WZÓR WYPEŁNIANIA WNISOKU

(1)

Załącznik nr 10 do wniosku o wybór LSR – Procedura wyboru i oceny grantobiorców

WZÓR WYPEŁNIANIA WNISOKU

Wniosek o przyznanie grantu

Nr konkursu

__________________________

(data przyjęcia, liczba załączników, podpis (wypełnia LGD)

………...

nr wniosku/znak sprawy (nadany przez LGD w dniu składania)

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU GRANTOBIORCY, UDZIELONEGO DORADZTWA 1.1 Grantobiorca wybrany

 TAK NIE 1.2 Udzielono doradztwa

 TAK NIE II IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY (Wypełnia wnioskodawca)

1. RODZAJ WNIOSKODAWCY 1.1 Osoba fizyczna

x 1.2 Osoba prawna, jeżeli siedziba tej osoby lub jej oddziału znajduje się na obszarze wiejskim objętym LSR

1.3 jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, jeżeli siedziba tej osoby lub jej oddziału znajduje się na obszarze wiejskim objętym LSR 2. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

2.1 Nazwa/nazwisko

STOWARZYSZENIE/KGW/OSP

2.8 Numer NIP

2.2 Pierwsze imię 2.3 Drugie imię 2.9 Seria i nr dokumentu tożsamości

2.4 Obywatelstwo 2.5 Płeć

 Kobieta  Mężczyzna

2.10 Nr KRS/Nr w rejestrze

prowadzonym przez właściwy organ

2.6 PESEL 2.7 Numer identyfikacyjny 2.11 REGON

3. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY FIZYCZNEJ/ ADRES SIEDZIBY LUB ODDZIAŁU OSOBY PRAWNEJ ALBO JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina

3.4 Ulica -

3.5 Nr domu 3.6 Nr lokalu -

3.7 Miejscowość

3.8 Kod pocztowy 3.9 Poczta 3.10 Nr telefonu 3.11 Nr faksu -

3.12 Adres e-mail 3.13 Adres www

-

4. ADRES DO KORESPONDENCJI (Pola wypełniane, jeżeli inny niż podany w pkt. 3.1 – 3.13)

(2)

2

4.4 Ulica 4.5 Nr domu 4.6 Nr lokalu 4.7 Miejscowość

4.8 Kod pocztowy 4.9 Poczta 4.10 Nr telefonu 4.11 Nr faksu

5. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY 5.1 Imię

JAN

5.2 Nazwisko KOWALSKI

5.3 Funkcja

PREZES

5.4 Imię

JANINA

5.5 Nazwisko IKSIŃSKA

5.6 Funkcja

SEKRETARZ

6. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY

6.1 Imię 6.2 Nazwisko 6.3 Funkcja

7. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 7.1 Imię

JANINA

7.2 Nazwisko IKSIŃSKA

7.3 Nr telefonu 654123123 7.4 Nr faksu

-

7.5 Adres e-mail

janina.iksinska@gmail.com

8. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, W IMIENIU KTÓREJ O POWIERZENIE GRANTU UBIEGA SIĘ OSOBA PRAWNA POWIĄZANA ORGANIZACYJNIE Z TĄ JEDNOSTKĄ

8.1 Nazwa 8.2 Nr NIP

8.3 REGON 8.4 Nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ

'II IDENTYFIKACJA ZADANIA

9. TYTUŁ PROJEKTU GRANTOWEGO (wypełnia LGD) DZIAŁANIA PROMUJĄCE PASJE MIESZKAŃCÓW

10. CEL PROJEKTU GRANTOWEGO (wypełnia LGD)

(3)

3 11. TYTUŁ GRANTU

KRÓTKI ADEKWATNY DO OPERACJI, np. Nasze pasje”

12. CEL GRANTU

Promocja pasji muzycznej mieszkańców terenu LGD „Białe Ługi” poprzez cykl warsztatów tanecznych i wokalnych oraz przygotowanie choreografii do prezentacji talentów taneczno-muzycznych.

