Classification of barriers influencing compliance in patients with hematological cancer

Praca poglądowa/Review

Klasyfikacja barier stojących na drodze do

przestrzegania zalece ń terapeutycznych u chorych na nowotwory uk ładu krwiotwórczego

Classi fication of barriers in fluencing compliance in patients with hematological cancer

Anna Rychter

*, Joanna Góra-Tybor

, Joanna Miniszewska

1KatedraiKlinikaHematologiiUniwersytetuMedycznegowŁodzi,Kierownik:prof.drhab.n.med.TadeuszRobak, Łódź,Polska

2ZakładPsychologiiZdrowia,InstytutPsychologiiUniwersytetuŁódzkiego,Kierownik:prof.drhab.NinaOgińska-Bulik, Łódź,Polska

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:29.03.2013 Zaakceptowano:11.09.2013 Dostępneonline:20.09.2013

Słowakluczowe:

 przestrzeganiezaleceń terapeutycznych

 systematyczneprzyjmowanie leków

 wytrwałośćwprzyjmowaniu leków

 metodypomiaru

 kwestionariuszeoceny przestrzeganiazaleceń

Keywords:

 Compliance

 Adherence

 Persistence

 Complianceassessmentmethods

 Medication adherence question- naire

abstract

Continuousandadequatedosing ofantineoplastic drugsisessential foroptimal treat- mentresponseinpatientswithhematologicalcancer.Patientadherence,definedasthe extenttowhich aperson's behaviorcorresponds withthe agreedrecommendationsof a healthcareprovider iscritical. Theresults ofstudiespublished duringlastfew years revealedthat nonadherence is more prevalent than patients and physiciansbelieved.

Theproblemhasbecomemoreimportantasmanydrugsareusedoutsidehospital, on out-patientbasewithtreatmentpossiblybeinglifelong.Thisarticleprovidesareviewof methods used to assess adherence and factors influencing adherence behavior, with specialemphasisonpsychologicaltypesofpatients.

©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

*Adresdokorespondencji:UniwersytetMedycznywŁodzi,KlinikaHematologii,ul.Ciołkowskiego2,93-510Łódź,Polska.

Tel.:+48426895191;Mobile:600291371;fax:+48426895192.

Adresemail:anna.rychter@umed.lodz.pl(A.Rychter).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

0001-5814/$–seefrontmatter©2013PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2013.09.003

Wprowadzenie

Niestosowaniesiępacjentówdozaleceńlekarskichstanowi duży problem iogromne wyzwanie dla personelu medycz- nego.Naprzestrzeniostatnichkilkulatpodjętopróbyoceny przestrzeganiazaleceń terapeutycznychprzez osobychoru- jące na różnego rodzaju przewlekłe schorzenia, takie jak:

nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, schizofrenia, HIV, choroby przewodu pokarmowego, astma oskrzelowa czy przewlekła obturacyjnachoroba płuc [1–6]. Okazało się, że tylko kilka- naście procent pacjentów regularnie przyjmuje zaordyno- wane leki [7, 8]. Zjawisko to dotyczy również chorych na nowotwory układu krwiotwórczego. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że do chwili obecnej jedynym nowotworem hematologicznym przebadanym pod kątem motywacji pacjentadopodejmowaniaikontynuacjileczeniajestprze- wlekłabiałaczkaszpikowa(PBSz)[9–13].

Badania wykazały, że problemy z odpowiednim prze- strzeganiemterapiiwprzewlekłychschorzeniachwystępują bez względu na rodzaj choroby czy dostępność opieki zdrowotnej.SkalęproblemuobrazujetabelaI.

Praktycznie nie ma takiego obszaru terapeutycznego, któregoopisywanezjawisko bynie dotyczyło.Podobnienie omijaonożadnejgrupypacjentów.Cozaskakujące,również lekarze, którzy musząrozpocząćleczenie z powodu jakiejś dolegliwości,takżeprzyjmująpostawęniewieleróżniącąsię odzachowaniaichpacjentów[14].

Wskładużywanej wartykuleterminologiiwchodządwa sformułowania: ,,adherence’’ odnoszące się do systematycz- nego zażywania leków przez pacjenta oraz ,,compliance’’

opisującestopieńprzestrzeganiazaleceńlekarskich.Obydwa czynnikiw równej mierzecotrafna diagnozaidobór odpo- wiednich farmaceutyków decydują o sukcesie terapii. Co więcej, brak zdyscyplinowania u chorych na nowotwory układu krwiotwórczego może zaprzepaścić już osiągnięte wyniki [9] lub być przyczyną gorszych rezultatów leczenia [10].Opisywanezjawiskojesttypowedlaterapiiprzebiegają- cych w warunkach ambulatoryjnych. Uzyskanie wysokiej wartości adherence jest możliwe w lecznictwie zamkniętym, gdzie personel medyczny rozdziela leki pacjentom i kontroluje ich przyjmowanie. Jeszcze do niedawna konieczność zgłaszania się do szpitala celem podania chemioterapii dożylnej ułatwiała monitorowanie leczenia.

Chemioterapia stosowana ambulatoryjnie z jednej strony

bardzo zwiększyła komfort leczenia pacjentów, z drugiej ,,przerzuciłaodpowiedzialność’’za regularnebraniedawek leku na nich samych. O ile w warunkach klinicznych systematyczność zażywania danego specyfiku plasuje się na poziomie 100%, to w warunkach domowych znacznie spada [15]. Przyczyny tego stanu rzeczy upatruje się w braku schematu i specjalnej procedury ułatwiającej przestrzeganie zaleceń, problemach życia codziennego, brakustałejporyzażywanialeku,efektówubocznychleku, brakuświadomegouczestnictwachorego wprocesielecze- nia itp. Należy zatem odróżnićskuteczność leku podawa- nego w warunkach klinicznych (efficacy) od skuteczności obserwowanejwrealnymżyciu(effectiveness).Przyjmujesię, że w przypadku chorób przewlekłych przyjęcie przez pacjenta 80–90% przepisanychdawekwarunkuje osiągnię- cie korzyści z zastosowanego leczenia [15]. Wartości te powinnybyćprzyjętewleczeniupacjentówonkologicznych ihematologicznych.Tymczasemzraportuprzygotowanego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) wynika, że tylko 50% osób leczących się z powodu różnych chorób przewlekłychprzyjmujedawkiwarunkująceterapeutyczne stężenie leku [16]. Typowym zjawiskiemw przebiegu cho- rób przewlekłychjestrównieżto,żewykonywaniezaleceń stopniowo maleje w miarę upływu czasu oraz fakt, że pacjenci zaprzestająstosowaniasiędozaleceń,jeżelitera- pia nie prowadzi do usunięcia objawów lub daje przykre skutkiuboczne[17,18].

