m
(S)MA PIERSIOWA
SZTUCZNA
N A P IS A Ł
DR SEWERYN STERLING
W K R A K O W I E
W D R U K A R N I U N IW E R S Y T E T U JA G IE L L O Ń S K IE G O 1 POD ZARZĄDEM IÓZEFA FILIPOW SKIEGO
A f W
ODMA PIERSIOWA SZTUCZNA
N A P IS A Ł
DR SEWERYN STERLING
Ar s'
X l U
W K R A K O W I E
W D R U K A R N I U N IW E R S Y T E T U J A G IE L L O Ń S K IE G O PO D ZARZĄDEM JÓZEFA FILIPOW SKIEGO
1 9 1 2
j)i. ggm
640 %o i
O so b n e o dbicie z » P rz eg ląd u lek arsk ieg o « N r
O dm a p iersio w a sztuczna nie s ta nie się n ig d y m e to d ą o g ó ln ą leczenia su ch o t p łu c n y c h , an i n aw et m eto d ą m ają c ą częste zasto so w an ie.
M etody lecznicze, k tó ry c h stosow anie trw a ć musi czas długi, w y m a g a ją wielkiej wytrw ałości ze s tr o n y c horego i dużo dobrej woli ze s tro n y lekarza. T y c z y się to szcze
gólnie m e to d now ych, jeszcze nie sp opularyzow anych, o k t ó ry c h wartości w śró d sa m y c h lekarzy p o g lą d nie je st u- stalony.
T a k ą m e to d ą leczniczą jest stosow anie o d m y piersio
wej sztucznej w p rz y p a d k a c h ciężkiej gruźlicy płuc, a także ropni p łu c n y c h , przew lek ły ch zapaleń p łu c , rozszerzeń oskrzeli.
T r u d n ą i niew dzięczną rolę w obec ty ch c horych ła godzim y sobie d o t ą d p rześw iadczeniem o bezskuteczności czynnego lecznictw a w o b ec d a n e g o cierpienia. T a rezygna- cya lekarza - p r a k ty k a staje się j e d n a k . w y g o d n y m kwie- ty z m e m dla lekarza szpitalnego, jeśli p o s tę p lecznictwa wskaże n ow e drogi; tych w y p ró b o w a n ie je s t je g o właśnie obow iązkiem .
M etoda leczenia ciężkich, »nieuleczalnych« p r z y p a d ków gruźlicy p łu c z a p o m o c ą o d m y sztucznej je st już od lat szeregu p r ó b o w a n a w szpitalach i sa n a to ry a c h E u r o p y i A m e ry k i p ó łn o c n e j; już więc z tego w zględu zasługuje na to, b y ś m y j ą bliżej i m y poznali i w ypróbow ali.
Tern bardziej, że wszyscy, k tó rzy ją stosowali na li
czniejszym m ateryale, uw ażają tę m e to d ę za p o w a ż n y po-
D r S. S terlin g .
stęp terapii, d a ją c y n a m ze s tro n y zgoła niespodziewanej m o żn o ść ra to w a n ia życia b ezn ad ziejn ie chorych.
W dzisiejszym odczycie nie m o g ę jeszcze wyłożyć o sta te c z n y c h w y n ik ó w w łasnego w tej dziedzinie d o ś w ia d czenia; p o z o sta w ia m to sobie na przyszłość. D ziś zapoznam Sz. P a n ó w z o g ó ln em i zasadam i m e to d y , z jej te c h n ik ą i w idokam i, do j a k ic h ta m e t o d a upraw nia.
Klinicyści, głów nie francuscy, j a k Woillez, Czernicki, Vigier, D uguet, P e rn e t, Meusnier, d ’H ćrard, T oussaint, (kli
n ik a Potaina), n a s tę p n ie — Spaeth, F orlanini, L. S p e n g l e r — zauważyli, że w p e w n y c h p rz y p a d k a c h w y ją tk o w y c h o d m a piersiowa, w ikłająca p rzeb ieg gruźlicy płuc, wywiera nie
s p o d ziew an y wpływ leczący na gruźlicą d o tk n ię te płuco, k tó re uciska.
P o d o b n ie d o d a tn i wpływ na p rz e b ie g gruźlicy płuc ze s tro n y ucisku przez w ysięk surow iczy opłucnej o p i
sali: Pidoux, Potain, Barić, Galliard, A d am s, Bäumler, L.
S p e n g le r, K o n zeim an n , S a u g m a n , S p ä th ; a S chm orl, Palasse, W estenhöffer — opisali przy p ad k i, w k tó ry c h gruźlica za
jęta całe płuco, oszczędzając odcinki, uciśnięte przez istnie
ją c y w ysięk o p ł u c n y ; E ugeniusz A lb re c h t w idyw ał przy p a d k i, w k tó r y c h n a w e t r o p n ia k o p łu c n y (em p y em a) p r o w adził — przez ucisk — d o gojenia gruźlicy lub przynajm niej do p o w s trz y m a n ia p o s tę p u c h o ro b y w t k a n c e uciśniętej.
T e spostrzeżenia zniewoliły ogół klinicystów do b a czniejszego sp o strz e g a n ia przebiegu gruźlicy płuc, p o w ik ła nej n iez a k a żo n ą o d m ą lub w ysiękiem opłucnej, i d o p r o w a dziły do myśli o sztucznym ucisku c h o re g o p łu ca w celach leczniczych.
K ie d y się n ie d a w n o t ą sp ra w ą zajęto, okazało się, że p o m y s ły teg o ro d zaju by ły w ypow iadane już przed wielu laty.
Myśl zastosow ania ucisku j a k o m e to d y leczenia ja m p łu c n y c h i r o p n i w ypow iedział pierwszy przed laty dzie
więćdziesięciu fizyolog liverpoolski Car son; swój p o m y sł
3
Uzasadniał tem, że stałe k u rczen ie się i rozszerzanie tk a n k i płucnej p rzeszk ad za zabliźnianiu się »wrzodów« płu cn y ch ; u n ieru ch o m ien ie płuc o siąg n ąć radził p rzez w prow adzenie do opłucnej pow ietrza; u zwierząt osiągał to Carson, tw o rząc o d m ę o tw artą, przez szerokie nacięcie m ię dzyżebrow e.
Przytacza tu Carson j e d n o spostrzeżenie kliniczne, k ie d y niezagojona k łu ta ra n a k la tk i piersiowej, o tr z y m a n a na polu bitwy, w p ły n ęła b a rd z o d o d a tn io na p rzeb ieg istnie
jącej gruźlicy płuc.
P o d o b n ie R a m a d g e radził osiągnąć unieruchom ienie płuc przez założenie przetoki klatki piersiowej, t. j. w y tw o rzenie stałej k o m u n ik a c y i ja m y opłucnej z po w ietrzem a t m osfery cznem, dzięki czem u p łu c o b y się zapadło. T a k i p rz y p a d e k opisał H o u g h to n : p r z y p a d e k w ybitnie p o m y śl
nego w pływu unieru ch o m ien ia płuca przez o d m ę piersiową otw artą, u razow ego pochodzenia.
P iorry radził u n ie ru c h o m ia ć płuco chore przez n a k ła dan ie ciężarów, k rę p o w a n ie op ask am i chorej s tro n y klatki p i e r s i o w e j ').
Były to p o m y sły wyłącznie teoretyczne.
O ich wartości prak ty czn ej m ałą mieli opinię w spół
cześni; ta k np. pisał C a n s ta tt w swej »Patologii i terapii szczegółowej« (W y d . II. T o m III. R. 1843): »N iew y k o n aln ą je st myśl C arso n a w y tw o rzen ia o d m y piersiowej przez otw arcie o p łu cn ej i uciśnięcie ty m s p o so b e m ja m p łucnych, b y później tą sam ą d ro g ą ucisnąć i drugie p łuco; — za
r ó w n o , j a k i myśl Piorryego w yw arcia ucisku na j e d n ą po ło w ę k la tk i piersiowej przez opaskę, by w te n sposób zbliżyć do siebie ściany ja m gruźliczych i d o p ro w ad zić je do zrostu«.
W u n d e rlic h myślał p o d o b n ie (H an d b . d e r P ath o lo g ie u. T herapie. W yd. II. T. III. R. 1856), a K öhler (H andb.
1) Metodę unieruchomienia płuca przez uciśnięcie plastrami klatki piersiowej stosował jeszcze niedawno, bo w roku 1905.
Stuart Tidey.
1*
der spec. T h e ra p ie . T o m I. R. 1867) pow iada: » P ropozycya przeciw na (przeciw na myśli przeciw działania tw orzeniu się gru zełk ó w przez s p o tę g o w a n ie czynności o d d ech o w ej) Car- sona, — przy p o m o c y sztucznej o d m y j e d n o s tro n n e j, lub P io rry eg o — przy p o m o c y opaski uciskow ej lub przez n a k ła d a n ie ciężarów na k la tk ę piersiową -z m n ie js z e n ia czyn
ności oddechow ej, zbliżenia śc ia n e k jam , b y się zasklepiły...
nie w a rta je s t p r ó b klinicznych, nie m ów iąc już o możli
wości w p ro w a d z e n ia tych pom y słó w do p raktyki*.
Minął la t szereg, g d y w r. 1882 myśl tę te o re ty c z n ą p o d ją ł p o n o w n ie F o rla n in i (z Pawii), k t ó r y też w r. 1892 myśl tę w czyn wprowadził.
T w ó r c ą więc m eto d y , k tóra, u trz y m u ją c płuco p o d stałem ciśnieniem i d o sk o n a le je u n ie r u c lio m ia ją c , dąży św iadom ie n ie ty lk o do zagojenia zmian, istniejących w chwili rozpoczęcia leczenia, ale też d o przerw ania czynnej sp raw y rozpadow ej, — je s t Prof. C. F orlanini.
Swój p o g lą d n a ra c y o n a ln o ś ć u n ie ru c h o m ie n ia z u p e ł
n eg o płuc j a k o ś r o d k a leczniczego przy gruźlicy płuc ta k Forlanini uzasadnia:
Z m ia n y a n a to m o -p a to lo g ic zn e , sp o strz e g a n e w p r z e bieg u su c h o t p łucnych, ani anatom icznie, ani swą p a to g e nezą nie różnią się o d spraw gruźliczych, ro zg ry w ający ch się w in n y c h n arz ą d a ch ; jeżeli w p łu c a c h d ochodzi do zm ian ro z p a d o w y c h , gruźlicy teg o n a rz ą d u właściw ych i do zw y ro d n ie n ia sero w a te g o og n isk gruźliczych i t k a n e k je otaczający ch , to dzieje się to, zdaniem F orlaniniego, j e d y nie dzięki swoistej c z y n n o ś c i tego narządu, polegającej na n ieu stan n ej zm ianie s tan u napięcia tk a n k i płucnej, na zm ia
nie objętości i ciśnienia zawartości płuc: powietrza. T e n w pływ czynności, wpływ ru ch o m o ści płuc na zejście sprawy zakaźnej zależy od s t o p n i a tej ruchom ości. Mianowicie:
a) z u p e ł n e u n ie ru c h o m ie n ie płuca p o w strz y m u je rozpad, za p o b ie g a m u ; b) z m n i e j s z e n i e s i ę ru ch o m o ści p ra w i
dłowej sprzyja p o w sta w a n iu i p o stę p o w i zmian r o z p a d o wych i zmian p o p rzed zający ch sp raw ę ro z p a d o w ą ; c) z w i ę-
5
k s z e n i e s i ę p o n a d n o rm ę ru ch o m o ści płuc m oże —w p e w nym s to p n iu — przeszkodzić rozw ojow i ty c h zmian.
T e nieco aforystyczne i w ogóle przez a u to ra b a rd z o m ało m o ty w o w a n e p o g lą d y F o rla n in ie g o zgadzają się j e d n a k ze spostrzeżeniam i in n y c h b a d a c z y i z o b serw acy ą kliniczną.
T e n d e lo o b a rd z o ściśle o d ró żn ia w p ły w na przebieg gruźlicy o d d y c h a n ia : zniesionego, zm niejszonego i w zm o żo nego. Z aró w n o zniesienie o d d y c h a n ia , j a k i zwiększenie
»wielkości o d d e c h u « , właściw ego d a n e j okolicy płuc, sprzyja gojeniu się gruźlicy; zmniejszenie (w zględne — t. j.
w s to su n k u do wielkości fizyologicznej, danej okolicy w ła ściwej) — sprzyja p o stę p o w i gruźlicy.
Ale dla T e n d e lo o ten w pływ nie zależy b ezp o śre d n io od w ahań w »wielkości o d d e c h u « , t. j. o d większego lub m niejszego spo k o ju tk a n k i; je s tto wpływ p ośredni, po przez zm iany w krążeniu k rw i i limfy.
O ile m a m y d o czynienia z w łaściw ym gruzełkiem , t. j. z guziczkiem łą c z n o tk a n k o w y m , nie m oże b y ć m o w y o wpływie przez krążenie krwi, bo n ie m a naczyń k r w io n o śn y c h w gruzełku; a w innych o g n isk ach gruźliczych nie g ra k rążenie krw i roli większej. N a to m ia s t te n wpływ , jak i wywierają ruch y o d d e c h o w e na k rążen ie limfy, p o zw ala na uzależnienie zmian w tk a n c e gruźliczej o d »wielkości o d dechu«.
Z d a n ie m T e n d e lo o k ie ru n e k zm ian ro z p a d o w y c h w o- gnisku gruźliczem zależy o d tego, co w niem przew aża: czy energiczniejszy odpływ, czy też energiczniejsze w y tw arzanie się ja d u (bo o d teg o zależy stężenie j a d u w d a n y m o d c in k u t k a n k i płucnej). Jeżeli — ceteris p arib u s — w d w u o k o li
cach płuc w y tw arzan ie się j a d u i je g o o d p ły w są rów nie silne, wówczas g ru zełek b ęd zie tu i tam rósł rów nom iernie.
Jeżeli w pewnej okolicy przew aża w ytw arzanie się j a d u — ta m też gruzełek b ędzie rósł bujniej. T a m zaś, gdzie p rze
waża odpływ , tam gdzie e n erg ia przep ły w u limfy będzie
ba rd z o w zm ożona, tam gruzełek będzie się zmniejszać, a n a w et m oże zaniknąć.
I w sprawie p o s tę p u c h o ro b y g ra znow u rolę energia ru c h u limfy: zupełne zatrzym anie p rą d u limfy ta m u je sze
rzenie się gruźlicy; śred n ia szy b k o ść teg o p rą d u sprzyja osiadaniu zarazków, a znów b a rd z o szybki prąd, zm yw a
jący zarazki, je s t przez to czynnikiem d o d a tn im .
T ę te o ry ę T e n d e lo o p o ró w n y w a o b razo w o K u h n do sto su n k ó w p a n u ją c y c h w kanalizacyi, u której p u n k t u w y j
ścia zalegają masy, m a ją c e uledz w ydaleniu; jeśli przez k a n a ły nie p rzeb ieg a wcale żaden p rą d — wszystko p o zo staje tam, gdzie było; przy pędzie m ałym i p o w o ln y m — cały u k ła d kan ałó w zostaje zam u lo n y ; p r ą d silny i b y stry unosi w szystko z s o b ą i szy b k o oczyszcza kan ały .
T o w szystko tyczy się w ró w n y m z u k ła d e m limfa- ty c z n y m s to p n iu i układ u k rw ionośnego, o ile on p rz y czynia się d o przenoszenia zarazków i usuw ania ja d ó w ; albow iem ruch y o d d e c h o w e w sto p n iu zn a c z n y m w pływ ają też i n a szy b k o ść ruchu krwi w układzie krążenia małego.
T o też wraz z uciśnięciem p o w sta je w p łu c u coraz w ybitniej
szy zastój żylny; i te m u stan o w i p łu c a przypisują znaczenie lecznicze, w sensie p o g lą d ó w Biera.
Nieco inaczej na p o ży tek uciśnięcia i unieru ch o m ien ia płuca p a trz y Harras. W e d łu g niego w a rto ść teg o stanu p o lega na umożliw ieniu fizyologicznej ten d e n c y i c h o re g o płuca do k u rc z e n ia się. P o w sta w a n iu m arsk o ści płuc, do czego prow adzi większa blizna, stoi na przeszkodzie n ie p o d a tn o ś ć k la tk i piersiowej. P ow staw anie kurczącej się blizny zm niej
sza o b ję to ść płu ca; to zm niejszenie nie może się o d b y w a ć bez w yrów nania, w d a n y m razie (w ew nątrz klatki piersio
wej) bez w y ró w n a n ia p rzestrzen n eg o . Dzieje się o n o w s t o p n iu niewielkim kosztem ro z e d m y części płuca do blizny p rzylegających, k o sztem ustępliwości przepony, śródpiersia, międzyżebrzy. A le gdzie blizna j e s t wielka, ta m nieustępliwa k la tk a piersiowa stanow i z b y t wielki o p ó r dla wątłej tk a n k i ziarninówej i uniemożliw ia tw a rd e zabliźnienie. T e n o p ó r
1
n iknie z chwilą, k ie d y sztucznie o to c z y m y płuco sprężystym gazem.
W sw ych p o g lą d a c h na rolę leczniczą u n ie ru c h o m ie n ia ciężko c horego p łu ca zgadza się H a rra s z F o rlan in im , T e n - deloo i innymi. P rzy m ały ch zm ianach w płu cu je st p o ż ą d a n e zwiększenie o d d y c h a n ia , lepsze utlenienie, t. j. o d ż y wianie płuc, p oniew aż chodzi tu o tak ie w zm acnianie z d r o wej lub m ało zmienionej tk a n k i płucnej, b y stanow iła o n a zaporę dla dalszego szerzenia się c h o r o b y ; w p r z y p a d k a c h d a le k o p o su n ię ty c h m a m y na celu zupełnie in n y sposób gojenia: odgraniczanie już zniszczonych części p łu ca od zdrow ych — z a p o m o c ą blizn łą c z n o tk a n k o w y ch .
Że zaś ta k ie blizny tw orzą się p o d w p ły w em u n ie ru ch o m ien ia i ucisku, pouczają zaró w n o d o św iadczenia na zwierzętach, ja k o też i sek cy e p rz y p a d k ó w , w k tó r y c h śm ierć n a stą p iła po s to so w an iu sztucznej o d m y piersiowej.
Co do dośw iadczeń na zwierzętach, to dla p o p a rc ia te oryi p ow yższych czyniono n a stę p u ją c e : B acm eister zak ład ał m ło d y m zwierzętom wkoło górnej części klatki piersiowej pętlicę z d ru tu ; przy dalszym wzroście zwierząt ta część tułowia, a więc i szczyty p łu c nie m o g ły się rozrastać.
K ied y ty m zwierzętom zaszczepiono (przez k rążen ie krwi) laseczniki gruźlicy, — og n isk a gruźlicze p o w sta w a ły w tych właśnie częściach płuc, k tó re o d d y c h a ły słabiej i d o k t ó rych mniej krwi i limfy d o p ły w a ło ; w b re w przeciw ny w y n ik o trzy m an o , stw arzając sztucznie p rzekrw ienie żylne.
