20 menedżer zdrowia październik 8/2015
w y b o r y
Fot. PAP/Tomasz Gzell
Po ośmiu latach rządów Platformy Obywatelskiej system opieki zdrowotnej w Polsce jest w dość opłakanym stanie. Powszechnym oczekiwaniem jest zmiana na lepsze i z tego powodu przed nadchodzącymi wyborami pilnie wsłuchujemy się w propozycje, a może raczej obietnice, wszystkich ugrupowań politycznych.
Po zwycięstwie Andrzeja Dudy w wyborach pre
zydenckich faworytem w wyborach parlamentarnych jest Prawo i Sprawiedliwość. Wystarczy zresztą spojrzeć w zalewające nas ze wszystkich stron sondaże. Jeżeli nie
Dyskusyjna diagnoza, wątpliwa terapia
dojdzie do jakiejś gwałtownej zmiany nastrojów, czeka nas prawdopodobnie zmiana władz państwowych. Czy przyniesie dobre efekty, czy wręcz przeciwnie – czas pokaże.
Czego chce PiS
październik 8/2015 menedżer zdrowia 21
w y b o r y
” Prawo i Sprawiedliwość nie przedstawiło do tej pory spójnego planu zmian w systemie opartego na ocenie jego aktualnego stanu.
Politycy tej partii najczęściej odwołują się do programu przyjętego rok wcześniej ”
Abstrahując jednak od zmian w polityce zagranicz
nej, obronnej czy wymiarze sprawiedliwości, w naszej grupie interesariuszy bardzo chcielibyśmy wiedzieć, jaką receptę na poprawę systemu opieki zdrowotnej ma dążąca do władzy partia. Tymczasem ani diagnoza pro
blemów, ani proponowane środki zaradcze nie brzmią zbyt przekonująco.
Co proponuje lider sondaży
Prawo i Sprawiedliwość nie przedstawiło do tej pory spójnego planu zmian w systemie opartego na ocenie jego aktualnego stanu. Politycy tej partii najczęściej odwołują się do programu przyjętego rok wcześniej.
Co prawda na początku lipca odbyła się w Katowicach debata programowa PiS, ale próżno w dostępnych do
kumentach szukać treści istotnie odbiegających lub uzupełniających jej stanowisko z 2014 r.
Największej partii opozycyjnej przypina się dużo łatek, ale przyznaje się także, że wiele jej diagnoz do
tyczących sytuacji społecznej i ekonomicznej kraju jest celnych. Za taką celną diagnozę trzeba uznać stanowi
sko, że „powszechne bezpieczeństwo zdrowotne należy traktować jako cywilizacyjną zdobycz współczesnego świata”, a także odrzucenie twierdzenia, że „mecha
nizmy rynkowe mogą być podstawą funkcjonowania głównej części systemu, a zdrowie to taki towar jak każdy inny”. Jednakże – nie ujmując racji powyższym twierdzeniom – diagnoza ta powinna zostać pogłębio
na, aby wskazać jak najwięcej przyczyn dysfunkcji sys
temu, tych podstawowych i tych dotyczących poszcze
gólnych jego działów.
Za właściwą diagnozą powinny pójść konkretne propozycje wskazujące, w jaki sposób chce się system naprawić, a w tym upatruję największą słabość progra
mu zdrowotnego Prawa i Sprawiedliwości. Zwłaszcza że brakuje tam rzeczy wręcz najważniejszej – harmo
nogramu wprowadzania zmian. Ale przejdźmy do ko
lejnych propozycji.
Finansowanie z budżetu i likwidacja NFZ
Pierwszą, sztandarową propozycją jest odstąpienie od obowiązującego od 1999 r. systemu ubezpieczeniowe
go i przejście na system budżetowy finansowania opieki zdrowotnej. Jednocześnie PiS zakłada, że zagwarantowa
ne nakłady publiczne na zdrowie mają wynosić 6 proc.
PKB. I tu już, poza wszystkim, pojawia się pierwszy problem, bowiem taki wzrost to zaledwie 20–25 proc.
więcej niż mamy do tej pory, a z tej działki PiS chce tak
że finansować szkolnictwo medyczne czy znacznie po
szerzoną refundację leków, zwłaszcza dla osób o niskich dochodach. Może się więc okazać, że pieniędzy w syste
mie wcale nie pojawi się dużo więcej niż obecnie. Jeżeli zaś miałoby to zostać rozłożone na cztery lata kadencji, możemy wręcz nie odczuć zmiany, chyba że na gorsze.
Według PiS wprowadzenie systemu budżetowego nie byłoby tożsame z systemem obowiązującym przed
1999 r. Praktycznie ma to oznaczać przejęcie funkcji płatnika przez organy państwowe i likwidację NFZ.
Natomiast sama procedura wyboru podmiotów lecz
niczych, które miałyby świadczyć usługi zdrowotne, odbywałaby się w trybie konkursowym przeprowadza
nym przez służby wojewody bądź Ministerstwo Zdro
wia. Składka zdrowotna zamiast wędrować via ZUS do Narodowego Funduszu Zdrowia, będąc wcześniej od
liczaną od podatku, byłaby przekazywana jako dotacja budżetowa dla Ministerstwa Zdrowia i urzędów woje
wódzkich. Rozwiązanie to ma jednak jedną podstawo
wą wadę. Jeżeli nie zostanie zastrzeżone wręcz konsty
tucyjnie, że w budżecie państwa nakłady na zdrowie są nie niższe niż np. 6 proc., podobnie jak w przypadku wydatków na obronę, to każdy problem budżetowy spowoduje ograniczanie tych nakładów. I proszę nie wierzyć żadnemu politykowi, że nigdy, przenigdy na to nie pozwoli. Wystarczy realizacja niektórych z obec
nych obietnic wyborczych i ponowne nałożenie przez UE procedury nadmiernego deficytu.
Platforma powiela
Zupełnie niespodziewanie budżetowy pomysł na fi
nansowanie opieki zdrowotnej powieliła ostatnio PO, która w przedwyborczym szale zaproponowała likwi
dację składek na ZUS i NFZ i zastąpienie ich jednym, zunifikowanym podatkiem. Akurat w wypadku PO jestem pewien, że w następstwie wprowadzenia tego podatku w systemie byłoby mniej pieniędzy, a w za
mian przywrócono by dyskusję o ubezpieczeniach do
datkowych.
Wracając jednak do PiS – inspirujące jest pytanie, czy w programie partii uznaje się, że wszyscy mają prawo do opieki zdrowotnej, jak literalnie brzmi art.
68 konstytucji i co byłoby logiczne przy systemie bud
żetowym, czy tak jak obecnie będzie to zastrzeżone dla osób opłacających składkę zdrowotną. Pomimo programowego egalitaryzmu wydaje się, że nadal obo
wiązująca będzie ta druga opcja, zwłaszcza że program narzuca wojewodom zadanie „stwierdzania uprawnień
22 menedżer zdrowia październik 8/2015
w y b o r y
Fot. PAP/Rafał Guz
do świadczeń zdrowotnych obywateli polskich zamiesz
kujących dane województwo”.
Zamykając temat budżetowego finansowania opieki zdrowotnej i nowych, lepszych, wojewódzkich płatni
ków – program PiS zakłada, że wykładnią do kontrak
towania i rozliczania świadczeń ma być elektroniczny Krajowy Rejestr Świadczeń Opieki Zdrowotnej. Bio
rąc pod uwagę brak takiego systemu, dotychczasowe
„dokonania” CSIOZ, nieznaną konstrukcję logiczną proponowanego przez PiS systemu, prawo zamówień publicznych i inne czynniki, to możemy się spodzie
wać, że rejestr ten powstanie za dobrych kilka lat.
Zakładając oczywiście, że chcemy go stworzyć w so
lidny sposób, a nie jako kolejną prowizorkę obarczoną tysiącami błędów. Tyle że w programie PiS zapisano jednocześnie, że wzrost nakładów na opiekę zdrowotną nastąpi dopiero po reorganizacji systemu i zmianie jego finansowania. Czyli co? W jeszcze następnej kadencji?
