty- ki (51 151 chorych) zastosowanie IVUS prowadzi³o do re- dukcji zgonów z przyczyn sercowych (0,4 vs 1,1%;
p=0,001), zmniejszenia czêstoœci wystêpowania z³o¿one- go punktu koñcowego obejmuj¹cego zgon i MI z wytwo- rzeniem za³amka Q (0,8 vs 1,7%; p >0,01). Nale¿y jed- nak podkreœliæ, ¿e wyniki badañ klinicznych z randomizacj¹, takich jak RESIST (REStenosis after IVUS-guided STenting) [11, 12] OPTICUS (OPTimization with ICUS to reduce stent restenosis) [13], nie potwierdzi³y klinicznych korzyœci wyni- kaj¹cych z wykonania PCI z implantacj¹ stentu pod kon- trol¹ IVUS – czêstoœæ wystêpowania restenozy w porów- nywanych grupach chorych by³a zbli¿ona.
Istotnym ograniczeniem badania IVUS jest doϾ ma-
³a rozdzielczoœæ (oko³o 150–200 µm), która nie pozwala na dok³adn¹ identyfikacjê struktur znajduj¹cych siê we- wn¹trz naczynia wieñcowego. Koherentna tomografia optyczna (ang. optical coherence tomography – OCT) jest kolejn¹ metod¹ obrazowania wewn¹trznaczyniowego wprowadzon¹ do praktyki kardiologicznej na pocz¹tku obecnej dekady. Wysoka rozdzielczoœæ OCT pozwala na jeszcze bardziej precyzyjn¹ ocenê efektów zabiegu PCI z implantacj¹ stentu i umo¿liwia ocenê procesów zwi¹za- nych z odpowiedzi¹ œciany naczynia na uraz wywo³any im- plantacj¹ i obecnoœci¹ protezy wewn¹trznaczyniowej.
Porównanie wybranych w³aœciwoœci OCT oraz IVUS zawie- ra tab. 1. Ryciny 1.–5., pochodz¹ce ze zbiorów Pracowni Kardiologii Inwazyjnej I Katedry i Kliniki Kardiologii War- szawskiego Uniwersytetu Medycznego, przedstawiaj¹ ob- razy struktur wewn¹trz naczyñ wieñcowych uzyskane za po- moc¹ omawianych metod diagnostycznych.
Zasada dzia³ania urz¹dzeñ OCT opiera siê na odbi- ciu wi¹zki œwiat³a widzialnego, które jest emitowane przez œwiat³owód umieszczony wewn¹trz têtnicy wieñcowej [14].
Obraz struktur wewn¹trz naczynia uzyskiwany jest dziêki porównaniu w³asnoœci odbitych promieni z parametrami wi¹zki referencyjnej. Metoda OCT wykorzystuje zjawisko interferencji dwóch wi¹zek œwiat³a pochodz¹cych z jedne- go Ÿród³a [14–16]. Uzyskiwanie obrazów z wnêtrza naczy- nia jest utrudnione przez wysok¹ echogenicznoœæ elemen- tów morfotycznych krwi, przede wszystkim komórek uk³adu czerwonokrwinkowego. Problem ten zosta³ rozwi¹zany przez wprowadzenie specjalnie zaprojektowanych niskociœnienio- wych balonów okluzyjnych typu over-the-wire, które umo¿- liwiaj¹ czasowe zamkniêcie naczynia i wyp³ukanie œwiat³a têtnicy z zastosowaniem roztworów soli fizjologicznej lub kontrastu.
Badanie OCT pozwala na bardziej dok³adne ni¿ IVUS okreœlenie stopnia rozprê¿enia i apozycji stentu. Charak- teryzuje siê równie¿ wy¿sz¹ czu³oœci¹ wykrywania dyssek- cji powstaj¹cych w wyniku zabiegu PCI. W jednej z prac Bouma i wsp. w grupie 39 chorych poddawanych zabie- gowi PCI z implantacj¹ stentu wykazali, ¿e w badaniu OCT niekompletna apozycja stentu widoczna by³a po-
O
OCCTT IIVVUUSS
Rozdzielczoœæ 10 µm 100–150 µm
Penetracja 2 mm 10 mm
Wymiary cewnika 0,019" 2,9 F
Wymagana okluzja naczynia TAK NIE
Ocena gruboœci neointimy +++ +
Ocena dyssekcji +++ ++
Wizualizacja elementów blaszki przenikaj¹cych do œwiat³a stentu +++ +
Wizualizacja skrzeplin wewn¹trznaczyniowych + +++
Ocena stopnia apozycji stentu +++ +
Ocena stopnia rozprê¿enia stentu + +
TTaabbeellaa 11.. Porównanie wybranych w³aœciwoœci koherentnej tomografii optycznej oraz ultrasonografii wewn¹trzwieñcowej (IVUS) TTaabbllee 11.. Selected features of OCT and IVUS – comparison of methods
Zmodyfikowano na podstawie: Rodriguez-Granillo GA, Serruys PW. OCT plaque characterization comparison to IVUS-VH. In: Optical Coherence Tomography in Cardiovascular Research. Regar E, van Leeuwen TG, Serruys PW (eds.). Informa Helthcare 2007: 95-102.