13. MIEJSCE REALIZACJI Miejscowość/Gmina

14. STRESZCZENIE/ OPIS GRANTU (należy opisać zakres planowanych do realizacji zadań oraz wykazać ich zgodność w ogłoszeniu o konkursie z zakresem projektu grantowego)

Projekt „Nasze pasje” zakłada przeszkolenie oraz przygotowanie techniczno- choreograficzne mieszkańców gminy Raków oraz sąsiednich gmin z pasją muzyczną do przedsięwzięcia w postaci zaprezentowania talentów taneczno-wokalnych. Efektem końcowym przekazania wiedzy w czasie warsztatów będzie organizacja festynu/pikniku oraz prezentacja opracowanej choreografii.

Realizacja projektu będzie odbywać się od lipca 2020 r. do września 2020 r.

Projekt zakłada organizację 6 wydarzeń.

1. Promocja wydarzenia

W celu promocji zaplanowanych wydarzeń i zapoznania się z harmonogramem działań przez grupę potencjalnych odbiorców wydrukowane zostaną plakaty, które będą promować działania projektowe w gminie. Promocja odbywać się będzie również za pośrednictwem lokalnej prasy.

Dodatkowo projekt będzie promowany w mediach społecznościowych -zostanie utworzone wydarzenie.

Zadanie zaplanowano na lipiec 2020.

W działaniu zaangażowane będą 3 osoby.

2. Spotkanie organizacyjne

Spotkanie, na którym zostanie przedstawiony zakres wydarzeń projektowych – zostanie opracowany harmonogram działań. Nastąpi rekrutacja – wybór uczestników, którzy będą brać czynny udział w projekcie.

Przewidziano 2-4 godzinne spotkanie/przesłuchanie.

Zadanie zaplanowano na lipiec 2020 r.

Szacowana ilość uczestników biorących udział w wydarzeniu to 40 osób.

3. Spotkanie z pasją – warsztaty

Zorganizowane zostanie spotkanie z gościem – osobą, która może podzielić się swoją pasją muzyczną lub taneczną. Spotkanie-warsztaty min 4 godz. będą mieć na celu pokazanie jak rozwijać swoją pasję, jak z niej korzystać w codziennym życiu. Osoba zaproszona przeprowadzi warsztaty z uczestnikami projektu na zasadach workshopu.

Spotkanie odbędzie się w lipcu 2020 r.

W wydarzeniu weźmie udział 30 osób.

4. Warsztaty taneczne

Przez specjalistę zostaną przygotowane i zrealizowane warsztaty o tematyce tanecznej dla młodzieży w celu poszerzenia wiedzy oraz dla ogólnego rozwoju scenicznego uczestników w wymiarze 4 spotkań po 2 godziny. Młodzież w szczególności nauczy się specjalnie opracowanego układu choreograficznego.

Warsztaty odbędą siew terminie lipiec-sierpień 2020 r.

5. Warsztaty wokalne

Specjalista poprowadzi praktyczne szkolenia w postaci warsztatów wokalnych. Zaprezentowane zostaną techniki śpiewu, ćwiczenia rozgrzewające, ćwiczenia, śpiew do akompaniamentu instrumentu muzycznego, techniki oddechu, technika śpiewu do mikrofonu, itp. W czasie zajęć prowadzący ma za zadanie zachęcić do dalszego rozwoju i promocji pasji pojedynczych osób.

Praktyczne porady i lekcje specjalisty spowodują zwiększenie zainteresowania nauką śpiewu w stopniu wyższym i ciągłym poprzez przyjazne i pożyteczne warsztaty.

Planowane są 4 spotkania warsztatowe po 2 godziny.

Warsztaty odbędą się w terminie lipiec- sierpień 2020 r.