Tiegel, chcąc sztucznie w yw ołać zastój żylny w płu
cach, p o d wiązywał żyły je d n e g o p łu c a ; w strzyknięcie h o dowli laseczników gruźliczych w y w o ły w ało w płucu p ra w i
dłowo u k rw io n em silny rozwój gruźlicy, w p łu c u zastoino- w em — o wiele słabszy. T a k iż s a m w y n ik o trz y m a ł Tiegel, k ie d y n a p rz ó d zaszczepił zwierzęciu gruźlicę, a p o ja k im ś czasie w yw oływ ał sztucznie zastój żylny: g d y w płucu n ie p rz e k rw io n em rozwijała się rozlan a sp ra w a serow ata, w e płu cu zastoinow em sp o strz e g a n o o g n isk a gruźlicze nie
liczne, d o b rz e ograniczone, m a ją c e m ałą sk ło n n o ść do zw y
tworzenie się o d cz y n o w e tk a n k i łącznej (spraw a była u wszystkich zwierząt zb y t świeżej daty, b y m o żn a było oczekiwać w y raźn eg o gojen ia się przez o to rb ien ie ognisk t k a n k ą łączną). W płucu zastoino wem te p ła ty b y ły n a j mniej przez gruźlicę zajęte, k tó ry c h żyły najbardziej były zwężone.
W p ł y w ucisku na płuco zd ro w e pierwszy z b a d a ł T.
D unin. W y w o ły w a ł on (przeważnie u ko tó w ) przez częste w strzykiw anie żelatyny do opłucnej w ysięk zapalny, u c i
skający płuco. W ś ró d szeregu zmian, ja k ie p o te m spostrzegał na s e k c y i , w yróżnia n o w o tw o rz e n ie k urczącej się tk a n k i bliznowatej.
U zwierząt ch o ry c h na gruźlicę spraw ę tę b a d a ł pierwszy Bruns; w ytw arzał on sztuczną o d m ę piersiową i p rz e k o n a ł się, że o d m a niety lk o u n ie ru c h o m ią płuco, w p ły w a ją c przez to d o d a tn io n a sk ło n n o ść d o gojenia się (tam gdzie o n a istniała), ale równie, że o d m a opłucnej — przez n ie d o d m ę p łu c — prow adzi do n o w o tw o rzen ia tkanki łącznej, więc do o to rb ie n ia og n isk gruźliczych.
B adania zwłok ludzi, zm arłych po stosow aniu im przez czas dłuższy sztucznej odm y, d o p ro w a d z iły G ra e tz a do n a s tęp u jący ch wniosków :
1. U n ie ru c h o m ie n ie p łu c a gruźliczego po ciąg a za sobą zatrzym anie się sp ra w y gruźliczej z n a s tę p n e m jej w y g o jen iem .
2. W y g o je n ie wyraża się w o to rb ien iu og n isk zsero- w aciałych i organizacyi łą c z n o tk a n k o w ej sp raw zapalnych.
3. O d c z y n o w e n o w o tw o rz e n ie tk a n k i łącznej je st s k u t
kiem zwolnienia o biegu lim fy i zm niejszonego wsysania to k syn gruźliczych.
4. W y n i k ucisku, s to so w a n e g o w celach leczniczych, zależy od d o sk o n a ło śc i (pełności) o d m y i od siły ucisku, n iepozw alającej na rozszerzenie się płuca.
5. Z a p a ln a (p neum oniczna), c e c h u ją ca się w ybitną sk ło n n o śc ią p o stęp o w ą, p o s ta ć gruźlicy płuc, mniej się n a
9
d a je do leczenia przez u c i s k , aniżeli gu zk o w e postacie gruźlicy.
6. N ie d o d m a p łu c sprzyja, j a k to w y k azały d o ś w ia d czenia, w n ik an iu ciał o b c y c h do d ró g lim fatycznych. Sta ć- b y się to m ogło p o w o d e m przeniesienia zarazka z płuca c h o reg o do gruczołów, a p o te m do płuca zdrowego. A ni w swoich ani w ob cy ch p rz y p a d k a c h G raetz nic p o d o b n e g o n a sekcyi nie n a p o tk a ł. W spostrzeżen iach klinicz
n y ch również p o d o b n e g o p r z y p a d k u niema.
7. Przebicie ogniska sero w a te g o i rozległe zapalenie opłucnej sta n o w ią niebezpieczne pow ikłanie sztucznej o d m y piersiowej.
Z upełnie p o d o b n e w yniki b a d a ń opisuje W a r n e c k e . W idział on w płucu, k tó r e by ło sztucznie o d m ą uciśnięte:
o g r o m n y rozwój tk a n k i łącznej, otorbiającej o g nisko g r u źlicze, kurczącej się i zabliźniającej spraw ę swoistą.
F o rla n in i na zasadzie swoich b a d a ń p o ś m ie rtn y c h d o wiódł, że w d o b rz e przez o d m ę uciśniętej tk a n c e (płucnej) nie m o g ą p ow stać świeże nacieki gruźlicze; g d y gruźlica p ro s ó w k o w a zajęła całe płuco nieuciśnięte, to w o ln e od tej spraw y by ły wszystkie u ciśnięte przez gaz części płuca drugiego.
Jak sobie przedstaw ić m o żem y — na p o d s ta w ie p o wyższych d a n y c h — działanie sztucznej o d m y piersiowej na płuco d o tk n ię te ciężką gruźlicą?
U cisnąw szy płuco, przeistoczyliśm y narząd stale r u ch o m y — na narząd n ie ru c h o m y ; narząd zaw ierający p o wietrze — n a .narząd bezpow ietrzny. Już to sam o u p o d o b n ia ta k przeistoczone płuco do tych narządów , w k tó r y c h gruźlica n iem a ten d en cy i rozpadow ej, ale raczej m iew a c h a ra k te r sp raw y p r o d u k ty w n e g o n ow otw orzenia. Istniejące w płu cu cho rem j a m y zostały zaciśnięte, ich ściany zbli
żone, co um ożliw ia ich zupełne zagojenie. Z płuca, jak z gąbki, w y cisk am y wszelką zawartość. Z ap ad n ięcie się
oskrzeli uniemożliwia przenoszenie się wydzieliny, za
wierającej zarazki, na z d ro w e części płuca. Ucisk d r o b n y c h tętn ić i naczyń lim fatycznych — to znaczy zmniejszone wsysanie się toksyn, o częm św iadczy s p a d e k ciepłoty, p o p ra w a stanu ogólnego, pow iększenie się ilości o p so n in we krwi. K rążenie krw i zostaje zwolnione, w yw ołując zastój żylny, co n ie ty lk o działa u je m n ie na spraw ę zakaźną, ale też sprzyja n o w o tw o rzen iu tk a n k i łącznej.
W sz y stk ie te zm iany w płucu w ystępują powoli, za
leżą w wielkim s to p n iu od naszej woli i u m iejętności, d a ją się niejako daw k o w ać.
T o też ani s p o só b p o w s ta n ia ani przebieg i obraz o g ó ln y o d m y sztucznej nie p rz y p o m in a o d m y piersiowej, w ystępującej s a m o ro d n ie ja k o pow ikłanie gruźlicy płuc.
O to jaki obraz o d m y s a m o ro d n e j p o d a je Sokołow ski:
»Osobnik... r a p to w n ie d o św iad cza g w a łto w n e g o b ó lu w piersiach z uczuciem j a k b y ro zry w an ia się w nich cze
goś; je d n o c z e śn ie praw ie zjawia się niezw ykle m o c n a d u szność, u niem ożliw iająca najm niejszy ru ch i czynności. C h ory czuje, że dusi się formalnie, co w yraźnie zaznacza słab y m i ledw o d o sły szaln y m głosem ; p rzy jm u je on najchętniej p ozycyę sie dzącą z p o d p a r t ą o ręce głow ą; p o k r y ty b yw a obfitym zim n y m p o te m ; tw arz je g o wyraża uczucie m o c n eg o przestrach u ; gatki oczne m o c n o się w y p u k la ją ; twarz z p o c z ą tk u blada, p rzejaw ia sto p n io w o odcień sinaw y; chory w y k o n y w a b ezustannie szybkie ru c h y o d d e c h o w e ; puls fa
luje m o c n o ; ła k n ie on ciągle powietrza, każe szeroko otw ierać ok n a, zd rad zając ciągle m o c n y niepokój i o b aw ę śmierci«.
Z a p ra w d ę — ob raz »pełny wysokiej dla c horego i je g o o to czen ia d ram aty czn o ści« .
D o d a jm y do teg o zajęcie ja m y opłucnej w ysiękiem ro p n y m , a obraz grozy, jak i w yw ołuje w n as słowo »pneu- m o th o ra x « , będzie zupełny. ’
Jakże j e d n a k różni się o d te g o p o w stan ie i p rzeb ieg le k a rsk o d a w k o w a n e j o d m y piersiowej sztucznej!
11
Ból b a rd z o niezn aczn y — z ukłucia; ból mocniejszy, jeśli ciśnieniem znaczniejszem s ta r a m y się rozerw ać zrosty, ale n ig d y ani nagły, ani c h o ć b y w stopniu ja k im ś n iew iel
kim p o d o b n y do wyżej opisanego, p oniew aż ilość gazu jest stosow ana do w a ru n k ó w w danej chwili w k la tc e piersio
wej p a n u ją c y c h ; ilość ta wzrasta w ogóle b a rd z o wolno, jest stale n ad zo ro w an a. N ag łe po w stan ie o d m y sa m o ro d n e j w y
w ołuje groźne, burzliw e zakłócenie w krążen iu ; przy odm ie sztucznej, sto p n io w o przez ty g o d n ie w ytw arzanej, n a rz ą d krążenia zupełnie się p rz y sto so w a ć umie d o n o w y c h w a r u n k ó w ; o d m a s a m o r o d n a jest najczęściej zakażona, o d m a sztuczna — praw ie zawsze jałowa.
T a w swej ilości d o celu s to p n io w e g o u n ie ru c h o m ie nia p łu ca dostosow ana, d o stałego zaciśnięcia ja m , do uci- śnięcia d ró g lim fatycznych, w yw ołania p rzek rw ien ia b ie r
n eg o celowo używ ana o d m a sztuczna m oże przez swój rozwój p o w o ln y i d łu g o trw a ło ść sk u teczn ie p o m ó d z u s tro jow i w jeg o walce z gruźlicą, p o m im o sw ego p o z o rn e g o p o d o b ie ń s tw a do o d m y piersiowej sam orodnej.
W s p o m n ia n e zm iany a n a to m o -p a to lo g ic zn e i c z y n n o ściowe, p o w stające w n astęp stw ie o d m y piersiowej sztucznej, objaw iają się klinicznie b a rd z o różnie, zależnie od b a rd z o wielu czynników.
Jeśli o d m a p iersiow a sztucznie w y tw o rzo n a u d a ła się, t. j. ucisnęła ze wszystkich stro n płuco chore, widzimy przedew szystkiem s to p n io w e znikanie ob jaw ó w toksycznych:
cera c h o re g o p o p ra w ia się, ciepłota s p a d a d o p oziom u praw idłow ego, mijają p oty, p o w r a c a a p e ty t (nie zawsze — o czerń dalej); p lw o cin a w pierw szych czasach wydziela się w większej ilości, wreszcie przy zupełnym ucisku zupełnie lub prawie zupełnie znika; nik n ą z plw ocin w łókna e lasty czne i laseczniki gruźlicze. Ja k w ykazał P ig g er (z Davos), a po nim Oarpi (z Pawii), w skaźnik o p so n ię z n y krwi wznosi się p o n a d poziom p raw id ło w y i pozostaje ta k im stale.
W a g a ciała, n aw et w p rz y p a d k a c h zupełn eg o wyleczenia, nie wzrasta w ty m stopniu, j a k to w id u jem y przy wyle
czeniu m e to d ą s a n a to r y jn ą ( p r a w d o p o d o b n ą teg o p rzyczyną j e s t n ie d o s k o n a ła p rz e m ia n a m atery i z p o w o d u w zględnego b r a k u tlenu). Nie mniej j e d n a k ustąpienie o b ja w ó w sc h o rzenia płuc i schorzenia całego ustroju, u stąp ien ie o b ja w ó w to k sy c z n y c h , d o b r y stan p o d m io to w y c h o reg o n aw et przy b r a k u wzrostu wagi — świadczą o p o m y ś ln y m zwrocie w przebiegu choroby.
Za wcześnie jeszcze m ów ić daneini statystycznemu o wartości m eto d y , za m ały na to p o s ia d a m y m a t e r y a ł ; co głów na, ten m a te r y a ł nie n a d a je się w ogóle do zesta
wień s c h em aty czn y ch , t a k b a rd z o jest ró ż n o lity : k a ż d y p r z y p a d e k t a k ciężki, że d a je p ra w o do zastosow ania o m a w ia nej m e t o d y , w y m a g a szczegółow ego indyw idualizow ania sta n u p rz e d o p e r a c y jn e g o i p rz e b ie g u p o o p e ra c y jn e g o .
D la te g o n. p. Prof. L. B rau er (z H a m b u rg a ) i L.
S p e n g le r (z Davos), p o d a ją c w r. b. na 335 stro n n ic a c h h isto ry e c h o ró b swych 102 p rzy p ad k ó w , w k tó ry c h ud ało im się (na 128 o p ero w a n y c h wogóle) wytworzyć mniej lub więcej d o s k o n a łą o d m ę sztuczną. — nie p o d a ją wcale z e staw ienia o sta te c z n e g o o trz y m a n y c h w yników.
Część ty ch p rz y p a d k ó w (40) zestawił p o p rz e d n io s t a tystycznie L. S p e n g l e r ; w yniki b y ły n a s tę p u ją c e :
I. b a rd z o d o b r y w 18 p rz y p a d k a c h = 45 °/0|
II. d o b r y w 7 » = 17,1 °/o)
III. m ie rn y w 6 » = i 5°/o
IV. przejściowy w 6 » = 15 °/0
V. n ie p o w o d z e n ie w 3 » = i 7 V i %
S p e n g le r za b a rd z o d o b ry uważa w y n ik w tych przy p a d k a c h , w k tó ry c h d o s k o n a ła o d m a sztuczna trw ała d o statecznie długo, chorzy zostali klinicznie wyleczeni, nie m ają wcale plw ociny lub m ają plw ocinę bez laseczników.
D o g r u p y II. zalicza te p rzypadki, w k tó ry c h o d m a nie m o g ła być d o s k o n a łą z p o w o d u z rostów lub w k tó r y c h nieustępliw e nacieki płuc nie zostały uciśnięte z u p e ł n i e ; tu gruźlicę ciężką, postępującą, z obfitą plw ociną, w rozw oju zatrzym ano.
13
D o g ru p y III. zalicza przy p ad k i, w k tó r y c h o d m ą nie zdo łan o ucisnąć części p łu c a schorzałych ; o trz y m a n o j e d y nie skurczenie się (m arskość) p łu ca wraz z w y ra ź n ą p o p ra w ą o b jaw ó w m iejsco w y ch i ogólnych.
G r u p a IV. o b e jm u je ciężko c h o ry ch z rozległemi zm ia
nami i w ielkiem i ja m a m i w płacie g ó rn y m ; w tych p rz y p a d k a c h p o p r a w a b y ła przem ijająca.
D o g r u p y V. należą : i) p r z y p a d e k śm ierci w skutek zatoru gazow ego podczas reinsuflacyi : pod b a rd z o Wyso
kiem ciśnieniem w p ro w a d z a n o gaz do niewielkiej istnieją
cej o torbionej o d m y ; n ag le c h o ry uczynił szybki ruch rę k ą — igła zboczyła i w padła, widocznie, do jak ie jś żyły płu cn ej ; 2) d w a p rz y p a d k i rozwinięcia się — n ie c z y n n y c h w chwili rozpoczęcia leczenia — og n isk w płu cu drugiem .
Prof. F o rla n in i wcale nie ogłosił d o t ą d swej kazui- s t y k i ; p o d a je tylko, że n a 89 p rz y p a d k ó w w 83 nie miał ż a d n y c h u b o c z n y c h o b ja w ó w n iep o k o jący ch . O p isa n e p rze
zeń oddzielne p rz y p a d k i pozw alają w założeniu o d m y wi
dzieć zabieg r a tu ją c y c h o ry c h beznadziejnie.
Prof. S a u g m a n (z V ejleljordu, D a n ia ) o swoich p r z y p a d k a c h p o d a je n astę p u ją c e szczegóły :
W sz y stk ie p rz y p a d k i dzieli na cztery g ru p y : 1) chorzy, u któ ry ch nic ud ało się w ogóle w ytw orzyć o d m y sztucznej ; 2) chorzy, u k tó ry c h leczenia je d y n ie »solami- nis causa« p ró b o w a n o , j a k k o lw ie k sta n płuca »lepszego«
stan o w ił zasadnicze p rzeciw w skazanie do p o d ję c ia zabiegu ; 3) chorzy z ta k ciężkiemi pow ikłaniam i, że n a w e t w ylecze
nie p łu c a nie m ogło uratow ać życia ; 4) chorzy bez ciężkich pow ikłań i bez z b y t silnego zajęcia »lepszego« płuca. W a r tość m e to d y ocenia S a u g m a n słusznie — tylko z w yników o trz y m a n y c h u c horych ostatniej gru p y , ja k k o lw ie k widział je go p o ży tek trw a ły i u n ie k tó ry c h c h o ry c h g r u p y drugiej i trzeciej. G r u p a c z w a rta o b e jm u je 35 p r z y p a d k ó w ciężkiej gruźlicy płuc, — gdzie jed n o płuco było w całości przez gruźlicę za ję te , a drugie »lepsze« było też mniej lub więcej zmienione.
Przedew szystkiem , co się tyczy gorączki, to w ynik leczenia ta k się p rzed staw ia :
Przed o p e r a c y ą g o rączk ę w ysoką (p o n a d 3 9 0) miało 4 chorych, z ty ch na stałe j ą straciło 3.
Przed o p e r a c y ą gorączk ę od 3S0— 3 9 0 miało 7 c h o rych, z tych n a stałe ją straciło 5.
P rzed o p e ra c y ą g o rą c z k ę o d 3 7 7 — 38° miało 6 c h o rych, z tych n a stałe ją straciło 5.
P rzed o p e r a c y ą g o rą c z k o w e ok resy miewało 9 c h o rych; ci są wszyscy stale bez gorączki.
T a k ic h w yników nie daje ża d n a m e to d a leczenia g o rączki ch o ry ch , b ę d ą c y c h w o statn im okresie gruźlicy płuc!
N a 34 c h o ry ch straciło n a stałe laseczniki z plw ociny 18 ; u 16 m o ż n a j e jeszcze w ykazać od czasu do czasu (jeden c h o ry m iał w plw ocinie laseczniki w y k a z a n e n a ro k p rzed ro zpoczęciem leczenia odmą).
Z ostatecznej s ta ty sty k i w yklucza S a u g m a n trzy p r z y p ad k i : je d e n c h o ry zm arł z p o w o d u om yłki technicznej (po zbyt długiej przerw ie m iędzy reinsuflacyami p o w stały zrosty i dalsze leczen ie okazało się niemożliwe); j e d e n zm arł z p o w o d u p ró b y ro zerw an ia zrostów o p łu c n y c h d ro g ą o p e r a c y jn ą (k rw o to k po resekcyi); j e d e n zm arł z p o w o d u ostrego zapalenia w y ro s tk a robaczkow ego.
Z liczby 32 p o z o sta ły c h :
u 5 zaprzestano już (od 4 miesięcy d o 3 3/ 4 roku) le
czenia ; ci wszyscy p ra c u ją teraz zaw odow o, mniej lub wię
cej c i ę ż k o ;
u 13 b r a k wszelkich o b jaw ó w ch o ro b o w y ch , są oni d o t ą d re in s u f lo w a n i;
u IO w y stąp iła p o p ra w a ; ci nie są jeszcze »pewni«;
z ty ch 10 leczy się am b u la to ry jn ie , 3 — w s a n a t o r y u m ; 4 zmarło.
Prof. S c h m id t (z Halli) takie ogłasza wyniki d o t y c h czasowych sw ych p rzy p ad k ó w .
Przy gruźlicy płuc: W dwu p rz y p a d k a c h nie ud ało się m u w ogóle w ytw orzyć o d m y sztucznej, p oniew aż nie m ógł
w yszukać wolnej szpary w opłucnej : w trzech p rz y p a d k a c h , w k tó ry c h gruźlica b y ła w o b u p łucach d a le k o p o s u n ię ta ,—
d o k o n a ł ty lk o pierwszej insuflacyi, poczem leczenia zanie
chał (w j e d n y m p rz y p a d k u było pow ikłanie gruźlicą jelit, w d ru g im — m o c z ó w k ą cuk ro w ą); z czterech in n y c h c h o rych, u k tó r y c h d o k o n a n o ty lk o pierwszej insuflacyi. dw u wystąpiło ze szpitala, uważając, że już nastąp iła p o ż ą d a n a p opraw a, dwaj inni — b o ją c się p o w tó rz e n ia z a b i e g u ; z czterech p rz y p a d k ó w , o d p o w ia d a ją c y c h w sk azan io m For- laniniego i leczonych system atycznie, znacznie się p o p r a wił stan d w u chorych, u je d n e g o nastąpiło pogorszenie, czw artem u u d a ło się ucisnąć tylko p ła t dolny.
Przy rozszerzeniu oskrzeli w trzech p rz y p a d k a c h nie u d a ło się założyć o d m y (nie znaleziono wolnej szpary o p łu cnej); w j e d n y m p r z y p a d k u c h o ry pozwolił ty lk o na insu- flacyę ; w czterech in n y c h p r z y p a d k a c h — leczonych d łu żej — w y n ik o s ta te c z n y nie b y ł pom yślny.
W trzech p r z y p a d k a c h zapalenia płuc asp iracy jn eg o i gnilnego zapalenia oskrzeli — uzy sk an o we w szystkich wyzdrowienie.
M uralt (Davos) p o d a je wyniki leczenia 12 p rz y p a d k ó w ; w 9 udało się w ytw orzyć o d m ę p e łn ą ; 7 z ty ch p r z y p a d k ó w dotyczyło chorych, k tó rz y byli niew ątpliw ie straceni^
i m o g lib y przeżyć co najw yżej p a rę m iesięcy ; czterech z nich wyleczyło się lub są n a d ro d z e d o w yzdrow ienia, trzej zmarli z p o w o d u ró żn y ch p o w ik ła ń D w u in n y c h c h o rych. nie ta k blizkich śmierci, ale o k tó ry c h w yzdrow ieniu m ożna by ło wątpić, o d m a sztuczna p o staw iła na nogi, obaj m a ją się dobrze.
W a r n e c k e p o d a je tak ie wyniki z oddziału Prof. Ma- th e sa (w Kolonii) :
W trzech p r z y p a d k a c h przew lek łeg o zapalenia płuc ( p n e u m o n ia chronica) — w yleczenie zupełne.
W 8 p rz y p a d k a c h gruźlicy płuc ok resu ostatniego o siągnięto z n a k o m itą p o p ra w ę lub wyleczenie ; w czterech zaczęto leczenie, lecz go nie d o k o ń czo n o .
W dziewięciu p rz y p a d k a c h o d m y zupełnej w ytw orzyć się nie ud ało (2 — p rzew lek łe zapalenie płuc, 7 — gru źlica p ł u c / 2 — ro p ień płuca).
Inni autorzy, k tó rz y pisali o leczniczem sto so w an iu o dm y, p rzytaczają o wiele m niejszy m a te ry a ł liczbowy. Cie- k a w e m je s t spostrzeżenie T ra u ba i Jagica, k tó rzy w p rz y
p a d k u rozszerzenia oskrzeli niety lk o uzyskali p o p ra w ę , ale i zniknięcie p ałeczkow atości palców.
W szy stk ie te d a n e statystyczne, szczególnie o ile d o tyczą gruźlicy płuc, należy ro zp a try w a ć p o d ty m o d r ę b n y m k ą te m widzenia, że do ty czą o n e je d y n ie ciężko, b a rd z o cię
żko, a n a w e t beznadziejnie chorych, dla k tó ry c h d o t y c h czasowa cyfra staty sty c z n a b e zp o śred n io grożącej śm ie rte l
ności blizk ą je st stu.
Nie w o ln o więc p o ró w n y w a ć śm iertelności przy sto sowaniu tej m e to d y ze sta ty s ty k a m i w y n ik ó w leczenia np.
gruźlicy wogóle — innem i m e to d a m i
P rz y p a d k ó w n a d a ją c y c h się do te g o leczenia je s t w o góle niewiele; ty lk o w pew nej części ta k ic h u d a je się o d m ę utworzyć, a i z tych tylko w pew nej o d se tc e osiąg am y w y leczenie doszczętne. Niemniej j e d n a k w p rz y p a d k a c h leczo
n y c h od m ą, ka ż d e w yzdrow ienie względne, n a w e t polepsze
nie lub p o w strz y m a n ie sp ra w y c h o ro b o w ej je s t wielkiem zw ycięstw em lecznictwa.
P rzechodząc do opisu m e t o d y k i w y k o n y w a n ia ope- racyi w y tw o żen ia i p o d tr z y m y w a n ia o d m y piersiowej, zdać sobie m u sim y raz jeszcze sp raw ę z tego, do czego dążym y.
Z d an iem Forlaniniego, sztucznie w y tw o ż o n a o d m a pier
siowa zatrzym uje p o stę p gruźlicy w płucach, jeśli ob jęto ść o d m y i sto p ień ucisku w ystarczą do z upełnego u n ie ru c h o m ie nia płuca; to u n ie ru c h o m ie n ie musi b y ć d o s k o n a łe i n ieu stan ne — w przeciw nym bo w iem razie s tan o w iło b y ty lk o zm niej
szenie ru ch o m o ści płuc, k tó r e sprzyja postęp o w i choroby.
Niezależnie od b e z p o śre d n ie g o wpływu na płuco ucj-
17
śnięte, o d m a wpływa d o d a tn io na płu co drugie (» p r a k ty cznie zdrowe«, »względnie zdrowe«, »lepsze« — j a k j e n a zywają różni autorzy; bo zupełnie z d ro w e m n ig d y o n o nie bywa, jeśli drugie jest zajęte sp ra w ą ro z p a d o w ą n a całej lub praw ie całej p rz e s tr z e n i) ; dzięki zastępczo pow iększonej ru c h o m o śc i teg o płuca, lepszej je g o wentylacyi, żywszemu krążeniu krw i i lim Ty — spraw y gruźlicze tam u sad o w io n e g oją się.
Jeżeli przy p o m o c y o d m y d ą ż y m y do z u p ełn eg o u c i
sku płuca, to g ran ice w y k o n aln o ści teg o zabiegu t a k się muszą zarysow ać :
U cisnąć w o ln o oczywiście tylko je d n o płuco, tj. o d m ę w ytw orzyć z j e d n e j ty lk o strony. W ię c przy gruźlicy cię
żkiej, ale głów nie j e d n o s tro n n e j, w o ln o m y śleć o leczeniu o d m ą piersiową.
P oniew aż m a m y płuco ucisnąć, musi o n o b y ć wolne, o p łu c n a płuc nie p o w in n a b y ć nigdzie zrośnięta z o p łu c n ą ścienną. Z u p ełn e zarośnięcie j a m y opłucnej uniemożliwia w ogóle p ró b ę w y tw o rzen ia sztucznej o d m y . N iezupełne za
rośnięcie pozw ala n a p ró b ę w y k o n a n ia z a b i e g u : w y tw o rzo n a p ierw o tn ie o d m a ko m o ro w a powoli się m oże rozsze
rzać przez rozdzielenie (lub znaczne rozciąganie, w yciąganie wzdłuż) zrostów. Zdarza się przy tern je d n a k , że zrosty zostają rozdzielone lu b ro zerw an e na całej przestrzeni, — prócz właśnie tej, k t ó r a o d p o w ia d a siedlisku , najbardziej posuniętej sp ra w y gruźliczej (ognisko serow ate, jam a); w te d y wszystko się zap ad n ie, pró cz części, o k tó r e głów nie chodzi.