W artykule przedstawiono dostępne metody badania przestrzegania zaleceń farmakoterapeutycznych, czynniki systemowe, psychologiczne i demograficzne mające wpływ na systematyczność przyjmowania leków przez pacjentów orazstrategiepoprawyprzestrzeganiazaleceńlekarskich.

Metody badania przestrzegania zaleceń farmakoterapeutycznych

Odpowiedniestosowaniesiępacjentadozaleceńlekarskich jest uznawane za kluczowy element powodzenia terapii.

Dostępnych jest kilka metod służących ocenie stopnia przestrzegania przez chorych sposobu zażywania zaoryd- nowanych farmaceutyków. Najczęściej stosowane są metody pośrednie,subiektywnewswej naturze,opartena ankietachwypełnianychprzezpacjentów.Kwestionariusze te konstruowane są zazwyczaj na podstawie 4-punktowej

TabelaI–Odsetekpacjentówzchorobamiprzewlekłymiprzestrzegającychzasadterapiidługoterminowej TableI–Percentageofcompliancepatientswithdifferentchronicdisorders

Obszarterapeutyczny Nazwabadania Badacze Średniodsetekcompliance(%)

Cukrzyca–t.2 CODE-2(CostofDiabetesinEurope–t.2) LeiblAiwsp.[1] 28%(dot.kontroliglikemii)

Nadciśnienietętnicze - MungerMAiwsp.[2] 59%

Astmaoskrzelowa - BourdinAiwsp.[3] 50%

Schizofrenia - SeoMAiMinSK[4] 33%

Osteoporoza - CaroJJiwsp.[5] 50%

HIV AdICoNA

(AdherenceItalianCohort NaiveAntiretrovirals)

AntinoriAiwsp.[6] 49,5%

(dlalekówzgrupyPI–indinavir, nelfinaviritp.)

skali Morisky'ego (MAQ; Medication Adherence Questionnaire) [19] i zawierają pytania dotyczące powodów pominięcia dawkileku. Zaletątejmetody jestuwzględnienie zamierzo- nego i niezamierzonego nieprzestrzegania zaleceń. Ponadto jejuniwersalność powoduje, żemoże onabyć zastosowana do badań na dowolnie wybranej grupie chorych. Jest ona równieżstosunkowo taniaiłatwaw zastosowaniu. Niestety z dwóch powodów odznacza się dużą subiektywnością. Po pierwszewypełnienieankietyjestdobrowolneianonimowe, a zatem można przypuszczać, że w badaniu bierze udział grupa chorych dobrze współpracująca z lekarzem, a tym samymmającapsychologiczneuwarunkowania dolepszego stosowania się do zaleconego planu terapeutycznego. Po drugiepacjencizazwyczajzawyżająswójpoziomwypełniania zaleceń.

Rodzajankietyjestczęstoprzystosowanydokonkretnego typu schorzenia np. ,,Inwentarz postawywobec leku’’(DAI;

Drug Attitude Inventory)autorstwa Hogan i wsp.powstał dla pacjentów,którympodawano lekipsychotropowez powodu schizofrenii [20], z kolei podczas badań pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki wykorzystano standar- dowy kwestionariusz do badania jakości życia SF-36 oraz EORTCQLQ-C30zrozszerzeniemPAN26[21].BadanieADAGIO (AdherenceAssessmentwithGlivec:IndicatorsandOutcomes)było pierwszym, które prospektywnie oceniało przestrzeganie zaleceń lekarskich wśród pacjentów z PBSz leczonych imatynibem [10]. Badaniem objęto 202 osoby, w czasie 3pierwszychmiesięcyleczenia imatynibem. Ocenydokony- wano na podstawie analizy kwestionariuszy wypełnianych przez pacjentów, członków ichrodzin oraz lekarzy. Analiza wykazała, że około 30% pacjentów nie przestrzega zaleceń, ajedynie14,2% chorychprzyjmujewszystkiedawkileku.Co ciekawe,aż14,8%pacjentówsamowolniezwiększyłodawko- wanie, narażając się tym samym na spotęgowanie efektów ubocznychstosowanychśrodkówiróżnegorodzajupowikła- nia. Stwierdzono, że w grupie chorych z suboptymalną odpowiedziąnaterapięznajdujesięwiększyodsetekpacjen- tównieprzestrzegającychzaleceń(28,2%)niż wśródchorych, którzyodpowiedzielinaleczeniewsposóboptymalny(7,3%).

Uzupełnieniembadańankietowychjestliczenietabletek, które zostały w opakowaniach po ich oddaniu przez cho- rego. Również iten sposóbkontroli posiada swojemanka- menty. Nie ma bowiem pewności, że przed umówioną wizytą pacjent nie usnął tabletek, chcąc w ten sposób zatuszować pominięcie dawek leku. Nowszą wersją tej metody jest monitoring elektroniczny przeprowadzany za pomocą MEMS (elektronicznego systemu monitorowania zdarzeńlekowych)polegającynawmontowaniuwnakrętkę butelki leku procesora rejestrującego moment jej otwarcia.

Badanie Marina i wsp. dotyczyło pacjentów z PBSz, długo- trwale leczonych imatynibem (mediana 59,7 miesiąca), będących w całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej (CCyR) [13]. W grupie 87 chorych stopień przestrzegania zaleceń mierzonowokresie3miesięcy,monitorujączużycielekuza pomocąMEMS.Badaniewykazało,żestopieńprzestrzegania zaleceń wynosił 98% (zakres 22–104%). Dwadzieścia troje pacjentów (26,4%) przestrzegało zaleceń w stopniu  90%, a u dwunastu spośród nich stopień przestrzegania zaleceń był  80%. Stwierdzono silną zależność między stopniemprzestrzeganiazaleceń,aosiągnięciemoptymalnej

odpowiedzi na terapię. Analiza wielowariancyjna pozwoliła na zidentyfikowanie stopnia przestrzegania zaleceń jako niezależnego czynnika prognostycznego dla osiągnięcia optymalnej odpowiedzi na leczenie. Dalsza obserwacja pacjentów objętych opisywanym badaniem wykazała, że stopień przestrzegania zaleceń i nieosiągnięcie optymalnej odpowiedzi są niezależnymi zmiennymi pozwalającymi prognozować utratę odpowiedzi na leczenie i przerwanie terapiiimatynibem[9].