6. Festyn-prezentacja sceniczna- podsumowanie projektu

(4)

4 Zorganizowany zostanie festyn w trakcie, którego zaprezentowany zostanie przez uczestników warsztatów projektowych pokaz talentów muzyczno-tanecznych. Festyn urozmaicą również atrakcje dla dzieci i ich rodzin, np. animacje, dmuchane zjeżdżalnie, wata cukrowa.

Festyn planowany jest na wrzesień 2020 r.

Szacunkowa ilość osób biorąca udział w wydarzeniu – 80 osób.

Planowana ilość uczestników we wszystkich wydarzeniach: 183 osób.

15. WYKAZANIE ZGODNOŚCI GRANTU Z CELAMI I WSKAŹNIKAMI PROJEKTU GRANTOWEGO (należy opisać w jaki sposób cel grantu wpisuje się w określony w ogłoszeniu o konkursie, cel projektu grantowego oraz określone dla projektu grantowego wskaźniki)

Niniejszy projekt jest zgodny z celami przedsięwzięcia 1.3.4 „Działania promujące pasje mieszkańców”, gdyż w całości dotyczy działań prowadzących do poszerzenia oraz promocji pasji mieszkańców z obszarów wiejskich objętych działaniem LSR Lokalnej Grupy Działania „Białe Ługi”. Warsztaty pozwolą profesjonalnie przygotować młodzież do zaprezentowania swoich umiejętności. Zorganizowany festyn, będący podsumowaniem projektu, będzie również prezentacją efektów działań projektowych oraz okazją do spotkania mieszkańców i ich rodzin.

Zaplanowanych jest 6 wydarzeń, w których szacunkowo weźmie udział 183 osoby.

16. OPIS PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI ZADAŃ

Lp. Nazwa zadania Krótki opis zadania

1. Promocja wydarzeń Wydrukowane zostaną plakaty promujące wydarzenie. Na portalach społecznościowych zostaną zamieszczone informacje promujące i zachęcające do udziału w wydarzeniach projektowych.

W zadaniu zaplanowano.

1. Opracowanie i druk 30 szt. plakatów formatu A3.

2. Rozwieszenie plakatów- 2godz. x 3 osoby.

2. Spotkanie organizacyjne Rekrutacja do projektu – wybór uczestników do udziału w zadaniach projektowych.

W ramach zadania zaplanowano:

1. 3 godzinne spotkanie – organizacja spotkania, zakup poczęstunku, przygotowanie Sali, sprzątanie -praca własna – (3os.x 3godz.)

2.Zakup przekąsek, napoi (40 os. x 5zł) 3. Spotkanie z pasją –

warsztaty

Zorganizowane zostanie spotkanie z gościem – osobą, która może podzielić się swoją pasją muzyczną lub taneczną. Spotkanie-warsztaty min. 4 godz. będą mieć na celu pokazanie jak rozwijać swoją pasję, jak z niej korzystać w codziennym życiu. Osoba zaproszona przeprowadzi warsztaty z uczestnikami projektu na zasadach workshopu.

1.Organizacja spotkania, przygotowanie Sali, sprzątanie -praca własna – (2os.x 4godz.)

2. Przeprowadzenie min 4 godz. warsztatów z osobą, która może podzielić się swoją pasją i jej aspektami- koszty na podst. Ofert cenowych.

3. Poczęstunek dla uczestników – catering – szacunkowo 30os x 20zł 4. Warsztaty taneczne W czasie warsztatów, uczestnicy zostaną przeszkoleni przez specjalistę do

zaprezentowania choreografii układu tanecznego.

Zostanie poszerzona praktyczna wiedza ogólna o tańcu.

1. Wynagrodzenie specjalisty- przeprowadzenie 5 warsztatów po 2 godz.

na podst. Ofert cenowych.

2. Zakup poczęstunku dla uczestników, 15os. x 5zł x 5 warsztatów= 375zł 3. Organizacja warsztatów- przygotowanie sali, sprzątanie- praca własna – 1 godz. przed i 1 godz. po warsztatach (5 warsztatów x 2os. x 2 godz.) 5. Warsztaty wokalne Uzdolnieni wokalnie uczestnicy wezmą udział w warsztatach śpiewu w

celu zdobycia nowych doświadczeń oraz wiedzy praktycznej.