Z upełnie sw o b o d n e, ru c h o m e płu co zostaje uciśnięte w k ie ru n k u w n ę k i płuc, w k ie ru n k u śródpiersia ; przy zro
stach je d n o s t r o n n y c h m oże b y ć o n o przyciśnięte d o p rz e dniej lub tylnej ściany k la tk i piersiowej. R o z m ia ry zrostów i ich u sad o w ien ie w a ru n k u ją większe lub m niejsze z a p a d nięcie się części płuca, a już sp ra w ą nieobliczalną jest, czy w y tw o rzo n a o d m a częściow a o b e jm ie najciężej s c h o rzałe okolice leczonego płuca, czy też nie.
N ietylko j e d n a k zrosty stanow ią przeszkodę przy
D r S. Sterling. 2
usiłowaniu uciśnięcia płuca; tw arde, n ie p o d a tn e ścianki ja m y płucnej lub oskrzelowej, s tw ard n ien ia tkanki, m o g ą też s ta now ić nieprzezw yciężoną p rz e sz k o d ę ; z b y t zaś m o c n y ucisk m o że w cisnąć i rozgnieść ścianę j a m y — o czem m ow a dalej, p rz y o m a w ia n iu powikłań.
Z a d a n ie więc o p e ra c y jn e przy leczeniu c h o ró b p łu c n y c h o d m ą piersiową po leg a n a tern, by i) k o ń c e m igły d o sta ć się do (idealnej, b o o b ie o p łu cn e przylegają do sie
bie) j a m y opłucnej ; 2) w p ro w ad zić do tej j a m y gaz w ilości, wystarczającej d o u n ie ru c h o m ie n ia p łu c a i d o uci
śnięcia jam , zaw ierających m a te r y a ł z a k a ź n y ; 3) o d n a wiać te n gaz w m iarę tego, j a k on się wessie, u trzy m u jąc stale płu co p o d możliwie ró w n o m ie r n y m uciskiem.
D o ucisku p łu ca u żyw ano pierw otnie p o w i e t r z a ; zb y t się j e d n a k ono, j a k i tlen czysty, szy b k o wsysa, zbyt więc często należało reinsuflować. A le i dziś p o w ietrza używ ać m o żn a do reinsuflacyi, szczególnie p ó źn y ch (kiedy w ch łan ia
nie z opłucnej je st już upośledzone), jeśli n iem a p o d ręk ą a z o t u ; pow ietrze filtruje się przez w yjałow ioną watę, lub, co u w ażam za sp osób lepszy, pow ietrze do reinsuflacyi przeznaczone p ozostaw ia się przez 1 — 2 d o b y w butli, na k tó rej dnie znajd u je się np. 1 °/0 rozczynu su b lim a tu ; wszel
kie stałe części p o w ietrza o p a d a ją przez te n czas n a p o wierzchnię teg o płynu.
Dziś używa się pow szechnie azotu, po n iew aż wciąga go pow ierzch n ia o p łu c n a wolniej, niż tlen lub powietrze a tm o s f e r y c z n e ; p rz y insuflacyi (w ytw orzeniu o d m y ) i przy pierw szych reinsuflacyach u ży w am (za ra d ą S m itha) tlenu, w ilościach niewielkich ; o przyczynie ta k ieg o p o stę p o w a n ia będzie m o w a dalej.
A z o t 1) otrzy m u ję g o to w y w cylin d rach m etalow ych z w en ty lem re d u k c y jn y m , przez k tó ry n ap ełn iam naczynia b ezp o śre d n io do insuflacyi używane. T le n o trz y m u ję ró-
1) Fabryki »L'air liquide« w Warszawie. Al. Ujazdowskie, 20. — Sauerstoffabrik A. G. w Berlinie. Tegelstr. 15. — C. A.
F. Kahlbaum w Berlinie C. 25.
I Q
$ wnież w cylin d rach m etalow ych z fabryki n a miejscu w Ł o d z i istniejącej (czystości, sp raw d zo n ej przez p ra c o w n ię chemiczną).
O ile o b a te gazy są w m niejszych ilościach p o trz e bne, to tle n u d o starczy k a ż d a a p t e k a ; te g o w ogóle nie wiele potrzeba przy insufiacyi.
Co się tyczy azotu, to p rz y g o to w y w a ć go w m a ły c h ilościach radzi F o rla n in i w sposób n astę p u ją c y (rys. I.): Z dw u
R y s. I.
czterolitrow ych butli pierwsza (I) m a trzy szyjki u g ó r y ; d r u g a (11) — po j e d n e j szyjce u g óry i z bok u , u p o d sta w y . D o śro d k o w e j szyjki butli I d o p a s o w a n y je s t szczelnie le je k szklany z k ranikiem , p o zw a la ją cy m n a wpuszczenie d o butli p ły n u z lejka ; dwie b o czn e szyjki są p o łączo n e przez węże g u m o w e : j e d e n — z d o ln ą szyjką b utli II, d r u g i — z n a czyniem d o insufiacyi gazu p rz ezn aczo n em ; n a o b a n a k ł a d a się zaciski (a i b); d o w ęża d ru g ie g o d o łą c z o n a je s t r u r k a szklana, zawierająca su ch ą w y jało w io n ą w atę — j a k o filtr d la azotu.
Do butli I, ustawionej nieco wyżej, niż b u tla II, w le
wam y litr 2O°/0 rozczynu k w asu p y r o g a l l o w e g o ; z lejka, 2*
zaw ierającego o k o ło 50 c t m . 3 d w u d z ic s to p ro c e n to w eg o ługu po taso w eg o , przez o tw arcie k r a n ik a le je m y na k w as pyro- gallow y jakieś 35 do 4 0 c tm .3 ługu ; po 24 — 36 godzinach (silne wstrząsanie s k r a c a te n czas do p ó l godziny) cały tlen z p o w ietrza butli I zostaje p o c h ło n ię ty przez rozczyn k w asu p y r o g a l l o w e g o , p o w sta ją c a s tą d próżnia wysysa z butli II (napełnionej w o d ą i otw artej u góry) p e w n ą ilość wody, k tó ra miesza się z rozczynem k w a s u p yrogallo- wcgo. Po wyżej w sk a z a n y m czasie w butli I gaz, unoszący się p o n a d pow ierzch n ią płynu, je s t czystym azotem.
C h cąc go p rzep ro w ad zić przez wąż z filtrem do n a czynia u ży w a n e g o d o insuflacyi, należy otw orzyć o b a z a ciski i pow oli unosić do g ó ry b u tlę II : w o d a p rz e p ły w a j ą c a z niej d o ’ butli I w ypiera azot przez d ru g ie g o węża.
D o j a m y opłucnej w p ro w a d z a m tlen przy p o m o c y przy
rządu F o rla n in i - S a u g m a n a (rys. II), azot — przy p o m o c y d w u b m li Wulffa (poleco n y ch w ty m celu przez L. Spen- glera) (rys. 111); przy użyciu teg o dru g ieg o p rz y rz ą d u k o
rzystam z m a n o m e tr ó w p rz y rz ą d u S a u g m a n a .
Przyrząd F o rla n in i - S a u g m a n a !) s k ła d a się z dw u c y lin d ró w szklanych (A i B), p o je m n o śc i po 6 0 0 c m 3 k a żdy, u do łu i u g ó ry zwężonych; u dołu o b a cylindry są z s o b ą p ołączone k r ó tk im w ężem g u m o w y m . M iędzy obu c y lin d ra m i um ieszczone są d w a m a n o m e t r y : w o d n y (C) i rtę c io w y (D). C ylinder A m a p o d ziałk ę (od 10 do 10 cm .3) i je st p o łą c z o n y u g ó ry z a p o m o c ą ru rk i gum ow ej E (w której przebiegu w łączono rurę szklaną d o filtra z waty) z k r ó t k ą r u r k ą F , w k ształt p o d w ó jn e j litery T utw orzoną, o czterech z a k o ń czen iach : je d n o z ty ch z a k o ń czeń łączy się ze w s p o m n ia n y m w ężem E ; d ru g ie z w ę
żem G, p ro w a d z ą c y m do m a n o m e tr u w o d n e g o ; trzecie — z w ężem K , p r o w a d z ą c y m do m a n o m e tr u rtęcio w eg o ; c zw arte - - z długim w ężem (I) p ro w a d z ą c y m d o igły.
’) F i r m a : F. C. Jacob, Kopenhaga, 14 Hauserplads. — Appenceller w Warszawie, Nowy awiat 5 .
Rys. II.
C ylinder B je s t u g ó ry p o łą c z o n y z p o m p k ą Ri- chardsona.
N a węże E, G i K są n a ło ż o n e zaciski (a, b, c).
N apełniw szy przez węża E (o d łączo n eg o od ru rk i F) szczelnie i % ro z c z y n e m su b lim a tu c y lin d e r A, łączym y go ze zbiornikiem tlenu (jak to ja czynię) lub azotu, k tó r y w p ro w a d z a m y do c y lin d ra A p o d ciśnieniem. U s tę p u ją c y z cylindra A rozczyn s u b lim a tu przechodzi d o cylindra B.
Jeżeli m a m y w p ro w ad zić d o opłucnej gaz zaw arty w A , — łączym y E z F, i u c isk a ją c b a lo n R ic h a rd so n a , w y p y c h a m y płyn z cy lin d ra B do cy lin d ra A, a tern sam em gaz z cy
lindra A d o u k ła d u ru r g u m o w y c h : d o o b u m a n o m e tró w i d o igły x).
P rzed sam em p ołączeniem węża I z igłą włączona je s t r u r k a szklana ; zawiera o n a w a tę filtrującą gaz, ale ma
i in n e przeznaczenie, o czem później.
