A U T O R Z Y Z A P R O S Z E N I
Radykalna histerektomia oszcz´dzajàca unerwienie wegetatywne
Nerve sparing radical hysterectomy
Skr´t Andrzej
1, Nowakowski B∏a˝ej
2, Skr´t-Magier∏o Joanna
1, Baranowski W∏odzimierz
31Kliniczny Oddzia∏ Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Rzeszowskiego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Rzeszowie
2Oddzia∏ Po∏o˝niczo-Ginekologiczny w Szpitalu Po∏o˝niczo-Ginekologicznym w Poznaniu, ul. Jarochowskiego 18
3Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM w Warszawie
Streszczenie
Celem pracy by∏ przeglàd piÊmiennictwa dotyczàcego radykalnej histerektomii oszcz´dzajàcej unerwienie wegetaty- wne (RHOUW). Przedstawiono podstawy anatomiczne i fizjologiczne tej operacji, jej histori´ i techniki oraz wyniki i próby oceny jej przydatnoÊci. W konkluzji stwierdzono, ˝e RHOUW jest technikà m∏odà, o nie do koƒca poznanej skutecznoÊci onkologicznej, jej wykonanie wymaga szerokiej znajomoÊci anatomii i nowych narz´dzi.
S∏owa kluczowe:radykalna histerektomia/
/operacje oszcz´dzajàce wegetatywny uk∏ad nerwowy/
Abstract
The aim of the study was to review the literature concerning nerve sparing radical hysterectomy (NSRH). The data about anatomical and physiological background of this operation, its history, technique and perspectives has been presented. In conclusion it has been estimated that the technique is new and its oncological efficiency is not yet fully established; it requires special anatomical knowledge and new instruments.
Key words:gynecologic surgical procedures/radical hysterectomy/ /nerve sparing surgery/
Adres do korespondencji:
Andrzej Skr´t
Kliniczny Oddzia∏ Ginekologii i Po∏o˝nictwa
Uniwersytetu Rzeszowskiego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Rzeszowie ul. Szopena 2, 35-055 Rzeszów;
e-mail: joannaskret@wp.pl
Otrzymano: 10.01.2008
Zaakceptowano do druku: 30.01.2008
Wst´p
Za∏o˝eniem radykalnej histerektomii (RH) jest usuni´cie obok szyjki macicy: trzonu macicy, przymacicz i w´z∏ów ch∏onnych [1].
Dla osiàgni´cia celu jakim jest usuni´cie w ca∏oÊci zmiany nowotworowej poÊwi´ca si´ p∏odnoÊç, aparat limfatyczny i we- getatywny uk∏ad nerwowy (WUN). Obecnie rozwijajà si´
alternatywne techniki oszcz´dzajàce te funkcje i struktury.
(Tabela I).
P∏odnoÊç po leczeniu chirurgicznym raka szyjki macicy próbuje si´ oszcz´dziç przez radykalnà trachelektomi´, pod- czas której usuwa si´ tylko szyjk´ macicy, przymacicza i w´z∏y ch∏onne zachowujàc trzon macicy [2].
Aparat limfatyczny oszcz´dza si´ przez zastosowanie tech- nik z identyfikacjà w´z∏a wartowniczego, które pozwalajà na racjonalizacj´ zakresu limfadenektomii, zachowanie integral- noÊci uk∏adu limfatycznego a tak˝e unikni´cie powik∏aƒ zwià- zanych z szerokim preparowaniem [3].
Dotychczas, jedynym przeciwdzia∏aniem uszkodzeniom WUN by∏o zmniejszenie zakresu wycinanych tkanek zgodnie z kanonami klasyfikacji Pivera i wsp. [4], czyli zmniejszenie powik∏aƒ kosztem radykalnoÊci zabiegu. Obecnie próbuje si´
wprowadziç do RH technik´ oszcz´dzajàcà struktury WUN, której za∏o˝eniem jest zmniejszenie powik∏aƒ wynikajàcych z ich uszkodzenia przy zachowaniu radykalnoÊci. Takà opera- cj´ nazwano Nerve Sparing Radical Hysterectomy (NSRH) czyli Radykalnà Histerektomi´ Oszcz´dzajàcà Unerwienie Wegetatywne (RHOUW) [5].
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie podstaw anatomicznych i fizjologicznych tej operacji, jej historii i techniki oraz wyni- ków i próby oceny jej przydatnoÊci.
Podstawy anatomiczne RHOUW
W klasycznej RH nie uwzgl´dnia si´ integralnoÊci WUN.
Operacja ta jest, poza planowymi rozszerzonymi wyci´ciami typu wytrzewieƒ, operacjà oszcz´dzajàcà jedynie p´cherz,
moczowody i du˝e naczynia miednicy mniejszej. Do wykona- nia takiej klasycznej RH potrzebna jest znajomoÊç topografii wi´zade∏ i przestrzeni ukazanych schematycznie na rycinie 1.
Wprowadzenie techniki RHOUW da∏o impuls do rewizji naszej wiedzy o przestrzeniach i wi´zad∏ach miednicy mniej- szej. Przeprowadzono szereg badaƒ na zw∏okach Êwie˝ych i utrwalonych, które pozwoli∏y na sformu∏owanie rewolucyj- nych wniosków.
Rycina 1. Topografia przydatna w klasycznej radykalnej histerektomii [36].
Rycina 2. Topografia uk∏adu nerwowego wegetatywnego i uk∏adu naczyniowego miednicy mniejszej:
1 – nerw podbrzuszny, 2 – nerw trzewny, 3 – splot podbrzuszny dolny, 4 – ga∏´zie p´cherzowe, 5 – ga∏´zie maciczne.
