omawianego artykułu wykorzystanie PCR w rzeczywistym czasie.
Metoda ta jest stosowana w wielu krajach w diagnostyce zaka- żeń atypowych i konieczne jest jej rozpowszechnienie w Polsce.
Autorzy bardzo skrótowo omówili leczenie mykoplazmatycz- nych zakażeń układu oddechowego. Konsekwencją wyolbrzymie- nia ich znaczenia epidemiologicznego jest stosowanie w zakaże- niach dróg oddechowych antybiotyków skutecznych w infekcjach atypowych, a szczególnie makrolidów i tetracyklin. Trudno zgo- dzić się z taką praktyką wobec sytuacji epidemiologicznej w Pol- sce, gdzie z powodu nadużywania antybiotyków obserwuje się niepokojąco narastającą antybiotykooporność bakterii, szczegól- nie niebezpieczną w przypadku Streptococcus pneumoniae.
Tylko w latach 2006-2008 wrażliwość tych bakterii na makro- lidy zmniejszyła się z 81% do 70%.7Tak duży odsetek szczepów lekoopornych nakazuje ograniczenie stosowania leków z tej gru- py do sytuacji, gdy jest to absolutnie niezbędne.
W Polsce obserwuje się inny typ lekooporności bakterii na makrolidy niż w Stanach Zjednoczonych. W USA oporność po- lega na aktywnym usuwaniu antybiotyku z komórki bakteryj- nej, co powoduje oporność na antybiotyki 14- i 15-węglowe, takie jak erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, przy za- chowanej wrażliwości na antybiotyki 16-węglowe, jak spiromy- cyna, oraz na klindamycynę.18W Polsce mechanizm ten wią- że się z modyfikacją wiązania makrolidów w rybosomie, która powoduje oporność na wszystkie makrolidy, linkozaminy i strep- tograminy (fenotyp oporności MLSb).19Z tego względu strate- gia postępowania w zakażeniach układu oddechowego w USA nie powinna być bezkrytycznie stosowana w kraju o odmien- nej sytuacji epidemiologicznej w zakresie wrażliwości bakterii na leki pierwszego rzutu.
Warto się zastanowić, czy w omawianych mykoplazma- tycznych zakażeniach górnych dróg oddechowych konieczne jest zastosowanie antybiotyków, przede wszystkim czy rzeczy- wiście powinny być one stosowane aż tak długo (10-14 dni), jak to sugerują autorzy. Nie można uogólniać problemu – mó- wiąc o antybiotykoterapii, trzeba zdefiniować, o jakim zakaże- niu mówimy (ostrym czy przewlekłym), jaki jest przebieg cho- roby (lekki czy ciężki), czy chory jest uczulony na leki i jakie jest ryzyko oporności bakterii na leki pierwszego rzutu. Jednym z najczęściej popełnianych błędów w leczeniu zakażeń jest zbyt długa antybiotykoterapia. Obecnie zaleca się skrócenie czasu leczenia przy zastosowaniu odpowiednio dużych dawek. Szcze- gólnie niebezpieczne jest zbyt długie podawanie leków w ma- łych dawkach, gdyż sprzyja to rozwojowi oporności bakterii i zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia działań niepożąda- nych. Niepowikłane zapalenia płuc o lekkim lub średnio cięż- kim przebiegu, które wywoływane są przez mykoplazmy, nale- ży leczyć 7 dni lub 3 dni od osiągnięcia klinicznej stabilizacji.7 Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych zwykle nie wyma- gają dłuższego leczenia. Wyjątkiem jest paciorkowcowe zapa- lenia gardła, które leczymy 10 dni. Zawsze należy rozważyć,
czy zakażenie górnych dróg oddechowych o lekkim przebiegu wymaga leczenia antybiotykami, nawet jeśli jest pochodzenia mykoplazmatycznego.
Słabością omawianego artykułu jest przedstawienie proble- mu w oderwaniu od ogólnej strategii postępowania w zakaże- niach układu oddechowego, co może przyczynić się do nieuza- sadnionego stosowania antybiotyków w zakażeniach niebakteryjnych lub mykoplazmatycznych o lekkim przebiegu.
Szczególnie niebezpieczne jest nieuzasadnione stosowanie an- tybiotyków z grupy makrolidów, tetracyklin i fluorochinolonów.