RRyycc.. 11.. Stent uwalniaj¹cy sirolimus w 36 miesiêcy po implantacji do ga³êzi przed- niej zstêpuj¹cej. AA – ultrasonografia wewn¹trznaczyniowa; BB – koherentna to- mografia optyczna. Widoczna cienka warstwa neointimy pokrywaj¹ca elemen- ty konstrukcyjne stentu oraz elementy niepokryte warstw¹ neointimy FFiigg.. 11.. Sirolimus eluting stent in left descendending artery 36 months after the implantation. AA – intravascular ultrasound examination; BB – optical coherence tomography examination, visible thin layer of neointimal tissue covering struts and struts without coverage
RRyycc.. 22.. Stent uwalniaj¹cy sirolimus w 12 miesiêcy po implantacji do prawej têt- nicy wieñcowej z powodu restenozy w stencie stalowym. AA – ultrasonografia we- wn¹trznaczyniowa; BB – koherentna tomografia optyczna. Widoczny ponowny nawrót zwê¿enia
FFiigg.. 22.. In-stent restenosis in right coronary artery treated with sirolimus eluting stent 16 months after the implantation. AA – intravascular ultrasound examination;
BB – optical coherence tomography examination, reccurent restenosis present
RRyycc.. 44.. Stent uwalniaj¹cy paklitaksel implantowany w obrêbie zmiany de novo, obrazy uzyskane w 18 miesiêcy po zabiegu. AA – ultrasonografia wewn¹trzna- czyniowa; BB – koherentna tomografia optyczna. Widoczne skrzepliny w œwietle naczynia
FFiigg.. 44.. Paclitaxel eluting stent in de novo lesion 18 months after the implanta- tion. AA – intravascular ultrasound examination; BB – optical coherence tomogra- phy examination, intraluminal thrombotic mass present
RRyycc.. 33.. Stent uwalniaj¹cy sirolimus implantowany w obrêbie restenozy w sten- cie konwencjonalnym, obrazy uzyskane w 25 miesiêcy po zabiegu. AA – ultraso- nografia wewn¹trznaczyniowa; BB – koherentna tomografia optyczna. Widocz- ne dwie warstwy elementów konstrukcyjnych oraz przês³a niepokryte warstw¹ neointimy
FFiigg.. 33.. In-stent restenosis treated with sirolimus eluting stent 25 months after the implantation. AA – intravascular ultrasound examination; BB – optical cohe- rence tomography examination, two layers of stent struts visible, struts without neointimal coverage present
naddwukrotnie czêœciej (17 vs 7%), a obecnoœæ dyssek- cji stwierdzano czterokrotnie czêœciej ni¿ w badaniu me- tod¹ IVUS (19 vs 5%). Badanie OCT umo¿liwia³o tak¿e precyzyjn¹ wizualizacjê zjawiska przenikania elementów tkankowych blaszki mia¿d¿ycowej do œwiat³a implanto- wanego uprzednio stentu (69% OCT vs 29% IVUS) [17].
W pracy Takedy i wsp. czêstoœæ wystêpowania zjawiska nieca³kowitego przylegania elementów kontrukcyjnych stentu do œciany naczynia wieñcowego wynosi³a 28% w ba- daniu OCT i zaledwie 6% w badaniu ultrasonograficznym.
W przypadku stentów bez pe³nej apozycji, wyznaczona metod¹ OCT odleg³oœæ pomiêdzy przês³em stentu a po- wierzchni¹ œciany naczynia wynosi³a 120–360 µm [18].