Tabela I. Wspó∏czesne techniki oszcz´dzajàce i alternatywne do RH.
Trzon macicy W´z∏y ch∏onne
Przymacicza ze strukturami WUN
Niep∏odnoÊç.
Utrata bariery immunologicznej.
Powik∏ania szerokiej limfadenektomii.
Zaburzenia:
- oddawania moczu, - oddawania stolca, - funkcji seksualnych.
Radykalna trachelektomia.
Technik z ocenà w´z∏a wartowniczego.
Ograniczenie zakresu wyci´cia w mniej zaawan- sowanym przypadku.
R
Raaddyykkaallnnaa hhiisstteerreekkttoommiiaa o
osszzcczz´´ddzzaajjààccaa uunneerrwwiieenniiee w
weeggeettaattyywwnnee..
Nast´pstwa Techniki oszcz´dzajàce i alternatywne Struktury usuwane
podczas RH
Wed∏ug Kato i wsp. [6] przestrzenie przyp´cherzowa i przyodbytnicza nie istniejà. Sà tylko sztucznie utworzone przez palce operatora lub narz´dzia.
Podwa˝a si´ istnienie wi´zad∏a kardynalnego. Nikura i wsp. [7] twierdzi, ˝e jest to g∏ównie artefakt chirurgiczny zbu- dowany z naczyƒ i os∏onki naczyniowej, cz´Êciowo z bocznego wi´zad∏a odbytniczego, które zawiera ga∏´zie splotu miednicz- nego i Êrodkowych naczyƒ odbytniczych. Wed∏ug tego autora wi´zad∏a krzy˝owo-maciczne to stworzony przez chirurga fa∏d otrzewnej, który nie przyczepia si´ do koÊci krzy˝owej i zawie- ra nerw podbrzuszny i splot miedniczny.
Nikura i wsp. [7] kwestionuje równie˝ istnienie przedniej i tylnej blaszki wi´zad∏a p´cherzowo-macicznego twierdzàc, ˝e de facto sà wyrostkami powi´zi zawierajàcymi naczynia i nerwy.
W RHOUW trzeba wziàç pod uwag´ najwa˝niejsze struk- tury WUN tj. nerw podbrzuszny, nerw trzewny miedniczny dolny i jego ga∏´zie maciczne i p´cherzowe [8, 9, 10, 11]. Dane o tych strukturach, ich lokalizacji oraz drogach dost´pu do nich przedstawiono na rycinie 2 i w tabeli II.
RHOUW wymaga szczegó∏owej znajomoÊci uk∏adu na- czyniowego wi´zade∏ kardynalnych i wi´zade∏ p´cherzowo- macicznych, poniewa˝ w trakcie uzyskiwania dost´pu do struktur uk∏adu wegetatywnego konieczne jest drobiazgowe wypreparowanie, podwiàzanie i przeci´cie naczyƒ w tych wi´- zad∏ach. Na rycinie 3 przedstawiono schematycznie naczynia biegnàce w tych wi´zad∏ach.
Rycina 3. Naczynia biegnàce w wi´zad∏ach kardynalnych i p´cherzowo-macicznych (schemat).
Do wypreparowania nerwu trzewnego niezb´dne wypreparowanie struktur oznaczonych αβγ; do wypreparowania splotu i ga∏´zi p´cherzowych i macicznych struktur oznaczonych abc i AB.
Rycina 4. Miejsca uszkodzenia uk∏adu nerwowego wegetatywnego miednicy mniejszej podczas klasycznej RH.
Krzy˝ykami zaznaczono uszkodzenia nerwu podbrzusznego podczas przeci´cia wi´zad∏a krzy˝owo-macicznego i odbytniczo pochwowego, nerwu trzewnego miedniczego podczas klemowania wi´zad∏a kardy- nalnego i ga∏´zi p´cherzowych podczas przecinania p´cherzowo-ma- cicznego (blaszki tylnej).
Tabela II. Informacje anatomiczne i drogi dost´pu do struktur WUN.
Nerw podbrzuszny
Nerw trzewny miedniczny
Splot podbrzuszny dolny
- g∏ównie wspó∏czulny Th12-L2, - wychodzi ze splotu
miednicznego górnego, - biegnie na bocznej Êcianie
wi´zad∏a krzy˝owo-macicznego oko∏o 2cm pod moczowodem, - koƒczy si´ w splocie
miednicznym dolnym.
- g∏ównie przywspó∏czulny, - wychodzi z S2-S4, - biegnie w dolnej cz´Êci
wi´zad∏a kardynalnego, - dochodzi do splotu
miedniczego dolnego, - zawiera w∏ókna czuciowe.
- powstaje z po∏àczenia w∏ókien nerwowych nerwu pod- brzusznego i trzewnego, - le˝y w miejscu gdzie spotykajà
si´ pochwa, p´cherz i szyjka macicy,
- le˝y pod ˝y∏à p´cherzowà g∏´bokà,
- daje ga∏´zie p´cherzowe, które muszà byç oszcz´dzone i ga∏´zie maciczne, które sà odci´te.
- otwarcie przestrzeni przyodbytniczej, - wypreparowanie
moczowodu.
- wypreparowanie, podwiàzanie i przeci´cie t´tnicy macicznej, ˝y∏y macicznej powierzchownej i g∏´bokiej.
