1 strona z 5 PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL. Imię* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

(1)

1 strona z 5

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

do

Przedszkola w Ścinawie na rok szkolny2021/2022

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 02.03.2021 r. do

23.03.2021 r., do godz. 15.00 w sekretariacie zespołu w Ścinawie PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI DANE OSOBOWE DZIECKA

PESEL

Imię*

Nazwisko* Data urodzenia*

Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Województwo* Powiat*

Gmina* Miejscowość*

Ulica Dzielnica*

Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy*

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić

odpowiedź) TAK NIE

Nr orzeczenia

Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj

niepełnosprawności)

Dodatkowe informacje o dziecku

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun

(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny

Nie udzieli

informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą

Imię* Drugie imię*

Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Ulica Dzielnica*

Wypełnia Przedszkole w Ścinawie

Data: Podpis osoby przyjmującej kartę:

(2)

2 strona z 5

Telefon dom/komórka (pole obowiązkowe)

Miejsce pracy (nazwa - adres)

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun

(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny

Nie udzieli

informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą

Imię* Drugie imię*

Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Ulica Dzielnica*

Telefon dom/komórka (pole obowiązkowe)

Miejsce pracy (nazwa - adres)

Kryteria podstawowe do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego wynikające z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe

(w rozdz. 6 w art. 131) Proszę zaznaczyć TAK lub NIE 1. Wielodzietność rodziny kandydata

(Wielodzietność rodziny kandydatka – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci)

TAK NIE 10 pkt

2. Niepełnosprawność kandydata

TAK NIE 10 pkt

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

TAK NIE 10 pkt

4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

TAK NIE 10 pkt

5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

TAK NIE 10 pkt

6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

(Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie – oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobą pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.)

TAK NIE 10 pkt

7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą

TAK NIE 10 pkt PUNKTACJA RAZEM:

…..

/70 pkt

(3)

3 strona z 5

Zobowiązuję się do:

1. Okazania do wglądu podczas składania dokumentacji Aktu Urodzenia Dziecka w celu poprawnej weryfikacji danych osobowych.

2. Przestrzegania statutu Przedszkola w Ścinawie.

3. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka.

4. Informowania w trybie natychmiastowym dyrektora zespołu o zmianach danych osobowych lub danych adresowych.

5. Pisemnego informowania dyrektora zespołu z co najmniej 7 dniowym wypowiedzeniem o rezygnacji z miejsca w przedszkolu.

6. Uczestniczenia z zebraniach z rodzicami.

Zobowiązuję się w okresie od 16.04.2021 r. do 28.05.2021 r. do godz. 15.00 pisemnie lub e-mailowo

sp3@scinawa.pl

potwierdzić wolę zapisu dziecka do Przedszkola w Ścinawie.

W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.

Oświadczenia wnioskodawcy:

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

……… ……….

Czytelny podpis matki lub opiekunki prawnej Czytelny podpis ojca lub opiekuna prawnego

Na podstawie art. 6ust. 1 lit a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (DZ.U.UE. nr 119.1) (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - dalej RODO)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.

……… ………..

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Klauzulą Informacyjną

……… ………..

(4)

4 strona z 5

Specyfikacja załączników do wniosku:

Kolejny numer

załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika¹ Uwagi

1.

Klauzula informacyjna oryginał

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Do wniosku dołączono łącznie ... załączników

1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie*** niepotrzebne skreślić

--- --- ---

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka: ……….

Imię dziecka: ……….….

Nazwisko dziecka: ……….

Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2021/2022.

Ścinawa, dn. ……….. ………

(5)

5 strona z 5

pieczątka i podpis przyjmującego wniosek

KLAUZULA INFORMACYJNA

NFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

W związku z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie

swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Zespół Szkolno-Przedszkolny w Ścinawie, ul. Królowej Jadwigi 9, 59-330 Ścinawa.

2. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi osobowymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych (IOD): e-mail: iodo@amt24.biz.

3. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:

a. wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze – art. 6 pkt.1 lit. c RODO, b. realizacji umowy – art. 6 pkt. 1 lit. b RODO,

c. w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody – art. 6 pkt. 1 lit. a RODO.

5. W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt. 4 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:

a. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

b. inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Administratorem przetwarzają dane osobowe.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane. W szczególności dane mogą być również przetwarzane przez wynikający z przepisów prawa okres związany z dochodzeniem i przedawnieniem roszczeń.

7. Posiada Pani/Pan prawo do edycji, wglądu, informacji o źródle pozyskania, sprzeciwu na dalsze przetwarzanie, a także prawo do bycia zapomnianym, chyba że w przepisach prawa wyraźnie wskazano inaczej lub żądanie stoi w sprzeczności z prawnie uzasadnionym interesem Administratora.

8. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z obowiązującym prawem.

9. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, w Polsce jest nim Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-913 Warszawa.

10. Pani/Pana dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

11. Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państw trzecich (tj. państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego obejmującego Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstei i Islandię) lub do organizacji międzynarodowych.

12. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym w zakresie, o którym mowa w pkt. 4a lub jest warunkiem zawarcia umowy w zakresie o którym mowa w pkt.4b.

13. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.

Ścinawa, dnia ………

………. ………..

Czytelny Podpis matki/prawnej opiekunki Czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna

(6)

6 strona z 5