W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

(1)

Pieczęć firmowa Organizatora Data wpływu do PUP w Zgierzu

Pozycja w rejestrze wniosków PUP

W N I O S E K

O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO

na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2013 r. poz. 674

z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U z 2014 r., poz.639)

Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami (pola białe). Wszelkie skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez wnioskodawcę. Każda pozycja we wniosku musi zostać wypełniona, w przypadku, gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”. Przy rozpatrywaniu wniosku stosuje się zapis art. 64 kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.).

DANE UPRAWNIONEGO PODMIOTU wypełnia Wnioskodawca

1. Pełna nazwa WNIOSKODAWCY (firma lub imię i nazwisko) - zgodnie z dokumentacją rejestracyjną - CEIDG, KRS, inne

………

IMIĘ I NAZWISKO PRACODAWCY

……….

2. Adres siedziby WNIOSKODAWCY i dane kontaktowe

telefon: faks: e-mail:

3. Adres miejsca prowadzenia działalności przez WNIOSKODAWCĘ (jeżeli jest taki sam jak adres siedziby wpisać jw.)

4. Adres do korespondencji (jeżeli jest taki sam jak adres siedziby jw.)

5. Forma prawna

(przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą , jednostka samorządu terytorialnego itp.)

6. Podstawowy rodzaj działalności WNIOSKODAWCY (według Polskiej Klasyfikacji Działalności - PKD)

Kod PKD Opis

Krajowy Fundusz

Szkoleniowy

(2)

7. Data rozpoczęcia działalności 8. NIP 9. REGON

8. Nr KRS (jeżeli został nadany)*

9. Nr identyfikacyjny gospodarstwa rolnego nadany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa**

10. Powierzchnia gospodarstwa rolnego**

(w hektarach przeliczeniowych)

* dotyczy spółek prawa handlowego, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji, zakładów opieki zdrowotnej

** dotyczy osób prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej

11. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy (tj. do podpisania umowy zgodnie z dokumentacją rejestracyjną – CEIDG, KRS, inne)

………

……….………

12. Liczba pracowników zatrudnionych u WNIOSKODAWCY na dzień złożenia wniosku

13. Dane osoby wyznaczonej do kontaktu z PUP (imię i nazwisko, stanowisko, telefon)

IMIĘ, NAZWISKO ………..

STANOWISKO ………

TEL.KONTAKTOWY ………e-mail……….

Wysokość i Harmonogram Wsparcia:

(Działania do sfinansowania z udziałem KFS, o których mowa w art. 69 a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

Tytuł ………..………

np. Kształcenie ustawiczne dla pracowników

Nazwa Firmy……….

Okres realizacji: ………..………..

Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego: ………..……… zł (słownie:……….……….)

w tym:

- kwota wnioskowana z KFS: ……….…zł (słownie……….……...………..) - kwota wkładu własnego: ……….zł (słownie………..…………...…..)

(3)

Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego

Wyszczególnienie Liczba

pracodawców

Liczba pracowników

razem kobiety

Objęci wsparciem ogółem

Według rodzajów wsparcia

Kursy

Studia podyplomowe Egzaminy

Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW

Według grup wiekowych 15-24 lata X X X

25-34 lata X X X

35-44 lata

X X X

45 lat i więcej

Uzasadnienie wniosku

(krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań)

………..…..

………

…..………...……….………….………

….………..………

………

……….….

………

Data i podpis Wnioskodawcy

(4)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego :” Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:

1/ Jestem / nie jestem * beneficjentem pomocy publicznej,

2/ Spełniam/ nie spełniam * wszystkie warunki do udzielenia pomocy de minimis w rozumieniu przepisów Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013 r.str.1 ),

3/ W bieżącym roku podatkowym oraz 2-ch poprzedzających latach podatkowych nie otrzymałem / otrzymałem * środki stanowiące pomoc de minimis.

W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy.

4/ Zapoznałem/łam się z art. 69 a i 69 b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)

w sprawie finansowania ze środków Funduszu Pracy w formie KFS działań na rzecz

kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców (wyciąg z ustawy dot. art. 69 a i 69 b w załączeniu).

………. ……….………….

Imię i Nazwisko pracownika podpis Pracodawcy Przyjmującego oświadczenie

*niepotrzebne skreślić

(5)

Wyciąg z ustawy

Art. 69 a. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)

1. Środki Funduszu Pracy w formie KFS przeznacza się na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców.