Kolejnym zastosowaniem metody koherentnej tomo- grafii optycznej jest ocena odleg³ych efektów zabiegów angioplastyki, w szczególnoœci PCI z implantacj¹ stentów uwaniaj¹cych substancje antyproliferacyjne. Dziêki wyso- kiej rozdzielczoœci OCT umo¿liwia dok³adny pomiar gru- boœci i dystrybucji neointimy. Pozwala tak¿e na ocenê stop- nia pokrycia poszczególnych elementów konstrukcyjnych stentu oraz na okreœlenie czêstoœci wystêpowania póŸnej malapozycji. Wydaje siê, ¿e znajomoœæ wy¿ej wymienio- nych parametrów ma kluczowe znaczenie w poszukiwa- niu przy¿yciowych wyk³adników ryzyka póŸnej zakrzepicy w stencie uwalniaj¹cym substancje antyproliferacyjne.
W pracy Matsumoto i wsp. w grupie 34 chorych ocenio- no ³¹cznie 57 stentów uwalniaj¹cych sirolimus [19]. W ob- serwacji 6-miesiêcznej stwierdzono, ¿e œrednia gruboœæ neointimy wynosi³a 52,2 µm. Czêstoœæ wystêpowania ele- mentów pokrytych niewidoczn¹ w IVUS warstw¹ neointi- my wynosi³a 64%. Obecnoœæ tkanki pokrywaj¹cej wszyst- kie oceniane elementy stwierdzono jedynie w 16%
analizowanych stentów. W pozosta³ych przypadkach (84%) obserwowano obecnoœæ elementów niepokrytych lub je- dynie czêœciowo pokrytych widoczn¹ w OCT warstw¹ neo- intimy. Ocena stopnia endotelizacji elementów konstruk-
cyjnych stentu za pomoc¹ OCT by³a przedmiotem pracy Chena i wsp. [20]. Badaniu poddano grupê 24 chorych po zabiegach implantacji stentów zarówno uwalniaj¹cych sirolimus (DES), jak i konwencjonalnych stentów stalo- wych (BMS). W grupie chorych z BMS implantowanym w okresie od 5 do 10 miesiêcy poprzedzaj¹cych bada- nie OCT œrednia minimalna i maksymalna gruboœæ neo- intimy wynosi³y odpowiednio 0,2 i 0,59 mm. Wy¿ej wy- mienione parametry nie ró¿ni³y siê w sposób istotny od wartoœci odnotowanych w wypadku BMS implantowa- nych w d³u¿szym okresie obserwacji (23–93 miesiêcy), co najprawdopodobniej wskazuje na zakoñczenie procesu gojenia w ci¹gu pierwszych miesiêcy po implantacji BMS.
W wypadku DES maksymalna i minimalna gruboœæ neo- intimy oceniana w 6–12 miesiêcy po zabiegu by³y istot- nie mniejsze od obserwowanych w grupach BMS i wyno- si³y odpowiednio 0,12 i 0,04 mm. Czêstoœæ wystêpowania elementów konstrukcyjnych pokrytych warstw¹ neointimy wynosi³a 99,7% w grupach BMS i jedynie 83% w popula- cji chorych z implantowanym DES. Pomiêdzy badanymi gru- pami odnotowano tak¿e istotne ró¿nice pod wzglêdem licz- by elementów konstrukcyjnych charakteryzuj¹cych siê brakiem pe³nej apozycji. Malapozycja (definiowana jako odleg³oœæ miêdzy przês³em stentu a wewnêtrzn¹ powierzch- ni¹ œciany naczynia) przekraczaj¹ca 200 µm obserwowa- na by³a tylko w grupie chorych z implantowanym DES i do- tyczy³a 2% ocenianych elementów konstrukcyjnych.
Doœwiadczenia przeprowadzone na modelu zwierzê- cym wskazuj¹ na du¿¹ czu³oœæ i specyficznoœæ OCT w iden- tyfikacji neointimy pokrywaj¹cej implantowane protezy we- wn¹trznaczyniowe. W pracy Pratiego i wsp. badaniu poddano 8 stentów stalowych wszczepionych w têtnicach szyjnych królików doœwiadczalnych. Rezultat zabiegu i sto- pieñ pokrycia elementów konstrukcyjnych oceniane by³y za pomoc¹ OCT w kolejnych dobach po zabiegu. Kla- syczne, mikroskopowe badanie histopatologiczne stano- wi³o referencyjn¹ metodê oceny gruboœci neointimy [21].