Może to prowadzić do narastania lekooporności, co mogłoby nie- korzystnie odbić się na skuteczności tych leków w sytuacjach, gdy są one naprawdę niezbędne. W kwestii zakażeń bardzo ostrożnie i krytycznie należy podchodzić do zaleceń pochodzą- cych z regionów o odmiennej sytuacji epidemiologicznej.
Piśmiennictwo:
1.Lim W, MacFarlane J, Boswell T, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Tho- rax 2001;56:296-301.
2.MacFarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and out- come of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-114.
3.Berntsson E, Lagergard T, Strannegard O, et al. Etiology of community acquired pneu- monia in outpatients. Eur J Clin Microbiol 1986;5:446-7.
4.European Respiratory Society/European Lung Foundation. Major respiratory diseases:
pneumonia. In: Loddenkemper R, Gibson GJ, Sibille Y, eds. European Lung White Bo- ok. The First Comprehensive Survey on Respiratory Health in Europe. Sheffield, Eur Respir Soc J, 2003; pp. 55-64.
5.Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindedll A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2009 Dec 16. [Epub ahead of print].
6.von Baum H, Welte T, Marre R, et al. Mycoplasma pneumoniae revisited within the Ger- man Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infect Dis. 2009;9:62. Published online 2009 May 13. doi: 10.1186/1471-2334-9-62.
7.Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A, Zielonka TM, Albrecht P, Lukas W i wsp.
Rekomendacje dotyczące postępowania w zakażeniach układu oddechowego.
www.antybiotyki.edu.pl
8.Wubbel L, Munitz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104.
9.Heiskanen-Kostna T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serology results of a prospective population based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17: 986-989.
10.Michelow I, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristic of com- munity-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-707.
11.Carapetis J, Steer A, Mulholland E, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-694.
12.Monto A. Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med 2002;112(Suppl.
6A): 4S-12S.
13.Centor R, Whitherspoon J, Dalton H, et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-246.
14.McIssac W, Goel V, To T, et al. The validity of a sore throat score in family practice.
CMAJ 2000;163:811-815.
15.Walsh B, Bookheim W, Johnson R, et al. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults. Arch Intern Med 1975;135:1493-1497.
16.Komaroff A, Pass T, Aronson M, et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1:1-7.
17.Hryniewicz W, Kadłubowski M, Skoczyńska A. Dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów; Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, 2006.
18.Hart A, Buck S, Morgan S, et al. A comparison of the BioStar Strep A OIA rapid anti- gen assay, group A S=selective Strep Agar (ssA), and Todd-Hewitt broth cultures for the detection of group A Streptococcus in an outpatient family practice setting. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:139-145.
19.Laubscher B, Melle G, Dreyfuss N, et al. Evaluation of a new immunologic test kit for rapid detection of group A streptococci, the Abbott TestPack Stre A Plus. J Clin Micro- biol 1995;33:260-261.
120
ROLA MYCOPLASMA PNEUMONIAE W ZAKAŻENIACH GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH VOL 19/NR 1/STYCZEŃ 2010Z A K A Ż E N I A
109-120_waites:MpD 2010-01-11 11:20 Page 120
121 121
PROGRAM EDUKACYJNY: DERMATOLOGIA VOL 19/NR 1/STYCZEŃ 2010
Zmiany na dłoniach i stopach
Pytania (może być więcej niż jedna prawidłowa odpowiedź):
1. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to:
a) Łuszczyca
b) Krostkowica dłoni i stóp c) Grzybica
d) Ogniskowe rogowacenie dłoni i stóp
2. Najbardziej typowa lokalizacja zmian skórnych w przebiegu opisywanej jednostki chorobowej to:
a) Kolana, łokcie i owłosiona skóra głowy
b) Podeszwy i grzbietowe powierzchnie stóp, grzbietowe powierzchnie rąk
