WSTÊP
Chemioterapia nowotworów zwi¹- zana jest z ryzykiem wystêpowania ró¿nych dzia³añ niepo¿¹danych.
Zalicza siê do nich tak¿e odczyny miejscowe o ró¿nym nasileniu, bê- d¹ce wynikiem przypadkowego wynaczynienia leku.
Wynaczynienia cytostatyków – to niezamierzone przes¹czanie lub wyciek tych leków do przestrzeni oko³onaczyniowej lub podskórnej w trakcie podawania.
Konsekwencje wynaczynienia s¹ bardzo ró¿ne, od niewielkiego za- czerwienienia i bólu, do martwicy i g³êbokich uszkodzeñ okolicznych tkanek oraz zaburzenia dro¿noœci na- czyñ ¿ylnych. Czynnikami, od których zale¿y stopieñ zniszczenia tkanek s¹ stê¿enie leku, wielkoœæ wynaczynie- nia, umiejscowienie oraz postêpowa- nie w momencie wynaczynienia.
Niewynaczyniony lek podany bezpoœrednio do ¿y³y mo¿e wywo-
³aæ ró¿ne odczyny w obrêbie na- czyñ. Czêsto miejscowe zapalenie
¿y³ obserwuje siê przy podaniu karmustyny. Szybkoœæ pojawiania siê tych objawów jest bardzo ró¿- na. W przypadku vinkrystyny i vin- blastyny pojawiaj¹ siê wkrótce po podaniu, natomiast w przypadku
antracyklin rozwijaj¹ siê powoli za- zwyczaj ok. tygodnia po podaniu.
Mo¿e pojawiæ siê owrzodzenie, które czêsto wymaga interwencji chirurgicznej.
Czêstoœæ wystêpowania wyna- czynienia jest trudna do oszaco- wania. Liczbê chorych, u których dosz³o do tego zdarzenia szacuje siê 0,45–6,4 proc. [1, 2]. Zdarze- nia niepo¿¹dane w trakcie chemio- terapii do niedawna opisywane by-
³y tylko w przypadku stosowania antracyklin i alkaloidów vinca.
CZYNNIKI ZWI¥ZANE Z PODAWANIEM LEKÓW
Czynniki te zwi¹zane s¹ z miej- scem wk³ucia, sposobem kaniula- cji oraz technik¹ wstrzykniêcia.
Optymalnym miejscem jest przed- ramiê, z uwagi na widoczne, sze- rokie ¿y³y oraz nieobecnoœæ sta- wów, a dobrze rozwiniêta tkanka podskórna chroni przed uszkodze- niem nerwów i œciêgien. W trud- nych przypadkach rozwa¿a siê in- ne miejsca podawania leków.
Szczególnie niekorzystnym miej- scem jest wewnêtrzna strona nad- garstka, z powodu powierzchow- nego przebiegu naczyñ krwiono-
Postêpowanie przy wynaczynieniu leków stosowanych w leczeniu nowotworów
Management of extravasation of drugs applied in cancer therapy
Bo¿enna Karczmarek-Borowska, Ma³gorzata Matczuk
Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej W trakcie leczenia chemicznego, po-
za dzia³aniami niepo¿¹danymi mog¹ wyst¹piæ miejscowe dzia³ania ubocz- ne w postaci wynaczynienia leku.
Odczyny miejscowe mog¹ pojawiæ siê w trakcie podawania leku lub po jego zakoñczeniu. Konsekwencje wy- naczynienia bywaj¹ ró¿ne – od nie- wielkiego zaczerwienienia i bólu do martwicy i g³êbokich uszkodzeñ oko- licznych tkanek oraz zaburzeñ dro¿- noœci naczyñ ¿ylnych. Wynaczynie- nie cytostatyku to niezamierzone przes¹czanie lub wyciek leku do przestrzeni oko³onaczyniowej lub podskórnej w trakcie podawania.