Przy rząd S p e n g le ra m a zam iast dw u cylindrów — dwie flaszki Wulffa, z podziałką od 50 d o 50 c tm .3; bu tle łączą się z so b ą przy p o m o c y węża gu m o w eg o , założonego u d o ln y ch wylotów. D o butli N, pełnej i°/oo rozczynu su- blim atu, w puszczam y azot, k t ó r y swem ciśnieniem p rz e p y cha su b lim at d o butli S. P o przepuszczeniu całej ilości su- b lim atu z butli N d o butli S, t. j. po nap ełn ien iu pierwszej azotem , z a m y k a m y drugą, S, k o rk ie m w odnym .
m
R y s. III.
K ie d y m a m y w prow adzić azot do opłucnej, łączymy butlę N wężem g u m o w y m z ru rk ą F przyrządu S a u g m a n a (zamiast węża E t a m te g o przyrządu); p o d n o s z ą c b u tlę S.
J) Zimą należy gaz ogrzać, chyba że stał w pokoju bardzo ciepłym. Pogrążam w tym celu część węża 1 do naczynia z wodą niezbyt gorącą (obciążywszy go jakimś ciężarkiem, np. śrubą o dużej średnicy).
23
p rz e p y c h a m y su b lim at d o N i w y p y c h a m y azot. B ulgotanie płynu, w k o rk u w o d n y m zaw artego, w skazuje na p r z e d o staw anie się p o w ietrza atm o sfe ry c z n eg o do b u tli S — n a m iejsce u ch o d z ą c eg o sublimatu.
Istnieje szereg inn y ch p rzy rząd ó w używ anych do operacyi sztucznej odmy.
P ie rw o tn y przy rząd F o rla n in ie g o nie m iał m ia r k o w a n eg o m a n o m e tr u ; o b e c n ie przezeń używ any, m a m ia r k o w a n y m an o m etr, ale je s t n ieb ard zo p r a k ty c z n y w użyciu.
B rauer używa przy rząd u S p en g lera, po łączo n eg o z m a n o m etrem p o d w ó jn y m C lo etty lub m a ły m m a n o m e tr e m r tę c io w ym (bardzo czułym). F r a n k (z W ie d n ia ) z b u d o w a ł s k o m p lik o w a n ą o d m ia n ę przy rząd u S a u g m a n a ; je st to przyrząd przenośny.
Nieco p rak ty czn iejszy je s t p rz e n o śn y przyrząd D e n e - kego (z H am burga). ICuss (z Paryża) s k o n s tru o w a ł też o d m ia n ę p rz y rz ą d u S a u g m a n a , p o zw alającą na m e c h an iczn e unoszenie j e d n e g o c y lin d ra p o n a d drugi. S ą to w szystko p rzy rząd y s k o m p lik o w a n e , więc łatw o się psujące.
Igła S a u g m a n a , k tó rej u żyw am , je s t igłą tr ó jg r a ń c a P o ta in a z k ra n ik ie m i ze sztyletem cienkim , w ystającym o i cm. z ostrza igły i u ż y w a n y m w c h a ra k te rz e zgłębnika.
Do o tw o ru g ó rn e g o igły d o p a s o w u je się wszelkiej o b ję tości s trz y k a w k a » R e c o rd « ; n a o tw ó r b o c z n y nasadza się zakończenie węża I.
F o rla n in i używa długiej igły, p o d o b n e j do igieł wię
kszej strzykaw ki Prawatza, osadzonej n a oliwce, n a k t ó r ą n a k ła d a się węża.
D e n e k e ta k ą sa m ą igłę m a z a k o ń czo n ą ślepo, za to z b o k u d a je o tw ó r p o d łu ż n y . T a igła nie przebija, lecz r a czej p rz e k ra w a tk a n k i : więc s k ó rę przebija n a p rz ó d D e n e k e przy p o m o c y no ży k a F r a n k a (używ anego przy p o bieraniu p ró b krw i do b a d a ń klinicznych), a poprzez ru rę ta k w skórze u tw o rz o n ą przechodzi swą igłą t k a n k i miękkie.
S c h m id t przebija sk ó rę i mięśnie ostrą, k r ó t k ą (i cm.
długości) igłą, a przez nią w p ro w ad za igłę tępą, k tó r ą prze
b ija opłucnę.
Brauer używ a (do reinsuflacyi) igły szerszej, w ogóle ciężkiej, z a m k n ię te j p rzety czk ą (m an d rynką) i ró w n o z igłą ściętej. Nie chce b o w ie m do opłucnej w prow adzić tego w y c in k a skóry, k t ó r y w y cin a igła np. S a u g m a n a , a k tó r y m oże b y ć źró d łem zakażenia j a m y opłucnej.
W dalszym opisie tech n ik i będzie m ow a je dynie o tych przyrządach, k tó r e w p ra k ty c e stosuję.
C h o reg o o p e r u ję zawsze n a m ały m stole o p e ra c y jn y m , w pozycyi leżącej. J a k k o lw ie k ciężko c h o r y c h ra d z ą o p e r o wać w łóżku, w olałem przen o sić tak ich chorych na noszach do salki, w k tó re j o peruję, po n iew aż przy łó żku tru d n o o u trz y m a n ie aseptyki. Stół, n a k tó r y m leży chory, p rz y sunięty je s t b e z p o śre d n io d o stołu, na k t ó r y m są ustaw io n e przyrządy: S a u g m a n a i Spen g lera. N a b o c z n y m stoliku m a m p r z y g o t o w a n y : digalen, rozczyn kam fo ry , przyrząd galw aniczny (d o tą d nie p o trz e b o w a łe m użyć tych ś ro d k ó w ra tu n k o w y c h ). C h o ry m d aw ałem w p ie rw sz y m czasie stoso w ania zabiegu p rz e d zabiegiem s trz y k a w k ę m orfiny (r cg).
Dziś zupełnie te g o nie stosuję, b o chorzy dowiedzieli się — j e d e n o d d ru g ie g o — ja k m ało b o le s n y jest ten zabieg (o ile igła je s t ostra). Cały u k ła d ru r o d czasu do czasu b y w a g o to w a n y , a po u k o ń czen iu zabiegu zaw ijany w w y ja ło w io n y ręcznik i ta k w szafie zam kniętej p rz e c h o w y wany. Igły, — rzecz p ro sta — , w yjaław ia się przed k a ż d y m zabiegiem na sucho. Gaz do zbiorników o b u przy rząd ó w w p r o w adzam na 2 lub więcej d n i przed zabiegiem, b y się przez o d sta n ie oczyścił od zaw ieszonych w nim części stałych.
C h o re g o u k ła d a się na stole w ten sposób, b y m iej
sce m ające uledz nakłuciu b y ło jak n ajw y żej położone; p o d b o k p rzeciw legły p o d k ła d a m p o d u s z k ę tw ard ą, kształtu walca; tym s p o so b e m s tro n a m ająca uledz n ak łu ciu je st w ypięta, a pow łoki n a p i ę t e ; rę k ę u n o si c h o ry k u górze, przez co m iędzyżebrza stają się możliwie szerokie.
Z a czy n am o d p rzepuszczania tle n u przez cały u k ła d ;
25
p rz e k o n y w a m się przy tern, że igła przepuszcza d o b rz e gaz i — co ważniejsza — n a p e łn ia m cały u k ła d tlenem. J a k o tern dalej będzie m o w a , najcięższem pow ik łan iem o m a w ian eg o zabiegu je st m o ż n o ść w y w o ła n ia zatoru gazowego, jeśli igłą trafim y w św iatło naczynia. J a k k o lw ie k m ało jest p ra w d o p o d o b n e m , b y to naczynie miało przyssać, przy z a m k n ię ty m zacisku a, zaw artość igły i węża (z n ak łu tej tętnicy wejdzie raczej k re w d o igły i ukaże się w ru rc e szklanej blizko igły założonej), to j e d n a k je st to te o r e ty cznie możliwe, b o ruch y k la tk i piersiowej działają przysy- sająco — w chwili w d e c h u — na żyły tej o k o licy (siła przysysająca prawej k o m o r y serca działa t a k na żyły g łę biej leżące). L icząc się z ta k ą możliwością, m a m y w u k ła
dzie nie azot, tylko tlen. Z a to r a z o to w y je s t o wiele nie
bezpieczniejszy o d tlen o w eg o ; azot n ie m a bo w iem p o w in o w actw a do krw i i tk a n e k , przez k tó r e z k rw ią przepływ a, tlen chciwie b ęd zie a b so rb o w an y .
P o d czas tego »przepłukiwania« tle n e m całego u k ła d u zaciski a i c są oczywiście o tw arte, n a to m ia s t zacisk b jest zam knięty, po n iew aż ciśnienie gazu m o g ło b y wyrzucić z m a n o m e tru w o d n e g o jeg o zawartość.
T e ra z z kolei z a m y k a m y zacisk a, o tw ie ra m y b i n a kłuwam y, p io n o w o d o pow ierzchni ciała, to z międzyżebrzy, k t ó r e sobie (na p o d sta w ie wskazań, o k tó ry c h dalej) w y braliśmy.
W y o b r a ź m y sobie p rz y p a d e k id e a ln y : w o ln o przebi
ja jąc k o le jn o m ięk k ie w arstw y k la tk i piersiowej, d o c h o dzim y do j a m y opłucnej. T ę chwilę w skaże n a m m a n o m e tr w o d n y : w skaże ciśnienie ujem n e, w skaże w y raźn e wahania, w d e c h o w e i w y d echow e, leżące w te d y poniżej zera. D o szczegó
łów m a n o m e try c z n y ch w ró cim y jeszcze dalej; to, co spostrzegli
śm y w grze m a n o m e tru , św iadczy nam , że igła d o stała się do wolnej ja m y opłucnej. Zanim w p u ścim y gaz, p rz e k o n a m y się o tern jeszcze przy p o m o c y z g łęb n ik a i strzykawki.
