Związek między stosowaniem Furosemidu a wynikami klinicznymi u krytycznie
chorych z ostrym uszkodzeniem nerek
Association between furosemide administration and outcomes in critically ill patients with acute kidney injury
Zhao GJ, Xu C, Ying JC, Lü WB, Hong GL, Li MF, Wu B, Yao YM, Lu ZQ.
Crit Care. 2020 Mar 4;24(1):75. doi: 10.1186/s13054-020-2798-6.
Anna Durka
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
CSK-CKD w Łodzi 11.03. 2020 r.
Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest powszechne u krytycznie chorych i niesie ze sobą pogorszenie stanu ogólnego i wysoką śmiertelność.
W praktyce klinicznej leki moczopędne, w szczególności
diuretyki pętlowe, są często stosowane w celu zapobiegania AKI poprzez zwiększenie diurezy.
Najczęsciej stosowanym diuretykiem jest Furosemid.
Obecne wytyczne leczenia AKI sugerowały niestosowanie Furosemidu.
Wpyw Furosemidu na wyniki leczenia AKI w warunkach klinicznych pozostaje nie do końca pewny.
Niektóre badania przemawiały za tym, że Furosemid nie wykazywał działania, bądź wykazywał działanie szkodliwe w leczeniu pacjentów z AKI.
W kilku badaniach sugerowano natomiast, że Furosemid może zmniejszać potrzebę wdrożenia leczenia
nerkozastêpczego (RRT) i łagodzić nasilenie AKI.
Badania kliniczne mają na celu ocenę skuteczności Furosemidu w AKI:
Aktualne wytyczne zalecają definiowanie AKI w oparciu o wzrost kreatyniny w surowicy (SCr) i diurezę (UO), a
także określenie ciężkości AKI o gorszy z tych dwóch parametrów.
Aby zbadać wpływ diuretyków na wyniki leczenia AKI, w badaniach wykorzystywano zarówno kryteria UO, jak i SCr.
Kellum i jego współpracownicy w badaniu 23 866 chorych z AKI stwierdzili, że śmiertelność chorych z AKI zdefiniowana według kryteriów UO była znacznie niższa od tej określanej wedug kryteriów UO i SCr.
Ponieważ oliguria jest główną przyczyną stosowania Furosemidu w praktyce klinicznej, w ocenie wpływu diuretyków na wyniki
leczenia u pacjentów z AKI należy traktować pacjentów z oliguryczną postacią AKI jako szczególną grupę.
Ponadto zauważono, że związek pomiędzy złymi wynikami
lecenia, a podażą Furosemidu był częściej obserwowany w grupie pacjentów z wyższym SCr (> 3,0 mg/dl), natomiast nieistotny u chorych z umiarkowanym wzrostem SCr (< 2,0 mg/dl).
Wynik sugerował, że na lecznicze działanie Furosemidu u chorych z AKI może mieć wpływ zwiększone SCr.
Hipoteza
Zastosowanie Furosemidu jest związane z obniżeniem śmiertelności u krytycznie chorych z AKI.
Założenie
Celem badania było określenie związku między
zastosowaniem Furosemidu a oceną śmiertelności wśród pacjentów z różnymi stadiami zaawansowania AKI według kryteriów UO lub SCr lub obu.
Metoda
Dane z niniejszego badania zostały zebrane z bazy danych Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC III).
–dane pacjentów z OIT z Beth Israel Deaconess Medical Center z lat 2001-2012.
Dane brane pod uwagę: wiek, płeć, pochodzenie etniczne, choroba podstawowa, choroby współistniejące, punktacja w skali SAPSII, oraz SOFA, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), poziom SCr, użycie wazopresorów i inotropów, bilans płynów, rodzaj zastosowanych płynów, leczenie kardiochirurgiczne, RRT oraz wentylacja mechaniczna.
Metoda
Kryteria KDIGO kwalifikujące do włączenia do badania:
wzrost SCr do ≥ 1,5 x N musiał wystąpić w ciągu 7 dni, lub
wzrost SCr o ≥ 0,3 mg/dl wystąpiłw ciągu 48 h, lub
diureza < 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin lub więcej.
Najmniejsza wartość SCr w ciągu 7 dni przed przyjęciem do OIT została wykorzystana jako podstawowy poziom Scr.
Gdy SCr przed przyjęciem do OIT nie był dostępny, pierwszy pomiar SCr przy przyjęciu był wykorzystywany jako SCr bazowy.
