1
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 3 w Środzie Wielkopolskiej ul. 20 Października 2 63-000 Środa Wielkopolska ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ DZIECKA Z OBWODU SZKOŁY
Dane osobowe dziecka i rodziców
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL Nazwisko
Imię Drugie imię
Data urodzenia Miejsce
urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo/powiat/gmina
Miejscowość
Ulica nr domu nr mieszkania
Kod pocztowy Poczta
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (
proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)Województwo/powiat/gmina Miejscowość
Ulica nr domu nr mieszkania
Kod pocztowy Poczta
DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo/powiat/gmina
Miejscowość
Ulica nr domu nr mieszkania
Kod pocztowy Poczta
MIEJSCE ZATRUDNIENIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwa i adres zakładu pracy
TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
DOM: PRACA: TEL. KOM.:
Adres e-mail:
2
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo/powiat/gmina
Miejscowość
Ulica nr domu nr mieszkania
Kod pocztowy Poczta
MIEJSCE ZATRUDNIENIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwa i adres zakładu
pracy
TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
DOM: PRACA: TEL. KOM.:
Adres e-mail:
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły.
Oświadczenia wnioskodawcy:
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……… ……….. ...
miejscowość i data czytelny podpis matki/opiekunki prawnej czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