Za pomoc¹ OCT prawid³owo zidentyfikowano 97,4%
przêse³ stentów widocznych w badaniu mikroskopowym oraz stwierdzono stuprocentow¹ zgodnoœæ w identyfika- cji obecnoœci lub braku tkanki pokrywaj¹cej stent. Czê- stoœæ wystêpowania warstwy neointimy korelowa³a z cza- sem, który up³yn¹³ od momentu zabiegu, i wynosi³a odpowiednio 0, 12, 41 i 97% w 2., 7., 15. i 28. dobie obserwacji (p <0,001). Ponadto nie stwierdzono ró¿nic w mierzonej za pomoc¹ porównywanych metod œredniej gruboœci tkanki pokrywaj¹cej przês³a (0,135±0,079 vs 0,145±0,085 mm, odpowiednio dla histologii i OCT, p=NS) oraz w œredniej wielkoœci pola implantowanego stentu (odpowiednio 3,56±0,31 vs 3,48±0,37 mm2, p=NS). Minimalna gruboœæ neointimy zidentyfikowana za pomoc¹ badania histologicznego wynosi³a 0,025 mm i nie ró¿ni³a siê w sposób istotny od wielkoœci tej struktury ocenionej w OCT (0,024 mm). Wyniki badania Pratiego i wsp. wskazuj¹, ¿e OCT mo¿e siê staæ wiarygodn¹ me- RRyycc.. 55.. Efekt odleg³y angioplastyki przewlek³ej okluzji ga³êzi przedniej zstêpu-
j¹cej z implantacj¹ stentu uwalniaj¹cego sirolimus. AA – ultrasonografia we- wn¹trznaczyniowa; BB – koherentna tomografia optyczna. Widoczna malapozy- cja elementów konstrukcyjnych stentu
FFiigg.. 55.. Long-term follow-up after percutaneous revascularization of the chronic total left anterior descending artery occlusion with SES implantation. AA – intra- vascular ultrasound examination; BB – optical coherence tomography examina- tion, pronounced struts malapposition visible
tod¹ monitorowania odleg³ych efektów angioplastyki oraz stopnia endotelializacji implantowanej protezy wewn¹trz- naczyniowej po zabiegach PCI. Wydaje siê, ¿e mo¿e to mieæ szczególne znaczenie u chorych po implantacji DES.
W tej grupie chorych znajomoœæ stopnia endotelializacji stentu mo¿e wp³yn¹æ na decyzjê o kontynuacji b¹dŸ za- przestaniu podwójnego leczenia przeciwp³ytkowego.
Obecnie rozdzielczoœæ OCT nie pozwala na zró¿nico- wanie poszczególnych typów komórek wchodz¹cych w sk³ad neointimy. Najprawdopodobniej w najbli¿szej przysz³oœci rozwój tej techniki obrazowania, dziêki zastosowaniu zmo- dyfikowanych Ÿróde³ fal œwietlnych i polepszeniu metod analizy danych, pozwoli na uzyskiwanie obrazów umo¿li- wiaj¹cych identyfikacjê struktur o wymiarach nieprzekra- czaj¹cych 5 µm. Dalsza wnikliwa ocena charakteru tkan- ki pokrywaj¹cej implantowany stent umo¿liwi miêdzy innymi rozró¿nienie „dojrza³ej”, pokrytej œródb³onkiem warstwy neointimy od tzw. pseudointimy, warstwy tkanki z³o¿onej g³ównie z fibroblastów. Spodziewana ewolucja techniki OCT mo¿e siê przyczyniæ do lepszego zrozumienia proce- sów naprawczych przebiegaj¹cych w œcianie têtnicy wieñ- cowej w odpowiedzi na uraz wywo³any implantacj¹ protez wewn¹trznaczyniowych. Jak wiemy z dotychczasowych do- œwiadczeñ, OCT umo¿liwia uzyskanie wiarygodnych da- nych morfometrycznych dotycz¹cych zarówno budowy zmian mia¿d¿ycowych, jak i poszczególnych elementów konstrukcyjnych implantowanych protez wewn¹trznaczynio- wych. Nale¿y podkreœliæ, ¿e do tej pory nie dysponujemy danymi, które pozwoli³yby na zastosowanie OCT jako na- rzêdzia diagnostycznego determinuj¹cego wybór strategii terapeutycznej. Wyniki kolejnych badañ oceniaj¹cych kli- niczne zastosowanie OCT przynios¹ byæ mo¿e w niedale- kiej przysz³oœci odpowiedŸ na postawione w tytule pytanie:
czy OCT zast¹pi IVUS w ocenie bezpoœrednich i odleg³ych efektów PCI?