Monitoringelektroniczny,choćjestnajchętniejstosowany w wielubadaniach,równieżmaswoje wady.Przedewszyst- kim jestbardzo drogi.Dodatkowo niemamy pewności, czy pacjent, któryotworzyłbuteleczkę, rzeczywiściezażył lekar- stwo i we właściwej dawce (można wyjąć kilka pigułek jednocześnie).Kolejnymograniczeniemtejmetodyjestczęsto pojawiającysiętzw.efektHawthornepolegającynazmianie zachowaniabadanegowsytuacji,gdyjestonświadomtego, że jest oceniany [22]. Z kolei przeprowadzanie badań z użyciemMEMSbezinformowaniapacjenta(jakwbadaniu Marina iwsp.)budzi uzasadnionewątpliwościetyczne.Nie- kiedy wykorzystuje sięteż elektroniczny rejestrzrealizowa- nych recept. Metoda ta jest możliwa do przeprowadzenia wkrajach,któremajązamkniętysystemapteczny[15].

Wydajesię,żenajbardziejspójnysposóbmonitorowania systematyczności zażywania leków przez pacjentówzostał opracowany przez Sclara i wsp. [23]. Opiera się on na wyliczaniu MPR–współczynnika posiadanialekarstwa.Jest to suma ilości wykupionychleków podzielona przez liczbę dni między pierwszą a ostatnią zrealizowaną receptą.

Metodętęmożna zastosowaćpraktycznie na każdej grupie chorych. Niestety nie uwzględnia ona przerw w leczeniu pacjenta ani nie daje możliwości obserwacji stopnia prze- strzegania zaleceń lekarskich. Dlatego też Osterberg i Blaschke[15] uważają,że najlepszy efekt daje połączenie klikumetodizbadaniekorelacjiwyników.

Bezpośrednia metoda oceny stosowania się chorego do zaleceń terapeutycznych polega na pomiarze stężenia farmaceutyku we krwi. Jest to metoda na ogół droga, niedostępnadlawieluleków,inwazyjna(wymagającapobra- nia próbki materiału biologicznego od pacjenta), a także zależna od indywidualnych różnic wchłaniania i metabo- lizmuleku.

Dodatkowymelementemwpływającymnamotywacjędo podejmowania i kontynuacji leczenia jest czynnik czasu postrzegany jakowytrwałość w przyjmowaniudanegospe- cyfiku, dla którego ukuto termin ,,persistence’’ [24]. Istnieje kilka sposobów monitorowania tej wytrwałości,do których należą: ustalenie progu będącego odnośnikiem do MPR (presistency as a function of the Medication Possession Ratio), określenie posiadania leku przez chorego w konkretnym punkcieczasuobliczanegoodpierwszejwystawionejrecepty do owego ustalonego punktu (persistency as a function of MedicationPossessionataFixePointInTime)orazocenaprzerw pomiędzy realizacją recept (presistency as a function of the Gaps Between Reffils). Trudno nie odnieść wrażenia, że wszystkie te sposoby dostarczają w zasadzie informacji o dostępnościdanegospecyfikudlapacjentówitylko poło- wicznie obrazują regularność jego zażywania. Teoretyczne zastosowaniesiędozaleceńlekarzapolegającenawykupie- niureceptyniewarunkujeprzyjęcialeku.

Bariery stojące na drodze do przestrzegania zaleceń terapeutycznych

Czynnikidemograficzne

Wiele badań przeprowadzonych wśród pacjentówobarczo- nych chorobami przewlekłymi (np. cukrzyca, nadciśnienie, astmaitp.)wykazałościsły związekpomiędzy nieprzestrze- ganiem zaleceń lekarskich a niskim statusem społeczno- -ekonomicznym oraz niskim poziomem wykształcenia pa- cjentów. Wjednym z nich Pudło i wsp. [25] na podstawie ankietrozprowadzonychwśródgrupy300pacjentówdotknię- tychchorobamiukładukrążeniastwierdzili, żeosobyzwyż- szym wykształceniem najczęściej z wszystkich grup (59%) przyznawały, że nie zmniejszają liczby dawek leku nawet wokresielepszegosamopoczucia.

ZkoleiSpertusiwsp. [26]w rejestrzePREMIER obejmują- cym500 chorychz wszczepionymstentemuwalniającymlek antyproliferacyjny(DES;drug-elutingstents)wykazali,żespośród osób, które przerwały doustne przyjmowanie tienopirydyn (leku o kluczowym dla nich znaczeniu) w ciągu 30 dni po wypisaniuzeszpitala,większość(13,6%)byłagorzejwykształ- cona.

Dodatkowymczynnikiemwystępującymwwielukrajach są utrudnienia związane z barierą językową u pacjentów pochodzących z mniejszości etnicznych. W Polsce problem ten nie został odnotowany na szeroką skalę, niemniej jednak stale zwiększający się w kraju odsetek cudzoziem- cówkażezastanowićsięnadsposobamipolepszeniakomu- nikacji z ewentualnymi obcojęzycznymi pacjentami. Dużą rolęwtakichprzypadkachbędzieodgrywaćwsparcieudzie- laneprzezczłonkarodziny(mąż,żona,opiekun).

Czynnikiekonomiczno-społeczne

W Stanach Zjednoczonych koszty zaniechanych terapii szacuje sięna100 miliardówdolarów rocznie[27].Z wagi tego problemuzdajesobie sprawęNarodowaRada Farma- ceutyczna (National Pharmaceutical Council), która postano- wiła włączyć się dokampanii zapobiegającej ignorowaniu zaleceń lekarskich. Również 90% amerykańskich praco- dawcówprzyłączyłosiędotej akcji.Mająoni świadomość faktu, że pracownik, który w sposób niesubordynowany przyjmujeleki,częściejprzebywanazwolnieniulekarskim, a co za tymidzie jest mało wydajny. Z tego tytułu wiele państw ponosi ogromne straty produkcyjne. Z badania PentorResearchInternational,przeprowadzonego nazlecenie Fundacji na rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny należącej do grupy Polpharma wynika, że w Polsce w trzech przypadkach na dziesięć przewlekle chory nieprzyjmuje nawetjednego opakowania leku [28].

