Zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ terminologi¹ ICS (Interna- tional Continence Society) jako nietrzymanie moczu (NM) definiuje siê ka¿dy niekontrolowany wyciek mo- czu, przy czym nie ma znaczenia fakt, czy objaw ten powoduje dalsze konsekwencje o charakterze higie- nicznym, socjalno-spo³ecznym czy zdrowotnym [1].
Niezale¿nie od stopnia nasilenia dolegliwoœci zwi¹- zanych z NM schorzenie to jest zawsze negatywnie od- bierane przez pacjentów dotkniêtych tym problemem i w ich odczuciu istotnie wp³ywa na pogorszenie per- cepcji jakoœci ¿ycia [2].
Dane dotycz¹ce czêstoœci wystêpowania NM ró¿ni¹ siê w zale¿noœci od sposobu przeprowadzania badañ populacyjnych oraz przyjêtych kryteriów kwalifikacyj- nych. Odsetek pacjentów cierpi¹cych na to schorzenie waha siê w granicach 10–40%. Pozwala to jednoznacz- nie uznaæ NM za chorobê spo³eczn¹, poniewa¿ nieza- le¿nie od ró¿nic etnicznych i kulturowych, dotyka ona ponad 5% ogó³u populacji.
W badaniu EPINCOT a¿ 25% respondentek zg³a- sza³o dolegliwoœci zwi¹zane z NM. Najczêstszym ty- pem klinicznym NM by³a postaæ wysi³kowa (50% ba- danych), nastêpnie mieszana (36% chorych) oraz forma nagl¹ca, dotycz¹ca 11% ankietowanych. Odnotowano trend wzrostowy, dotycz¹cy czêstoœci wystêpowania NM w zale¿noœci od wieku badanych kobiet [3].
Minnasian i wsp. [4] analizuj¹c dane epidemiolo- giczne pochodz¹ce z 35 badañ (USA – 10, Azja – 8, Eu- ropa – 13, Australia – 3, Afryka – 1), obejmuj¹cych po- pulacjê 230 tys. kobiet i mê¿czyzn wykazali, ¿e czêstoœæ wystêpowania NM u kobiet by³a wy¿sza ni¿ u mê¿czyzn i wynosi³a odpowiednio 27,6 oraz 10,5%. Nietrzymanie moczu wystêpowa³o najczêœciej w 5. dekadzie ¿ycia (33% badanej populacji), a wiêc w okresie wczesnej me- nopauzy. Odsetek cierpi¹cych na to schorzenie kobiet obni¿a siê pomiêdzy 55. a 64. rokiem i ponownie wzra- sta do wartoœci 34% w 8. dekadzie ¿ycia. Dominuj¹cym typem NM by³a jego postaæ wysi³kowa (50%), nastêpnie mieszana (32%) i wreszcie postaæ nagl¹ca (14%).
W zale¿noœci od objawów klinicznych oraz oko- licznoœci, w których wystêpuje nietrzymanie moczu wyró¿nia siê nastêpuj¹ce postacie schorzenia:
1. NM zwi¹zane z aktywnoœci¹ fizyczn¹, 2. NM z parciami nagl¹cymi i czêstomoczem, 3. NM o charakterze mieszanym,
4. NM z wywiadem z³o¿onym,
NM z przepe³nienia (choroby wspó³istniej¹ce, np.
stwardnienie rozsiane),
NM zwi¹zane z obecnoœci¹ przetoki,
NM zwi¹zane z obecnoœci¹ uchy³ka cewki moczowej,
NM zwi¹zane z obecnoœci¹ wrodzonych zaburzeñ rozwojowych.
N
Niieettrrzzyym ma an niiee m mo occzzu u u u k ko ob biieett
–– cczzyy zza aw wsszzee lleecczzeen niiee o op peerra accyyjjn nee??
F
Feem maallee uurriinnaarryy iinnccoonnttiinneennccee – – sshhoouulldd w wee aallw waayyss ppeerrffoorrm m ssuurrggeerryy??