1. Wynagrodzenie specjalisty- przeprowadzenie 4 warsztatów po 2 godz.

na podst. Ofert cenowych.

(5)

5 2. Zakup poczęstunku dla uczestników, 15os. x 5zł x 4 warsztaty = 300zł

3. Organizacja warsztatów- przygotowanie sali, sprzątanie- praca własna – 1 godz. przed i 1 godz. po warsztatach (4 warsztaty x 2os. x 2 godz. x 29,27zł = 468,32 zł)

6. Festyn – podsumowanie projektu

Zadanie polega na zorganizowaniu festynu, na którym zostanie zaprezentowany pokaz talentów wokalno-taneczny uczestników działań projektowych.

Festyn urozmaicą również atrakcje dla dzieci i ich rodzin, np. animacje, dmuchane zjeżdżalnie, wata cukrowa.

Festyn odbędzie się na terenie miejscowej świetlicy.

1. Zakup strojów/kostiumów dla uczestników warsztatów.

Jednolite stroje będą w sposób profesjonalny prezentować się podczas występu. (30 os. x 200zł) cena na podst. Ofert cenowych.

2. Poczęstunek w formie grilla dla około 80 osób (zakup niezbędnych artykułów, np. kiełbasa, chleb, sosy, węgiel drzewny, talerzyki i sztućce jednorazowe). Koszt 1000zł – na podstawie rozeznania aktualnych cen rynku.

3. Animacja - Atrakcje dla dzieci -3 godz.- koszt. na podst. Ofert cenowych.

4. Praca własna – organizacja wydarzenia, przygotowanie poczęstunku, sprzątanie (5os. x 4 godz. = 585,40 zł)

17. WSKAŹNIK PRODUKTU OSIĄGANY POPRZEZ REALIZACJĘ ZADANIA

Lp. Nazwa wskaźnika Źródło danych

Wartość Początkowa

Planowana do osiągnięcia w wyniku

realizacji zadania 1. Liczba podmiotów, które

otrzymały wsparcie w ramach realizacji LSR

Umowa powierzenia grantu 0 1

18. WSKAŹNIKI REZULTATU OSIĄGANE POPRZEZ REALIZACJĘ ZADANIA

Lp. Nazwa wskaźnika Źródło danych

Wartość Początkowa

Planowana do osiągnięcia w wyniku

realizacji zadania 1. Liczba odbiorców

działań związanych z rozwojem i promocją obszaru z wykorzystaniem zasobów

dziedzictwa kulturowego i/lub naturalnego LGD

Listy obecności, dokumentacja zdjęciowa, sprawozdania

0 183

19. ODNIESIENIE DO KRYTERIÓW WYBORU ZADANIA

Lp. Nazwa Kryterium Opis spełnienia

1. Udział procentowy wnioskowanej kwoty wsparcia w wielkości środków przeznaczonych na konkurs jest równy lub mniejszy od udziału procentowego wskaźnika

(13100/300 000)x 100% ≤ 1/15x 100%

0,04≤0,066

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: po podstawieniu do powyższego wzoru uzyskujemy wartość: 0,04≤0,066, co jest zgodne ze wzorem więc kryterium jest spełnione.

(6)

6 produktu osiąganego przez

zadanie w stosunku do wskaźnika zakładanego do osiągnięcia w ramach konkursu

2. Udział procentowy wnioskowanej kwoty wsparcia w wielkości środków przeznaczonych na konkurs jest równy lub mniejszy od udziału procentowego osiąganego wskaźnika rezultatu (bezpośrednio

wynikającego ze wskaźnika produktu) przez zadanie w stosunku do wskaźnika rezultatu

zakładanego do

osiągnięcia w ramach konkursu

(13100/300 000)x 100% ≤ 185/1000x 100%

0,04≤0,18

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: po podstawieniu do powyższego wzoru uzyskujemy wartość: 0,04≤0,18, co jest zgodne ze wzorem.

3. Zadanie zakłada wykorzystanie rozwiązań innowacyjnych

określonych w LSR

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: w projekcie uwzględnione jest ….i tu jaka jest innowacyjność projektu

4. W budżecie zadania zaplanowano min. 0,5%

środków na działania informujące o przyznaniu wsparcia przez LGD w ramach LSR

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: w planie budżetowym na reklamę wydarzeń przeznaczone jest 150 zł co stanowi 0,96%

0,5% z 15629,41 to 78,14 zł.

5.

Udział wkładu własnego w realizację zadania jest większy o 10 punktów procentowych od wymaganego

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: minimalna kwota wkładu własnego (5%), powiększona o 10% została spełniona: wkład własny 2529,41zł z 15629,41zł to 16,18%

6. Wnioskodawca spełnia 3 z 4 warunków

1-posiada doświadczenie zgodne z zakresem planowanego zadania, 2- posiada kwalifikacje zgodne z zakresem planowanego zadania, 3- posiada zasoby zgodne z zakresem planowanego zadania, 4 - wykonuje działalność odpowiednią do przedmiotu zadania, które chce realizować

1. Wnioskodawca posiada doświadczenie w realizacji podobnych projektów – umowy kopie- załącznik nr

2. Osoby zaangażowane do realizacji zadań mają doświadczenie w prowadzeniu tego typu przedsięwzięć – oświadczenia, cv.

3. Wnioskodawca posiada zasoby w postaci pomieszczeń i niezbędnego wyposażenia – oświadczenia

4. Działalność wnioskodawcy jest odpowiednio związana z podmiotem zadania- oświadczenia

7. Wnioskodawca na dzień złożenia wniosku prowadzi działalność i/lub ma miejsce zamieszkania na obszarze LSR od co

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: siedziba stowarzyszenia mieści się na obszarze LSR od dnia…, co potwierdza załączonym oświadczeniem i wyciągiem z KRS. załącznik nr

(7)

7 najmniej 12 miesięcy

8. Wnioskodawca korzystał z doradztwa prowadzonego przez pracowników LGD i/lub wziął udział w szkoleniu dotyczącym danego Konkursu

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione, gdyż: korzystał z doradztwa prowadzonego w LGD w dniu:….2020 r. Załączono oświadczenie załącznik nr

9. W budżecie zadania zaplanowano min. 50%

środków działania w miejscowości zamieszkałej przez mniej niż 5 000 mieszkańców

Wnioskodawca uważa kryterium za spełnione zaplanowane zadania w większości przeznaczonych środków będą realizowane w miejscowości np.

Raków- miejscowość poniżej 5tys. mieszkańców. Liczbę mieszkańców Rakowa potwierdza pismem informacyjnym od Kierownika USC z Urzędu Gminy Raków. Załącznik nr

TERMIN

20. ROZPOCZĘCIA ZAKOŃCZENIA

21. ETAP 1 22. ETAP 2

Lipiec 2021 Grudzień 2021

(data rozpoczęcia 6 miesięcy od momentu złożenia wniosku w LGD, data zakończenia realizacji operacji nie może być późniejsza od daty wskazanej w ogłoszeniu o konkursie grantowym)

IV OKREŚLENIE DOSTĘPNEGO LIMITU

21. ŁĄCZNA WARTOŚĆ POWIERZONYCH GRANTÓW

Lp. Nr umowy powierzenia grantu Kwota dofinansowania

1 Umowa nr 22/2020/G ^15000,00

RAZEM 15000,00

22. DOSTĘPNY LIMIT 85 000,00 zł

V. PLAN FINANSOWY

1. Limit pomocy (100 000 zł – kwota podana w pkt. IV.22) 85 000,00zł

2.1 Wnioskowana kwota pomocy, w tym: 13100,00 zł

2.1.1 Wnioskowana kwota pomocy w ramach I etapu 13100,00 zł

2.1.2 Wnioskowana kwota pomocy w ramach II etapu 0

3. Wkład własny grantobiorcy 2529,41zł

RAZEM (2.1 + 3) 15629,41 zł

(8)

8 23. ZAKRES RZECZOWO-FINANSOWY

Lp. Rodzaj Jednostk

i miary Liczba Cena

W tym

Razem W tym z grantu

Wkład własny I Etap II

Et ap

finansow

y rzeczowy

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

1. Zadanie 1 – Promocja wydarzeń 1.1. Przygotowanie i

druk plakatów

(wycena na

podstawie oferty)

Szt. 30 5 150 150 150

1.2 Rozwieszanie plakatów (2godz. x 3os.)

h 6 29,27 175,62 175,62 175,62

Razem Zadanie 1 325,62 325,62 150 175,62

2. Zadanie 2 – Spotkanie organizacyjne 2.1. Przesłuchanie

uczestników (3godz.x3 os.)

h 9 29,27 263,43 263,43 263,43

2.2. Zakup przekąsek (np.paluszki, batony, napoje)

Szt. 40 5 200 200 200

Razem Zadanie 2 463,43 463,43 200 263,43

3. Zadanie 3- Spotkanie z pasją 3.1 Organizacja

spotkania –

warsztatów (4godz.

x 2os.)

h 8 29,27 234,16 234,16 234,16

3.2 Wynagrodzenie za przeprowadzenie min. 4godz.

warsztatów –

„Spotkanie z pasją”

– wycena na podst.

oferty

usługa 1 500 500 500 500

3.3 Poczęstunek – catering dla uczestników i gościa- na podst.

oferty (szacunkowo 30os. x 20zł)

usługa 1 600 600 600 600

Razem Zadanie 3 1334,16 1334,16 1100 234,16

4. Zadanie4- Warsztaty taneczne 4.1 Wynagrodzenie

specjalisty, wycena na podstawie oferty

h 10 150 1500 1500 1500

4.2 Zakup poczęstunku

dla uczestników Szt. 75 5 375 375 375

(9)

9 (np. paluszki,

batony, napoje) 15os. x 5 spotkań x 5zł

4.3 Organizacja warsztatów (2os. x 5 warsztatów x 2h)

h 20 29,27 585,40 585,40 585,40

Razem Zadanie 4 2460,40 2460,40 1875 585,40

5. Zadanie 5- Warsztaty wokalne 5.1 Wynagrodzenie

specjalisty (wycena na podstawie oferty)

h 10 150 1500 1500 1500

5.2 Zakup poczęstunku dla uczestników (np. paluszki, batony, napoje) 15os. x 5 spotkań x 5zł

Szt. 75 5 375 375 375

5.3 Organizacja warsztatów(2os. x 5 warsztatów x 2h)

h 10 29,27 585,40 585,40 585,40

Razem Zadanie 5 2460,40 2460,40 1875,00 585,40

6. Zadanie 6 –Festyn – podsumowanie projektu 6.1 Zakup strojów wraz

z dostawą– 30szt. x 200zł (na podstawie oferty)

Szt. 30 6000 6000 6000 6000

6.2 Poczęstunek w formie grilla – zakup artykułów niezbędnych do przygotowania poczęstunku, np.

kiełbasa, chleb, sosy, węgiel drzewny, talerzyki i sztućce jednorazowe

Szt. kpl. 1000 1000 1000 1000

6.3 Animacja – atrakcje dla dzieci – min 3 godz. (na podst.

Oferty)

usługa 1000 1000 1000 900 100

6.4 Praca własna – organizacja

wydarzenia, przygotowanie poczęstunku, sprzątanie (5os. x 4 godz. = 585,40 zł)

h 20 29,27 585,40 585,40 585,40

Razem Zadanie 6 8585,40 8585,40 7900 100 585,40

RAZEM 15629,41 15629,41 13100 100 2429,41 RAZEM % 100% 100 % 83,82 % 0,64% 15,54 %

(10)