WydatkiponoszoneztegotytułuprzezNarodowyFundusz Zdrowia (NFZ) sięgają 6 mld zł rocznie. Co zatem powo- duje, żeco trzeci pacjentsam wybiera momentodstawie- nia leku? Nie bez znaczenia pozostaje tu czynnik finan- sowy.Choć wPolsce większość lekówprzeciwnowotworo- wych jest refundowana przez NFZ, to już koszty dojazdu do oddalonej od miejsca zamieszkania pacjenta specjali- stycznej placówki nie. Przypuszcza się, że dla niektórych

chorych może to stanowić duży problem i być przyczyną rzadszychwizytulekarza.

Kolejnym czynnikiem jest też utrudniony kontakt z lekarzem.Wniektórychregionachkrajuczasoczekiwania nawizytęznaczniesięwydłużył wzwiązkuzestalezwięk- szającąsięliczbązachorowań.

W systematycznym zażywaniu leków przeszkadza rów- nież zmianowy tryb pracy lub liczne wyjazdy. Zaburza to u pacjenta wypracowany schemat przyjmowania danego specyfiku.Opisywanezjawiskomaswojedalszenastępstwa finansowe, bowiem pacjentom, którzy nie osiągają celów terapii, zapewnia się dodatkowe badania diagnostyczne, przepisuje nowe(zazwyczaj droższe)leki lub udziela kolej- nychporadlekarskich.Niekiedypotrzebnajestteżdodatko- wa hospitalizacja. Wszystkie te czynności wiążą się zdodatkowymikosztamiponoszonymiprzezpaństwo.

Kolejnym problemem, na który należałoby zwrócić uwagę, jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich w celu czerpania korzyści socjalnych (np. uzyskanie grupy inwa- lidzkiej i renty). Niektórzy pacjenci celowo nie przyjmują przepisanychdawekleków,cowsposóboczywistypogarsza ich parametry życiowe. Lekarz, myśląc, że zastosowana terapia niedziała,ordynuje coraztonowelekiiprzyczynia sięnieświadomiedostratekonomicznych.

Czynnikiinterpersonalne

Holistyczne postrzeganie potrzeb chorego wprowadzone przezHipokratesa pozwoliłolekarzomniepoprzestawaćna opisie stanu fizycznego pacjenta, ale zwrócić uwagę na konieczność poznaniajego charakteru,diety czy przeżywa- nych uczuć – wszystkich czynników, które mogą wpływać nastanjegozdrowia.Wtejsytuacjiszczególnieważnestało się ustalenie właściwych relacji na linii lekarz–pacjent.

Uznano,żemożetobyćjedenznajistotniejszychczynników pozwalających choremu we właściwy sposób przestrzegać zaleceń lekarskich. Co leży u podstaw tej relacji? Dobra komunikacja. Lekarz ma obowiązek zapoznać pacjenta z diagnozą i rokowaniami. Powinien powiedzieć, jakie leki należy zaordynowaćw danejterapiiorazjakiesądostępne opcje leczenia. Należy doprowadzić do sytuacji, w której chory będziepodmiotem,anie jedynieprzedmiotembada- nia. Wykazano, że właściwe przeprowadzenie tego typu rozmowywarunkujeuważnesłuchanielekarza,acozatym idzie lepsze stosowanie się pacjenta do jego zaleceń [29].

Tymczasemcopiątyambulatoryjnypacjentskarżysięna,, niedostępność’’ lekarza i brak informacji co do natury zdiagnozowanej choroby,sposobu przyjmowania lekówczy badań,którepowinienwykonać[30].Okazujesię,żezwykłe okazanie choremu empatii, odpowiedni stosunek do jego potrzeb oraz wartości, jakie uznaje on za nadrzędne wswoimżyciu,możepozytywniezmienićomawianerelacje i wpłynąć na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych [31].

Poprawy tego stanu rzeczy upatrujesięrównież wewszel- kiegorodzajubroszurachomawiającychdanytypschorzenia oraz sposoby leczenia, wręczaniu choremu zaleceń na piśmie, upewnianiu się, że pacjent rozumie na czym ma polegaćleczenie.Takiepostępowaniemanaceluzachęcenie pacjentadowzięciawspółodpowiedzialnościzaswojelecze- nie,coprzekładasięnalepszeefektyterapeutyczne[32].

Wartow tymmiejscupodkreślić,żewykonywanie przez chorego zaleceń lekarskich jest złożoną czynnością iwymaga spełnienia wyżejwymienionych warunków. Zro- zumiane izapamiętane wytyczne,zaufanie w stosunku do lekarza oraz brak przeszkód skutkują niemal automatycz- nym wypełnianiem zaleceń. W innym przypadku pacjent będzie rozważał korzyści i potencjalne negatywne konsek- wencjepodporządkowaniasięlekarzowi orazbędzieposzu- kiwał dodatkowych informacji. Ma to miejsce w sytuacji, kiedy pacjent wątpi w kompetencje lekarza, zalecenie jest uciążliweizakłócazwykłąaktywnośćpacjenta[18].

Kolejnym ważnym czynnikiem pomagającym budować odpowiednie relacje z pacjentem jest właściwa ocena modeluzachowania, jaki w obliczu stresuprezentuje dana osoba. W latach 50. XX wieku brytyjski psychiatra John Bowlby stworzył teorię przywiązania (rozwiniętą w póź- niejszymczasieprzezMaryAinsworth)traktującąotym,że wokresiedzieciństwawykształcająsięiutrwalająwłaściwe dladanejjednostkirodzajeekspresjiemocjonalnej,powstałe wtrakciedoświadczaniaopiekizestronydorosłychopieku- nów[33–35].Wedługniegostresjestczynnikiemwywołują- cym uruchomienie się systemu reakcji relacji, a przecież chorobanowotworowajestwłaśnietakimkatalizatorem.Ma tobezpośrednieprzełożenienarelacjepacjentazpersonelem medycznym(lekarz,pielęgniarka,psychologszpitalny,sani- tariusz), gdyż właśnie w takich ekstremalnych sytuacjach typy przywiązania ujawniają się w formie określonych zachowań.

Głównerelacjeinterpersonalneto[36]:

 Bezpieczny typ przywiązania (postawa zrównoważona) – tego typujednostki mają pozytywny obraz siebie i ludzi ichotaczających,aprzeztowiększezdolnościadaptacyjne stresu.Poszukująwsparciatakwlekarzujakiwrodzinie, co znacznieułatwia proces leczenia. Starająsiępostępo- wać dokładnie według wskazówek udzielonych im przez specjalistę.