T
Toommaasszz RReecchhbbeerrggeerr,, JJaacceekk TToommaasszzeewwsskkii,, AAnneettaa AAddaammiiaakk
Nietrzymanie moczu jest schorzeniem, którego pod³o¿e etiopatogenetyczne mo¿e byæ nie- zwykle ró¿norodne. Dlatego te¿ nie ma jednego skutecznego postêpowania terapeutycznego, a ewentualne leczenie zabiegowe powinno byæ zawsze poprzedzone prób¹ leczenia zacho- wawczego, zdecydowanie mniej agresywnego i bezpieczniejszego dla pacjentki.
S³owa kluczowe: nietrzymanie moczu, diagnostyka, leczenie zachowawcze
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 6: 45–49)
IIII KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii AAkkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj iimm.. pprrooff.. FF.. SSkkuubbiisszzeewwsskkiieeggoo ww LLuubblliinniiee;; kkiieerroowwnniikk K
Kaatteeddrryy ii KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz RReecchhbbeerrggeerr
Zawsze nale¿y pamiêtaæ o przejœciowych przyczy- nach NM, okreœlanych akronimem DIAP(P)ERS, gdzie:
D – oznacza stany zaburzonej œwiadomoœci (ang. deli- rium),
I – infekcjê uk³adu moczowego (ang. urinary tract in- fection),
A – atroficzne zapalenie pochwy (ang. atrophic vagi- nitis),
P – efekty uboczne przyjmowanych leków (ang. phar- maceuticals),
(P) – czynniki psychologiczne (ang. psychological), E – nadmiern¹ diurezê (ang. excessive urine output), R – ograniczon¹ mobilnoœæ (ang. restricted mobility), S – zaparcie (ang. stool impaction),
ze wzglêdu na fakt, ¿e wyeliminowanie jednego lub kilku czynników powoduj¹cych NM mo¿e zupe³nie zli- kwidowaæ ten problem zdrowotny.
Nietrzymanie moczu jest schorzeniem, u którego podstawy mo¿e le¿eæ wiele przyczyn etiologicznych.
W³aœciwie przeprowadzona diagnostyka pozwala na dobór optymalnego, najbardziej odpowiedniego dla da- nego typu klinicznego postêpowania leczniczego.
W roku 1998 w Monaco opracowano wytyczne, do- tycz¹ce zasad postêpowania diagnostyczno-terapeu- tycznego w przypadku nietrzymania moczu o ró¿nym pod³o¿u etiopatogenetycznym. Nale¿y zwróciæ uwagê na fakt, ¿e aktualnie nie zaleca siê obligatoryjnego wy- konania badania urodynamicznego na etapie wstêpne- go postêpowania diagnostycznego, nawet w sytuacji, gdy kwalifikujemy pacjentkê do leczenia (ryc. 1.). Ba- danie takie nale¿y bezwzglêdnie wykonaæ w sytuacji, kiedy planowany jest zabieg operacyjny, koryguj¹cy defekt anatomiczny odpowiadaj¹cy za NM [5].