- uwidocznienie nerwu podbrzusznego i trzewnego, - wypreparowanie
przedniego i tylnego p∏atka wi´zad∏a p´cherzowo- -macicznego.
Informacje anatomiczne Droga dost´pu Struktury
WUN
Technika RHOUW opiera si´ na znajomoÊci WUN mied- nicy mniejszej i miejsc jego uszkodzenia podczas klemowania en masse w klasycznej RH. Miejsca te przedstawiono na rycinie 4.
Objawy uszkodzeƒ uk∏adu nerwowego zale˝à od tego jaka cz´Êç tego uk∏adu zosta∏a usuni´ta. W tabeli III przedstawio- no jakimi funkcjami p´cherza moczowego, odbytnicy odbytu oraz uk∏adu p∏ciowego zawiaduje uk∏ad sympatyczny i para- sympatyczny.
Historia RHOUW
Idea RHOUW powsta∏a w drugiej po∏owie XX wieku w Japonii i na prze∏omie XX i XXI wieku rozpowszechni∏a si´
w Europie i Azji.
Szko∏y japoƒskie
Szko∏a z Tokio. Maas i wsp. [12] pierwszà prac´ dotyczàcà RHOUW przypisujà Kobayashi. Kobayashi [13] reprezentujà- cy szko∏´ tokijskà opisa∏ w 1961 roku zmodyfikowanà opera- cj´ Okabayashi, w której struktury unerwienia autonomiczne- go zosta∏y wypreparowane i odsuni´te do boku przed przeci´- ciem wi´zad∏a kardynalnego.
Uzyskiwa∏ on wyizolowanie WUN w czterech krokach.
W pierwszym kroku oddziela∏ ˝y∏´ macicznà g∏´bokà (w wi´- zadle kardynalnym), w drugim kroku separowa∏ podwiàzane tkanki wi´zad∏a kardynalnego od splotu miednicznego, w trzecim kroku oddziela∏ nerw podbrzuszny i splot miednicz- ny od wi´zad∏a krzy˝owo-miednicznego i wi´zad∏a odbytni- czo-pochwowego, w ostatnim czwartym kroku oddziela∏ tkan- ki przymacicza i tylnà blaszk´ wi´zad∏a p´cherzowo-macicz- nego od ga∏´zi p´cherzowych splotu.
Poniewa˝ opis metody by∏ w j´zyku japoƒskim, idea tej operacji pozostawa∏a „wewn´trznà sprawà” Japonii.
Pierwszymi, którzy wyprowadzili ide´ RHOUW poza Ja- poni´ byli Sakamoto i wsp. [5], którzy opublikowali pierwszy opis tej operacji w j´zyku angielskim. Sakamoto by∏ pierw- szym, który wprowadzi∏ d∏ugie kleszczyki Peana pomi´dzy
dwie cz´Êci wi´zad∏a kardynalnego: naczyniowà i nerwowà.
Ten manewr by∏ tak wa˝nym dla operacji RHOUW jak pio- nierskie wprowadzenie przez Wertheima palca mi´dzy t´tnic´
macicznà a moczowód w RH.
Sakamoto uwa˝any za twórc´ metody Tokio radykalnej histerektomii zawar∏ w swej pracy kilka wa˝nych spostrze˝eƒ.
Pierwszym z nich by∏o stwierdzenie, ˝e wi´zad∏o kardynalne sk∏ada si´ tylko z naczyƒ i w∏ókien nerwowych. Wed∏ug Saka- moto granic´ mi´dzy mi´kkà cz´Êcià naczyniowà a twardà nerwowà mo˝na by∏o znaleêç palpacyjnie. Autor ten po raz pierwszy wyartyku∏owa∏ spostrze˝enie, ˝e zachowanie nerwów wegetatywnych pozwala na ograniczenie zalegaƒ moczu po- wy˝ej 50ml w pierwszym miesiàcu po operacji z 37% do 10%
przy niezmienionej cz´stoÊci wznów i podobnych prze˝yciach.
Szko∏a z Kyoto. Za∏o˝ycielem szko∏y z Kyoto i pionierem radykalnej histerektomii w Japonii by∏ ˝yjàcy wspó∏czeÊnie z Wertheimem Takayama. Kierowa∏ on klinikà Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu w Kyoto w latach 1906-1921. Hi- dekozu Okabayashi by∏ uczniem Takayama.
W 1924 r opublikowa∏ on swojà metod´ radykalnej histe- rektomii, którà skromnie zatytu∏owa∏ jako modyfikacj´ opera- cji Takayamy swojego, jak okreÊli∏ „ukochanego nauczyciela (my beloved teacher)”. Technika Okabayashi [14] by∏a i jest podstawowà metodà w Japonii jak i uznanà technikà w Êwie- cie. Fuji, aktualny profesor ginekologii i po∏o˝nictwa Uniwer- sytetu w Kyoto, wraz ze swoimi wspó∏pracownikami zapropo- nowa∏ technik´ RHOUW, w której po∏àczy∏ ide´ tej operacji pochodzàcà ze szko∏y w Tokio z technikà Okabayashi.
Rycina 5. Schemat WUN miednicy mniejszej podczas RHOUW:
nerw podbrzuszny, splot miedniczy, ga∏´zie p´cherzowe odsuni´te ku bokowi, ga∏´zie maciczne przeci´te. Pozwala to na odci´cie mankietu pochwy i przypochwia bez uszkodzenia struktur nerwowych.
Przeci´cie przypochwia i pochwy zaznaczono strza∏kà.
Tabela III. Funkcje WUN miednicy mniejszej.