Czynniki, od których zale¿y stopieñ zniszczenia okolicznych tkanek zwi¹- zane s¹ ze stanem naczyñ ¿ylnych, technik¹ kaniulacji, stê¿eniem leku, wielkoœci¹ wynaczynienia oraz jego umiejscowieniem. W celu unikniêcia odczynu miejscowego wskazana jest obserwacja miejsca wk³ucia w trak- cie podawania cytostatyków. W przy- padku wyst¹pienia wynaczynienia mo¿na zastosowaæ leki dzia³aj¹ce miejscowo. Istniej¹ specyficzne œrod- ki (antidota), zalecane dla nielicznej grupy leków, takich jak cisplatina, dactynomycyna, doxorubicyna, epi- rubicyna, idarubicyna, mitomycyna mitoxantron, paklitaxel, docetaxel i al- kaloidy vinca. Dotychczas stosowa- ne œrodki o dzia³aniu miejscowym to:
tiosiarczan sodu, hialuronidaza, di- metylosulfoksyd lub sterydy. Dla po- zosta³ych cytostatyków brak jest spe- cyficznego antidotum. W przypadku odczynu miejscowego po zastoso- waniu tych leków, w celu unikniêcia powa¿nych powik³añ w obszarze wy- naczynionym mo¿na zastosowaæ po- danie podskórnie soli fizjologicznej i/lub hialuronidazy oraz zimnego ok³a- du. W przypadku wyst¹pienia g³êbo- kiego i d³ugotrwa³ego owrzodzenia wskazane jest leczenie chirurgiczne.
Celem naszej pracy jest analiza czynników zwi¹zanych z wynaczy- nieniem, metody zapobiegania oraz postêpowania przy wynaczynieniu.
S³owa kluczowe: wynaczynienie cy- tostatyków, zapobieganie i postê- powanie.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 11 ((2299––3322))
œnych, nerwów i œciêgien. Nale¿y unikaæ zgiêcia ³okciowego, ponie- wa¿ pierwsze objawy odczynu w tej okolicy s¹ trudne do oceny.
CZYNNIKI ZWI¥ZANE Z CHORYM
Jakoœæ sieci ¿ylnej wp³ywa na czêstoœæ miejscowej toksycznoœci chemioterapii. Osoby starsze ma- j¹ ¿y³y kruche o ma³ej œrednicy i u tej grupy chorych najczêœciej powstaj¹ owrzodzenia, obejmuj¹ce ca³e drzewo ¿ylne proksymalnie od miejsca podawania leku [3]. S³aba wytrzyma³oœæ œcian ¿ylnych w po-
³¹czeniu ze zmniejszonym przep³y- wem obwodowym mog¹ spowodo- waæ przeciekanie leku przez œcia- ny w iloœci dostatecznej do wywo³ania martwicy. Zwiêkszonym ryzykiem objête s¹ kobiety po ra- dykalnej mastektomii oraz chorzy po uprzednim napromienianiu miejsc wstrzykniêæ.
ZALECENIA W CELU ZAPOBIEGANIA WYNACZYNIENIU CYTOSTATYKÓW
1. Zapoznanie siê z mo¿liwoœci¹ miejscowej toksycznoœci leku.
2. Wybranie najlepszego miejsca wk³ucia.
3. Za³o¿enie kaniuli tu¿ przed po- daniem leku, unikaj¹c wielokrot- nych nak³uæ ¿y³y.
4. Unikanie wstrzykiwania leku pod ciœnieniem, nale¿y pozwo- liæ, aby przechodzi³ on do ¿y³y pod wp³ywem si³y ciê¿koœci.
5. Obserwowanie odp³ywu krwi, szybkoœci przep³ywu i wygl¹du ca³ej koñczyny.
6. Zwracanie uwagi na sygnalizo- wan¹ przez chorego zmianê odczuæ w okolicy miejsca po- dawania leku.
POSTÊPOWANIE I ZAPOBIEGANIE WYNACZYNIENIU CYTOSTATYKÓW
Dla unikniêcia przedostania siê cytostatyków poza ¿y³ê nale¿y po
wk³uciu ig³y do ¿y³y, za pomoc¹ kilku ml 0,9-proc. roztworu NaCl sprawdziæ, czy nie nast¹pi³o jej przebicie i dopiero wówczas pod-
³¹czyæ roztwór cytostatyku. Je¿eli
¿y³a zosta³a przek³uta, nale¿y na- k³uæ inn¹, nie wolno zw³aszcza nak³uwaæ dystalnie w stosunku do miejsca przek³ucia ¿y³y. Nastêpnie pozostawiæ dostêpne do kontroli wzrokowej miejsca, gdzie znajdu- je siê koniec ig³y, która powinna le¿eæ wzd³u¿ naczynia, a nie przy- legaæ koñcem do œciany. Nale¿y zwracaæ uwagê, czy chory nie od- czuwa bólu w miejscu wk³ucia.
Jeœli podaje siê kolejno kilka cy- tostatyków, mniej dra¿ni¹ce powin- ny byæ zastosowane w pierwszej kolejnoœci. Po zakoñczeniu poda- wania cytostatyku wskazane jest przep³ukanie ¿y³y kilkoma ml 0,9- proc. NaCl [4].
OGÓLNE ZALECENIA PO WYNACZYNIENIU CYTOSTATYKU
W przypadku wynaczynienia na- tychmiast przerwaæ podawanie le- ku. Aspirowaæ wynaczynion¹ treœæ przez kaniulê (o ile jest to mo¿li- we). Wskazane unieruchomienie koñczyny. Nale¿y zastosowaæ od- powiednie antidotum i wdro¿yæ postêpowanie indywidualnie dla leku wynaczynionego, dokumentu- j¹c przebieg interwencji.
Generalnie brak jest leków zmniejszaj¹cych ryzyko dzia³ania niepo¿¹danego w przypadku wy- st¹pienia wynaczynienia. Istniej¹ specyficzne œrodki zalecane dla nielicznej grupy leków, tj. cispla- tyny, daktynomycyny, doksorubicy- ny, daunorubicyny, epirybicyny, idarubicyny, mitomycyny C, mito- xantronu, paklitakselu, leków z grupy vinca rosea/vinblastyny, vinkrystyny, vindezyny, vinorelbiny.
DOTYCHCZAS ZNANE ŒRODKI DZIA£AJ¥CE MIEJSCOWO
1. Tiosiarczan sodu (TS) – prepa- rat o dzia³aniu przeciwgrzybi- During chemotherapy besides the
systemic side effects also local side effects may occur such as those observed after drug extravasation.
Topical reaction may occur during or after completion of therapy. The consequences of extravasation vary from mild rubor and pain to necrosis and deep injury of adjacent tissues and venous vessel patency disorders. Cytostatic drug extravasation is described as an unintended leak or transudation of administered drug to perivascular or subcutaneous space. Factors that influence the degree of adjacent tissue damage include: the status of venous vessels, cannulation technique, drug concentration, the size of extravasation and its localization. To avoid the topical reaction careful observation of injection site during drug administration is recommended.
When extravasation occurs some locally acting drugs may be administered. There are specific agents that are recommended in such cases for some cytostatics such as cisplatin, dactinomycin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin, mitomycin, mitoxantrone, paclitaxel, docetaxel and vinca alkaloids.
Locally acting agents utilized to date include sodium thiosulfate, hyaluronidase, dimethylsulfoxide and steroids. There are no specific antidotes for other cytostatic drugs.
In the case of topical reaction after they were administered, to avoid severe complications concerning the place of extravasation, subcutaneous injection of isotonic salt solution and/or hyaluronidase, or a cold compress may be applied.
When there is deep and long-lasting ulceration, surgical intervention is recommended. The aim of the study is the analysis of factors involved in extravasation, methods of prevention and management of cases of extravasation.
Key words: extravasation of cytostatics, prevention and management
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 11 ((2299––3322))
czym. Zastosowany miejscowo na skórê ogranicza procesy za- palne [5].
2. Hialuronidaza o dzia³aniu enzy- matycznym, u³atwia dyfuzjê po- dawanych parenteralnie leków i dzia³a odwracalnie depolime- ryzuj¹co na kwas hialuronowy, stanowi¹cy sk³adnik tkanki ³¹cz- nej. Wystêpuje jako preparat hylase amp. 150 j.m. [5].
3. Dimethylosulfoksyd (DMSO) – preparat o podwójnym dzia³a- niu, przeciwzapalnym i rozsze- rzaj¹cym naczynia. Szybko pe- netruje do tkanek otaczaj¹cych [6–8]. Wystêpuje jako p³yn do stosowania na skórê o nazwie brodacid lub ¿el dolobene o dzia³aniu przeciwzapalnym, przeciwobrzêkowym i przeciw- bólowym.
4. Sterydy w leczeniu wspomaga- j¹cym mog¹ byæ zastosowane jako leki przeciwzapalne.
POSTÊPOWANIE W PRZYPADKU WYNACZYNIENIA
Leki posiadające specyficzne antidotum
Cisplatyna posiada antidotum w postaci 99-proc. DMSO, który jest stosowany jako zimny ok³ad na okolicê wynaczynion¹ przez 8 godz. do czasu ust¹pienie ob- jawów. Dodatkowo, miejscowo mo¿na stosowaæ hydrokortison 1 proc. krem i heparynê w maœci [8, 9]. Daktynomycyna posiada antidotum w postaci 99-proc.
DMSO, który stosuje siê podobnie jak w przypadku Cisplatyny [10].