10 24. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY

24.1 Wnioskuję o przyznanie grantu w wysokości: 13100,00zł Słownie: trzynaście tysięcy sto złotych

24.2 Wnioskuję o wypłatę zaliczki w wysokości: 10480,00 zł Słownie: dziesięć tysięcy czterysta osiemdziesiąt złotych

24.3Oświadczam, że:

a) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty pomocy określone w przepisach ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz. U. poz. 349), oraz zapoznałem z ogłoszeniem o Konkursie opublikowanym na stronie internetowej LGD.

b) Zadania określone w niniejszym wniosku nie były / nie są finansowane z udziałem innych środków publicznych (z wyłączeniem przypadku, o którym mowa w § 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia);

c) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.);

d) podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art.

35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 640/2014 z dnia 11 marca 2014 r.

uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarządzania i kontroli oraz warunków odmowy lub wycofania płatności oraz do kar administracyjnych mających zastosowanie do płatności bezpośrednich, wsparcia rozwoju obszarów wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodności (Dz. Urz. UE L 181 z 20.06.2014, str. 48),

e) podmiot, który reprezentuję nie podlega zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

f) osoba / podmiot, który reprezentuję nie prowadzi działalności gospodarczej (wyjątek stanowi Grantobiorca, który zgodnie ze swoim statutem w ramach swojej struktury organizacyjnej powołał jednostki organizacyjne, takie jak sekcje lub koła. Może on wykonywać działalność gospodarczą, jeżeli realizacja zadania, na które jest udzielony grant, nie jest związana z przedmiotem tej działalności, ale jest związana z przedmiotem działalności danej jednostki organizacyjnej),

g) jestem właścicielem, współwłaścicielem lub posiadam udokumentowane prawo do dysponowania nieruchomością na cele określone we wniosku o przyznanie pomocy na okres realizacji Zadania oraz okres podlegania zobowiązaniu do zapewnienia trwałości operacji.

h) podmiot, który reprezentuję/-my jest podatnikiem podatku VAT/nie jest podatnikiem podatku VAT¹ oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT/nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT¹ i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT/nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT¹. Jednocześnie oświadczam/-my, że zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. grantu podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy tego podatku.

24.4 Zobowiązuję się do:

a) umożliwienia upoważnionym i uprawnionym podmiotom, przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowanym Zadaniem do dnia w którym upłynie 5 lat od dnia wypłaty płatności końcowej dla projektu grantowego;

b) niezwłocznego informowania LGD o wszelkich zmianach danych, mogących mieć wpływ na przyznanie pomocy, wykonanie umowy oraz nienależne wypłacenie kwot w ramach pomocy z EFRROW;

c) niezwłocznego informowania LGD o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych, na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonego w stosunku do podmiotu, który reprezentuję, po złożeniu wniosku o przyznanie pomocy;

d) prowadzenia przez podmiot, który reprezentuję, oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 66 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1305/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie wsparcia rozwoju obszarów

1Niepotrzebne skreślić

(11)

11

wiejskich przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) i uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 1698/2005 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 487, z późn.

zm.), dla wszystkich transakcji związanych z realizacją Zadania, w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych.

e) Stosowania Księgi wizualizacji PROW 2014-2020.

24.5 Przyjmuję do wiadomości, że:

a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez LGD i Samorząd Województwa, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania,

c) zaliczka na realizację Zadania wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem podlega zwrotowi LGD wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania tych środków przez LGD,

d) w przypadku gdy zaliczka na realizację Zadani została pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia doręczenia wezwania do ich zwrotu,

e) zwrotowi, o którym mowa w pkt. 20.5 lit. c oraz d, podlega odpowiednio ta część środków, która została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem albo pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości.

…..………..

Miejscowość, data

…..………..………..

podpis Wnioskodawcy/osób reprezentujących Wnioskodawcę/pełnomocnika

25. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW

Lp. Nazwa załącznika TAK ND Liczba

1.

Dokument tożsamości lub zaświadczenie z właściwej ewidencji

ludności o miejscu pobytu stałego lub czasowego  x

2.

Umowa spółki lub statut spółdzielni, innej osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej ubiegającej się o przyznanie pomocy – kopia

 x

3.

Zaświadczenie o posiadaniu osobowości prawnej przez kościelną jednostkę organizacyjną wystawione przez Wojewodę lub Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku o przyznanie pomocy – kopia

 x

4.

Dokument(-y) określający(-e) lub potwierdzający(-e) zdolność prawną oraz posiadanie siedziby lub prowadzenie działalności na obszarze LSR przez jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną – kopia

(załącznik nr 11a)

x  1

5.

Decyzja o wpisie producenta do ewidencji producentów albo wniosek o wpis do ewidencji, o której mowa w przepisach o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności lub zaświadczenie o nadanym numerze identyfikacyjnym w ewidencji producentów – kopia

x  1

(12)

12 (Załącznik nr.18)

6. Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do

nieruchomości - kopia  x

7.

Oświadczenia właściciela(i) lub współwłaściciela(i) nieruchomości, że wyrażą(ją) on(i) zgodę na realizację zadania wynikającego z zakresu powierzonego grantu, jeżeli grant jest realizowany na terenie nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej

przedmiotem współwłasności – załącznik obowiązkowy w

przypadku, gdy realizacja grantu obejmuje zadania trwale związane z gruntem lub wyposażenie – oryginał na formularzu udostępnionym przez LGD

(Załącznik nr 10a)

x  1

8.

Dokumenty potwierdzające, że podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy:

a) posiada doświadczenie w realizacji projektów o charakterze podobnym do zadania, które zamierza realizować, lub b) posiada zasoby odpowiednie do przedmiotu zadania, które

zamierza realizować, lub

c) posiada kwalifikacje odpowiednie do przedmiotu zadania, które zamierza realizować, jeżeli jest osobą fizyczną, lub

d) wykonuje działalność odpowiednią do przedmiotu zadania, które zamierza realizować

- kopie

(Załącznik nr10.1 10.2 10.3 10.4, 10a, 11a- strona 4 z 6)

x  6

9.

Dokumenty uzasadniające przyjęty poziom cen dla danego zadania (w przypadku dóbr niestandardowych, które nie znajdują się w obrocie powszechnym) – kopia

(Załączniki nr: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

x  8

10. Wycena rzeczoznawcy określająca wartość rynkową wkładu

niepieniężnego w postaci udostępniania nieruchomości - kopia  x

11.

Wycena określająca wartość rynkową zakupionych używanych maszyn, urządzeń, sprzętu lub innego wyposażenia o charakterze zabytkowym albo historycznym (w przypadku grantów

obejmujących zakup używanego sprzętu o charakterze zabytkowym albo historycznym w ramach zachowania dziedzictwa lokalnego) - kopia

 x

12. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone – kopia  x

13.

Informacja o numerze wyodrębnionego rachunku bankowego, prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo- kredytową w przypadku, gdy podmiot ubiegający się o powierzenie grantu ubiega się o zaliczkę na finansowanie kosztów

kwalifikowalnych grantu – kopia (Załącznik nr 14)

x  1

(13)

13

14. Mapy, szkice sytuacyjne sytuujące projekt  x

15.

Inne załączniki:

Załącznik nr. 11 Oświadczenie o zamieszkaniu

Załącznik nr. 12Oświadczenie o udziale w Doradztwo w LGD Załącznik nr. 13 Oświadczenie dot. Miejsce realizacji zadania Załącznik nr. 13aOświadczenie - Liczba osób- Raków Załącznik nr. 17 Oświadczenie o spełnieniu 3 z 4 kryteriów Załącznik nr. 19 Upoważnienie do złożenia wniosku przez członka

x  6