c) Podeszwy stóp i powierzchnie dłoniowe rąk d) Nie ma typowej lokalizacji
3. Cechami zmian skórnych w przebiegu choroby są:
a) Silny świąd
b) Zagłębienia w części środkowej zmian c) Zajęcie błon śluzowych
d) Obecność srebrnobiałej łuski
4. Hiperkeratoza to:
a) Niepełne przyspieszone rogowacenie b) Prawidłowe rogowacenie
c) Rogowacenie pojedynczych komórek warstwy kolczystej
d) Nadmierne rogowacenie
5. W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę:
a) Długotrwałe brodawki wirusowe b) Modzele
c) Grzybicę mokasynową d) Wszystkie powyższe
6. Podobne zmiany skórne mogą być związane z:
a) Ekspozycją na arsen b) Ekspozycją na srebro c) Ekspozycją na brom i jod d) Rozwojem procesu nowotworowego
7. W leczeniu miejscowym stosuje się:
a) Preparaty keratolityczne
Opis przypadku
70
-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Dermatologii w celu przeprowadzenia diagnostyki i lecze- nia zmian skórnych, które pojawiły się kilka miesięcy wcześniej. Były to hiperkeratotyczne grudki, nie- które z zagłębieniem w środku, zlokalizowane na podeszwach stóp i dłoniach. Zmiany na podeszwach stóp od kilku tygodni ulegały progresji i zlewały się, tworząc większe hiperkeratotyczne ogniska (ryc. 1, 2), co skłoniło pacjentkę do zgłoszenia się do kliniki. Wykwity nie miały tendencji do przechodzenia na boczne i grzbietowe po- wierzchnie rąk i stóp, nie zajmowały też innych okolic ciała. Pacjentka nie zgłaszała żadnych chorób przewle- kłych ani występowania podobnych zmian u członków rodziny. W wynikach badań laboratoryjnych (morfolo- gia krwi, badania biochemiczne, badanie ogólne moczu, markery nowotworowe) nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej oraz badaniu ultrasonograficznym jamy brzusz- nej nie wykazano zmian ogniskowych. Wynik badania mykologicznego naskórka dłoni i stóp był ujemny. Ba- danie histopatologiczne wycinka ze zmian skórnych wykazało znaczną hiperkeratozę z ogniskami parakerato- zy. Na podstawie obrazu klinicznego i badania histopatologicznego ustalono rozpoznanie. Z powodu nietolerancji terapii acytretyną (bóle głowy, wypadanie włosów, hipertriglicerydemia) w leczeniu zastosowano tylko miejsco- we preparaty keratolityczne, uzyskując poprawę stanu skóry.lek. Aleksandra Batycka-Baran, lek. Iwona Kuczborska, dr med.
Wojciech Baran
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM, Wrocław
Medycyna po Dyplomie 2010;
(19); 1 (166): 121-123
Program edukacyjny akredytowany przez Polskie Towarzystwo Dermatologiczne i koordynowany przez prof. dr. hab. med.
Eugeniusza Barana D E R M A T O L O G I A
121-123_pe_derm:MpD 2010-01-11 11:20 Page 121
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
PROGRAM EDUKACYJNY: DERMATOLOGIA VOL 19/NR 1/STYCZEŃ 2010
122
D E R M A T O L O G I A
Rycina 2. Hiperkeratotyczne grudki na paluchach (zbliżenie)
Rycina 1. Hiperkeratotyczne zmiany na podeszwach stóp, szczególnie w miejscach narażonych na ucisk 121-123_pe_derm:MpD 2010-01-11 11:20 Page 122
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
PROGRAM EDUKACYJNY: DERMATOLOGIA VOL 19/NR 1/STYCZEŃ 2010
122
D E R M A T O L O G I A
Rycina 2. Hiperkeratotyczne grudki na paluchach (zbliżenie)
Rycina 1. Hiperkeratotyczne zmiany na podeszwach stóp, szczególnie w miejscach narażonych na ucisk 121-123_pe_derm:MpD 2010-01-11 11:20 Page 122
123
PROGRAM EDUKACYJNY: DERMATOLOGIA VOL 19/NR 1/STYCZEŃ 2010
b) Inhibitory kalcyneuryny c) Kortykosteroidy d) Terbinafinę
8. W leczeniu ogólnym stosuje się:
a) Cyklosporynę b) Terbinafinę c) Retinoidy d) Kortykosteroidy
9. Nieprawdą jest, że opisywana jednostka chorobowa:
a) Obniża jakość życia chorych b) Jest nieuleczalna c) Jest zakaźna
d) Jest wywoływana przez dermatofity
10. W rozpoznaniu choroby pomocne są:
a) Badanie immunologiczne b) Badanie dermatoskopowe c) Badanie histopatologiczne d) Badanie kapilaroskopowe
Program Edukacyjny Dermatologia 18/10 – rozwiązanie i komentarz