Metoda
Ciężkość AKI została określona zarówno przez SCr, jak i UO w ciągu pierwszych 48 h po przyjęciu na OIT.
Jeśli pacjenci byli przyjmowani wielokrotnie, analizowano tylko pierwszy pobyt.
Kryteria wykluczenia:
pacjenci poniżej18 lat,
pacjenci, którzy zostali wypisani lub zmarli w ciągu 48 h od przyjęcia na OIT.
pacjenci, którzy otrzymywali leki moczopędne 48 h po przyjęciu na OIT.
Metoda
Oznaczono wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR).
Zebrano informacje na temat stosowanych leków moczopędnych, ich dawki, drogi i czasu podawania.
Dawki Furosemidu zostały przedstawione w miligramach na kilogram na dobę.
Metoda
Zastosowano regresję liniową, model regresji logistycznej i model zagrożeń proporcjonalnych Coxa do oceny związku między zastosowaniem Furosemidu, a:
długością hospitalizacji,
przywróceniem funkcji nerek, śmiertelnością szpitalną,
śmiertelnością 90-dniową.
Zastosowano analizę porównawczą propensity score (PS) w celu określenia grupy pacjentów otrzymujących Furosemid, jak również tych, u których nie stosowano leków
moczopędnych.
Punkty końcowe
Przywrócenie funkcji nerek zdefiniowano jako uzyskanie wartośći SCr < 1,5 wartości bazowej oraz diurezy > 0,5 ml/kg/h przez 24 h.
Śmiertelność szpitalna była głównym punktem końcowym.
Za wyniki wtórne uznano 90-dniową śmiertelność
przywrócenie funkcji nerek, długość pobytu w szpitalu oraz w OIT.
Analiza statystyczna
Wszystkie zmienne poddano analizie statystycznej.
Pacjentów dobrano w stosunku 1:1, tak aby każdy chory, który był leczony Furosemidem w ciągu 48 h od przyjęcia na OIT, był dobrany do chorego bez leczenia moczopędnego.
Obliczono znormalizowaną średnią różnicę (SMD).
Wpływ zastosowania Furosemidu na przywrócenie funkcji nerek oszacowano za pomoc modelu analizy statystycznej,
dostosowując go do wieku, płci i wyniku SAPSII.
Do oceny związku między zastosowaniem Furosemidu, a długością pobytu w OIT zastosowano regresję liniową.
Analiza statystyczna
Przeprowadzono analizę stratyfikacyjną w celu zbadania, czy związek pomiędzy podaniem Furosemidu a śmiertelnością
szpitalną różni się w podgrupach sklasyfikowanych według kryteriów nasilenia AKI na podstawie SCr lub UO, lub obu, przewlekłej choroby nerek, zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), niewydolności serca i sepsy.
Oceniono również zależność między dobową dawką Furosemidu a śmiertelnością szpitalną.
Grupa zakwalifikowana do badania Do OIT przyjęto 25 775
krytycznie chorych z AKI.
Do badania zakwalifikowano 14 154 pacjentów.
7885 chorym podawano Furosemid.
6269 chorych nie otrzymało leków moczopędnych.
Wyniki
Stosowanie Furosemidu wiąże się ze zwiększoną szansą odzyskania funkcji nerek (HR 1,29; 95% CI 1,21-1,38; P < 0,001).
Stosowanie Furosemidu wiązało się również z dłuższym pobytem w OIT (HR 1,44; 95% CI 1,28 – 1,62; P < 0,003) oraz w
szpitalu (HR 1,36; 95% CI 1,12 – 1,68; P < 0,013).
Stosowanie Furosemidu wiązało się z obniżeniem śmiertelności szpitalnej (HR 0,63; 95% CI 0,58-0,69; P < 0,001) i śmiertelności 90-dniowej (HR 0,66; 95% CI 0,61-0,70; P < 0,001).
Wyniki
Wyniki
Stwierdzono, że podaż Furosemidu ≤1,10 mg/kg/dobę wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem śmiertelności szpitalnej w
porównaniu z grupą pacjentów nieotrzymujących diuretyków.
Wykazano, że podaż wysokiej dawki Furosemidu >
1,10 mg/kg/dobę nie poprawiła wyniku leczenia krytycznie chorych z AKI.
Wyniki
Stosowanie Furosemidu wiązało się z poprawą śmiertelności szpitalnej u pacjentów z AKI w stadium 1 do 3 według kryteriów KDIGO.