P´cherz
Odbytnica i odbyt
Uk∏ad p∏ciowy
- stymulacja mi´Ênia zwieracza cewki moczowej, - relaksacja mi´Ênia
wypieracza p´cherza moczowego.
- hamuje defekacj´, - stymulacja mi´Ênia
zwieracza wewn´trznego odbytu.
- hamowanie czynnoÊci skurczowej macicy i wazodylatacja.
- relaksacja mi´Ênia zwieracza cewki moczowej, - stymulacja mi´Ênia
wypieracza p´cherza moczowego.
- stymulacja defekacji.
- wywo∏uje lumbrykacj´
i przekrwienie.
Uk∏ad sympatyczny Uk∏ad parasympatyczny Struktura
docelowa
Innowacjà zaproponowanà przez Fuji i wsp. [11] by∏o pre- parowanie w powi´kszeniu 2,5-krotnym ˝y∏ tylnej blaszki wi´- zad∏a p´cherzowo-macicznego zamiast jej klemowanie i prze- cinanie na Êlepo.
Rozwój technik RHOUW w Japonii by∏ realizowany przez szerokie badania anatomiczne nad aparatem wi´zad∏owym macicy tak˝e poza uniwersytetami w Tokio i Kyoto. Yabuki i wsp. [15] z oÊrodka w Hokuyiko w swych badaniach stwier- dzi∏, ˝e w miednicy mniejszej sà dwa rodzaje tkanki ∏àcznej:
wi´zad∏a b´dàce zbità tkankà ∏àcznà i luêna tkanka ∏àczna.
Zaproponowa∏ on, by preparowanie w trakcie RHOUW roz- poczàç od wypreparowania i przeci´cia powi´zi a nast´pnie usuwaç luênà tkank´ ∏àcznà przy zastosowaniu kawitronowe- go ultrasonograficznego aspiratora (Cavitron Ultrasonic Sur- gical Aspirator – CUSA).
Autor ten zwróci∏ uwag´ na preparowanie w RHOUW wi´zad∏a p´cherzowo-szyjkowego a szczególnie jego tylnej blaszki, co pozwala na oszcz´dzenie ga∏´zi p´cherzowych. Sa- kuragi i wsp. [10] (Uniwersytet w Hokkaido) bazujàc na bada- niach na zw∏okach opracowali zasady techniki RHOUW od- powiadajàce klasie IV Pivera. Wed∏ug tych autorów odci´cie ga∏´zi macicznych splotu miednicznego dolnego umo˝liwia odci´cie wi´kszego mankietu pochwy.
Szko∏y europejskie
Autorami pierwszego z Europy doniesienia o RHOUW by∏ Höckel i wsp. [16]. Podczas RHOUW zachowywali oni nerwy podbrzuszne a resekcj´ aparatu wieszad∏owego macicy przeprowadzali po oczyszczeniu tkanki t∏uszczowej i limfa- tycznej z u˝yciem urzàdzenia odsysajàcego t∏uszcz (liposuc- tion instrument).
Drugà europejskà grup´, która zaj´∏a si´ problematykà RHOUW by∏ Maas i wsp. [17] pochodzàcy z Uniwersytetu w Leiden. Przed swymi badaniami wizytowali oni oÊrodki ja- poƒskie i zapoznali si´ z materia∏ami video [17].
Opracowali „operacj´ radykalnej histerektomii oszcz´dza- jàcej unerwienie wegetatywne z Leiden” [18], w której izoluje si´ nerw podbrzuszny i splot miedniczny i jego ga∏´zie p´che- rzowe. Tkank´ nerwowà oddziela si´ na t´po a nast´pnie bez- piecznie odcina tkank´ wi´zad∏owà.
Nast´pne badania nad radykalnà histerektomià oszcz´- dzajàcà unerwienie wegetatywne prowadzi∏a grupa z Uniwer- sytetu z Jeny. W∏àczy∏a ona elementy operacji oszcz´dzajàcych unerwienie wegetatywne do pochwowej RH wspomaganej la- paroskopowo. Pracujàcy w tej grupie Possover po raz pierwszy zastosowa∏ laparoskopowà nawigacj´ w lokalizacji nerwów przy u˝yciu stymulacji elektrycznej (LANN) [19].
Od 2000 roku trwajà badania nad RHOUW w Narodo- wym Instytucie Raka w Mediolanie. Raspagliesi i wsp. [9, 20, 21] przeprowadzili 59 operacji RHOUW w latach 2000-2006.
W operacjach tych wykorzystywano CUSA (cavitron ultraso- nic surgical aspirator) do uwidocznienia wszystkich struktur naczyniowych (t´tnic, ˝y∏, naczyƒ limfatycznych) i tkanki ner- wowej. Innowacjà wprowadzonà przez grup´ z Mediolanu jest szersze preparowanie unerwienia wegetatywnego tj. zwoju podbrzusznego górnego i Êrodkowego.
Oryginalnà informacjà z badaƒ w Mediolanie by∏o stwier- dzenie, ˝e zastosowanie RHOUW klasy III Pivera zmniejsza-
∏o cz´stoÊç powik∏aƒ ze strony uk∏adu moczowego do pozio- mu klasycznej RH klasy II Pivera.
W Polsce wykonywanie NSRH rozpocz´to w 2007 r. Jednà z pierwszych operacji tego typu przeprowadzili dwaj autorzy (AS, MN) w Klinicznym Oddziale Ginekologii i Po∏o˝nictwa Uniwersytetu Rzeszowskiego.
