Microbiom układu moczowo-płciowego

(1)

Microbiom układu moczowo-płciowego

Związek z powstawaniem zakażeń szpitalnych

XIX OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWO- SZKOLENIOWA STOWARZYSZENIA HIGIENY

LECZNICTWA “PRAKTYCY – PRAKTYKOM”

Piotr Leszczyński

(2)

Kiedy dogmaty upadają

• Bakterie są złe a wirusy jeszcze gorsze

• Gdzie są bakterie, a co jest jałowe w człowieku

• Flora układów jest elementem stałym i w miarę stabilnym

• Antybiotyki rozwiążą problem zakażeń

• Mikrobiologia nie jest dyscypliną medyczną

• Lactobacillus spp. to flora fizjologiczna pochwy

• Bakteryjna waginoza (BV) zawsze wymaga leczenia i zawsze jest zagrożeniem w ciąży

(3)

WSTĘP

(4)

Etiologia, patogeneza i profilaktyka gorączki

połogowej

(5)

Z czymś musimy walczyć?

(6)

Dig Dis. 2016;34(3):260-8. doi: 10.1159/000443360. Epub 2016 Mar 30.

Effects of Antibiotics on Gut Microbiota.

Lange K¹, Buerger M, Stallmach A, Bruns T.

(7)

Zmiany we florze jelita po

antybiotykoterapii

Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, Sjölund-Karlsson M, Jansson JK, et al. (2010) Short-Term Antibiotic Treatment Has Differing Long-Term Impacts on the Human Throat and Gut Microbiome. PLOS ONE 5(3): e9836. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0009836

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0009836

(8)

Znaczenie doboru materiału do badania mikrobiologicznego

! Objawy zakażenia OSTRE (objektywne lub subiektywne)

! posiew tl./btl.

! izolacja bakterii

! „to one są czynnikiem etiologicznym”

!Leczenie

!powikłania

!! FOBIA MAM TAM BAKTERIE!!!

(9)

MIKROBIOM POCHWY

(10)

(11)

Fizjologiczna flora pochwy

Okres życia pH pochwy Flora dominująca

Flora dodatkowa 1

Flora dodatkowa 2

Noworodek do ~ 6

tygodnia pH kwaśne Lactobacillus spp.

Staphylococcus, Streptococcus,

Enterococcus, Enterobacteriaceae

Okres

przedpokwitaniowy pH obojętne

Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma

Okres płodności pH kwaśne Lactobacillus spp.

Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma

Po menopauzie pH obojętne

Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, Mobiluncus, Candida

(12)

Core components

• Estogeny

• Glikogen

• Lactobacillus (H

₂

O

₂

)

• Przemiana glikogenu w kwas mlekowy

• Niskie pH (4,0 – 4,5)

• Utrzymanie normalnej flory i zahamowanie wzrostu flory potencjalnie patogennej

(13)

Eubioza, dyzbioza,

VMC (Vaginal Microbial Community)

• Stabilność flory podczas „kataklizmów”: miesiączka, stosunek-ejakulacja,

• Opisywana czasowa zmiana L.crispatus na L. iners

• Lactobacillus: crispatus, gasseri, iners, jensenii, vaginalis dominacja,

• ale też VMC stabilna bez Lactobacillus i połowa przypadków bez objawów klinicznych

• Spontaniczna czasowa a patologiczna (stała, zakaźna?) wymiana flory

(14)

Flora pochwy – metody badawcze

https://doi.org/10.1016/j.humic.2018.11.002

(15)

Fig 1. Visualization of interrelationships among various urogenital conditions involving micro-organisms.

van de Wijgert JHHM (2017) The vaginal microbiome and sexually transmitted infections are interlinked: Consequences for treatment and prevention. PLOS Medicine 14(12): e1002478. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002478

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002478

W ciąży – poród poza ciążą

objawy zapalenia dróg rodnych

(16)

(17)

Jama macicy

(18)

Jajowód

(19)

Zatoka Douglasa

(20)

(21)

Liczebność i relacje filogenetyczne określonych gatunków wykrytych w próbkach z każdego CST.