Z g łęb n ik w p ro w a d z o n y w ty m p r z y p a d k u d aje się cały do igły w prow adzić; o g lą d a m y je g o koniec, w y c ie ra m y go
o k a w a łe k gazy, — zanieczyszczenie krw ią obu d zi naszą czujność: może k o n ie c igły jest w naczyniu. D la sp ra w d z e nia p ro sim y asystującego o zaciśnięcie palcam i rurki tuż przy igle, n a s a d z a m y strz y k a w k ę (pięcio g ram o w ą) »Record«
(po otw arciu k ra n ik a igły) n a g ó r n y o tw ó r igły i n a c ią g a m y tł o k strzykaw ki : jeśli igła je s t w naczyniu, aspirujem y krew.
Z g łę b n ik a u ż y w a m y też, jeśli p o d e jrz y w a m y , że igła je s t z a tk a n a : b ądź ty m w y cin k iem skóry, k tó r y igła p rze
biła, b ą d ź s k rzep em krwi; w te d y igła już może b y ć w j a mie opłucnej, a j e d n a k m a n o m e t r w ah ań nie daje. Jeśli osad krw i na z g łę b n ik u wskaże na z a tk an ie igły przez krew, niezawsze' u d a je się p rz e p c h n ą ć sk rzep ; w y p a d n ie igłę wyjąć i p rz e d m u c h a ć ją gazem , albo zastąpić inną i n a kłucie ponow ić.
W o g ó le nak łu ć przy poszukiw aniu j a m y opłucnej w y
p a d n ie nieraz zrobić kilka; F o rlan in i o pow iada, że w j e d n y m p r z y p a d k u d o p ie ro po c ztern astu n ak łu ciach znalazł w o ln ą ja m ę ; je s t to fak t w yjątkow y. W k a ż d y m razie, jeśli p o m im o p a r o k r o tn y c h n a k łu ć nie n atrafim y na w olną jam ę, nie po w in n o n as to zniechęcać; w najbliższym czasie p o szukiw ania ponaw iam y.
D o p ó k i nie o trz y m a m y w y ra ź n y c h szerokich w ahań m a n o m e tru , gazu wpuszczać nie w o ln o ; ty lk o po n a b ra n iu w p ra w y na ta k ą p r ó b ę pozwolić sobie m o ż n a : d o p r o w a dzam y, w ypuszczając gaz w powietrze, płyn w o b u cylin
d ra c h (A i B) d o j e d n e j wysokości, b y tlen nie stał p o d ż a d n e m ciśnieniem. D oszedłszy igłą do głębokości, w k t ó rej p rzypuszczam y m iejsce s ty k a n ia się o b u opłu cn y ch , łą
czym y igłę ze zb io rn ik iem tle n u i w o ln iu tk o nią p oruszam y w głąb i z p o w ro te m . W te n sp o só b — przy w prawie, p o zwalającej przez d o t y k o d ró ż n ia ć różne warstw y, jak ie igła przebija, — u d a je się n a m czasem rozsunąć obie blaszki o p łu cnej; w te d y naraz widzim y w y stę p u ją c e w yraźne o d d e c h o w e w a h a n ia m a n o m e try c z n e , a o p łu c n a rytm icznie gaz przysysa.
F o rlan in i przebija k la tk ę piersiow ą przy o tw a r tym zbiorniku g a z u ; w tłacza on igłę zawsze p e łn ą gazu,
zostającego p o d ciśnieniem, i w głębia się nią ta k długo, d o p ó k i u chodzenie g azu ze z biornika nie okaże, że igła jest w jam ie. T e n sp o só b n araża b e z w a ru n k o w o na w y w o łanie zatoru g azo w e g o ; wywołuje go nieraz F orlanini, o czem dalej m o w a będzie. O statn io zm odyfikow ał F o rla n in i swą m e to d ę d la p rzy p ad k ó w , w k tó r y c h istnieją o b sz e rn e z ro sty. S to su je w te d y m e to d ę »wyciskania węża«. Z acisnąw szy węża p alcam i ręki praw ej o ja k ie trzy c e n ty m e tr y pow yżej igły — w yciska zeń gaz p alcam i ręk i lewej. P o w tarzając ten zabieg za k a ż d e m s to p n io w e m w głębieniem igły, m o żem y natrafić na chwilę, w k tó rej m a n o m e t r w ykaże o b e cność ostrza igły w ja m ie . Czy te n zabieg zbogaci technikę w ytw arzania o d m y — pow iedzieć nie umiem. W k a ż d y m r a zie znakom icie ulepsza te c h n ik ę klasyczną F o rlan in ieg o , p o nieważ je st w y k o n y w a n y przy z a m k n ię ty m z b io rn ik u azotu, a te ilości azotu, ja k ie w p y c h a m y przy m eto d zie »w yciska
nia węża« wielkiego z a to ru nie wytw orzą.
Będzie m o w a dalej o ró żn y ch tru d n o ś c ia c h n a p o t y k a n y c h ; z o s ta ń m y n a razie przy n aszy m id e a ln y m p rz y p a d k u : w a h a n ia m a n o m e tr u okazują, że je s te ś m y w w ol
nej ja m ie opłucnej. Z a m y k a m y w te d y zacisk Ą o tw ieram y a\ ciśnienie, p o d ja k ie m w p ro w a d z a m y gaz, o d c z y tu je m y teraz na m a n o m e trz e rtęciow ym .
U ciskając b a lo n ik p o m p k i R ic h a rd s o n a , w p ro w a d z a m y do opłucnej 20 — 50 ctm. tlenu; m o ż n a to czynić i bez użycia ciśnienia, jeśli m a n o m e t r w o d n y w y k azał zupełnie w olną ja m ę o p łu c n e j; w tedy, j a k w s p o m n ia łe m , o p łu c n a sama, przy k a ż d y m w dechu, wessie tlen (należy w te d y zdjąć K).
K ie d y ś m y już utw orzyli b a ń k ę gazow ą z tlenu i p e wni jesteśm y , że ostrze igły tk w i w tej b ańce, przejść m o żemy d o w puszczania tru d n iej w sy sa ją c e g o się gazu — azotu z przyrządu S penglera.
W ty m celu zaciskam y rz, o d łą c z a m y g ó rn y o tw ó r rurki F o d zbio rn ik a tle n u i łączy m y go z rurką, idącą od butli z azotem. 1 tu zupełnie w o ln a ja m a opłucnej chciwie
przysysa gaz; jeśli te g o nie czyni, u n o sim y b u tlę S i w p u szczam y azot p o d ciśnieniem, w sk a z y w a n e m przez m a n o m e tr-rtę c io w y . T o ciśnienie nie p o w in n o przew yższać 3 0 — 40 m m. rtęci.
Ciśnienie, sto so w a n e przy insuflacyi, t. j. przy z a k ła d an iu o d m y , m a n a celu rozsuwanie, rozryw anie zrostów ; wszelki g w ałt tu sto so w a n y je st szkodliwy; ty lk o sy s te m a tyczne, d łu g o trw a le p o w ta rz a n e reinsufłacye uczynić to mogą, — niestety, wcale nie zawsze.
Ilość gazu, j a k ą się przy pierwszej insuflacyi w p r o w a dza, b y w a różna. N ie k tó rz y o peratorzy, np. Murphy, L e m k e (z Chicago), d a ją naraz 2 i 3 tysiące c tm .3 azotu; B ra u e r i je g o szkoła w prow adzają o k o ło 1000 c tm .3 azotu; F o rla - nini — 200 do 500, n iek ied y zaś tylko 6 0 —100. Im mniej się naraz w prow adza, tern częściej należy reinsuflować. O s o biste m o je d o św iad czen ie stanow czo przem aw ia przeciw w p ro w ad zen iu przy insuflacyi p o n a d 500 c m .3, n a w e t przy zupełnie wolnej ja m ie o p łu c n e j; przy zrostach wolno nieco uciskać przy n a s tę p n y c h reinsuflacyach; przy insuflacyi i pierwszych reinsuflacyach w skazane są m ałe ilości (200—
300 cm .3) azotu.
S k ończyw szy zabieg, zam k n ą w sz y zacisk butli N, o tw ie ra m y p o n o w n ie zacisk b i m ie rz y m y ciśnienie.
Igłę w y ciąg am zawsze b a rd z o wolno, s to p n io w o p rz e suw ając ją przez k a ż d ą z w arstw ściany k la tk i piersiowej;
est to chwila, k tó r ą często chorzy od czu w ają ja k o je d y n y , a p rzy n ajm n iej najgorszy ból, całego zabiegu. Czyniąc tak, z a p o b ie g a m p o w stan iu o d m y p o d sk ó rn e j, k t ó r a — w różnej postaci — wikła ten zab ieg ; b ędzie o tern dalej mowa.
O p isa n y s p o só b zak ła d a n ia o d m y jest zw any sposo
b e m nakłucia, m e to d ą F o r la n in ie g o -S a u g m a n a .
L. S p e n g le r i L. Brauer, szczególniej ten drugi, widzi n iebezpieczeństw o m e to d y nakłucia w tern, że n araża ona c h o re g o na niebezpieczeństw o zatoru gazow ego, że n ie m o żliwą je s t bez o b ra ż e n ia płuca ostrzem igły, a znalezienie szpary m iędzyopłucnej jest przy niej trudne. D la tego