 Zaangażowany typ przywiązania (postawa zależna) – roszczeniowy typpacjenta, niezdolny dozaakceptowania chorobyiutrudnieńzniązwiązanych,stale,,sięuskarża- jący’’. Osoby takie nadmiernie eksponują swoje emocje, aby ,,wymusić’’ pomoc otoczenia. Może się to wiązać z częstymi telefonami do rodziny, niepotrzebnym pona- wianiemwizytw gabinetachlekarskich,próbamizwróce- nianasiebieuwagi innychpacjentównp. naszpitalnym korytarzu.Należyzwrócićuwagęnanasilającesięobjawy poczuciabezradnościidepresji.

 Oddalającytypprzywiązania(postawaunikająca)– osoby o niskim progu tolerancji stresu, które wolą radzić sobie z problemami w samotności. Krytycznei zdystansowane w stosunku do personelu medycznego, rzadko przycho- dzące do gabinetu lekarskiego, mimo że potrzebują pomocy.

 Lękowy typ przywiązania (postawa lękowa) – tego typu pacjencizazwyczajprezentują ,,pasywnąagresję’’ przeja- wiającasięm.in.w niestosowaniusiędozaleceńlekarza.

Charakteryzuje ich niska tolerancja na stres i nieujaw- nianieswoichpotrzeb.

Znajomośćopisanych typówprzywiązaniapomoże leka- rzowi zbudować właściwą relację z pacjentem, wymaga jednak od niego gotowości do spojrzenia na problem

z perspektywy chorego. Pozwoli to poszukać właściwych rozwiązańiosiągnąćlepszeefektyterapeutyczne.Jakbardzo jest to ważne, wykazała ankieta przeprowadzona on-line wśród 405 lekarzy (zajmujących się pacjentami z PBSz) pochodzących z Brazylii, Francji, Włoch, Hiszpanii i Rosji.

Zgodnie stwierdzilioni,żedoprowadzeniepodczasrozmów z pacjentem do sytuacji, w której poczuje się on jako współuczestniczący w procesieleczenia, w znaczny sposób polepsza przestrzeganie zaleceń farmakoterapeutycznych [37].Istnieje kilkasposobówudzieleniawsparciapacjentom hematologicznym czy onkologicznym. Należą donich psy- choedukacja(spotkaniaokreślonejgrupychorychzróżnymi specjalistami, wykłady, kursy, itp.), grupywsparcia, pomoc szpitalnegopsychologa.

Czynnikiintrapersonalne

Od dłuższego już czasu trwają badania mające na celu ustalenie, na ile typ osobowości (charakterystyczny dla każdego z nas)jest czynnikiem wpływającym napodejście dowłasnejchoroby,personelumedycznegoczynastawienia doleków.TheodorMillonprzedstawiłteorięosobowości[38, 39], w którejtypyosobowościujmowane sąnakontinuum.

Na jednymjego końcu sytuują się cechyosobowościzwią- zane z normalnym funkcjonowaniem, a na drugim te związanezpsychopatologią.Wyróżniłaż10rodzajówtypów osobowości,mianowicie:czujny,ekscentryczny,samotniczy, towarzyski, pewny siebie, nonkonformistyczny, zmienny, sumienny, współpracujący i wrażliwy. Poniżej zaprezento- wano najczęściej spotykane wśród pacjentów typy osobo- wości i odpowiadające im zaburzenie (sklasyfikowane na podstawie DSM-IV tj. Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders)[40]:

 Typczujny(zaburzenieosobowościparanoidalne)

Pacjenci o tym typie osobowości często czują się niezrozumiani iźletraktowaniprzezpersonel medyczny.

Drobiazgowoanalizująprocesleczeniailubiąbyćdokład- nie poinformowani o skutkach ubocznych zaordynowa- nychspecyfików. Imbardziejlekarznaleganazażywanie leków, tym większe wzbudza w pacjencie podejrzenia.

Nawet jeśli terapia przebiega w sposób prawidłowy lub zakończy się sukcesem, pacjent nie odczuwa wdzięcz- ności. Kontakty z lekarzem często zostają gwałtownie przerwane zwłaszczawtedy, gdy chorypoczuje sięoszu- kany lub nieszanowany.Czasami kieruje w tychokolicz- nościach różne skargi i roszczenia pod adresem lekarza lubplacówkimedycznej.

 Typtowarzyski(zaburzenieosobowościhistrioniczne) Wkontaktachinterpersonalnychztakimiosobamilekarz bywa obsadzany w roli ,,bohatera’’ lub ,,ostatniej deski ratunku’’.Uważająoni,żepersonelmedycznyistniejetylko poto,byimpomagaćiczynićszczęśliwymi.Wsytuacji,gdy taki pacjent nie jest w centrum zainteresowania, lekarz bywa postrzeganyjakoniedośćzaangażowany. Tegotypu chorzy chętnie biorą leki, uważając je za antidotum na wszelkiegorodzajuzło,któreichspotkałowżyciu.

 Typpewnysiebie(zaburzenieosobowościnarcystyczne) Tegotypuchorzyspodziewająsię,żebędąwszczególny sposób traktowani, uprzywilejowani, a wszystkie ich życzenia będą bez wahania spełniane przez personel

medyczny. Wymuszają na lekarzu przepisanie najnow- szego lub najdroższego leku. Lubią mieć świadomość, że dany specyfik zostałdobrany specjalniedla nich –to ich mobilizujedojegozażywania.Tacychorzymogąodczuwać zawiść o leki przyjmowane przez innych i domagać się takichsamych.

 Typsamotniczy(zaburzenieosobowościschizoidalne) To pacjenci zdystansowani i nie mający zaufania do personelu medycznego ani najbliższego otoczenia. Lubią rozmawiaćodziałaniachniepożądanychleku,bagatelizują rolęspecjalistywleczeniu.Lekarzniepowiniendawaćim dozrozumienia,żewyzdrowielidziękijegotrafnejdiagno- zie. Niechętnie zażywają leki, bojąc się ich skutków ubocznychiopuszczająwizytykontrolne.

Wśród psychologicznych czynników intrapersonalnych, istotnych w odniesieniu do stosowania zaleceń, wymienia się również, m.in.: satysfakcję z leczenia i kontaktu z lekarzem, przekonania na temat choroby i leczenia, atakżeintencjonalneniestosowanie siędozaleceń [17,41, 42]. Pacjenci zadowoleni z kontaktu z lekarzem rzetelniej stosująsiędo jegowskazówek, ajednym z podstawowych powodów,dlaktórychczująsięusatysfakcjonowani,jestto, że lekarz daje im odczuć, iż rozumie ich niepokój. Warto równieżnadmienić,żeusatysfakcjonowanipacjencioceniają swojegolekarzajakobardziejskutecznego.Kolejnymzasyg- nalizowanym problemem są specyficzne dla chorych prze- konania na temat własnej kondycji zdrowotnej i leczenia.

Okazuje się, że często lekarz i pacjent rozumieją różne terminy w różny sposób, a różnica między językiem medycznymipotocznymutrudniamożliwośćporozumienia siępodczas konsultacji.Innymisłowy, pacjencimająswoje własne, często fałszywe wyobrażenia na temat ciała ileczenia(np. ,,żołądek’’oznaczadlawielu ludzicałąjamę brzuszną, dla klinicysty jest to konkretny narząd). Także wyobrażenia natematleczeniamogąbyć rozbieżne –duża grupa pacjentów,zgłaszając siępo poradę, majuż gotowe przekonania wynikające z procesu ,,konsultacji nielekar- skich’’,tj.zksiążek,internetu,odznajomych.Klinicystajest zaledwiejednymzwieluźródełinformacji.Istniejąrównież powody, dla których nieprzestrzeganie zaleceń może być celowe. Oprócz wspomnianych wcześniej korzyści socjal- nych, ma to miejsce wtedy, kiedy chory nie jest jeszcze gotowy na przyjęcie diagnozy i w celu poradzenia sobie zlękiemodrzucaprzekazywaneprzezklinicystęinformacje.

Należypodkreślić,żejesttoreakcjaadaptacyjnaipojakimś czasie dochodzi do uświadomienia sobie własnej kondycji zdrowotnej, a tym samym zaakceptowania zaleceń. Może być również tak, że chory zareaguje ,,biernym oporem’’

będącymskutkiemprzekonaniaopogwałceniujegoautono- mii.Jesttoreakcjacharakterystycznadlaosóbniezależnych, owewnętrznymumiejscowieniukontroli[17,41,42].

Współczesna medycyna powinna uwzględniać psycho- logiczny aspekt leczeniapacjentów. Opisanepowyżejprzy- kładyobrazują,jakważnewprocesieleczeniajestumiejętne sportretowaniepsychologiczne danegopacjenta. Co więcej, jakważna jest wiedzana tematpsychologicznego funkcjo- nowaniaczłowieka,emocjonalnychibehawioralnychreakcji na chorobę czy złożonego procesu adaptacji do stanu zdrowia [43]. Uwzględnienie tego aspektu wydaje się mieć kluczoweznaczeniedlaprzebieguterapii.

Czynnikimedyczne

Różnego rodzaju badania przeprowadzone na grupach pacjentówz PBSzwykazały,żedziałanianiepożądaneleków stanowią najczęstsząprzyczynę zmniejszania przez pacjen- tów dawek lekulub nawet całkowitego przerwania procesu terapeutycznego [44]. Chorzyskarżyli się nakurcze mięśni, osłabienie,nudności,bólemięśniistawów.Zażywanieimaty- nibuniezgodniezzaleceniamiterapeutycznymi(np.naczczo) zwiększało częstość występowania objawów niepożądanych zestronyprzewodupokarmowego.Wmomenciegdypacjenci w sposób podświadomy wiązali gorsze samopoczucie zprzyjętądawkąchemioterapeutyku,następowałoświadome odcięcie się od źródła dyskomfortu, czyli celowe pomijanie dawekleku.

Kolejnąprzeszkodąstojącąnadrodzedowłaściwegoprze- strzegania zaleceń lekarskich jest uzależnienie np. od alko- holu, lekówuspokajających inasennych.Zaburzonepostrze- ganierzeczywistościuniemożliwiaprawidłoweleczenie.

Choroby współistniejące (nadciśnienie, astma, cukrzyca itp.) również utrudniają przebieg terapii ze względu na konieczność łączeniakilku schematów leczenia.Pacjentowi znacznie łatwiej jest zapamiętać o jakiej porze dnia i w jakiejilości maprzyjąć pojedynczy lek. Sytuacjakom- plikuje się, gdy jest ich więcej. Konieczność skorelowania sposobubraniawszystkichzaleconychspecyfikówzniechęca chorych doich regularnego zażywania. Bardzo istotny jest też problem interakcji lekowych, które mogą skutkować osłabieniem lub nasileniem działania leków, a także poja- wieniemsiędodatkowychdziałańniepożądanych.

Deficyty poznawcze występujące ewentualnie u danego pacjenta (wynikającez miażdżycy, schizofreniiczy choroby Alzheimera) również nie ułatwiają właściwego zażywania leków. Mimoże osobywstarszymwieku przywiązują dużą wagę do swego stanu zdrowia, to pogarszająca się spraw- ność intelektualnaobniżazdolnośćdosamodzielnegoprzy- jmowania leku.Wtakichprzypadkachzaangażowanieopie- kunów takich pacjentów będzie determinowało stopień przestrzegania zaleceń lekarskich i wpływało na systema- tycznośćzażywaniadanegospecyfiku.

Zmiana stosowanego leku, zwłaszcza jeżeli zmienia się sposóbjegoprzyjmowania,równieżstanowiutrudnieniewe właściwym przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Chory przyzwyczajony do połykania tabletki raz dziennie może zapominać,żenależyprzyinnymtypielekuzażyćgoporaz drugi. Niekiedy wielkość samej tabletki również odgrywa rolę w nastawieniu pacjenta do regularnego zażywania chemioterapeutyku.

Techniki poprawiające przestrzeganie zaleceń

Kirscht i Rosenstock [45] w ubiegłym wieku podjęli się podsumowania wyników wielu opublikowanych badań zzakresustosowaniasiędozaleceńlekarskich.Okazałosię, żeczynniki,którewykazująpozytywnyzwiązekzestosowa- niem się do zaleceń, powtarzające się w analizowanych doniesieniach, to: przekonanie, że dany problem stanowi realne zagrożenie dla zdrowia, przekonanie o skuteczności działania zaleconego postępowania, wiedza o tym, co

idlaczegopowinienpacjentrobić,wsparciezestronyinnych ludzi w wypełnianiu zaleceń oraz stabilność grupy osób wspierających. Analiza literaturypodmiotupozwalawyróż- nićzasadyitechnikimającenaceluzwiększenieprawdopo- dobieństwa przestrzegania zaleceń lekarza. Wśród technik mogącychpomócpacjentomuniknąćniepowodzeńterapeu- tycznychwymieniasię:

 Komunikacyjne – poprawienie stosunków interpersonal- nych na linii lekarz–pacjent, uwzględnienie oczekiwań tych drugich, przekazywanie chorym w prosty sposób informacji,podkreślanieznaczeniaregularnegozażywania leków, identyfikowanie pacjentów lękowo nastawionych do leków i podkreślanie zalet danego specyfiku, które przewyższąskutkiuboczneprzezniegowywołane.Bardzo często chorzy nie zdają sobie sprawy,że tracenie dawki ma znaczenie dla procesu terapeutycznego. Systema- tyczne informowanie chorego o następstwach nieprze- strzegania zaleceń, regularne pytanie pacjenta o to, czy kontynuuje on leczenie, może znacznie poprawić przy- jmowanieleku.Należyjednakpodkreślić,żedlazwiększe- nia prawdopodobieństwa przestrzegania zaleceń liczba informacji o pozytywnych skutkach i spodziewanych pozytywnychefektachstosowaniasiędozaleceńpowinna być większa niż ilość informacji na temat negatywnych efektówichnieprzestrzegania[17,41,42].

 Powiązanezlekiem–pisemneinstrukcjedotycząceprzy- jmowaniadanegochemioterapeutyku,upraszczaniesche- matu dawkowania, zachęcanie pacjenta do stosowania różnych ,,technik przypominających’’, jak nastawienie sygnałuw telefoniedającegoznać okoniecznościzażycia leku.Ważnejestwytłumaczeniecelustosowaniaposzcze- gólnych lekówi(w miaręmożliwości)mechanizmów ich działania.

 Edukacyjne – udział pacjenta i członków jego rodziny wróżnegorodzajuspotkaniach,wykładach,kursach,wła- ściwe sporządzanie ulotek informacyjnych, stosowanie pojemników na leki i pisemnych instrukcji mogących pomócwłaściwieprzyjmowaćdanymedykament.

Pozawyżejwymienionymiopisanojeszczewieleróżnych metodmającychnacelupoprawienieprzestrzeganiazaleceń lekarskich, np. monitorowanie pacjentów polegające na roztoczeniu dodatkowej opieki pielęgniarskiej, samodzielne mierzenie przezchorego poziomu glikemii, ciśnienia, tętna czywagiorazprowadzeniedzienniczkówsamokontroliiich wspólnąocenęzpracownikiemsłużbyzdrowia[46].

Podsumowanie

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich może mieć dwojaki charakter–intencjonalnyinieintencjonalny.Dotychpierw- szych zaliczamy pominięcie dawki leku z powodu braku przekonaniao celowościleczenialubchęci uniknięciaefek- tów ubocznych stosowanych chemioterapeutyków. Z kolei do niezamierzonych powodów zakwalifikujemy przekształ- cenie sposobu przyjmowania leku związane ze zmianą rutynowego rozkładu dnia (nieoczekiwane wydarzenia rodzinne lub niezaplanowany wyjazd), z zaordynowaniem przezlekarza innegoleku(odmienny sposóbprzyjmowania niż ten, do którego przyzwyczaił się już pacjent) bądź

z powodu zapomnienia. Dodatkowym utrudnieniem może byćbrakzrozumieniazaleceńpersonelumedycznegouosób z zaburzeniem funkcji poznawczych. Wszystkie opisane dotychczas czynniki można pogrupować na te, które zwią- zane są z pacjentem, lekarzem, leczeniem i systemem opieki medycznej. Bez względu na to, z jakim rodzajem problemu mamydoczynienia,należyzdawaćsobiesprawę, żenieprzestrzeganiezaleceńlekarskichwgrupiepacjentów chorujących na nowotwory układu krwiotwórczego prowa- dzi do uzyskania gorszych wyników leczenia i wpływa na przyspieszenie progresji choroby, co może skutkować zgo- nem pacjenta. A zatem identyfikacja przez lekarza zmien- nychobjaśniającychzachowaniepacjentastajesięistotnym zadaniem zwłaszcza w obliczu faktu, że opisywana grupa chorych musi przyjmować leki długotrwale, a nierzadko przez całe życie. Osiągnięcie satysfakcji płynącej z procesu diagnostyczno-terapeutycznego będziemożliwepopodjęciu przez personel medyczny działań mających na celu wyeli- minowanie czynników stojących na drodze do właściwego przestrzegania zaleceń lekarskich. Znalezienie odpowied- nichnarzędzi,którepomogąuporaćsięzrozwiązaniemtego problemu,stanowiwyzwaniedlawspółczesnejmedycyny.

Wkład autorów/Authors' contributions

AR–koncepcjaiprzygotowaniepracy,przygotowanielitera- tury.JG-T,JM–koncepcjapracy.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] LiebA,NeissA,SpannheimerA,etal.Complications,co- morbidity,andbloodglucosecontrolintype2diabetes mellituspatientsinGermany-resultsfromtheCODE-2 study.ExpClinEndocrinolDiabetes2002;110:10–16.

[2] MungerMA,VanTassellBW,LaFleurJ.Medication nonadherence:anunrecognizedcardiovascularriskfactor.

MedGenMed2007;9:58.

[3] BourdinA,HalimiL,VachierI,etal.Adherenceinsevere asthma.ClinExpAllergy2012;42:1566–1574.

[4] SeoMA,MinSK.DevelopmentofaStructuralModel ExplainingMedicationComplianceofPersonswith Schizophrenia.YonseiMedicalJournal2005;46:331–340.

[5] CaroJJ,IshakKJ,HuybrechtsKF,RaggioG,NaujoksC.The impactofcompliancewithosteoporosistherapyonfracture ratesinactualpractice.OsteporosInt2004;15:1003–1008.

[6] AntinoriA,Cozzi-LepriA,AmmassariA,etal.Relative prognosticvalueofself-reportedadherenceandplasma NNRTI/PIconcentrationstopredictvirologicalreboundin patientsinitiallyrespondingHAART.AntivirTher 2004;9:291–296.

[7] KardasP.Rozpowszechnienienieprzestrzeganiazaleceń terapeutycznychwśródpacjentówleczonychzpowodu wybranychschorzeńprzewlekłych.PolMerkurLekarski 2011;31:215–220.

[8] GiuffridaA,TorgersonDJ.Shouldwepaythepatients?

Reviewoffinancialincentivestoenhancepatent compliance. BMJ1997;315:703–707.