Doksorubicyna, Epirubicyna, Idarubicyna – dla tej grupy œrod- kiem o dzia³aniu miejscowym jest DMSO, stosowany roztworach od 50 proc. do 99 proc. do stosowa- nia jako zimny ok³ad na 2–4 godz.
przez kilka dni. Bezpoœrednio po wynaczynieniu mo¿na ostrzykn¹æ miejsce 8 mg deksawenu lub hy- drokortisonu. Natomiast na skórê zastosowaæ maœæ ze sterydem i antybiotykiem. Je¿eli po kilku
dniach odczyn utrzymuje siê, sto- sowaæ maœci z³uszczaj¹ce, zawie- raj¹ce kwas salicylowy. Mo¿na sto- sowaæ tak¿e ok³ad z 2-proc. tio- siarczku sodu a¿ do ust¹pienia objawów [11–14].
Mitomycyna C, mitoksantron – mo¿na podaæ na skórê 99-proc.
DMSO w postaci zimnego ok³adu na 8 godz. do czasu ust¹pienia objawów. Bezpoœrednio po wyna- czynieniu ostrzykn¹æ 100 mg hy- drokortisonu podskórnie. Na skó- rê mo¿na podaæ maœci ze ste- rydem i antybiotykiem. Je¿eli po 5 dniach objawy nie ust¹pi¹, mo¿- na zastosowaæ maœci z³uszczaj¹- ce, zawieraj¹ce kwas salicylowy [8, 12, 14, 15].
Paklitaksel, Docetaksel – specy- ficznym antidotum jest hialuronida- za podawana podskórnie 150–300 IU w 6 ml 0,9-proc. Nacl. Na skó- rê mo¿na zastosowaæ zimny ok³ad oraz rozwa¿yæ podanie antybioty- ku doustnie [16, 17].
Alkaloidy Vinca (vinblastyna, vin- krystyna, vindezyna, vinrelbina).
Postêpowanie dla tej grupy leków to stosowanie hialuronidazy pod- skórnie wokó³ miejsca wynaczynie- nia, ciep³y kompres na 30 do 60 min oraz maœæ ze sterydem i an- tybiotykiem. Okolicê wynaczynion¹ nale¿y ostrzykn¹æ hialuronidaz¹ stosowan¹ w dawce 250 IU w 6 ml 0,9-proc. NaCl [3, 18-21].
Leki nieposiadające specyficznego antidotum
W pozosta³ych grupach cytosta- tyków nieposiadaj¹cych specyficz- nego antidotum dzia³anie w celu unikniêcia powa¿nych powik³añ w obszarze wynaczynionym pole- ga na podaniu podskórnie roztwo- ru soli fizjologicznej i/lub hialuroni- dazy oraz za³o¿eniu zimnego ok³a- du. Nie nale¿y stosowaæ kompresów zawieraj¹cych alkohol, rozgrzewaj¹cych czy uciskowych.
Leki nale¿¹ce do tej grupy to ble- omycyna, busulfan, kladribina, cyc- lofosfamid, cytarabina, fludarabina, gemcytabina, melfalam, streptozo-
cyna [22]. Do innej grupy leków, w której stosuje siê jako niespecy- ficzne antidotum 99-proc. DMSO w postaci ok³adów, jak równie¿
sterydy (hydrokortison i.v. lub hy- drokortison 1 proc. krem) nale¿¹:
karboplatyna, fluorouracyl, ifosfa- mid [8, 15]. W przypadku wyna- czynienia Etopozidu nale¿y miejsce ostrzykn¹æ 150 IU w 1–3 ml 0,9- proc. NaCl. Dodatkowo na skórê 99-proc. DMSO przez 3–4 godz.
w ci¹gu kilku dni i/lub hydrokorti- zon 1 proc. krem 2 razy dziennie przez 60 min oraz ciep³y kompres przez 30–60 min [10, 17, 21].
Leczenie miejscowe wynaczy- nieñ powinno byæ kontynuowane a¿ do ust¹pienia objawów.
PODSUMOWANIE
Liczba preparatów stosowanych w leczeniu wynaczynieñ jest ogra- niczona. Obserwowano i zareje- strowano pozytywny wp³yw ww.
œrodków dla ³agodzenia dolegliwo- œci zwi¹zanych z miejscowym wy- naczynieniem cytostatyku. Zwa-
¿ywszy na uci¹¿liwoœæ i czas trwania leczenia odczynu po wy- naczynieniu zasadnym wydaje siê stosowanie tych œrodków. W przy- padku pojawienia siê owrzodzenia wskazana jest interwencja chirur- giczna. Skracanie okresu trwania objawów niepo¿¹danych wp³ywa w znacznym stopniu na poprawê ogólnej kondycji psychofizycznej pacjenta.
PIŒMIENNICTWO
1. Laughlin RA, Landdeen JM, Habal MB. The management of inadvertent subcutaneous adriamycin infiltration.
Am J Surg 1979; 137: 408-12.
2. Barlock AL, Howser DM, Hubbard SM. Nursing management of adriamy- cin extravasation. Am J Nurs 1979;
79: 94-6.
3. Ignoffo RJ, Friedman MA. Therapy of local toxicities caused by extravasation of cancer chemotherapeutic drugs.
Cancer Treat Rev 1980; 7: 17-27.
4. Harwood K VS, Strauman JJ. Postê- powanie przy wynaczynieniu chemiote- rapeutyków do tkanek. W: Nag³e przy- Postêpowanie przy wynaczynieniu leków stosowanych w leczeniu nowotworów
31
32
Wspó³czesna Onkologiapadki w hematologii i onkologii. Dut- cher JP, Wiernik P (red.). PZWL War- szawa 1993; 302-11.
5. Mader I, Furst-Weger PR, Mader RM, Seminitz EI, Terkola R, Wassertheurer SM. Extravasation of cytotoxic agents.
Compendium for prevention and mana- gement. Springer-Verlag Wien 2003;
24-31.
6. Gorog P, Kovacs IB. Effect of dime- thylsulfoxide (DMS) on various experi- mental cutaneous reactions. Pharma- cology 1969; 2: 313-9.
7. David NA. The pharmacology of dime- thylosulfoxide 6544. Ann Rev Pharma- col 1972; 12: 353-74.
8. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, et al.
Topical dimethylsulfoxide for the pre- vention of soft tissue injury after extra- vasation of vesicant cytotoxic drugs:
a prospective clinical study. J Clin On- col 1995; 13: 285-2855.
9. Cox K, Stuart-Harris R. Abdini G, et al. The management of cytoxic-drug extravasation: guide-lines drawn up by a working party for the Clinical Oncolo- gical Society of Australia. Med J Aust 1988; 148: 185-9.
10. Dorr RT. Antidotes to vesicant chemo- therapy extravasations. Blood Rev 1990; 4: 41-60.
11. Olver IN, Aisner J, Hament A, et al.
A prospective study of topical dimethylo- sulfoxide for treating anthracycline extra- vasation. J Clin Oncol 1988; 6: 1732-5.
12. Lawrence HJ, Walsh D, Zapotowski KA, et al. Topical dimethylsulfoxide may prevent tissue damage from anth- racycline extravasation. Cancer Che- mother Pharmacol 1989; 23: 316-8.
13. Tsavaris NB, Karagiaouris P, Tzannou I, et al. Conservative approach to the treatment of chemotherapy – induced extravasation. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16: 519-22.
14. Tsavaris NB, Komitsopoulou P, Kara- giaouris P, et al. Prevention of tissue necrosis due to accidental extravasa- tion of cytostatic drugs by a conserva- tive approach. Cancer Chemother Pharmacol 1992; 30: 330-333.
15. Bertelli G, Dini D, Forno G, et al. Di- methylosulphoxide and cooling after extravasation of antitumour agents.
Lancet 1993; 341: 1098-9.
16. Bertelli G, Cafferata MA, Ardizzoni A, et al. Skin ulceration potential of pacli- taxel in mouse skin model on vivo.
Cancer 1997; 79: 2266-8.
17. Schneider G. Paravasate von Zytostatica.
Diagnostik und Therapie. Aina S. Schne- ider Verlag, 6th edition 1999; 1-17.
18. Bertelli G, Dini D, Forno GB, et al.
Hyaluronidase as an antidote to extra- vasation of vinca alkaloids: Clinical re- sults. J Cancer Res Clin Oncol 1994;
120: 505-6.
19. Summary of product characteristics Navelbine (Austria), Boehringer Ingell- heim Austria, August 1999.
20. Mullin S, Beckwith MC, Tyler LS. Pre- vention and management of antine- oplastic extravasation injury. Hosp Pharm 2000; 35: 57-76.
21. Schneider SM, Distelhorst CW. Che- motherapy-induced emergencies. Se- min Oncol 1989; 16: 572-8.
22. Stanley A. Managing complications of chemotherapy. In: Allwood M, Stanley A, Wright P (red.) The Cytotoxics Handbook. Radcliffe Medical Press 3rd edition 1997; 105-24.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. BBoo¿¿eennnnaa KKaarrcczzmmaarreekk--BBoorroowwsskkaa Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej ul. Jaczewskiego 7
20-090 Lublin
tel. 0 (prefiks) 81 747 75 11 tel/faks 0 (prefiks) 81 747 32 34 tel. kom. 0 602 519 301