Opisano przypadek łupieżu liszajowatego ostrego (pityriasis liche- noides et varioliformis acuta). Jest to ostra dermatoza grudko- wa o nieznanej etiologii. Obecnie postuluje się, że jest ona zwią- zana z zakażeniami ogniskowymi w organizmie, np. zapaleniem woreczka żółciowego, zapaleniem gruczołu krokowego, zapale- niem migdałków. Pomimo rozległości zmian skórnych dermato- za ta nie powoduje dolegliwości subiektywnych. Typowym obja- wem są grudki koloru czerwonego lub czerwonobrązowego z niewielką ilością łuski, na których pojawiają się następnie pę- cherzyki i krwotoczne strupy. Zmiany mają od 2 do 10 mm śred- nicy i zlokalizowane są głównie na tułowiu i proksymalnych czę- ściach kończyn. W cięższych przypadkach może dojść do rozwoju owrzodzeń, a u części pacjentów występuje gorączka. Zmiany po- woli ewoluują, spłaszczają się, mogą pozostawić blizny lub ogni- ska hipo- albo hiperpigmentacji. Charakterystyczny dla choroby jest polimorfizm zmian związany z ich różnoczasowym wystąpie- niem. W przypadkach wątpliwych diagnostycznie należy wyko- nać badanie histologiczne, które ujawnia limfocytowe zapalenie naczyń oraz naciek z limfocytów i histiocytów wzdłuż granicy skór- no-naskórkowej oraz w głębszych warstwach skóry, ogniskową
parakeratozę, ścieńczenie warstwy ziarnistej, nekrozę i zwyrod- nienie wodniczkowe keratynocytów, zatarcie granicy skórno-na- skórkowej i obrzęk w skórze właściwej. W niektórych przypad- kach choroba może przejść w pityriasis lichenoides chronica, która jest chorobą pokrewną, ale o znacznie łagodniejszym prze- biegu, z obecnością grudek, bez zmian krwotocznych i strupów.
W leczeniu pityriasis lichenoides et varioliformis acuta stosuje się najczęściej leki przeciwbakteryjne doustnie (tetracyklina, do- ksycyklina, erytromycyna) przez okres 3-4 tygodni, czasem kor- tykosteroidy w niewielkich dawkach (prednizon w dawce 20-30 mg/24h), rzadziej inne leki. W postaci przewlekłej można zasto- sować fototerapię – PUVA (fotochemioterapię) lub UVB. Niektó- rzy zalecają także miejscowe preparaty steroidowe. Ze względu na mało poznaną etiologię, bardzo trudno jest rokować co do przebiegu choroby, zwykle ustępuje ona w ciągu kilku tygodni, ale jeśli dojdzie do konwersji w postać przewlekłą, może pozostawać na skórze przez wiele miesięcy.
Prawidłowe odpowiedzi: 1. c, 2. ad, 3. bd, 4. bd, 5. a, 6. b, 7. b, 8. a, 9. a, 10. abc Piśmiennictwo:
1.Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H, Winkelmann R.K. Pityriasis lichenoides (w:) DermatologySpringer-Verlag BerlinHeidelberg 1991.
2.Wahie S, Hiscutt E, Natarajan S, Taylor A. Pityriasis lichenoides: the differences be- tween children and adults. Br J Dermatol. 2007, 10, 157(5): 941-5
INFORMACJE I ZAMÓWIENIA
0 800 12 02 93
– numer dostępny z telefonów stacjonarnych022 444 24 44
– połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatorae-mail: prenumerata@medical-tribune.pl
*cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska, należy doliczyć koszty przesyłki
29zł *
/35złPostępy w reumatologii
Redaktor wydania
prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz-Sosnowska
„W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp wiedzy w zakresie nauk podstawowych w dziedzinie reumatologii, co zaowocowało wprowadzeniem szeregu nowych metod diagnostycznych, nowych grup leków, w tym przede wszystkim tzw. leków biologicznych, oraz strategii terapeutycznych.
Zeszyt edukacyjny „Medycyny po Dyplomie” poświęcony chorobom reumatycznym zawiera aktualne dane dotyczące patogenezy, diagnostyki i leczenia wybranych chorób reumatycznych. Mam nadzieję, że każdy z przedstawionych artykułów będzie pomocny w codziennej praktyce klinicznej dla lekarzy wielu specjalności.”
Prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz-Sosnowska
www.podyplomie.pl/ze
2 2 4 4 4 2 4 0 12 02
0 800
dyp o .p w ww e-mail:prenumer
ch zgodnie z y w o k r ępne z sieci komó t
enie dos z – połąccz
4 4
4 2 93
– numer dostępny ztelefonów stacjonarnyche .pl/z
plomie rata@medical-tribune.pl
a r o t a r iem ope k enni c nie z
121-123_pe_derm:MpD 2010-01-12 10:52 Page 123
www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie