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Silber S, Albertsson P, Aviles F i wsp. Guidelines for percutaneous coronary interventions.
The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2005; 26: 804-847.
2. Stone GW, Moses JW, Ellis SG i wsp. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007; 356: 998-1008.
3. Spaulding C, Daemen J, Boersma E i wsp. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007; 356: 989-997.
4. Colombo A, Hall P, Nakamura S i wsp. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995; 91: 1676-1688.
5. Mintz GS, Popma JJ, Hong MK i wsp. Intravascular ultrasound to discern device-specific effects and mechanisms of restenosis. Am J Cardiol 1996; 78: 18-22.
6. Blasini R, Neumann FJ, Schmitt C i wsp. Comparison of angiography and intravascular ultrasound for the assessment of lumen size after coronary stent placement: impact of dilation pressures.
Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 113-119.
7. de Jaegere P, Mudra H, Figulla H i wsp. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998; 19: 1214-1223.
8. Oemrawsingh PV, Mintz GS, Schalij GS i wsp. Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiographic guidance (TULIP Study).
Circulation 2003; 107: 62-67.
9. Gil RJ, Paw³owski T, Dudek D i wsp. Comparison of angiographically guided direct stenting technique with direct stenting and optimal balloon angioplasty guided with intravascular ultrasound. The multicenter, randomized trial results. Am Heart J 2007; 154: 669-675.
10. Russo RJ, Attubato MJ, Davidson CJ i wsp. Angiography versus intravascular ultrasound-directed stent placement: final results from AVID (abstract). Circulation 1999; 100 (Suppl I): I234.
11. Schiele F, Meneveau N, Vuillemenot A i wsp. Impact of intravascular ultrasound guidance in stent deployment on 6-month restenosis rate: a multicenter, randomized study comparing two strategies – with and without intravascular ultrasound guidance. RESIST Study Group. REStenosis after Ivus guided STenting. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 320-328.
12. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF i wsp. Medical costs of intravascular ultrasound optimization of stent deployment. Results of the multicenter randomized ‘REStenosis after Intravascular ultrasound STenting’ (RESIST) study. Int J Cardiovasc Intervent 2000; 3: 207-213.
13. Mudra H, di Mario C, de Jaegere P i wsp. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis (OPTICUS Study).
Circulation 2001; 104: 1343-1349.
14. Tearney GJ, Brzezinski ME, Boppart SA i wsp. Images in cardiovascular medicine. Catheter-based optical imaging of a human coronary artery. Circulation 1996; 94: 3013.
15. Maciejewski M, Str¹kowski M, Pluciñski J i wsp. Œwiat³owodowa koherentna tomografia optyczna (OCT) w zastosowaniach optycznych. Elektronika: konstrukcje, technologie, zastosowa- nia 2005; 11: 24-25.
16. Brezinski ME, Tearney GJ, Bouma BE i wsp. Optical coherence tomography for optical biopsy.
Properties and demonstration of vascular pathology. Circulation 1996; 93: 1206-1213.
17. Bouma B, Tearney GJ, Yabushita H i wsp. Evaluation of intracoronary stenting by intravascular optical coherence tomography. Heart 2003; 89: 317-320.
18. Takeda Y, Ito T, Tsuchikane E i wsp. Incomplete apposition and tissue prolapse immediately after stenting evaluated by OCT. Abstract AHA 2004; 160.
19. Matsumoto D, Shite J, Shinke T i wsp. Neointimal coverage of sirolimus-eluting stents at 6-month follow-up: evaluated by optical coherence tomography. Eur Heart J 2007; 28: 961-967.
20. Chen BX, Ma FY, Wei L i wsp. Neointimal Coverage of Bare Metal and Sirolimus-Eluting Stents Evaluated with Optical Coherence Tomography. Heart 2007; [Epub ahead of print]
21. Prati F, Zimarino M, Stabile E i wsp. Does optical coherence tomography identify arterial healing after stenting? An in vivo comparison with histology, on a rabbit carotid model.
Heart 2008; 94: 217-221.
