F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Projekt: "Kapitalny Biznes!

(1)

Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, biuro@frdl-cd.org.pl

1 Informacje wypełniane przez realizatora projektu - FRDL

Data wpływu formularza zgłoszeniowego

Nr formularza zgłoszeniowego

Forma wpływu formularza □ pocztą □ osobiście

F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Projekt: "Kapitalny Biznes!”

Projekt "Kapitalny Biznes!" jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek

pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia, realizowanego przez Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej, Ul. Mennicza 1, 50-057 Wroclaw.

Tel./fax. Tel.: (071) 372 41 21 e-mail: kapitalnybiznes@frdl-cd.org.pl www: frdl-cd.org.pl Instrukcja wypełniania formularza:

1. Formularz naleŜy wydrukować go w kolorze.

1. Wszystkie pola niniejszego formularza naleŜy wypełnić czytelnie.

2. Wypełnienie formularza w sposób nieczytelny bądź niewypełnienie któregokolwiek z pól, będzie skutkowało jego odrzuceniem na etapie oceny formalnej (I etap rekrutacji).

3. Formularz naleŜy podpisać.

CZĘŚĆ I

A. PODSTAWOWE INFORMACJE O KANDYDACIE – w jasnych polach wypełnia osoba wnioskująca Imię

Nazwisko

Płeć (właściwe zakreślić). □ Kobieta □ MęŜczyzna

PESEL

Data i miejsce urodzenia (dd-mm-rrrr).

Wiek w chwili przystąpienia do projektu:

Adres zameldowania:

Ulica , nr domu /nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

(2)

2 Obszar miejsca zamieszkania (właściwe

zakreślić)

□ gmina miejska i miasto powyŜej 25 tyś. mieszkańców □ gmina wiejsko – miejska i miasto do 25 tyś. mieszkańców □ gmina wiejska,

□ powiat milicki, □ powiat wołowski, □ inny (jaki?)……….

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad

osobą zaleŜną (właściwe zakreślić). □ TAK □ NIE

B. DANE KONTAKTOWE Telefon komórkowy

Telefon stacjonarny

E – mail ( adres poczty elektronicznej):

C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

□ zatrudnienie na podstawie umowy o pracę

-podać zajmowane stanowisko

………..

Proszę podać nazwę pracodawcy

□ zatrudnienie na podstawie umowy/umów cywilno-prawnych (zlecenie, dzieło)

- od………do………

- stanowisko ………..

Proszę podać nazwę pracodawcy

□ niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej

□ osoba nieaktywna zawodowo (ucząca się - student) Status kandydata

(właściwe zakreślić).

□ bezrobotna i zarejestrowana w PUP

□ osoba długotrwale bezrobotna (pow.12 m-cy, zarejestrowana w PUP)

Wykształcenie (właściwe zakreślić).

□ wyŜsze magisterskie z tytułem magistra, lub równorzędne

□ wyŜsze zawodowe z tytułem licencjata, inŜyniera lub równorzędne

□ policealne

□ średnie ogólnokształcące

□ średnie zawodowe

□ ponadgimnazjalne

□ gimnazjalne

□ podstawowe

(3)

3 D. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA

Czy kiedykolwiek prowadziła Pani własną firmę?

□ NIE

□ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia oraz branŜę………

Czy w okresie co najmniej 3 lat

poprzedzających przystąpienie do projektu korzystała Pani ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych? (właściwe zakreślić).

□ NIE

□ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę oraz nazwę funduszu

………

Czy obecnie jest Pani wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach lub spółdzielniach? (właściwe zakreślić).

□ NIE

□ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać nazwę spółki

………

CZĘŚĆ II A. SKRÓCONY OPIS POMYSŁU NA FIRMĘ

Planowana forma prowadzenia firmy.

□ jednoosobowa działalność gospodarcza

□ spółka cywilna

□ spółdzielnia, spółdzielnia socjalna

□ inne (jakie?)………

BranŜa planowanej działalności gospodarczej - określenie przedmiotu wykonywanej działalności (krótki opis).

Miejsce wykonywania przyszłej działalności (miejscowość, punkt).

Charakterystyka produktu (krótki opis).

(4)

4 Charakterystyka potencjalnych klientów

(krótki opis).

Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej (dd-mm-rrrr).

Szacunkowa wielkość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej (w PLN).

Podać powody dla których chce Pani załoŜyć własną firmę.

(5)

5 CZĘŚĆ III

A. ZASOBY I PRZYGOTOWANIE

Dotychczasowe doświadczenie zawodowe lub Ŝyciowe w tym nabyte umiejętności.

Posiadane uprawnienia zawodowe związane z planowaną działalnością.

Wykształcenie lub przebyte szkolenia i kursy związane z planowaną działalnością:

do 3-4 ( nazwa, data, czy zakończone certyfikatem).

Inne działania/ kroki podjęte w celu przygotowania do prowadzenia

działalności gospodarczej (np. promocja, pozyskanie klientów, zaangaŜowanie środków, badanie rynku).

(6)

6 Posiadane zasoby – wykazać jakie (np.

sprzęt, komputer, maszyny, lokal itp.).

Analiza rynku:

Czy znana jest Pani najbliŜsza konkurencja w branŜy planowanej działalności (nazwy firm, określenie produktu, itp.)?

CZĘŚĆ IV – Oświadczenia wnioskującego:

Proszę uwaŜnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeŜeli wyraŜa Pani zgodę.

□ Świadoma odpowiedzialności karnej, groŜącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa w projekcie „Kapitalny Biznes!”, to znaczy:

□ jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych lub jestem niezatrudniona i niezarejestrowa w PUP,

□ zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej i wiejskiej lub miasta do 25 tys. mieszkańców, na terenie powiatów milickiego i wołowskiego,

□ zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej,

□ nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 1 roku przed przystąpieniem do projektu, w tym równieŜ nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych lub członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego;

□ nie korzystałam ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu.

□ Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu „Kapitalny Biznes!” i zobowiązuję się do podpisania umowy regulującej szczegółowo zasady udziału w projekcie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku niezakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, podpisana przez mnie umowa nie będzie wiąŜąca.

□ Oświadczam, iŜ zapoznałam się z Regulaminem Projektu i przyjmuję go do wiadomości.

(7)

7

□ Oświadczam, iŜ zostałam poinformowana o tym, Ŝe projekt finansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

□ WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wraŜliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn.

zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu (badania ankietowe), a takŜe w zakresie niezbędnym do wywiązania się Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy we Wrocławiu) wynikających z umowy nr UDA- POKL.06.02.00-02-070/09-00. Moja zgoda obejmuje równieŜ przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.

Miejscowość, data

...

Podpis wnioskującego

...

Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście do biura projektu:

FRDL-CD, ul Mennicza 1, 50-057Wrocław, w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach 08:00 – 16:00.

Termin naboru formularzy: 23.11.2009 – 08.01.2010. 15.01.2010.

Zgłoszenia przesłane po terminie nie będą brane pod uwagę.

(8)

8 DECYZJA REKRUTACYJNA – wypełnia osoba oceniająca, reprezentująca FRDL

1.

Czy wniosek został złoŜony w terminie?

(kaŜdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem „X”)

□ TAK □ NIE – wniosek jest odrzucony

2.

Czy wniosek złoŜony w I etapie jest poprawny formalnie? Czy zostały wypełnione wszystkie pola?

Czy jest czytelny?

3.

Czy wnioskodawca spełnia kryteria projektu? (status, charakterystyka kandydata, powiat).

4.

Czy wnioskodawca wykazał w formularzu potrzebne zasoby i przygotowanie do prowadzenia działalności (potencjał techniczny, wykształcenie, wiedzę i doświadczenie do wdroŜenia projektu)?

□ TAK □ NIE

Decyzja:

□ Kandydat spełnia wszystkie wymogi i zostaje zakwalifikowany do II etapu □ Kandydat został wpisany na listę rezerwową

□ Kandydat nie spełnił formalnych wymogów – wniosek odrzucony □ Inne (jakie?)

………..……….

………... ……….

miejscowość, data podpis