Skrócenie kolejek i sieć
Kolejnym punktem programu PiS jest skrócenie ko
lejek do lekarzy, przy czym jest to połączone z koniecz
nością utworzenia sieci szpitali publicznych. Akurat to połączenie należy uznać za ideologiczne, ponieważ
kwestia dostępności w żaden sposób nie jest związa
na z naturą organu tworzącego podmiotu lecznicze
go. Wieloletnie doświadczenie pokazuje, że podmiot prywatny jest bardziej efektywny niż publiczny, więc z tego powodu w całej Europie istnieje tendencja do prywatyzacji podmiotów leczniczych. W Austrii pry
watyzuje się zarządzanie publicznymi placówkami, w Holandii wręcz nakazowo sprywatyzowano i płatni
ków, i podmioty lecznicze, ale… wprowadzono i utrzy
mano publiczne zasady działalności systemu i publiczny nadzór nad nim. Niestety chaotyczna komercjalizacja i prywatyzacja w Polsce odbywa się bez tego publicz
nego nadzoru. Prawo i Sprawiedliwość proponuje re
ceptę w postaci powstrzymania komercjalizacji i pry
watyzacji, a wręcz doprowadzenia do cofnięcia tego procesu – „podmioty działające w formule prawnej nie dla zysku”. Nie wiem, skąd to zacietrzewienie, ponie
waż większość spółek (jeżeli nie wszystkie) powstałych w trakcie komercjalizacji, a należących w 100 proc. do jednostek samorządu terytorialnego, ma w swoich ak
tach założycielskich wpisaną działalność not for profit.
Rzecz jasna nie dotyczy to podmiotów stricte prywat
nych, ale wrzucanie ich do jednego worka ze spółkami należącymi do samorządów należy uznać za nadużycie.
Tymczasem problem kolejek w leczeniu szpitalnym wynika z zupełnie innych powodów: zbyt małego finansowania w ogóle, niewłaściwego podziału pienię
dzy pomiędzy podmioty lecznicze, biurokratycznego ograniczania możliwości ich przesunięć oraz wadli
” Brakuje rzeczy najważniejszej –
harmonogramu wprowadzania
zmian ”
październik 8/2015 menedżer zdrowia 23
w y b o r y
” Problem kolejek w leczeniu szpitalnym wynika ze zbyt małego finansowania i niewłaściwego podziału pieniędzy pomiędzy podmioty lecznicze ”
wych, nierównomiernych wycen poszczególnych JGP.
Aby zmniejszyć kolejki do świadczeń szpitalnych, trzeba skierować strumień pieniędzy do tych szpitali i tych specjalności, gdzie potrzeby są największe, np.
na endoprotezowanie czy wszczepy soczewek w prze
biegu zaćmy. My natomiast utrzymujemy „historyczne”
kontrakty, które w wielu wypadkach są wykonywane na siłę, oraz poddajemy się lobbingowi niektórych spe
cjalności medycznych.
Za sensowne należy uznać dążenia PiS w dziedzi
nie skrócenia kolejek w lecznictwie ambulatoryjnym poprzez wzmocnienie roli lekarza rodzinnego i debiu
rokratyzacji pracy lekarzy. Czuję tu rękę Konstantego Radziwiłła i życzę, aby te dwa zamierzenia się uda
ły. Szkoda jedynie, że tym dwóm wielkim projektom poświęcono łącznie 12 linijek programu. Równie sen
sowne wydaje się dążenie PiS do uznania ratownictwa medycznego za służbę państwową, podobnie jak straż pożarną czy policję. Tyle że i tutaj ograniczono się w programie do haseł.
