WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2009 / 2010

(1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

w roku szkolnym 2009 / 2010

I. INFORMACJE O UCZNIU

1. Wnioskodawca

(naleŜy zaznaczyć stawiając znak X)

X RODZIC

PEŁNOLETNI UCZEŃ

DYREKTOR SZKOŁY

2. Dane osobowe ucznia

Imię i Nazwisko ucznia JAN KOWALSKI Imię i Nazwisko ojca JANUSZ KOWALSKI Imię i Nazwisko matki ANNA KOWALSKA

PESEL ucznia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

Data i miejsce urodzenia 01-01-1996 SZCZECIN

Telefon

(stacjonarny/komórkowy)

091/ 400 00 00 0 670 000 000 3. Informacja o szkole

Nazwa szkoły ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 Typ szkoły GIMNAZJUM NR 24

Uczeń klasy 1

Ulica PORTOWA 21 Miejscowość SZCZECIN

Kod pocztowy 7 0 - 8 3 3 Województwo

ZACHODNIOPOMORSKIE

4. Adres stałego zameldowania

Ulica

(nr domu/lokalu)

OWOCOWA 100/43 Miejscowość Szczecin

Kod pocztowy 7 0 - 0 0 0 Województwo Zachodniopomorskie 5. W przypadku, gdy miejsce zamieszkania jest inne, niŜ miejsce zameldowania lub w razie jego braku, podać miejsce aktualnego pobytu

(naleŜy załączyć dokumenty potwierdzające przebywanie na terenie Gminy Miasto Szczecin z zamiarem stałego pobytu, gdy uczeń posiada zameldowanie na terenie innej gminy)

Ulica

(nr domu/lokalu)

Miejscowość

Kod pocztowy - Województwo

Pieczęć szkoły i data wpływu wniosku

NaleŜy symbolem X zaznaczyć właściwe

NaleŜy czytelnie wypełnić wszystkie wymagane pola

NaleŜy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niŜ

adres zameldowania NaleŜy podać nazwę i typ szkoły oraz adres szkoły i klasę, do której uczęszcza uczeń.

(2)

6. Uczeń spełnia następujące kryteria

(naleŜy zaznaczyć stawiając znak X) X miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kryterium dochodowego, określonego w

art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593, z późn. zm.) X

w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, cięŜka lub długotrwała choroba, wielodzietność lub inna okoliczność wskazana w art. 90d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. Nr 256, poz.

2572, z późn. zm.)

uczeń pochodzi z rodziny niepełnej

uczeń indywidualnie pobiera pomoc socjalną (niewłaściwe skreślić): dofinansowanie do obiadów, wyprawka szkolna, dodatek do zakupu biletu, dodatek do zamieszkania w internacie

7. Wniosek dotyczy następującej formy stypendium

(stypendium moŜe być udzielone w jednej lub kilku formach, naleŜy zaznaczyć stawiając znak X)

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŜe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

X pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, biletów miesięcznych na dojazd na zajęcia edukacyjne, zakup pomocy i przyborów szkolnych

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów)

8. Krótkie uzasadnienie przyznania stypendium w formie finansowej

(przyznaje się w sytuacjach, o których mowa w art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty)

...

.... ...

...

A N N A K O W A L SK A

imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

9. Rodzeństwo ucznia, na które został złoŜony wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

l.p. Imię i nazwisko PESEL Nazwa szkoły

1. JOANNA KOWALSKA 01234567891 SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 2.

3.

4.

5.

6.

W tym miejscu naleŜy podpisać wniosek.

Wniosek podpisuje pełnoletni uczeń, rodzic lub opiekun prawny

Wpisać naleŜy tylko dzieci, na które złoŜony została wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

(3)

II. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Oświadczam, Ŝe moja rodzina * składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

*rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące

l.p. Imię i nazwisko Data

urodzenia PESEL

Stopień pokre- wieństwa

Miejsce pracy – nauki

1.

ANNA KOWALSKA

01-01-2009

01234567890

MATKA NIE PRACUJE

2.