Technika RHOUW
Technik´ oszcz´dzajàcà unerwienie wegetatywne mo˝na stosowaç w radykalnej histerektomii przeprowadzonej drogà laparoskopowà i laparoskopowo-pochwowà a tak˝e w rady- kalnej trachelektomii brzusznej i laparoskopowej [22, 23, 24].
Pierwowzorem zastosowania techniki RHOUW by∏a jed- nak RH z dost´pu brzusznego. Poni˝ej przedstawiono techni- k´ tej operacji wg Fuji i wsp. [11].
Na rycinie 5 przedstawiono w jaki sposób podczas RHO- UW zachowuje si´ elementy WUN tj. nerw podbrzuszny, trzewny splot miedniczny i jego ga∏´zie a równoczeÊnie usuwa si´ szeroko tkanki w∏àcznie z szerokim mankietem pochwy i przypochwia. (Rycina 5).
W∏aÊciwà operacj´ rozpoczyna si´ od otwarcia przestrzeni pozaotrzewnowej przez przeci´cie wi´zade∏ ob∏ych i lejkowo- miednicznych i naci´cie otrzewnej. Umo˝liwia to izolacj´ mo- czowodu i podwieszenie go na tasiemce naczyniowej.
Nast´pnym etapem jest wyci´cie wez∏ów ch∏onnych mied- niczych. Po uwidocznieniu wi´zad∏a p´pkowego bocznego na t´po otwiera si´ przestrzeƒ przyp´cherzowà i preparuje luênà tkank´ ∏àcznà wype∏niajàcà tà przestrzeƒ i uwidacznia si´
nerw oraz naczynia zas∏onowe. Podobnie na t´po otwiera si´
przestrzeƒ przyodbytniczà na blaszce przyÊrodkowej 2cm po- ni˝ej moczowodu preparuje si´ i podwiesza nerw podbrzuszny dolny. Typowo jak w radykalnej RH klasy III Pivera podwià- zuje si´ i przecina si´ t´tnic´ macicznà przy jej odejÊciu od t´t- nicy biodrowej wewn´trznej.
Nast´pnym etapem charakterystycznym dla RHOUW jest odr´bne wypreparowanie, podwiàzanie i przeci´cie ˝y∏y ma- cicznej powierzchownej i ˝y∏y macicznej g∏´bokiej. Etap ten pozwala na dost´p do cz´Êci nerwowej wi´zad∏a kardynalnego tj. nerwu trzewnego miednicznego i splotu podbrzusznego dolnego. W nast´pnym kroku (wzorowanym na technice Oka- bayashi) zwalnia si´ przednià blaszk´ wi´zad∏a p´cherzowo- macicznego przez staranne wypreparowanie, podwiàzanie i przeci´cie naczyƒ szyjkowo-p´cherzowych.
W tym momencie pozostaje zwolnienie tylnej blaszki wi´- zad∏a p´cherzowo-macicznego. Dokonuje si´ tego u˝ywajàc powi´kszenia lupowego 2,5x. Preparuje si´ kolejno dwie ˝y∏y wpadajàce do ˝y∏y macicznej g∏´bokiej: ˝y∏´ p´cherzowà Êrod- kowà i g∏´bokà. Pod tà ostatnià uwidacznia si´ ga∏´zie p´che- rzowà i macicznà splotu podbrzusznego dolnego. Majàc wy- preparowany nerw podbrzuszny i splot podbrzuszny dolny po otwarciu przestrzeni odbytniczo-macicznej przecinamy wi´za- d∏a krzy˝owo-maciczne i odbytniczo-pochwowe bez uszko- dzeƒ struktur nerwowych.
Nast´pnie struktury te dzi´ki przeci´ciu ga∏´zi macicznych mo˝na odsunàç do boku. Uwidacznia si´, podk∏uwa i przeci- na przypochwia a nast´pnie odcina w obr´bie pochwy.
Dla lepszego zrozumienia odr´bnoÊci RHOUW w tabeli IV wÊród kolejnych etapów RHOUW wyró˝niono etapy cha- rakterystyczne dla tej operacji.
Wyniki RHOUW
W dotychczasowym piÊmiennictwie dotyczàcym RHOUW autorzy zwracajà g∏ównie uwag´ na wyst´powanie wczesnych powik∏aƒ urologicznych i wyst´powanie zaburzeƒ seksualnych [5, 9, 10, 11, 16, 20, 21, 25, 26, 27, 28].
Ze wzgl´du na krótki czas obserwacji nie podaje si´ w lite- raturze d∏ugotrwa∏ych prze˝yç po tej operacji zw∏aszcza opar- tych o badania prospektywne i randomizowane.
Funkcje oddawania moczu i seksualne po RHOUW
U pacjentek po klasycznej RH stwierdza si´ szeroki wa- chlarz zaburzeƒ mikcji. Wymienia si´ tu: niemo˝noÊç sponta- nicznego oddania moczu, retencj´ moczu, zmniejszonà si∏´
strumienia, parcie, hesitancy, przerywane oddawanie moczu, uczucie niepe∏nego opró˝nienia p´cherza po mikcji, cz´sto- mocz, nag∏omocz, nietrzymanie moczu, nokturi´ [9].
W badaniach nad efektami RHOUW ograniczono si´ je- dynie do oceny powrotu samodzielnej mikcji i obj´toÊci zale- gajàcego moczu. Niestety ocena ta nie by∏a standaryzowana.
Stosowano ró˝ne techniki RHOUW, inaczej prowadzono pa- cjentki pooperacyjne np. czas utrzymywania cewnika Foleya wynosi∏ od 3 do 9 dni, w ró˝nym okresie stosowano samocew- nikowanie, zak∏adano drena˝ nad∏onowy.
Wed∏ug klasycznej pracy Sakamoto i wsp. [5] w miesiàc po radykalnej histerektomii oszcz´dzajàcej unerwienie wegeta- tywne nie by∏o zalegania u 90% pacjentek, gdy po klasycznej radykalnej histerektomii jedynie u 63% pacjentek nie by∏o za- legaƒ moczu. Höckel i wsp. [16] stwierdzi∏, ˝e zaleganie poni-
˝ej 50ml by∏o ju˝ w 12 dobie u wszystkich pacjentek po RHO- UW. Tymczasem Kuwabara i wsp. [25] w grupie pacjentek po radykalnej histerektomii oszcz´dzajàcej unerwienie wegeta- tywne stwierdzi∏, ˝e PVR <50ml wyst´powa∏o ju˝ po 6,5 dnia.
Raspagliesi i wsp. [9, 20, 21] w swych trzech kolejnych do- niesieniach stwierdza∏ wraz z narastajàcym doÊwiadczeniem w wykonywaniu RHOUW narastajàcy odsetek pacjentek, które nie wymaga∏y samocewnikowania, odpowiednio 83%, 91% i 96% [9, 20, 21].
Fuji i wsp. [11] w swoich bardziej szczegó∏owych bada- niach analizowa∏ okres do zalegania <50ml, powrotu uczucia pe∏noÊci p´cherza i satysfakcji z mikcji. Ârednio okresy te wy- nosi∏y odpowiednio 14,64; 11,25 i 12,34 dnia.
Porównawczà, ale nie randomizowanà pracà by∏o donie- sienie Sakuragi i wsp. [10], w którym porówna∏ dwie grupy pa- cjentek: pierwszà, u której uda∏o si´ przeprowadziç RHOUW i drugà, w której próba wykonania tej operacji nie powiod∏a si´. W czasie 1 roku obserwacji pooperacyjnej, nietrzymanie moczu i obni˝enie czucia w p´cherzu nie wystàpi∏o w grupie po RHOUW a wystàpi∏o u 100% pacjentek po RH.
W badaniu urodynamicznym pacjentek po klasycznej RH Sasaki i wsp. [26] stwierdzi∏ obni˝enie maksymalnego cewko- wego ciÊnienia zamkni´cia. Autor ten uwa˝a, ˝e jest to spowo- dowane uszkodzeniem nerwu podbrzusznego biegnàcego w wi´zadle krzy˝owo-macicznym.
Pieterse i wsp. [27] prowadzàc 24 miesi´cznà obserwacj´
u 94 pacjentek po RH stwierdzi∏: cz´stsze zaburzenia seksual- ne pod postacià mniejszej wilgotnoÊci pochwy, zw´˝enia i skrócenia pochwy, braku czucia w okolicy warg sromowych, dyspareuni´ i brak zadowolenia seksualnego.
Tymczasem Maas i wsp. [28] stwierdzili, ˝e pacjentki po RHOUW nie ró˝ni∏y si´ w seksualnej odpowiedzi od pacjen- tek zdrowych.
Próba oceny RHOUW
Idea zastosowania techniki RHOUW jest bardzo interesu- jàca jako sposób unikni´cia powik∏aƒ pooperacyjnych przy zachowanym zakresie wyci´tych tkanek.
RHOUW nie jest jednak powszechnie stosowna i zaakcep- towana. W tabeli V zestawiono pozytywne i negatywne aspek- ty zastosowania tej operacji.
Wnioski
1. RHOUW jest technikà m∏odà.
2. Brak pe∏nej oceny jej skutecznoÊci onkologicznej.
3. Wykonanie tej operacji wymaga szerszej ni˝ dotychczas znajomoÊci anatomii i zastosowania nowych technik.
4. Wprowadzenie tej techniki daje impuls do nowego spojrze- nia na anatomi´ narzàdów miednicy mniejszej.
Zaklemowanie i odci´cie struktur
∏àcznotkankowych: wiezade∏
krzy˝owo-macicznych, odbytniczo-pochwowych, p´cherzowo-macicznych wraz z naczyniami, w´z∏ami ch∏onnymi, wiotkà tkankà ∏àcznà i nerwami.
Zaklemowanie i odci´cie przypochwia wraz elementami uk∏adu nerwowego
(splot miedniczny i jego ga∏´zie p´cherzowe).
Rozpreparowanie wi´zad∏a kardy- nalnego i p´cherzowo-macicznego (blaszka przednia i tylna).
Wypreparowanie, powiàzanie i przeci´cie naczyƒ w nich biegnàcych.
Usuni´cie luênej tkanki ∏àcznej wraz z w´z∏ami.
Wypreparowanie uk∏adu wegetatywnego (nerwu pod- brzusznego, nerwu trzewnego, splotu miednicznego dolnego i jego ga∏´zi) i odsuni´cie ich do boku po przeci´ciu ga∏´zi macicznych.
Odci´cie wi´zade∏ krzy˝owo- - macicznych, odbytniczo- - pochwowych i przypochwia pod kontrolà integralnoÊci wegetatywnego uk∏adu nerwowego.
• Otwarcie przestrzeni zaotrzewnowej
• Otwarcie do∏ów przyp´cherzowych i przyodbytniczych
• Wypreparowanie struktur, które sà klasycznie oszcz´dzane (moczowody, p´cherz moczowy, odbytnica,
du˝e naczynia miednicy mniejszej)
• Odci´cie pochwy Klasyczna
radykalna histerektomia
Radykalna histerektomia oszcz´dzajàca unerwienie
wegetatywne Tabela IV. KolejnoÊç etapów RHOUW wg Fuji i wsp. [11]
z wyró˝nieniem elementów zaczerpni´tych z klasycznej RH i elementów charakterystycznych dla RHOUW.
PiÊmiennictwo
1. Skr´t A. Wybór technik operacyjnych. W: Rozszerzone usuni´cie macicy. pod red. Skr´t A, Piela A. Kraków: Wyd. Dream Publishing Company, 1995, 105-119.
2. Sonoda Y, Chi D, Carter J, [et al.]. Initial experience with Dargent’s operaton: the radi- cal vaginal trachelectomy. Gynecol Oncol. 2008, 108, 214-219.
3. Schneider A. The sentinel concept in patients with cervical cancer. J Surg Oncol. 2007, 96, 337-341.
4. Piver M, Rutledge F, Smith J. Five classes of extended hysterectomy for women with cer- vical cancer. Obstet Gynecol. 1974, 44, 265-272.
5. Sakamoto S, Takaziwa K. An improved radical hysterectomy with fewer urological complications with no loss of therapeutic results for invasive cervical cancer. Ballieres Clin Obstet Gynaecol. 1988, 2, 953-962.
6. Kato T, Murakami G, Yabuki Y. Does the cardinal ligament of the uterus contain a nerve that should be preserved in radical hysterectomy? Anat Sci Int. 2002, 77, 161-168.
7. Niikura H, Katahira A, Utsunomiya H, [et al.]. Surgical anatomy of intrapelvic fasciae and vesico-uterine ligament in nerve-sparing radical hysterectomy with fresh cadaver dis- sections. Tohoku J Exp Med. 2007, 212, 403-413.
8. Maas C, Kenter G, Trimbos J, [et al.]. Anatomical basis for nerve-sparing radical hys- terectomy: immunohistochemical study of the pelvic autonomic nerves Acta Obstet Gynecol Scand. 2005, 84, 868-874.
9. Raspagliesi F, Ditto A, Kusamura S, [et al.]. Nerve-sparing radical hysterectomy: a pilot study. Tumori. 2003, 89, 497-501.
10. Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, [et al.]. A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function. Int J Gynecol Cancer. 2005, 15, 389-397.
11. Fujii S, Takakura K, Matsumura N, [et al.]. Precise anatomy of the vesico-uterine liga- ment for radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2007, 104, 186-191.
12. Maas C, Trimbos J, DeRuiter M, [et al.]. Nerve sparing radical hysterectomy: latest devel- opments and historical perspective. Crit Rev Oncol Hematol. 2003, 48, 271-279.
13. Kobayashi T. Abdominal radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cancer of cervix. 2nd ed. Tokyo: Nanzando. 1961, 178-187.
14. Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet. 1921, 33, 335-341.
15. Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, [et al.]. Radical hysterectomy: an anatomic evaluation of parametrial dissection. Gynecol. Oncol. 2000, 77, 155-163.
16. Höckel M, Konerding M, Heussel C. Liposuction-assisted nerve-sparing extended radi- cal hysterectomy:oncologic rationale, surgical anatomy, and feasibility study. Am J Obstet Gynecol. 1998, 178, 971-976.
17. Maas C. Japanese nerve-preserving techniques in surgery for cancer of the uterine cervix. Jpn J Clin Oncol. 1999, 29, 517-518.
18. Trimbos J, Maas C, DeRuiter M, [et al.]. A nerve sparing radical hysterectomy: guide- lines and feasibility in Western patients. Int J Gyaecol Cancer. 2001, 11, 180-186.
19. Possover M, Quakernack J, Chiantera V. The LANN technique to reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery. J Am Coll Surg. 2005, 201, 913-917.
20. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, [et al.]. Nerve-sparing radical hysterectomy: a surgi- cal technique for preserving the autonomic hypogastric nerve. Gynecol Oncol. 2004, 93, 307-314.
21. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, [et al.] Type II versus type III nerve-sparing radical hys- terectomy:comparison of lower urinary tract dysfunctions.Gynecol Oncol. 2006, 102, 256-262.
22. Possover M. Technical modification of the nerve-sparing laparoscopy-assisted vaginal radical hysterectomy type 3 for better reproducibility of this procedure. Gynecol Oncol.
2003, 90, 245-247.
23. Querleu D, Narducci F, Poulard V, [et al.]. Modified radical vaginal hysterectomy with or without laparoscopic nerve-sparing dissection: a comparative study. Gynecol Oncol.
2002, 85, 154-158.
24. Ebert A, Ulrich U, Beckmann M, [et al.]. Unanswered questions in the management of cervical cancer. Zentralbl Gynakol. 2006, 128, 23-26.
25. Kuwabara Y, Suzuki M, Hashimoto M, [et al.]. New method to prevent bladder dys- function after radical hysterectomy for uterine cervical cancer.J Obstet Gynaecol Res.
2000, 26, 1-8.
26. Sasaki H, Yoshida T, Noda K, [et al.]. Urethral pressure profiles following radical hys- terectomy. Obstet Gynecol. 1982, 59, 101-104.
27. Pieterse Q, Maas C, ter Kuile M, [et al.] An observational longitudinal study to evaluate miction, defecation, and sexual function after radical hysterectomy with pelvic lym- phadenectomy for early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2006, 16, 1119- 1129.
28. Maas C, ter Kuile M, Laan E, [et al.] Objective assessment of sexual arousal in woman with a history of hysterectomy. BJOG. 2004, 111, 456-462.
• Zmniejszenie objawów ubocznych ze strony uk∏adu moczowego.
• Pozwala na szeroki dost´p do przypochwia i wyci´cie szerokiego mankietu pochwy.
• Pozwala na bardzo dok∏adne usuni´cie luênej tkanki ∏àcznej z w´z∏ami.
• Mo˝e byç zastosowana w operacjach przy zastosowaniu technik laparoskopowych a tak˝e podczas trachelektomii radykalnej.
• Daje mo˝liwoÊci szerokiego wyci´cia przy minimalnym uszkodzeniu WUN.
• Nadaje si´ do zastosowania w przypadkach zaawansowanych (rak szyjki macicy FIGO III B).
• Technika pozwala wykonaç operacj´
o rozleg∏oÊci identycznej jak tradycyjna RH i stàd osiàgnàç identyczne wyniki onkologiczne.
• Stymulacja do rozwoju badaƒ nad anatomià narzàdów miednicy mniejszej, neuroanatomià i neurofizjologià.
• Objawy ze strony uk∏adu moczowego wyst´pujà u cz´Êci pacjentek po RHOUW, efekty odleg∏e nie w pe∏ni znane.
• Wyci´cie powy˝ej 3cm pochwy wià˝e si´ z cz´stszymi zaburzeniami mikcji stàd ograniczenie zastosowania do przypadków z zaawansowanym klinicznie rakiem szyjki macicy (FIGO II A).
• Wymaga specjalnej znajomoÊci anatomii naczyƒ i WUN.
• Wymaga zastosowania specjalnych technik (lupy operacyjne, CUSA, liposukcja).
• RH o zmniejszonym zakresie wycina- nia tkanek np. Piver klasa II równie˝
pozwala na zmniejszenie uszkodzeƒ WUN.
• Pojawiajà si´ g∏osy, ˝e powinna byç stosowana jedynie przy wczesnych postaciach raka szyjki.
• RHOUW ze wzgl´du na pewne ograniczenie wycinania tkanek mo˝e byç nie tylko oszcz´dzajàcà WUN ale tak˝e nowotwór (cancer sparing technique).
• Brak randomizowanych badaƒ nad d∏ugotrwa∏ymi prze˝yciami.
Pozytywne Negatywne
Tabela V. Pozytywne i negatywne aspekty zastosowania RHOUW.
Wyniki badania wybranych cech seksualnoÊci kobiet w zwiàzku ma∏˝eƒskim
Selected sexuality features among married women – research results
Wróbel Beata
NZOZ „Dla zdrowia rodziny”, Dàbrowa Górnicza
Streszczenie
Cel pracy: Analiza wybranych cech opisujàcych seksualnoÊç oraz zachowaƒ seksualnych m´˝atek, oceniajàcych swoje ˝ycie seksualne jako udane lub nieudane.
Materia∏ i metody: Zbadano 217 kobiet za pomocà samodzielnie skonstruowanego kwestionariusza pytaƒ doty- czàcych ˝ycia seksualnego.
Wszystkie badane kobiety pozostawa∏y w zwiàzkach ma∏˝eƒskich. Wyniki poddano statystycznej analizie.
Wyniki: WÊród 217 zbadanych m´˝atek 190 (87,6%) oceni∏o swoje ˝ycie seksualne jako udane, 25 (11,5%) jako nieudane. Dwie kobiety nie prowadzi∏y ˝ycia seksualnego i zosta∏y wy∏àczone z analizy.
Wnioski:
1. Kobiety pozostajàce w nieudanych zwiàzkach ma∏˝eƒskich, rzadziej rozmawiajà o przyczynach problemu z m´-
˝em i cz´Êciej posiadajà nieujawnione oczekiwania i marzenia seksualne od kobiet pozostajàcych w zwiàzkach uda- nych.
2. Kobiety oceniajàce swoje ˝ycie seksualne jako nieudane majà problemy z akceptacjà nagoÊci swojej i m´˝a.
3. Kobiety oceniajàce swoje ˝ycie seksualne jako nieudane, nie akceptujà seksu jako przyjemnoÊci.
4. Ocena ˝ycia seksualnego jako udanego lub nieudanego nie ma wp∏ywu na podejmowanie kontaktów seksual- nych w zgodzie i wbrew sobie.
5. Kobiety dajàce przyzwolenie na podejmowanie wspó∏˝ycia seksualnego w ma∏˝eƒstwie wbrew sobie, zarówno w zwiàzkach udanych jak i nieudanych, prawie w po∏owie przypadków uwa˝ajà, ˝e mà˝ ma prawo zgwa∏ciç ˝on´.
6. Udane ˝ycie seksualne w ma∏˝eƒstwie nie jest gwarancjà wiernoÊci kobiety.
7. Rodzaj stosowanej antykoncepcji nie wp∏ywa na ocen´ ˝ycia seksualnego jako udanego.
S∏owa kluczowe:kobieta/seksualnoÊç/sex/ma∏˝eƒstwo/przemoc/
Adres do korespondencji:
Beata Wróbel
NZOZ „Dla zdrowia rodziny”
41-300 Dàbrowa Górnicza, ul. Po∏udniowa 43 e-mail: wrobel_beata@poczta.fm
Otrzymano: 15.10.2007
Zaakceptowano do druku: 05.01.2008