Polityka lekowa
Kolejnym ważnym punktem programu partii jest dążenie do uzyskania niższych cen leków refundowa
nych. I nie chodzi o jak najniższe ceny zakupu tych leków od producentów przez system, lecz o wprowa
dzenie powszechnej ceny ryczałtowej dla wszystkich leków i dla wszystkich pacjentów w wysokości 8–9 zł za opakowanie. Dodatkowo PiS proponuje ustalenie górnego rocznego limitu wydatków dla pacjentów o ni
skich dochodach, po którego przekroczeniu leki będą dostępne za darmo. Pomysł piękny, ale ponieważ nie ma jakichkolwiek mechanizmów regulacyjnych, może być uznany za skrajnie populistyczny, a wręcz niebez
pieczny. Jeżeli zostałby zrealizowany, powstałoby pole do nadmiernego wykorzystywania leków, odejścia od zasad cost-effectiveness, co wręcz może doprowadzić do masowych oszustw. Nikt ponadto nie wyliczył, o ile zmniejszyłoby to budżet przeznaczony na zdrowie, czyli na inne świadczenia medyczne.
Prawo i Sprawiedliwość zauważa w swoim programie problem starzenia się społeczeństwa i konieczności opieki nad ludźmi zniedołężniałymi i niepełnosprawnymi. Cen
ne są propozycje postawienia na opiekę domową i wpro
wadzenia ubezpieczeń pielęgnacyjnych. Jest to kolejny powrót do pomysłów prof. Zbigniewa Religi i w tym przypadku należy ściskać kciuki, aby udało się to zreali
zować. Pojawia się tylko pytanie, dlaczego PiS, stawiając na zamianę systemu ubezpieczeniowego w finansowa
niu usług zdrowotnych na system budżetowy, mówi o wprowadzeniu ubezpieczeń pielęgnacyjnych.
Lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy systemu Ostatnim elementem programu PiS jest kwestia pra
cowników systemu. W programie znajdujemy szczytne hasła ochrony godności zawodów medycznych, nale
żytego ich wynagradzania, zwiększenia liczby kształ
conych pracowników i likwidacji wszelkich umów śmieciowych w tej grupie zawodowej. I po raz kolejny można by temu przyklasnąć, gdyby tylko było powie
dziane, za jakie pieniądze. W lipcu 2015 r. na kon
wencji programowej w Katowicach Bolesław Piecha powiedział, że kształcenie profesjonalistów medycznych będzie finansowane z funduszy budżetowych przezna
czonych na opiekę zdrowotną. Łącząc to z wcześniejszą deklaracją, że pieniądze te będą zwiększane w miarę przekształcania systemu, można odsunąć proces istot
nego zwiększenia kształcenia ad calendas graecas. Poza tym program nie dostrzega dwóch faktów. Pierwszego, że bez zwiększenia finansowania systemu tu i teraz nie będzie można zaproponować wyższych wynagrodzeń lekarzom i pielęgniarkom, co będzie przyczyną od
chodzenia od zawodu, niepodejmowania w nim pracy albo emigracji. Drugiego, że przy wprowadzeniu zaka
zu podejmowania pracy w kilku miejscach bądź przy przestrzeganiu dyrektywy o czasie pracy u osób samo
zatrudnionych, a jednocześnie przy utrzymaniu obec
nych standardów zatrudnienia, nie jesteśmy w stanie utrzymać działalności wielu szpitali i przychodni. Po prostu mamy za mało lekarzy i pielęgniarek. Czy PiS czuje w sobie taką siłę polityczną, żeby się poważyć na likwidację wielu podmiotów leczniczych tą drogą?
Czy można liczyć na PiS?
Czytając program zdrowotny PiS, nie sposób od
mówić mu dobrych intencji. Szczególnie w tej części, w której kładzie się nacisk na wzięcie odpowiedzialno
ści przez państwo za sprawowanie opieki zdrowotnej nad obywatelami. Mimo to nie ma tam wiele o przy
czynach jego obecnej dysfunkcji, poza zrzuceniem od
powiedzialności na partię rządzącą. A przecież ten sys
tem źle działa nie od 2007 r., tylko od wielu, wielu lat.
Zamiast rozwiązań doraźnych proponuje się albo roz
wiązania radykalne, takie jak zmiana sposobu finanso
wania i likwidacja znienawidzonego NFZ, albo bardzo okrągłe hasełka. Sam oczekuję na korzystną zmianę, ale nie mam niestety żadnej pewności, że zmianę tę przyniosą rządy PiS. Zwłaszcza że jego program zdro
wotny nie pozwala na nadmierny optymizm.
Maciej Biardzki