Albert AYK, Chaban B, Wagner EC, Schellenberg JJ, Links MG, et al. (2015) A Study of the Vaginal Microbiome in Healthy Canadian Women Utilizing cpn60- Based Molecular Profiling Reveals Distinct Gardnerella Subgroup Community State Types. PLOS ONE 10(8): e0135620. https://doi.org/10.1371/

journal.pone.0135620

Badania pozwoliły określić sześć community state types (CST) w tym:

❑trzy CST zdominowane przez Lactobacillus (L. crispatus, L.

iners, L. jensenii),

❑dwa zdominowane przez Gardnerella (podgrupy A i C)

❑„pośredni” CST, który obejmowała niewielką liczbę kobiet z

mikrobiomami zdominowanymi przez siedem innych gatunków lub bez gatunków dominujących, ale w mniejszościowych populacjach Streptococcus, Staphylococcus, Peptoniphilus, E. coli i różnych

Proteobacteria we współdominujących społecznościach.

(22)

Liczebność i relacje filogenetyczne określonych gatunków wykrytych w próbkach z każdego CST.

Albert AYK, Chaban B, Wagner EC, Schellenberg JJ, Links MG, et al. (2015) A Study of the Vaginal Microbiome in Healthy Canadian Women Utilizing cpn60-Based Molecular Profiling Reveals Distinct Gardnerella Subgroup Community State Types. PLOS ONE 10(8): e0135620. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0135620

(23)

Representation of vaginal bacterial community groups (VBCG) within each ethnic group of women.

Jacques Ravel et al. PNAS 2011;108:Supplement 1:4680-4687

The communities clustered into

five groups

^{: four}

were dominated by Lactobacillus iners, L. crispatus, L.

gasseri, or L. jensenii, whereas the fifth had lower

proportions of lactic acid bacteria and higher proportions of strictly anaerobic organisms.

(24)

pH a grupy etniczne (USA)

• latynoamerykańska 5,0 ± 0,59

• afroamerykanki 4,7 ± 1,04

• azjatki 4,4 ± 0,59

• r. biała 4,4 ± 0,30

(25)

Efekt ampiciliny/sulbactam i cefazoliny na różne microbiota.

• Zmniejsza: Firmicutes (Faecalibacterium prausnitzii and Blautia wexlerae), Actinobacteria (Slackia and

Bifidobacterium),Betaproteobacteria (Gemmiger), Streptococcaceae (Streptococcus), Lachnospiraceae (Roseburia), Porphyromonadaceae (Barnesiella) and Clostridiales (Eubacterium and Subdoligranulum)

• Zwiększa: Bacteroidetes (Parabacteroides and Bacteroides) and Proteobacteria

https://doi.org/10.1016/j.humic.2018.11.004

Jakiego antybiotyku brakuje w profilaktyce ?

(26)

GBS

(27)

Dz.U. 2018,

Poz.1756

(28)

Rekomendacje PTG dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowcow grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania

zakażeniom u noworodków

• Wszystkie kobiety w ciąży powinny być poddane

przesiewowym badaniom mikrobiologicznym w kierunku obecności GBS pomiędzy 35 a 37 tygodniem ciąży.

• Próby eradykacji nosicielstwa podczas ciąży wiążą się z szybkim jego nawrotem po odstawieniu leku, dlatego nie wolno podejmować prób jego eradykacji antybiotykami i odstępować od profilaktyki okołoporodowej.

(29)

Przy porodzie profilaktykę zakażenia S. agalactiae należy wdrożyć u:

• kobiet, u których w 35-37 tygodniu wykryto obecność S.

agalactiae;

• kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale w wywiadzie pacjentka podaje wystąpienie zakażenia okołoporodowego S. agalactiae, u ktoregoś z poprzednich dzieci;

• kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale wcześniej w obecnej ciąży stwierdzono

obecność S. agalactiae w moczu;

(30)

Przy porodzie profilaktykę zakażenia S. agalactiae należy wdrożyć u:

• kobiet, u których poród rozpoczął się przed wykonaniem planowych badań na nosicielstwo S. agalactiae (przed

35-37 tyg.);

• kobiet, u których nieznane są wyniki badań nosicielstwa, ale ktore zgłosiły się do szpitala po 18h od pęknięcia błon płodowych;

• kobiet, u których nieznane są wyniki badań nosicielstwa, ale u ktorych temperatura ciała ≥38°C.

(31)

Algorytm wyboru antybiotyku do profilaktyki okołoporodowej

(wytyczne PTG)

POŁ -GIN INNE

PEN ERY KLIN WAN PEN ERY KLIN WAN 0% 29% 47% 0% 0% 46% 63% 0%

Polish Journal of Microbiology 2017, Vol. 66, No 2, 265–268

(32)

GBS – schemat postępowania

Ujemny wynik GBS uznaje się za ważny przez 5 tygodni. Jeśli pacjentka z pPROM rodzi i miała ujemny wynik badania GBS wykonany > 5 tygodni, powinna zostać

ponownie sprawdzona i procedowana zgodnie z algorytmem.

(33)

Wrzesień 2019

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

• w 2019 przegląd wytycznych CDC z 2010 roku

• badania pprzesiewowe w kierunku GBS zalecane są w 36 0/7 do 37 6/7 hbd, a nie jak do tej pory w 35 do 37 hbd.

• okres 5 tygodni jest zbyt długi i badania potwierdziły ryzyko kolonizacji GBS

• u kobiet z nieznanym statusem GBS i historią kolonizacji GBS w poprzedniej ciąży, można podjąć decyzję

(współdecydowanie pacjent+lekarz), zamiast opierać się na czynnikach ryzyka lub wynikach szybkich testów

wykonanych w czasie porodu.

(34)

AV, BV….LV

(35)

Objawy podczas badania podmiotowego i przedmiotowego

Objawy zgłaszane przez pacjentkę

• ból

• pieczenie

• upławy

• nieprzyjemny zapach

• zmiany na narządach płciowych

• dolegliwości zgłaszane przez partnera

Objawy vulvovaginitis

• zmiana objętości, koloru lub zapachu wydzieliny z pochwy

• świąd

• pieczenie

• podrażnienie

• rumień

• dyspareunia (bolesne stosunki)

• plamienie

• dysuria

(36)

Etiopatogeneza

• Ponad 90% przypadków to 3 czynniki:

• BV (40%-50%)

• Candida (20%-25%)

• TV (15%)

Inne to

• Zakażenie szyjki macicy (CT, GC, Mycoplasma)

• Zanikowe zapalenie pochwy vaginitis

• Zapalenie związane z ciałem obcym

• Zakażenie HSV lub kiła

• Liszaj płaski

• Podrażnienie mechaniczne związane z aktywnością płciową

• Działanie substancji alergizujących

• Przetoka: kałowa, moczowa

(37)

Focus on:

Zapalenie pochwy nie związane z zakażeniem i …

Przyczyny zapalenia pochwy Zanikowe zapalenie pochwy

!estrogeny

ale też "gestagenów

(38)

Czynniki ryzyka przyczyniające się do Vaginitis

Bacterial vaginosis Niski status socjo-ekonomiczny, irygacje pochwy, palenie tytoniu, stosowanie wkładek

wewnątrzmacicznych, nowy / nowi partnerzy, niezabezpieczony stosunek seksualny, stosunki homoseksualne, częste stosowanie wyższych dawek środków plemnikobójczych (nonoksynol-9) Trichomoniasis Niski status socjo-ekonomiczny, liczba partnerów

seksualnych, lifetime częstotliwość życia seksualnego (promiskuityzm), inne infekcje przenoszone drogą płciową, nieużywanie barierowych środków antykoncepcyjnych, narkotyków, palenie tytoniu

Vulvovaginal candidiasis Antybiotykoterapia (p.o., i.v., dopochwowa), dieta bogatocukrowa (cukier rafinowany), źle leczona cukrzyca

Hainer B., Gibson M. Am Fam Physician. 2011 Apr 1;83(7):807-815.

(39)

Czynniki ryzyka przyczyniające się do Vaginitis

Atrophic vaginitis Menopauza, inne sytuacje związane z niedoborem estrogenów, oophorectomy, radioterapia, chemioterapia, zaburzenia odporności immunologicznej,

przedwczesne wygasanie czynności jajników, zaburzenia endoktynologiczne, antyestrogeny

Irritant contact dermatitis mydła, tampony, antykoncepcja, sex zabawki, pessaria, środki do stosowania miejscowego, irygacje, przesadna

higiena, leki, ubrania

Allergic contact dermatitis Nasienie, irygacje, latex (condom, diafragma), tampony, środki do

stosowania miejscowego, leki, ubrania, atopowe zapalenie s. w wywiadzie

Hainer B., Gibson M. Am Fam Physician. 2011 Apr 1;83(7):807-815.

(40)

BV

Bacterial vaginosis

(41)

Kryteria rozpoznawania BV (Amsel)

– Homogenna szara, wydzielina - objawy zapalenia nieobecne lub minimalne

– pH wydzieliny > 4.5

– >20% “clue cells” w obrazie mikroskopowym

– rybi zapach wyczuwalny przy badaniu lub dodatni test aminowy (10% KOH)

(42)

Oryginalna skala wg. Nugent

Journal of Clinical Microbiology. 29(2):297-301, 1991 Feb.

Nugent Scoring System for Gram-stained smears SCORE Lactobacillus

types

Gardnerella types

Mobiluncus types

0 4+ 0 0

1 3+ 1+ 1+ or 2+

2 2+ 2+ 3+ or 4+

3 1+ 3+

4 0 4+

Suma punktów uzyskanych na podstawie sumy wag trzech różnych morfotypów.

Prawidłowy = 0 - 3

“Pośredni” = 4 - 6 BV = 7 lub więcej

Interpretacja wyniku

(43)

(44)

The modified Ison-Hay scoring system suggests five grades of flora

• Stopień 0 - komórki nabłonkowe bez bakterii

• Stopień 1 - normalna flora pochwy (tylko mophotypy Lactobacillus)

• Stopień II - zmniejszona liczba morfotypów Lactobacillus z mieszaną florą bakteryjną

• Stopień III - tylko mieszana flora bakteryjna, niewiele lub brak morfotypów Lactobacillus

• Klasa IV - tylko Gram-dodatnie ziarniaki.

• Klasy 0, I i IV spotykamy u kobiet bez BV.

• Stopień II jest pośredni i nie występuje u kobiet z BV według kryteriów Amsel.

• Stopień III odpowiada BV według kryteriów Amsel.

Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002; 78:413.

(45)

Schemat objawowej bakteryjnej pochwy (BV).

Andrew B. Onderdonk et al. Clin. Microbiol. Rev.

2016; doi:10.1128/CMR.00075-15

(46)

BV is a polybacterial dysbiosis

„wielobakteryjna dyzbioza”

• Ilość Lactobacillus spp. zmniejsza się w BV (nie dotyczy Lactobacillus iners)

• Wzrasta natomiast koncentracja innych gatunków:

– Gardnerella vaginalis, – Atopobium vaginae, – Prevotella spp.,

– Sneathia spp.

– inne

• Wśród gatunku G. vaginalis stwierdza się na tyle dużą różnorodność, że nie wszystkie możemy łączyć z BV

(47)

BV is a polybacterial dysbiosis

„wielobakteryjna dyzbioza”

• Patogenne szczepy G. vaginalis uważa się za „początkowych kolonizatorów” (initial colonizer) które tworzą „rusztowanie”

dla „kolonizatorów wtórnych” (secondary colonizers), w następstwie ich połączenia powstaje biofilm.

• Ważnym „kolonizatorem wtórnym” jest Atopobium vaginae, która nie należy do prawidłowego mikrobiomu pochwy.

• Wystąpienie G. vaginalis i A.vaginae łącznie wiąże się z dużym prawdopodobieństwem BV w skali Nugent

(48)

Bacterial vaginosis zwykle nie powoduje powikłań.

Czasami u osób z BV może dojść do

• Przedwczesny poród. U kobiet w ciąży BV wiąże się z przedwczesnym porodem i urodzeniem dziecka o niskiej masie urodzeniowej.

• Choroby przenoszone drogą płciową. BV sprawia, że kobiety są bardziej podatne na infekcje przenoszone drogą płciową, takie jak HIV, wirus

opryszczki pospolitej, chlamydia lub rzeżączka. Bakteryjne zapalenie pochwy zwiększa szanse, przekazania HIV partnerowi.

• Ryzyko infekcji po operacji ginekologicznej. BV może zwiększać ryzyko rozwoju infekcji pooperacyjnej po zabiegach takich jak histerektomia lub wyłyżeczkowanie jamy macicy.

• Zapalnie narządów miednicy mniejszej (PID). Bakteryjne zapalenie pochwy może czasami powodować PID, infekcję macicy i jajowodów, co może zwiększać ryzyko bezpłodności.

(49)

W literaturze wielokrotnie wykazany związek BV z

• zakażenie kikuta pochwy) po hysterectomy (vaginal cuff)

• Endometritis po poronieniu,

• Poronienie miedzy 13 to 24 hbd

• Poród przedwczesny

• Zwiększa ryzyko zakażenie STI, głównie HSV i HIV

(50)

Fakty i mity

• 33% kobiet w wieku 14 and 49 lat

• Tylko 16% kobiet dodatnich w screenignu ma objawy

• Potwierdzenie BV jest proste i tanie

• Nieleczona BV zwiększa ryzyko zakażenia po zabiegach położniczych i ginekologicznych

• Leczenie BV (wg. Zaleceń) zmniejsza częstość zakażeń po operacji wycięcia macicy i potwierdzono uzasadnienie kosztów screeningu

• Biorąc pod uwagę częstość występowania BV i ryzyko związane z poddaniem zabiegowi kobiety z nieleczoną BV, kobiety przed

histerektomią, zabiegiem aborcji i przed potencjalnym CC, powinny zostać przebadane pod kątem BV, a osoby, u których wynik dodatni powinien być leczony odpowiednim środkiem

przeciwdrobnoustrojowym.

Bacterial Vaginosis and Surgical Site Infections

Soper, David E. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 0, Issue 0

(51)

Zapobieganie SSI po histerectomii czynniki ryzyka

• Niemodyfikowalne: wiek, radioterapia, choroby naczyń, SSI w wywiadzie (czynniki predysponujace genetyczne?).

• Modyfikowalne: otyłość, palenie papierosów, leczenie immunosupresyjne, hypoalbuminemia, droga zabiegu,

usuwanie owłosienia, ogniska zakażenia (np.:BV), surgical scrub, przygotowanie skóry i pochwy, profilaktyka

antybiotykowa (wybór, czas, dawka, ilość), czas operacji, transfuzja, umiejetności operatoral, warunki Sali

operacyjnej (wentylacja, ruch, wyposażenie, ssterylizacja).

(52)

Dz.U. 2016,

Poz.1132

(53)

Dz.U. 2018,

Poz.1756

(54)

AV

Aerobic vaginitis

(55)

AV (aerobic vaginitis)

• Zmiana flory

• Paciorkowce (GBS) i pałeczki Gram-ujemne (E.coli)

• Lokalny odczyn zapalny (IL-1, IL-6, IL-8)

• Od początku wiązano z porodem przedwczesnym, ale brak było twardych dowodów

• Leczenie (?): klindamycyna, moksifloksacyna

(56)

Porównanie BV i AV

(57)

Escherichia coli

Częsty składnik mikrobiomu – często kolonizacja bez objawów klinicznych, ale…

• Kolonizacja:

– Ameryka Południowa 19.7%,

– Europa 13.3%

– Ameryka Północna 12.0%,

– Afryka 35.6%

• Wpływ na płodność (też męską)

• Związek z poronieniami i porodem przedwczesnym

• Zakażenia wewnątrzmaciczne

• Sepsa noworodek, matka

• Profilaktyka GBS a E.coli

• Zróżnicowanie klonalne

(58)

GAS V – zapalenie pochwy wywołane przez Streptococcus pyogenes

Pediatria

dziewczynki w wieku 3 -5

• upławy podbarwione krwią

• żywo-czerwona śluzówka, objawy dyzuryczne

• preparat zwykle nie jest diagnostyczny

• diagnostyczny może być posiew

• leczenie penicyliną G

Dorośli

• sporadycznie - pojedyncze przypadki chociaż problem narasta 3,5-109/100000

• endometritis, necrotizing fasciitis, vaginitis

• Kontakt z dziećmi (kolonizacja 5x częściej niż dorośli)

• W ciąży po infekcji GDO rozsiew do macicy i łożyska

• W ciąży i połogu 20x częściej zakażenie niż poza tym okresem

• Ryzyko PROM i CC ENOGENNE/EGZO 1:4

(59)

LV

(60)

Cytoliza Döderleina = cytolytic vaginitis

• pieczenie szczególnie w okresie przedmiesiączkowym

• upławy różnie nasilone, biała, gęsta, wydzielina imitująca zapalną

• obraz mikroskopowy: dużo Lactobacillus, mały odczyn zapalny, wolne jądra, komórki głębszych warstw

• pH poniżej 4,5

• teoretycznie przerost Lactobacillus

• leczenie: alkalizująca kapiel

(61)

Lactobacillosis (?)

• Objawy

– świąd (?), pieczenie (?), dyskomfort – upławy

• w obrazie mikroskopowym Lactobacillus 80 nm więcej niż 80%

• hodowla

• opis kilku przypadków u USA

(62)

Z nieznanych jeszcze przyczyn w pałeczkach kwasu mlekowego zostają aktywowane fagi lizogenne (np.: benzopiren u palaczy, stres), lizują gospodarza i umożliwiają rozwój innych bakterii.

Wahida A, Ritter K, Horz HP (2016) The Janus-Face of Bacteriophages across Human Body Habitats. PLOS Pathogens 12(6): e1005634. https://

doi.org/10.1371/journal.ppat.1005634

https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1005634

(63)

Lactobacillus iners

• NIE rośnie na Rogosa agar,

• NIE produkuje kwasu mlekowego,

• w OGRANICZONEJ ilości nadtlenek wodoru

• ALE ZA TO WYTWARZA cytotoksynę (inerolyzynę)

• Często izolowany z przypadków dysbiozy

• „oferuje” bardzo słabą protekcję przeciwko dyzbiozie

• …i co za tym idzie, przeciwko STD

• może nawet przyczynić się do wystąpienia i utrzymania dyzbiozy pochwy i być czynnikiem ryzyka

niekorzystnego wyniku ciąży.

(64)

CIĄŻA I PORÓD

Days 0–270: Pregnancy

(65)

Drogi kolonizacji płodu mikrobiomem ciężarnej.

Dwie główne drogi:

• krwiopochodna - górne drogi oddechowe

• wstępująca drogi rodne

Noworodek w jamie

macicy nie

jest jałowy

(66)

Lipiec 2019

• Nowe badania wykazały, że ciąża zmienia profil

mikrobiomu pochwy, który jest bardziej gościnny dla gatunków Lactobacillus (np. L. crispatus), chroniących przed spontanicznym porodem przedwczesnym (sPTB) i jest mniej korzystny dla Gardnerella vaginalis i innych taksonów związanych z BV, które są pozytywnie

skorelowane z sPTB.

• Zjawisko to wyraźniej obserwujemy u rasy białej.

(67)

(68)

PPROM diagnostyka

• najistotniejszym czynnikiem który można wyhodować jest S. agalactiae

• większość innych bakterii izolowanych z wymazów z

pochwy stanowi przypadkową florę jelitową o wątpliwym znaczeniu klinicznym –nie ma ona znaczenia przy doborze antybiotyków

• fundamentalne znaczenie ma preparat bezpośredni utrwalony metanolem i ocena neutrofili i bakterii

• brak neutrofili i flora mieszana sugeruje kolonizację pochwy

(69)

Drobnoustroje izolowane z płynu owodniowego izolowane z 404 przypadków zakażenia wewnątrzmacicznego

Drobnoustrój Liczba

przypadków Odsetek

Ureaplasma urealyticum 190 47.0

Any gram-negative anaerobe 155 38.4

Bacteroides bivius 119 29.5

Fusobacterium spp 22 5.4

Bacteroides fragilis 14 3.5

Mycoplasma hominis 123 30.4

Gardnerella vaginalis 99 24.5

Streptococcus agalactiae 59 14.6

Peptostreptococcus spp 38 9.4

Escherichia coli 33 8.2

Enterococci 22 5.4

Sperling RS, Newton E, Gibbs RS. Intraamniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis 1988; 157:113.

(70)

Mikrobiologia płynu owodniowego w przypadkach SROM lub chorioamnionitis

• Fusobacterium species

• Ureaplasma species

• Sneathia

• Gardnerella vaginalis

• Mycoplasma hominis

• Streptococcus species

• Lactobacillus species

• Peptostreptococcus species

• Bacteroides species

• Leptotrichia amnionii

• Acinetobacter species

• Porphyromonas species

• Bacillus species

• Veillonella species

Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, et al. Acute inflammatory lesions of the placenta. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:S29.

Analiza obejmuje przypadki diagnozowane technikami hodowlowymi i PCR

• Staphylococcus species

• Prevotella species

• Escherichia coli

• Delftia acidovorans

• Neisseria cinerea

• Pseudomonas aeruginosa

• Eubacterium species

• Enterococcus species

• Candida species

• Abiotrophia defectiva

• Micrococcus luteus

• Firmicutes

• Cutibacterium (w.