[9] IbrahimA,EliassonL,ApperleyJ,etal.Pooradherenceis themainreasonforlossofCCyRandimatinibfailurefor CMLpatientsonlongtermtherapy.Blood2011;

117:3733–3736.

[10] NoensL,vanLierdeMA,DeBockR,etal.Prevalence, determinants,andoutcomesofnonadherencetoimatinib therapyinpatientswithchronicmyeloidleukemia:the ADAGIOstudy.Blood2009;113:5401–5411.

[11] PrejznerW.Przestrzeganiezaleceńlekarskichwleczeniu przewlekłejbiałaczkiszpikowej.Hematologia2010;1:239–243.

[12] HellmannA.AktualnościwleczeniuCMLw2010roku.

Hematologia2010;1:244–248.

[13] MarinD,BazeosA,MahonFX,etal.Adherenceisthecritical factorforachievingmolecularresponsesinpatientswith ChronicMyeloidLeukemiawhoachievecomplete cytogeneticresponsesonImatynib.JClinOncol 2010;28:2381–2388.

[14] CordaRS,BurkeHB,HorowitzHW.Adherenceto prescriptionmedicationsamongmedicalprofessionals.

SouthMedJ2000;93:585–589.

[15] OsterbergL,BlaschkeT.Adherencetomedication.NEnglJ Med2005;353:487–497.

[16] SabateE,red.Adherencetolong-termtherapies:evidence foraction.Geneva:WorldHealthOrganization;2003.

[17] SheridanChL,RadmacherSA.PsychologiaZdrowia.

Wyzwaniedlabiomedycznegomodeluzdrowia.Warszawa 1998.

[18] HeszenI,SękH.Psychologiazdrowia.Warszawa:PWN;

2007.

[19] MoriskyDE,GreenLW,LevineDM.Concurrentand predictivevalidityofaself-reportedmeasureofmedication adherence.MedCare1986;24:67–74.

[20] HoganTP,AwadAG,EastwoodR.Aselfreportedscale predictiveofdrugcomplianceinschizophrenia,reliability anddiscriminativevalidity.PsycholMed1983;13:

177–183.

[21] MokrowieckaA,Małecka-PanasE.Współpracapacjentaw leczeniuchoróbprzewodupokarmowego.Medycynapo Dyplomie2008;3:21–24.

[22] PartridgeAH,AvornJ,WangPS,WinerEP.Adherenceto therapywithoralantineoplasticagents.JNatlCancerInst 2002;94:652–661.

[23] SclarDA,ChinA,SkaerTL,etal.EffectOfHealthEducation InPromotingPrescriptonRefillComplianceAmongPatients WithHypertension.ClinTher1991;13:489–495.

[24] CramerJA,RoyA,BurrellA,etal.Medicationcompliance andpersistence:terminologyanddefinitions.ValueHealth 2008;11:44–47.

[25] PudłoH,GabłońskaA,RespondekM.Stosowaniesiędo zaleceńlekarskichwśródpacjentówdotkniętych chorobamiukładukrążenia.PielZdrPubl2012;2:193–200.

[26] SpertusJA,KettelkampR,VanceC,etal.Prevalence, predictors,andoutcomesofprematurediscontinuationof thienopyridinetherapyafterdrug-elutingstentplacement:

resultsfromthePREMIERregistry.Circulation 2006;113:2803–2809.

[27] PetersonAM,TakiyaL,FinleyR.Meta-analysisof interventionstoimprovedrugadherenceinpatientswith hyperlipidemia.Pharmacotherapy2003;23:80–87.

[28] FundacjanaRzeczWspieraniaRozwojuPolskiejFarmacji iMedycyny.Raport,,PolskiegoPacjentaPortretWłasny’’.

2009:5–37.

[29] LeyP.Satisfaction,complianceandcommunication.British JournalofClinicalPsychology1982;21:241–254.

[30] HawkinsC.Patientsreactionstotheirinvestigations.

BritishMedicalJournal1979;2:638–640.

[31] MyerscoughP,FordM.Jakrozmawiaćzpacjentem.

GdańskieWydawnictwoPsychologiczne;2001.

[32] SkrzyńskiW.Relacjahematolog–pacjent.Acta HaematologicaPolonica2012;43:117–121.

[33] BowlbyJ.Attachmentandloss(t.I).London:HogarthPress andtheInstituteofPsycho-Analysis;1969.

[34] BowlbyJ.Attachmentandloss(t.II).London:HogarthPress andtheInstituteofPsycho-Analysis;1973.

[35] BowlbyJ.Attachmentandloss(t.III).London:HogarthPress andtheInstituteofPsycho-Analysis;1980.

[36] AinsworthM,BleharM,WatersM,WallS.Patternsof attachment:Apsychologicalstudyofthestrangesituation.

Hillsdale,N.J.:Erlbaum;1978.

[37] GuilhotF,CoombsJ,ZarnovakO,etal.Aglobal

retrospectiveandphysician-basedanalysisofadherenceto tyrosinekinaseinhibitor(TKI)therapiesforchronic myeloidleukemia(CML).Blood2010;116:1514.

[38] MillonT.Onthehistoryandfuturestudyofpersonalityand itsdisorders.AnnuRevClinPsychol2012;8:1–19.

[39] OldhamJM,MorrisLB.Twójpsychologicznyautoportret.

Warszawa:Wyd.CzarnaOwca;2007,Wyd.2.

[40] WciórkaJ,red. KryteriadiagnostycznewedługDSM-IV-TR, Wrocław:Wyd.Elsevier;2008.Wyd.1.

[41] BishopDG.Psychologiazdrowia.Wrocław:Wydawnictwo Astrum;2000.

[42] SalomonP.Psychologiawmedycynie.Gdańsk:GWP;2002.

[43] Ogińska-BulikN,JuczyńskiZ.Osobowość–stresazdrowie.

Warszawa:Wyd.DIFIN;2010.

[44] JabbourE,KantarjianH,EliassonL,CornelisonAM,MarinD.

Patentadherencetotyrosinekinaseinhibitortherapyin chronicmyeloidleukemia.AmericanJournalof Hematology2012;87:687–691.

[45] KirschtJ,RosenstockJ.Patients'problemsinfollowing recommendationsofhealthexperts. W:StoneG,CohenF, AdlerN,reds.Healthpsychology:Ahandbook.San Francisco:Jossey-bass;1979.p.189–216.

[46] HaynesRB,AcklooE,SahotaN,McDonaldHP,YaoX.

Interventionsforenhancingmedicationadherence.

CochraneDatabaseSystRev2008;16:CD000011.