2. Powiatowe urzędy pracy mogą przeznaczyć środki KFS na finansowanie działań obejmujących:

1) kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy, na które składają się:

a) określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS,

b) kursy i studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, c) egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych,

d) badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu,

e) ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem;

2) określanie zapotrzebowania na zawody na rynku pracy;

3) badanie efektywności wsparcia udzielonego ze środków KFS;

4) promocję KFS;

5) konsultacje i poradnictwo dla pracodawców w zakresie korzystania z KFS.

3. Działania finansowane ze środków KFS, o których mowa w ust. 2 pkt 2–5, mogą być też realizowane przez ministra właściwego do spraw pracy lub wojewódzkie urzędy pracy.

Art. 69 b. Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. 2013, poz. 674 z późn. zm.)

1. Na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie kosztów, o których mowa w art. 69a ust. 2 pkt 1, w wysokości 80% tych kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.

2. Środki z KFS przyznane pracodawcy na sfinansowanie kosztów kształcenia

ustawicznego stanowią pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.

3. Pracodawca zawiera z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego, umowę określającą prawa i obowiązki stron.

4. Pracownik, który nie ukończył kształcenia ustawicznego finansowanego ze środków

KFS z powodu rozwiązania przez niego umowy o pracę lub rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, jest

Załącznik do wniosku o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

(6)

obowiązany do zwrotu pracodawcy poniesionych kosztów, na zasadach określonych w umowie z pracodawcą, o której mowa w ust. 3.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, pracodawca zwraca staroście środki KFS wydane na kształcenie ustawiczne pracownika, na zasadach określonych w umowie, o której mowa w ust. 1.

6. Starosta może przeprowadzać kontrolę u pracodawcy w zakresie przestrzegania postanowień umowy, o której mowa w ust. 1, wydatkowania środków KFS zgodnie z przeznaczeniem, właściwego dokumentowania oraz rozliczania otrzymanych i wydatkowanych środków i w tym celu może żądać danych, dokumentów i udzielania wyjaśnień w sprawach objętych zakresem kontroli. Do kontroli przeprowadzanej przez starostę przepisy art. 111 stosuje się odpowiednio.

7. Minister właściwy do spraw pracy określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy sposób i tryb przyznawania środków z KFS, w tym:

1) zakres informacji niezbędnych do sporządzenia wniosku o przyznanie środków z KFS, 2) elementy umowy, o której mowa w ust. 1

– mając na względzie prawidłowość wydatkowania środków, a także konieczność zapewnienia zgodności udzielanej pomocy z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.

Zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA PRACY I POLITYK SPOŁECZNEJ z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014 r., poz. 639 )

Pracodawca zainteresowany uzyskaniem środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy składa wniosek w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności.

(7)

Załącznik do wniosku o dofinansowanie kształcenia ustawicznego

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa

...

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

...

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę¹⁾ ...

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

...

………...

1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

(8)

2

5.

Forma prawna²⁾

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)

………

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)²⁾:

1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

...

8. Data utworzenia

………...

...

2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

(9)

3

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy^2a)

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat

przewyższa 50 % wysokości kapitału

zarejestrowanego³⁾, w tym wysokość straty w ciągu

ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość

niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości

jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa

25 % wysokości tego kapitału?

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym⁴⁾?

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

b) obroty wnioskodawcy maleją?

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji⁵⁾? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?

………....

………

tak nie

nie dotyczy

tak nie

nie dotyczy

tak nie

tak nie tak nie

tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie

tak nie

2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.

3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).

5) Dotyczy wyłącznie producentów.

(10)

4

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?

Jeśli tak, to w jaki sposób?

………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

tak nie

nie dotyczy

tak nie nie dotyczy

nie dotyczy

(11)

5

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury⁶⁾?

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o

funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w sektorze węglowym⁷⁾?

5) w sektorze transportu drogowego⁸⁾?, jeśli tak to:

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w

zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

………

tak nie

6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.

UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).

7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).

8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.

Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

(12)

6

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis⁹⁾

9)

Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

Lp. Dzień udzielenia

pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,

pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe

nominalna brutto

1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7

1.

2.

3.

4.

5.

(13)

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:

1) opis przedsięwzięcia:

...

2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

………...

3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

………...

4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

………...

5) lokalizacja przedsięwzięcia:

………...

6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

………...

7) etapy realizacji przedsięwzięcia:

………...

8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

………...

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

________________ __________________ __________________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

_____________________

stanowisko służbowe