Propionibacterium) acnes

(71)

CC

(72)

Profilaktyka zakażeń

• Standardowe przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• Przygotowanie sali, instrumentarium, pacjentki, zespołu

• Z.Z.O. w masce chirurgicznej (S.pyogenes)

• Profilaktyka antybiotykowa (!), dezynfekcja pola operacyjnego

• Dezynfekcja dróg rodnych (?)

• Profilaktyka poekspozycyjna personelu

(73)

Wśród pacjentów po cesarskim cięciu najwyższe

prawdopodobieńst wo zmniejszania ryzyka: zapalenia błony śluzowej macicy,

pooperacyjnych zakażeń ran i gorączki, miały przedperacyjne irygacje

dopochwowe

powidonem-jodu.

(74)

U kobiet, które nie wymagają ciągłej ścisłej oceny wydalania moczu, cewnik moczowy

należy usunąć natychmiast po porodzie cesarskim, jeśli

zostanie umieszczony podczas operacji. (Poziom dowodów:

niski; stopień rekomendacji:

silny.)

Należy zastosować znormalizowane pisemne instrukcje przy wypisie, aby ułatwić monitorowanie powypisowe.

(Poziom dowodów: niski; stopień zalecenia: słaby)

• 10% NI ale 80% po wypisie

•wyczerpujące informacje na temat:

normalnego przebiegu okresu poop., oznak i objawów zakażenia, ograniczeń aktywności oraz instrukcje, kiedy

szukać pomocy medycznej.

(75)

Nowe podejście do przywracania mikrobiomu

noworodków urodzonych przez CC

(76)

NOWOWORDEK I XDR

Kolonizacja dróg rodnych ciężarnej

(77)

Transmisja szczepów w Oddziałach

Patogia Ciąży

OPiITN Położnictwo

OOPS!

(78)

Klebsiella u noworodka

The premature infant gut microbiome during the first 6 weeks of life differs based on gestational maturity at birth Pediatric Researchvolume 84, pages71–79 (2018)

(79)

Kolonizacja Klebsiella pneumoniae w czasie hospitalizacji - Polska

13% - 56% dorośli

90% - 100% noworodki z niską masą urodzeniową

Kpn (^RBiseptol)

⇨ Kpn (ESBL(+) ⇨ Kpn (mbl/

ndm)

Kałużewski PZH 2007

(80)

Problem z kolonizacją?

• Oddział, gdzie pacjenci nie wracają, albo wracają po długim czasie

przekraczającym czas dekolonizacji

• Oddział, gdzie pacjenci wracają przed czasem dekolonizacji

• Oddział, gdzie pacjenci przebywają przez dłuższy czas (kilka tygodni, miesięcy)

9 miesięcy, ale…

(81)

(82)

2003 ESBL

2019 ndm

(83)

Jak ograniczyć ilość zakażeń o etiologii Klebsiella - literatura

• nacisk na mycie rąk

• izolacja podstawowa (wykorzystanie środków barierowych)

• izolacja rozszerzona

• polityka antybiotykowa

• racjonalna polityka przyjęć do Oddziałów

Noworodkowych

?!

(84)

Monitorowanie mikrobiologiczne

• Monitorowanie ciężarnej / rodzącej

– wymaz od pacjentki przy przyjęciu (GBS, MDR-PG-)

• Monitorowanie noworodka w Oddziale Położniczym (system rooming-in)

– kontrola kolonizacji w 3 dobie (3n) - wymaz z rectum

• Monitorowanie noworodka w OPiITN

– rutynowe wymazy z rectum 1 raz w tygodniu

(85)

Czynniki ryzyka kolonizacji Klebsiella ESBL+

• stwierdzona kolonizacja ESBL+ (w obecnej w ciąży)

• skolonizowane dziecko w domu

• hospitalizacja w czasie epidemii

• bezpośrednie przejście z innego szpitala

• hospitalizacja w OPC w ciągu ostatnich (6) miesięcy

• antybiotykoterapia w ciągu ostatnich (6) miesięcy

(86)

Katalog procedur w oddziałach

• karmienie noworodka (wiek) w oddziale położniczym i noworodkowym

• fototerapia – ilość procedur / ilość sprzętu

• procedura zakupu, a procedura mycia dezynfekcji sprzętu

• procedury „historyczne”

– Rivanol / kwas borny – „lód na krocze”

– preparaty wielokrotnego użycia (tuby, butelki)

• łożysko - gromadzenie i utylizacja

• prace badawcze w oddziałach

(87)

Dziękuję za uwagę