JANUSZ KOWALSKI

01-01-2009

23145678901

OJCIEC

ZAKŁAD BUDOWLANY

3.

JAN KOWALSKI

01-01-1996 12345678901

GIMNAZJUM NR 24

4.

JOANNA KOWALSKA

01-01-2001 01234567891 SIOSTRA

SZKOŁA PODSTAWOWA

NR 1

5.

………

……

………

……

………

2. Dochody gospodarstwa domowego

(dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej - patrz objaśnienia;

kwoty podawane w rubryce 2. naleŜy udokumentować stosownymi zaświadczeniami) Rodzaj źródła 1. Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód 2. Wysokość dochodu

(netto za ostatni miesiąc)

JANUSZ KOWALSKI

700,00

umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło itp.

(zaświadczenie od pracodawcy)

działalność gospodarcza

(zaświadczenie z urzędu skarbowego)

praca za granicą

(umowa, oświadczenie, zaświadczenie)

ANNA KOWALSKA (RENTA)

258,00

emerytura/renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny

(przekaz lub przelew pienięŜny)

JAN KOWALSKI

56,00

JOANNA KOWALSKA

56,00

JOANNA KOWALSKA

141,00

świadczenia rodzinne - zasiłek rodzinny, dodatki, zaliczka alimentacyjna, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny (zaświadczenie o nie pobieraniu/pobieraniu

świadczeń) JANUSZ KOWALSKI (DODATEK

MIESZKANIOWY)

31,50

świadczenia z MOPR - zasiłek stały/okresowy,

inne

(zaświadczenie o nie pobieraniu/pobieraniu świadczeń)

alimenty - otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji

(w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika)

Wnioskodawca uzyskuje w MOPR poświadczenie/pieczątkę potwierdzające złoŜenie wniosku o wydanie zaświadczenia

W przypadku pobierania naleŜy dołączyć do wniosku wyroki sądu zasądzające alimenty na poszczególne dzieci oraz wyrok rozwodowy

Przekaz lub przelew pienięŜny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŜenia wniosku W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej

zaświadczenie z urzędu skarbowego lub oświadczenie

Zaświadczenie netto z miesiąca

poprzedzającego miesiąc złoŜenia wniosku

NaleŜy podać wszystkie świadczenia 1. W tej tabeli wymagane jest wpisanie wszystkich osób

prowadzących wspólne gospodarstwo domowe.

2. W tabeli poniŜej do kaŜdej osoby naleŜy odpowiednio wpisać źródło dochodu

(4)

świadczenia dla bezrobotnych

dochód z gospodarstwa rolnego

(zaświadczenie o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych)

stypendia, praktyki zawodowe

inne ...

(oświadczenie, zaświadczenie)

Łączny dochód całego gospodarstwa domowego 1 684,50

Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z

4

osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi

310,62

zł (słownie:

trzysta dziesięć zł 62/100

zł)

Oświadczam, Ŝe zapoznałem/łam się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów Gminy Miasto Szczecin.

Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.

WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.

Pouczenie:

1. Otrzymujący stypendium są zobowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.

3. NaleŜności z tytułu nienaleŜnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

4. Wniosek naleŜy złoŜyć w szkole, do której uczęszcza uczeń.

5. Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

W DNIU... 200...r.

WNIOSKODAWCA WYSTĄPIŁ O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA Z OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

SZCZECIN DN. 15 –09-2009

…………...…………...……

miejscowość, data PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ:

A N N A K O W A L SK A

………...…………...……

imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy

OBJAŚNIENIA

A. Do wniosku naleŜy dołączyć odpowiednio:

1) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny;

2) przekaz lub przelew pienięŜny dokumentujący wysokość emerytury/renty, świadczenia/zasiłku przedemerytalnego;

3) zaświadczenie o uzyskiwanej pomocy materialnej z ośrodka pomocy społecznej;

4) zaświadczenie o uzyskiwanych świadczeniach dla bezrobotnych;

5) zaświadczenie o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i poszukujących pracy;

6) zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŜonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni – w przypadku uzyskiwania dochodu z prowadzenia gospodarstwa rolnego;

7) kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małŜonka;

Zaświadczenie z PUP za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku

Zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych lub nakaz płatniczy

zaświadczenia

W tym miejscu naleŜy złoŜyć podpis oraz wpisać datę złoŜenia wniosku

Miejsce na pieczątkę z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie

(5)

8) kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej; w przypadku uzyskania niŜszych alimentów niŜ zasądzone naleŜy dołączyć:

− zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŜe o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

− przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów;

9) oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą, wynagrodzenie z tytułu praktyk, stypendia);

10)

stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niŜ w pkt 1 – 9 (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej - patrz poniŜej).

B. Za dochód uwaŜa się - sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŜony, bez względu na tytuł i

źródło ich uzyskania, jeŜeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:

1) miesięczne obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;

2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;

3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pienięŜnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.

UWAGA:

NaleŜy dołączyć zaświadczenia dla WSZYSTKICH członków rodziny, którzy w momencie składania wniosku o przyznanie stypendium są osobami pełnoletnimi.

W przypadku rozbieŜności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania naleŜy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania) oraz zaświadczenie z miejsca zameldowania o nie pobieraniu takiego świadczenia.

Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie – ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny przez liczbę członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Wysokość tego dochodu nie moŜe być większa niŜ kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej, tj. 351,00

JeŜeli rodzic ubiega się o stypendium dla kilkorga dzieci, to w/w załączniki składa tylko do jednego wniosku.

(6)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

w roku szkolnym 2009 / 2010

I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Wnioskodawca

(naleŜy zaznaczyć stawiając znak X) X RODZIC

PEŁNOLETNI UCZEŃ

DYREKTOR SZKOŁY

2. Dane osobowe ucznia

Imię i Nazwisko ucznia JAN KOWALSKI Imię i Nazwisko ojca JANUSZ KOWALSKI Imię i Nazwisko matki ANNA KOWALSKA

PESEL ucznia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

Data i miejsce urodzenia 01-01-1996 SZCZECIN

Telefon

(stacjonarny/komórkowy)

091/ 400 00 00 0 670 000 000 3. Informacja o szkole

Nazwa szkoły ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 Typ szkoły GIMNAZJUM NR 24

Uczeń klasy 1

Ulica PORTOWA Miejscowość SZCZECIN

Kod pocztowy 7 0 - 8 3 3 Województwo ZACHODNIOPOMORSKIE 4. Adres stałego zameldowania

Ulica

(nr domu/lokalu)

OWOCOWA 100/43 Miejscowość Szczecin

Kod pocztowy 7 0 - 0 0 0 Województwo Zachodniopomorskie 5. W przypadku, gdy miejsce zamieszkania jest inne, niŜ miejsce zameldowania lub w razie jego braku, podać miejsce aktualnego pobytu

(naleŜy załączyć dokumenty potwierdzające

przebywanie na terenie Gminy Miasto Szczecin z zamiarem stałego pobytu, gdy uczeń posiada zameldowanie na terenie innej gminy)

Ulica

(nr domu/lokalu)

Miejscowość

Kod pocztowy - Województwo

6. Data wystąpienia zdarzenia losowego 21-09-2009

NaleŜy symbolem X zaznaczyć właściwe

NaleŜy czytelnie wypełnić wszystkie

wymagane pola

NaleŜy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres korespondencyjny jest inny niŜ

adres zameldowania

NaleŜy wpisać dokładną datę wystąpienia zdarzenia losowego

NaleŜy podać nazwę i typ szkoły oraz adres szkoły i klasę, do której uczęszcza uczeń.

(7)

7. Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku

...

... ...

...

8. Wniosek dotyczy następującej formy zasiłku

(naleŜy zaznaczyć stawiając znak X)

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŜe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, biletów miesięcznych na dojazd na zajęcia edukacyjne, zakup pomocy i przyborów szkolnych

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów)

X świadczenia pienięŜnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

Oświadczam, Ŝe zapoznałem/łam się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów Gminy Miasto Szczecin.

Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.

WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.

Pouczenie:

6.

Wniosek naleŜy złoŜyć w szkole, do której uczęszcza uczeń.

7.

Do wniosku naleŜy dołączyć dokument potwierdzający zdarzenie losowe oraz datę jego wystąpienia.

8.

Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

SZCZECIN, DN. 01-10-2009 miejscowość, data

KOWALSKI JANUSZ imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy W tym miejscu naleŜy opisać zdarzenie

losowe oraz uzasadnić przyznanie zasiłku.

NaleŜy dołączyć dokumenty

poświadczające wystąpienie zdarzenia losowego (np. odpis aktu zgonu, zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę, wypadek, zaświadczenie wystawione przez policję lub straŜ poŜarną).

W tym miejscu naleŜy złoŜyć podpis oraz wpisać datę złoŜenia wniosku

(8)

OBJAŚNIENIA

A. Wyciąg z ustawy o systemie oświaty

Art. 90b. 1. Uczniowi przysługuje prawo do pomocy materialnej ze środków przeznaczonych na ten cel w budŜecie państwa lub budŜecie właściwej jednostki samorządu terytorialnego.

2. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia róŜnic w dostępie do edukacji, umoŜliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia, a takŜe wspierania edukacji uczniów zdolnych.

3. Pomoc materialna przysługuje:

1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieŜy i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŜb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŜej jednak niŜ do ukończenia 24 roku Ŝycia;

2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umoŜliwiających dzieciom i młodzieŜy, o których mowa w art. 16 ust. 7, a takŜe dzieciom i młodzieŜy upośledzonym umysłowo ze sprzęŜonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.

4. Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2, przysługują równieŜ:

1) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieŜy i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,

2) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŜej jednak niŜ do ukończenia 24 roku Ŝycia.

Art. 90c. (...) 2. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:

1) stypendium szkolne;

2) zasiłek szkolny.

(...)

Art. 90e. 1. Zasiłek szkolny moŜe być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.

2. Zasiłek szkolny moŜe być przyznany w formie świadczenia pienięŜnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezaleŜnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

3. Wysokość zasiłku szkolnego nie moŜe przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art.

6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

4. O zasiłek szkolny moŜna ubiegać się w terminie nie dłuŜszym niŜ dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

Art. 90f. Rada gminy uchwala regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy, kierując się celami pomocy materialnej o charakterze socjalnym, w którym określa w szczególności:

1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zaleŜności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności, o których mowa w art. 90d ust. 1;

2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego w zaleŜności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy;

3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;

4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zaleŜności od zdarzenia losowego.

B. Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)

Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

(...)

Zgodnie z § 11 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Szczecin „zasiłek szkolny moŜe być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego”.

Przez zdarzenie losowe rozumieć naleŜy w szczególności:

1. poŜar lub zalanie mieszkania, 2. nagłą chorobę w rodzinie ucznia, 3. śmierć rodzica lub prawnego opiekuna,

4. nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia, 5. kradzieŜ z włamaniem w mieszkaniu ucznia,

6. inne zdarzenia losowe, które powodują pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia.

(9)

DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NALEśY DOŁĄCZYĆ OŚWIADCZENIE O PONIESIENIU KOSZTÓW NA CELE EDUKACYJNE.

OŚWIADCZENIE

Imię i Nazwisko JANUSZ KOWALSKI PESEL 2 3 1 4 5 6 7 8 9 0 1 adres zamieszkania/zameldowania SZCZECIN kod pocztowy 70-000

ulica OWOCOWA 100/43

**w związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium / przyznanym stypendium * dla ucznia: JOANNA KOWALSKA**

oświadczam, Ŝe:

...

Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę

lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)

Świadoma/y

odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej.

Szczecin, dnia 01-01-2009 r. JANUSZ KOWALSKI Podpis osoby składającej oświadczenie

NaleŜy czytelnie wypełnić wszystkie wymagane pola

W tym miejscu naleŜy wpisać treść oświadczenia.

Podpis pełnoletniego ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna