PODANIE ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA / KI

(1)

Uwaga: Przed wypełnieniem ankiety personalnej kandydata/ki należy zapoznać się z pouczeniem.

Nr. Identyfikacyjny……….. ………., dnia……….20….r.

DO PANA KOMENDANTA POWIATOWEGO PAŃSTWOWEJ STRAŻY POŻARNEJ

W PODDĘBICACH

PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie do służby w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Poddębicach na stanowisko stażysty (strażaka).

………...

podpis

ANKIETA PERSONALNA KANDYDATA / KI

1. Dane ogólne

a) imię (imiona) i nazwisko:

b) imię ojca:

c) imię i nazwisko rodowe matki:

d) nazwisko rodowe:

e) poprzednie nazwiska (w przypadku zmiany):

2. Data i miejsce urodzenia:

3. Nr PESEL: 4. Stan cywilny: 5. Obywatelstwo:

6. Aktualny adres stałego zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, województwo):

7. Numer telefonu kontaktowego:

8. Wykształcenie

a) średnie, wyższe*) – nazwa szkoły i rok jej ukończenia:

b) stopień (tytuł zawodowy – naukowy):

9. Zawód:

wyuczony wykonywany specjalność wyuczona specjalność wykonywana

10. Dodatkowe uprawnienia:

(2)

11. Posiadane kategorie prawa jazdy (potwierdzone załączoną kserokopią prawa jazdy) – należy podać kategorię i datę wydania uprawnienia/datę ważności uprawnień:

12. Wyszkolenie pożarnicze w PSP (potwierdzone załączonymi kserokopiami świadectw)

^**

:

 kurs podstawowy ⁪

 kurs uzupełniający (podoficerski) lub szkolenie podstawowe w zawodzie strażak ⁪

 technik pożarnictwa ⁪

 inżynier pożarnictwa ⁪

13. Posiadane uprawnienia OSP (potwierdzone załączonymi kserokopiami świadectw)

^**

:

 Szkolenie podstawowe strażaków ratowników OSP ⁪

 Kurs w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy ⁪

 Szkolenie z zakresu ratownictwa technicznego dla strażaków ratowników OSP ⁪

 Szkolenie strażaków ratowników OSP z zakresu działań przeciwpowodziowych oraz ratownictwa na wodach ⁪

14. Dodatkowe kwalifikacje (potwierdzone załączonymi kserokopiami świadectw)

**

:

 Wykształcenie wyższe inżynier w specjalności inżyniera bezpieczeństwa pożarowego uzyskane w SGSP ⁪

 Uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym ⁪

 Wykształcenie wyższe o kierunku ……… ⁪

Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

……….

(podpis kandydata / ki)

Do podania załączam:

1………..

2………..

3………..

4………..

5………..

6………..

7………..

8………..

9………..

10………

Pouczenie:

A. Podanie oraz inne dokumenty przedstawione należy wypełnić czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane personalne, jak: nazwisko, imię; imię ojca i matki;

nazwisko i imię opiekuna; data urodzenia, adres zamieszkania należy wypełnić pismem drukowanym.

Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym (tymczasowym zaświadczeniu tożsamości) lub metryce urodzenia.

(3)

ŻYCIORYS KANDYDATA / KI

/własnoręczny/

……….

………., dnia………..20…..r. ………..

(podpis kandydata/ki)

OŚWIADCZENIE

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do służby na stanowisko stażysty (strażaka) w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Poddębicach

………., dnia………..20…..r. ………..

2. Wyrażam zgodę na publikację wyników poszczególnych etapów postępowania na stronie internetowej komendy i w jej siedzibie

………., dnia………..20…..r. ………..

3. Oświadczam że korzystam z pełni praw publicznych

………., dnia………..20…..r. ………..

4. Oświadczam że nie byłem karany za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe.

………., dnia………..20…..r. ………..

(4)

ADNOTACJE KOMISJI REKRUTACYJNEJ

………

(5)

Załącznik Nr 13

do Polityki Ochrony Danych Osobowych

w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Poddębicach

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

^{1) 2)}

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 wyrażam zgodę, na przetwarzanie

moich danych osobowych ……….………

³⁾

, przez Komendanta Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej w Poddębicach i w celu …………..………

………...…

⁴⁾

Zgodnie z art. 7 ust. 3 wyżej wskazanego Rozporządzenia zgoda udzielona na przetwarzanie danych osobowych może być wycofana w formie oświadczenia na piśmie w dowolnym czasie, nie wpływa to jednak na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

... ……….…………...

(miejscowość i data) (podpis osoby wyrażającej zgodę)

OBJAŚNIENIA.

1) Zgodę na przetwarzanie danych osobowych odbieramy tylko wtedy, jeśli nie występuje podstawa przetwarzania określona w art. 6 ust. 1 lit. b,c,d,e RODO. Należy także pamiętać, że Komenda Powiatowa PSP w Poddębicach nie może przetwarzać danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit.

f RODO. Nie przetwarzamy danych osobowych na podstawie zgody na ich przetwarzanie m. in. w przykładowych sytuacjach:

 przetwarzania danych osobowych pracowników,

 przetwarzania danych osobowych zleceniodawców lub zleceniobiorców,

 przetwarzania danych osobowych klientów indywidualnych płacących za wykonanie usługi ( np. szkolenia odpłatne),

 przetwarzania danych osobowych z mocy przepisów prawa (np. sprawy związane z postępowaniem komorniczym, śledczym, sądowym),

 przetwarzanie danych osobowych uzyskanych w wyniku działań ratowniczych, czynności kontrolno-rozpoznawczych,

 przetwarzanie danych osobowych pozyskanych w celu zapewnienia bezpieczeństwa w obiekcie.

2) W przypadku odbierania oświadczenia zgody na przetwarzanie danych osobowych należy stosować je równolegle z podaniem klauzuli informacyjnej.

3) wskazać o jakie dane osobowe chodzi, np.:

 zawartych w ofercie pracy, naborze

 zawartych w formularzu zgłoszenia na konkurs,

 zawartych w formularzu skierowania na szkolenie (dotyczy tylko szkoleń nieodpłatnych dla osób fizycznych),

 w postaci ……… (wskazać konkretne dane osobowe).

4) Przykładowe cele:

 publikacja na stronach internetowych Komendy Powiatowej PSP (lub/i prasie lokalnej) wyników konkursu,

 udział w konkursie,

 udział w procesie rekrutacji.