Gdy stopień AKI był definiowany przez kryteria SCr (AKISCr), lepszy wynik obserwowano u pacjentów w stopniu 0 lub 1
AKISCr, ale nie u tych w stopniu 2 lub 3 AKISCr.
Gdy stopień AKI był definiowany przez kryteria UO (AKIUO),
podaż Furosemid wiązał się z poprawą śmiertelności szpitalnej u pacjentów z AKIUO w stopniu 2 lub 3, ale nie u tych z AKIUO w stopniu 0 lub 1.
Wyniki
Wnioski
Wyniki wykazały, że zastosowanie Furosemidu było związane z obniżeniem krótkotrwałej śmiertelności u krytycznie chorych z AKI.
Wyniki sugerują również, że Furosemid może sprzyjać poprawie funkcji nerek.
Niedawna metaanaliza 28 randomizowanych badań również wykazała, że podawanie Furosemidu nie wiąże się ze
zwiększoną śmiertelnością u chorych z AKI lub zagrożonych tą chorobą i może zmniejszać śmiertelność, jeśli jest stosowane jako leczenie zapobiegawcze.
Wnioski – diureza (UO)
Oliguria nadal stanowi jedno z dwóch głównych kryteriów diagnozy AKI, a także jest najczęstszym wskazaniem do stosowania leków moczopędnych.
Dodatni bilans płynów jest najczęstszym powikłaniem oligurii u pacjentów z AKI. Furosemid jest pomocny w radzeniu sobie z przeciążeniem płynami.
Wyniki niniejszego badania wykazały, że dodatni bilans płynów występował częściej u chorych w stopniu AKI 2 i 3, a
korzystny wpływ Furosemidu na śmiertelność szpitalną obserwowano szczególnie w tej populacji.
Wnioski – stężenie kreatyniny (SCr)
U pacjentów z AKI, u których wzrost SCr był dwa lub więcej
razy większy od wartości wyjściowej, stwierdzono, że stosowanie Furosemidu nie wiązało się ze znaczącym spadkiem
śmiertelności szpitalnej, nawet u pacjentów, którym towarzyszył spadek diurezy < 0,5 ml/kg przez ponad 12 godzin.
Ograniczenia = wątpliwości
Baza danych MIMIC III wykorzystywana w niniejszym
badaniu zawiera jedynie dane pacjentów przyjętych do OIT w latach 2001-2012.
Definicja AKI zmienia się w 2012 roku.
Jest więc możliwe, że niniejsze nie do końca odpowiada nowej definicji AKI.
Starano się jednak do badania kwalifikować pacjentów z AKI zgodnie z najnowszymi kryteriami rozpoznawania
(kryteria KDIGO).
Ograniczenia = wątpliwości
Na wyniki leczenia pacjentów z AKI mogą mieć wpływ
zmiany w strategiach leczenia pacjentów krytycznie chorych, w tym w strategiach dotyczących metabolizmu i żywienia oraz w metodach wentylacji mechanicznej.
Nie ma jednak bezpośrednich dowodów na to, że czynniki te związane są ze skutecznoœcią działania Furosemidu u
krytycznie chorych z AKI.
Ograniczenia = wątpliwości
Tylko pacjenci AKI otrzymujący Furosemid w ciągu 48 godzin od przyjęcia do OIT zostali uwzględnieni do
analizy w powyższym badaniu.
Należy więc dokładniej zbadać wpływ opóźnionego
stosowania Furosemidu na wyniki leczenia pacjentów z AKI.
Było to badanie jednoośrodkowe.
Wyniki muszą więc być zatwierdzone przez wieloośrodkowe badania.
Wnioski końcowe
Stosowanie Furosemidu wiązało się z obniżeniem krótkotrwałej śmiertelności i poprawą funkcji nerek u krytycznie
chorych z AKI.
Furosemid był szczególnie skuteczny u pacjentów z AKI 2- 3 stopnia określanego na podstawie diurezy oraz u pacjentów z AKI 0- 1 stopnia określanego na podstawie stężenia kreatyniny.
Furosemid nie by skuteczny u pacjentów z AKI bez wystąpienia oligurii, u pacjentów z wysokim stężeniem kreatyniny oraz z
przewlekłą chorobą nerek.
Wyniki muszą być w przyszłoœci zweryfikowane za pomocą wieloośrodkowych randomizowanych badań.
Dziękuję za uwagę