Z rekomendowanych przez ICS algorytmów jedno- znacznie wynika, ¿e na etapie postêpowania wstêpnego nale¿y zawsze rozwa¿yæ zachowawcze metody lecze- nia NM. Wyj¹tkiem s¹ sytuacje kliniczne zwi¹zane ze znacznym zaburzeniem statyki narz¹du rodnego
wysi³ek fizyczny wywiad/objawy
badanie kliniczne
wstêpna diagnoza
leczenie
postêpowanie specjalistyczne
wywiad:
nawrotowe nietrzymanie moczu
nietrzymanie moczu skojarzone z:
bólem
krwiomoczem
nawracaj¹cymi infekcjami
zaburzeniami mikcji
napromienianiem
pooperacyjne
podejrzeniem przetoki postaæ mieszana parcia nagl¹ce
ocena ogólna stanu zdrowia, przyjmowane leki dzienniczek mikcji i ocena nasilenia objawów NM ocena jakoœci ¿ycia i potrzeby leczenia
badanie fizykalne:
brzucha
miednicy mniejszej
ocena odruchu opuszkowo-jamistego
ocena stopnia estrogenizacji pochwy test kaszlowy
badanie ogólne moczu z ocen¹ bakteriologiczn¹ ocena zalegania moczu w pêcherzu
nietrzymanie moczu NIETRZYMANIE MOCZU
wysi³kowe mieszane nagl¹ce
zmiana stylu ¿ycia
brak poprawy
inne formy terapii
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny – duloksetyna æwiczenia miêœni przepony
moczowo-p³ciowej
æwiczenia pêcherza
blokery receptora muskarynowego
PVR >10%
znacznego stopnia zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego
brak poprawy
Ryc. 1. Postêpowanie wstêpne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
(III i IV stopieñ kliniczny w skali POP-Q) oraz znacz- nym zaleganiem moczu po mikcji (>10% maksymalnej pojemnoœci pêcherza). Do procedur zabiegowych kie- ruje siê pacjentki z potwierdzonym urodynamicznie wysi³kowym NM, zw³aszcza przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym oraz chore z NM mieszanym, u których przewa¿a komponenta wysi³kowa.
Leczenie NM u kobiet rozpoczyna siê zgodnie z zasad¹, ¿e nale¿y zawsze próbowaæ metod najmniej inwazyjnych i jak najbardziej bezpiecznych. U pacjen- tek bez z³o¿onego wywiadu NM i z prawid³ow¹ staty- k¹ narz¹du p³ciowego, zalecanymi formami leczenia wstêpnego s¹ metody niefarmakologiczne:
a) stymulacja miêœni dna miednicy (æwiczenia z u¿y- ciem perineometru Kegela),
b) zastosowanie kulek i sto¿ków dopochwowych o zmiennej wielkoœci i ciê¿arze,
c) zastosowanie elektrostymulacji zewnêtrznej lub zmiennego pola magnetycznego,
d) terapiê behawioraln¹ (trening pêcherza moczowego), e) zmianê stylu ¿ycia poprzez, np. eliminacjê u¿ywek,
ograniczenie poda¿y p³ynów etc.
Szczegó³owe omówienie ww. sposobów postêpowania, jak równie¿ ich efektywnoœci klinicznej znajdzie czy- telnik w innych opracowaniach [6].
Na tym etapie leczenia niezbêdna jest równie¿ oce- na stopnia estrogenizacji pochwy (cytologiczne wy- k³adniki atrofii oraz ocena odczynu pH). Po potwier- dzeniu atrofii i/lub zwi¹zanych z ni¹ dolegliwoœci zale- ca siê rozpoczêcie miejscowej terapii estrogenowej.
Now¹ form¹ zachowawczej terapii wysi³kowego nietrzymania moczu u kobiet jest duloksetyna – inhibi- tor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny.
W randomizowanych, kontrolowanych placebo bada- niach klinicznych wykazano, ¿e czêstoœæ epizodów nietrzymania moczu NM w grupie przyjmuj¹cej dulok- setynê zmniejszy³a siê istotnie w porównaniu do cho- rych otrzymuj¹cych placebo. U po³owy pacjentek le- czonych duloksetyn¹ odnotowano zmniejszenie liczby epizodów NM o 50–58% w stosunku do wartoœci wyj- œciowych. Ponadto zaobserwowano korzystny trend dotycz¹cy wyd³u¿enia odstêpów pomiêdzy mikcjami.
Odnotowano znacz¹c¹ poprawê dotycz¹c¹ jakoœci ¿y- cia u chorych leczonych duloksetyn¹ w porównaniu do
wysi³ek fizyczny wywiad/objawy
badanie kliniczne
diagnoza
leczenie
NM o z³o¿onym wywiadzie:
nawrotowe nietrzymanie moczu
nietrzymanie moczu skojarzone z:
bólem
krwiomoczem
nawracaj¹cymi infekcjami
zaburzeniami mikcji
napromienianiem
pooperacyjne
podejrzeniem przetoki
rozwa¿yæ:
uretrocystoskopiê
uroflowmetria
VCUG/uretrogram
USG/IVP postaæ mieszana parcia nagl¹ce
ocena ruchomoœci cewki moczowej
ocena zaburzeñ statyki narz¹du p³ciowego
badania obrazowe (USG, TK)
badanie urodynamiczne
nietrzymanie moczu NIETRZYMANIE MOCZU
wysi³kowe postaæ mieszana z paræ nagl¹cych z przepe³nienia
operacyjne
wysi³kowego nietrzymania moczu
korekcja statyki narz¹du p³ciowego
sztuczny zwieracz
neuromodulacja
powiêkszenie pêcherza moczowego
nefrostomia
okresowe cewnikowanie pêcherza
æwiczenia pêcherza
operacyjna korekcja przeszkody podpêcherzowej
operacyjna korekcja anomalii
wyleczenie patologii
anomalia/patologia dolnego odcinka dróg moczowych przeszkoda podpêcherzowa nadreaktywny wypieracz
Ryc. 2. Postêpowanie specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet w przypadku braku efektu leczniczego
kobiet przyjmuj¹cych placebo, mierzon¹ kwestionariu- szami: Incontinence Quality of Life (I-QOL) oraz Patient Global Impression of Improvement (PGI-I). Co ciekawe, mimo ¿e tylko u stosunkowo niewielkiego odsetka pa- cjentek objawy wysi³kowego NM ust¹pi³y ca³kowicie, równie¿ inne chore zg³asza³y poprawê i wysoki poziom satysfakcji z leczenia [7, 8].
U pacjentek z NM na tle paræ nagl¹cych zaleca siê rozpoczêcie terapii lekami antymuskarynowymi, dzia-
³aj¹cymi na receptory M2 i/lub M3 zlokalizowane w miêœniówce wypieracza pêcherza moczowego, ju¿
na etapie postêpowania wstêpnego. Warunkiem rozpo- czêcia terapii jest wykluczenie infekcji oraz zmian or- ganicznych w obrêbie dróg moczowych (guzy miedni- cy mniejszej modeluj¹ce pêcherz moczowy, guzy i ka- mica pêcherza moczowego) [9].
Nale¿y podkreœliæ, ¿e NM w przebiegu zespo³u pê- cherza nadreaktywnego wymaga z regu³y leczenia o charakterze skojarzonym i kompleksowym. Wspo- mniane powy¿ej æwiczenia dna miednicy sprzyjaj¹ re- laksacji miêœnia wypieracza pêcherza moczowego i po- winny byæ zawsze wdro¿one, zw³aszcza w przypad- kach opornych na standardowe leczenie farmakolo- giczne [10, 11]. W przypadku NM na tle paræ nagl¹- cych i braku poprawy po leczeniu farmakologicznym mo¿na rozwa¿yæ bardziej agresywne formy leczenia, takie jak neurostymulacja, blokada nerwów krzy¿o- wych, powiêkszenie pêcherza, czy te¿ nadpêcherzowe odprowadzenie moczu. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e takie metody przeznaczone s¹ jedynie dla pacjentek z ciê¿k¹ dysfunkcj¹ neurogenn¹ pêcherza lub œród- mi¹¿szowym zapaleniem pêcherza.
Szczególnie trudne decyzje kliniczne odnoœnie spo- sobu prowadzenia efektywnej terapii NM dotycz¹ ko- biet z jego mieszan¹ postaci¹. W tym przypadku wyse- lekcjonowanie pacjentek, u których zastosowanie jedy- nie terapii zachowawczej mo¿e przynieœæ spodziewane
efekty od tych, u których jedynie postêpowanie zabie- gowe mo¿e poprawiæ istotnie stan pacjentki, ma ogromne znaczenie. Odruchowy skurcz wypieracza prowokowany dra¿nieniem przez mocz afferentnych zakoñczeñ czuciowych zlokalizowanych w cewce, ma raczej charakter skurczów fazowych o niskiej amplitu- dzie. Natomiast prawdziwa nadreaktywnoœæ wypiera- cza to liczne wysokoamplitudowe skurcze fazowe oraz skurcze terminalne, czêsto prowadz¹ce do obfitego wy- cieku moczu. Oczywiœcie, w pierwszym przypadku po- stêpowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. U pa- cjentek drugiej grupy jedynie leczenie zachowawcze ma szanse istotnie poprawiæ ich stan kliniczny.
Udokumentowane zaka¿enia uk³adu moczowego na- le¿y bezwzglêdnie wyleczyæ przed rozpoczêciem postê- powania diagnostyczno-terapeutycznego. W przypadku nawracaj¹cych zaka¿eñ uk³adu moczowego u kobiet po menopauzie, zalecanym postêpowaniem uzupe³niaj¹- cym jest miejscowa estrogenoterapia. Postêpowanie spe- cjalistyczne zalecane jest z wyboru u pacjentek z klinicz- nie istotnymi zaburzeniami statyki narz¹du p³ciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR przekracza 10% pojemno- œci cystometrycznej pêcherza (w praktyce >100 ml) (ryc.
2.). W przypadku, gdy istniej¹ przeciwwskazania do le- czenia zabiegowego lub pacjentka nie wyra¿a na nie zgody, mo¿na rozwa¿yæ postêpowanie protetyczne – za- k³adanie pessariów koryguj¹cych zaburzenia statyki.
P
Po od dssu um mo ow wa an niiee
Nietrzymanie moczu jest jedynie objawem, którego pod³o¿e etiopatogenetyczne mo¿e byæ niezwykle ró¿- norodne. Dlatego te¿ nie ma jednego skutecznego po- stêpowanie terapeutycznego, a ewentualne leczenie za- biegowe powinno byæ zawsze poprzedzone prób¹ le- czenia zachowawczego, zdecydowanie mniej agresyw- nego i bezpieczniejszego dla pacjentki.
Summary
There are a lot of factors engaged in the etiopathogenesis of urinary incontinence. The algorythym of diagnosis and treatment of female urinary incontinence is very complicated.
The sufficient terapeutic options is dependent on proper diagnosis. The surgery procedures as more invasive to patients always should be preceeded by trial of conservative therapy.
Key words: urinary incontinence, diagnostic, conservative treatment
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standarization of terminology of lower urinary tract func- tion: report from the standarization sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 81: 1243-5.
2. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynecol 1997: 104; 1374-9.
3. Hannested YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskar S. A community based epidemiologica survey of female urinary incontinence. The Norvegia EPINCOT study. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-7.
4. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: 327-38.
5. Thuroff JW. Clinical guidelines for the management of incontinence. In: Incontinence. Red. Paul Abrams, Saad Khoury, Alen Wein. 1stInternational Consultation on Incontinence. Monaco 1998: 931-69.
6. JóŸwik M, Adamkiewicz M, JóŸwik M, Pietrzycki B. Zachowawcze metody leczenia nietrzymania moczu u kobiet. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Red. Tomasz Rechberger, Jerzy Jakowicki. BIFOLIUM, Lublin 2005; 189-94.
7. Moore K. Duloxetine: a new approach for treating stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86 (Suppl 1): S53-62.
8. Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, Bump RC. Duloxetine versus placebo in the treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 40-8.
9. Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995; 6: 94-9.
10. Shafik A, El-Sibai O. Effect of pelvic floor muscle contraction on vesical and rectal function with identifi- cation of puborectalis-rectovesical inhibitory reflex and levator-rectovesical excitatory reflex. World J Urol 2001; 19: 278-84.
11. Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol 2003; 20: 374-7.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
prof. dr hab. med. TToommaasszz RReecchhbbeerrggeerr II Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej im. prof. F. Skubiszewskiego 20-954 Lublin
ul. Jaczewskiego 8 tel. + 48 81 724 42 68 e-mail: rechbergt@yahoo.com
