WSTÊP
Rak trzustki jest znany z powodu z³ego rokowania. Cechuje siê te¿ najgorszym wskaŸnikiem prze¿ywalnoœci ze wszystkich nowotworów ¿o³¹dkowo-jelitowych i najni¿- szym piêcioletnim prze¿yciem spoœród raków:
p³uc, piersi, okrê¿nicy, ¿o³¹dka i gruczo³u kro- kowego. Przyjmuje siê, ¿e mniej ni¿ 20 proc.
chorych nie prze¿ywa roku od rozpoznania raka trzustki [1]. Z³e wyniki leczenia raka trzustki s¹ spowodowane sk¹pymi objawami we wczesnym okresie choroby i chocia¿ dys- ponujemy coraz nowszymi metodami diagno- stycznymi, wczesna wykrywalnoœæ nowotwo- ru jest niska. Ból, ¿ó³taczka, zaburzenia opró¿niania ¿o³¹dka spowodowane miejsco- wym naciekiem npl s¹ objawami zaawanso- wanej choroby z tendencj¹ do przerzutów do regionalnych wêz³ów ch³onnych i do w¹tro- by. Rak trzustki jest wiêc nadal nierozwi¹za- nym problemem w chirurgii trzustki i stano- wi wyzwanie dla chirurgów, onkologów i bio- logów molekularnych.
Dziêki zmniejszeniu iloœci powik³añ po- operacyjnych w resekcyjnej chirurgii trzust- ki, pankreatoduodenektomia metod¹ Whip- ple’a, ca³kowita pankreatektomia czy lewo- stronna pankreatektomia [2, 3] s¹ obecnie akceptowane jako metody z wyboru w le- czeniu raka trzustki [4]. Uwa¿a siê, ¿e no- wotwór trzustki rozprzestrzenia siê do tkan- ki zaotrzewnowej bardzo wczeœnie i guz, który w mi¹¿szu trzustki ma ok. 1 cm œred- nicy, daje przerzuty do wêz³ów ch³onnych do 30 proc. przypadków [5].
Kieruj¹c siê tymi przes³ankami, aby zwiêkszyæ prawdopodobieñstwo lecz¹cych operacji, wprowadzono technikê rozszerzo- nej czy regionalnej pankreatektomii. Pojêcie to obejmuje usuniêcie oprócz zmienionego chorobowo narz¹du, tak¿e tkanek przestrze- ni zaotrzewnowej zawieraj¹cych naczynia i wêz³y ch³onne, z oczyszczeniem z nich du-
¿ych naczyñ krwionoœnych: ¿y³y wrotnej, têt- nicy i ¿y³y krezkowej górnej, têtnic pnia trzewnego [6]. Innymi metodami opóŸniania wyst¹pienia miejscowych nawrotów i prze- rzutów oraz wyd³u¿enia prze¿ycia s¹:
przed- lub pooperacyjna chemioterapia,
radioterapia przedoperacyjna,
radioterapia œródoperacyjna, jak równie¿
³¹czenie tych metod [7].
Zamiarem autorów jest przedstawienie stadium zaawansowania choroby osób przyjmowanych do leczenia, mo¿liwoœci za- stosowania rozszerzonej pankreatektomii oraz wyników leczenia w dwóch grupach chorych: bez i z zastosowaniem chemiote- rapii pooperacyjnej.
MATERIA£ I METODY
W latach 1992-1998 z powodu raka trzust- ki operowano 114 chorych. Trzydziestu trzech chorych, leczonych w latach 1996-1999, by-
³o objêtych programem prospektywnym ran- domizowanym. Œredni wiek chorych wynosi³ 60,2 (25-81 lat). Chorzy zg³aszali siê z powo- du: bólów w nadbrzuszu – 79 proc., spadku masy cia³a – 52 proc., ¿ó³taczki – 44 proc., wymiotów – 18 proc., gor¹czki – 14 proc.
Objawy choroby w pojedynczych przypad- kach trwa³y od 1 do 7 miesiêcy, w najwiêk- szej grupie chorych od 2 do 4 miesiêcy. Roz- poznanie przedoperacyjne ustalono na pod- stawie dok³adnego wywiadu, badania fizykalnego, USG jamy brzusznej, CT (tomo- grafii komputerowej), czêsto ERCP i ewentu- alnie badania naczyniowego.
Na 114 chorych u 49 w stadium I i II nowotworu wykonano operacje resekcyjne, u 34 operacje odbarczaj¹ce i u 31 chorych tylko laparotomiê zwiadowcz¹ (stadium IV).
W grupie operacji resekcyjnych wykonano:
22 standardowe pankreatoduodenektomie sposobem Whipple’a,
10 rozszerzonych pankreatoduodenekto- mii sposobem Whipple’a,
4 ca³kowite pankreatoduodenektomie ze splenektomi¹,
9 resekcji obwodowych – trzonu i ogona trzustki ze splenektomi¹ oraz usuniêciem otaczaj¹cych tkanek.
U 4 chorych w stadium III nowotworu wy- konano paliatywne pankreatoduodenektomie sposobem Whipple’a. W grupie 34 operacji odbarczaj¹cych, u chorych w stadium III lub IV raka trzustki, wykonano: 22 choledochodu- Rak trzustki jest nierozwi¹zanym pro-
blemem w chirurgii trzustki. Przyjmu- je siê, i¿ mniej ni¿ 20 proc. chorych nie prze¿ywa roku od postawienia rozpoznania raka trzustki. Celem pra- cy jest przedstawienie stanu zaawan- sowania choroby, mo¿liwoœci zasto- sowania leczenia radykalnego oraz wyników leczenia w dwu grupach chorych: bez i z zastosowaniem che- mioterapii pooperacyjnej. W latach 1992-98 z powodu raka trzustki ope- rowano 114 chorych. U 49 pacjentów wykonano operacje resekcyjne: 26 standartowych pankreatoduodenek- tomii metod¹ Whipple’a, 10 rozsze- rzonych pankreatoduodenektomii metod¹ Whipple’a, 4 ca³kowite pan- kreatoduodenektomie ze splenekto- mi¹, 9 resekcji obwodowych – trzonu i ogona trzustki ze splenektomi¹ oraz usuniêciem otaczaj¹cych tkanek. Po- zosta³ych 65 chorych nie kwalifikowa- no do operacji resekcyjnych: u 34 wy- konano operacje odbarczaj¹ce i a¿
u 31 chorych wykonano tylko laparo- tomiê zwiadowcz¹. W grupie chorych leczonych w latach 1996-98: u 13 sto- sowano pooperacyjn¹ chemioterapiê.
Okres prze¿ycia chorych po operacji resekcyjnej wynosi³ od 7 do 42 mies.
Czas prze¿ycia pacjentów po opera- cjach odbarczaj¹cych wynosi³ od 8 do 14 tyg., zaœ chorych nie kwalifi- kuj¹cych siê do innych procedur ni¿
laparotomia wynosi³ œrednio 6 tyg. Nie stwierdzono wyraŸnej zale¿noœci czasu prze¿ycia od zastosowanej chemioterapii. Z naszej analizy wyni- ka, i¿ chorzy zg³aszaj¹ siê w wiêkszo- œci z daleko zaawansowanym proce- sem npl. W przypadkach operacji rozszerzonych uzyskuje siê nieznacz- ne wyd³u¿enia czasu prze¿ycia. Wy- daje siê, i¿ dodatni wp³yw na zwiêk- szenie 5-letniej prze¿ywalnoœci cho- rych z rakiem trzustki mo¿e mieæ przede wszystkim wczesna diagno- styka.
S³owa kluczowe: rak trzustki, chirur- gia, chemioterapia, prze¿ywalnoœæ
1
1II KKaatteeddrraa CChhiirruurrggiiii,, KKlliinniikkaa CChhiirruurrggiiii O
Oggóóllnneejj ii TTrraannssppllaannttaaccyyjjnneejj AAkkaaddeemmiiii M
Meeddyycczznneejj ww LLuubblliinniiee
2
2KKaatteeddrraa ii ZZaakk³³aadd BBiioocchheemmiiii KKlliinniicczznneejj A
Akkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj ww LLuubblliinniiee W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) vvooll.. 44;; 22 ((7766––7799))
PóŸna wykrywalnoœæ, zaawansowanie i wyniki leczenia raka trzustki
Delayed diagnosis, advanecement and results of treatment of pancreatic cancer
Mieczys³aw Jesipowicz
1, S³awomir Rudzki
1, Jacek Jesipowicz
1,
Jacek Pi³at
1, Przemys³aw Matras
2odenostomie w tym 6 chorych z gastrojeju- nostomi¹, 4 gastro-jejunostomie z drena¿em dróg ¿ó³ciowych drenem T, 7 choledochosto- mii sposobem Kehra, 1 cholecystostomiê oraz 2 virsungostomie na drenie T. O nieresekcyj- noœci zmiany nowotworowej decydowa³y prze- rzuty do w¹troby oraz charakter nacieku no- wotworowego ¿y³y wrotnej, têtnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego, aorty, narz¹dów s¹- siednich i przestrzeni zaotrzewnowej.
U 11 chorych operowanych w okresie 1995-98 w stadium I, II oraz III zastosowa- no pooperacyjn¹ chemioterapiê. Po wygoje- niu rany pooperacyjnej stosowano do¿ylnie 25 mg kwasu folinowego, a nastêpnie, po 30 minutach powolny wlew do¿ylny 5-fluoro- uracylu w dawce 370 mg/m2przez 5 kolej- nych dni. Jednoczeœnie pacjenci przyjmo- wali Etoposid 100 mg/m2 dziennie. Ten piê- ciodniowy cykl powtarzany by³ co 4 tygodnie szeœciokrotnie. Z powodu wy- niszczenia nie stosowano chemioterapii u chorych w IV stadium raka. Objawy uboczne chemioterapii oceniano wed³ug skali Korfañskiego. Badania kontrolne wy- konywano co 3 miesi¹ce przed rokiem 1996, w póŸniejszych latach co 2 miesi¹- ce przez pierwsze 6 miesiêcy, a nastêpnie chorych o d³u¿szym czasie prze¿ycia kon- trolowano co 6 miesiêcy.
U 107 chorych rak zosta³ potwierdzony badaniem histopatologicznym. W 82 proc.
stwierdzono gruczolakoraka przewodowe- go (91 chorych), pozosta³e przypadki to:
cystadenocarcinoma – 7, carcinoma glan- dularis – 4, carcinoma alveolaris – 2, car- cinoma solidum – 3 przypadki.
WYNIKI
Okres prze¿ycia chorych po operacji re- sekcyjnej wynosi³ od 7 do 42 mies. Czas prze¿ycia chorych po resekcjach standar- dowych wynosi³ od 7 do 30 mies., œrednio 16 mies. Pacjentów tych nie poddawano chemioterapii.
W grupie chorych, u których wykonano 23 rozszerzone resekcje trzustki, œrednie okresy prze¿ycia wynosi³y 18 mies. bez che- mioterapii (jeden chory zmar³ 15 mies. po operacji z powodu zawa³u miêœnia sercowe- go) oraz 20 mies. po 6-miesiêcznej chemio- terapii (u jednej chorej po rozszerzonej ope- racji metod¹ Whipple’a chemioterapiê prze- rwano w 5. mies. ze wzglêdu na wczesn¹ wznowê oraz postêpuj¹ce wyniszczenie).
Trzech pacjentów znajduje siê w okresie ob- serwacyjnym z prze¿yciem 42 mies. (dwóch po chemioterapii) oraz trzech z prze¿yciem 24 mies. (dwóch po chemioterapii).
U 4 chorych po przebytych resekcjach paliatywnych obserwowano prze¿ycie 8 i 11 mies. (bez chemioterapii) oraz dwu- krotne 12 mies.
Zgonów pooperacyjnych nie by³o. Drena¿
jamy otrzewnej utrzymywano od 8 do 18 dni.
U 4 chorych obserwowano krótkotrwa³y, sk¹-
py wyciek p³ynu trzustkowego z drenu ase- kuruj¹cego zespolenie trzustkowo-jelitowe oraz u trzech innych chorych krótkotrwa³y wyciek
¿ó³ci z zespolenia przewodowo-jelitowego.
Przetoki zosta³y wygojone metodami zacho- wawczymi. U 3 chorych wyst¹pi³a koniecz- noœæ reoperacji, u 2 chorych z powodu nie- dro¿noœci zespolenia ¿o³¹dkowo-jelitowego wykonano powtórne zespolenie, u jednego chorego we wczesnym okresie pooperacyj- nym wyst¹pi³o krwawienie z przewodu pokar- mowego. U 5 chorych dosz³o do niewydol- noœci oddechowo-kr¹¿eniowej wymagaj¹cej intensywnego leczenia farmakologicznego i fi- zykoterapii. Zgony pacjentów (z wyj¹tkiem jednego zawa³u serca) nastêpowa³y z powo- du wznowy miejscowej i przerzutów do w¹- troby. Troje chorych po rozszerzonej operacji Whipple’a nie prze¿y³o 12 mies., dwoje z nich otrzyma³o chemioterapiê pooperacyjn¹.
Czas prze¿ycia pacjentów po zabiegach odbarczaj¹cych wynosi³ od 8 do 14 tyg.
(œrednio 9). U szeœciu chorych stosowano chemioterapiê, czas ich prze¿ycia nie ró¿- ni³ siê od czasu prze¿ycia chorych, którzy chemioterapii nie otrzymywali.
Œredni czas prze¿ycia chorych po lapa- rotomii wynosi³ 6 tyg.
WNIOSKI I OMÓWIENIE
Wykrywalnoœæ, a w nastêpstwie wyniki leczenia raka trzustki s¹ z³e. Tylko 40 proc.
leczonych kwalifikowano do operacji lecz¹- cej, 33 proc. do zabiegów odbarczaj¹cych i a¿ 31 proc. tylko do laparotomii.
Œredni czas prze¿ycia chorych po rozsze- rzonej resekcji wynosi 19,4 mies. [8]. W obec- nej, 4-letniej obserwacji, prze¿ycie 1-, 2- i 3-letnie wynosi odpowiednio 60,9 proc., 30,4 proc., 13 proc. Te dane s¹ zbli¿one lub nie- znacznie lepsze od podawanych przez in- nych autorów [9, 10]. Œrednie prze¿ycie cho- rych po standardowej resekcji – 16 miesiê- cy [11] jest ni¿sze w porównaniu do grupy z rozszerzon¹ resekcj¹, co mo¿e sugerowaæ wiêksz¹ skutecznoœæ rozszerzonej resekcji.
Czêœæ autorów nie stwierdza ró¿nicy w prze-
¿ywalnoœci chorych po rozszerzonej i stan- dardowej resekcji [10]. Resekcje paliatywne w nowotworach trzustki s¹ postêpowaniem kontrowersyjnym. W naszej opinii wybór te- go sposobu leczenia w oœrodku o du¿ym do- œwiadczeniu w chirurgii trzustki jest w³aœciwy.
Czas prze¿ycia leczonych przez nas 4 cho- rych po resekcji paliatywnej by³ znacz¹co d³u¿szy ni¿ w grupie chorych po operacjach odbarczaj¹cych ze stadium III nowotworu.
Mo¿e tu mieæ znaczenie równie¿ zasada do- boru chorych do tego rodzaju resekcji [12].
Wydaje siê, i¿ chemioterapia nie wp³ywa znacz¹co na zwiêkszenie prze¿ywalnoœci w grupie chorych resekcyjnych, chocia¿ ró¿- nica w grupie bez i z chemioterapi¹ wynosi ok. 2 mies. [13]. Natomiast nie wydaje siê, aby chorzy z zaawansowanym nowotworem odnieœli jakiekolwiek korzyœci, tj. przed³u¿e- nie lub poprawê komfortu ¿ycia [14].
Carcinoma of pancreas is an unso- lved problem in pancreatic surgery.
It is assumed that less than 20% of patients do not survive 1 year after the diagnosis. The aim of the present study is to present cancer advance- ment, the possibility of radical treat- ment and the results of treatment in two groups: with and without posto- perative chemiotherapy. There were 114 patients operated on for pancre- atic cancer. Resective operations we- re performed on 49 patients: 26 stan- dard Whipple pancreato-duodenec- tomies, 10 extended Whipple procedures, 4 total pancreatoduode- nectomies with splenectomy, 9 distal resections – body and tail of pancre- as with splenectomy and removal of surrounding tissue. The other patients were not qualified for resectional ope- ration: 34 underwent by-pass opera- tions and as many as 31 for sxplora- tory laparotomy. In the group treated between 1996-98 in 13 patients po- stoperative chemotherapy was intro- duced. Patients’ survival who under- went resectional procedure ranged from 7 to 42 months. Survival of pa- tients who underwent by-pass opera- tions ranged from 8 to 14 weeks and median survival of patients after exploratory laparotomy was 6 weeks.
We do not find clear dependence of the length of the survival on the che- motherapy applied. On the basis of our material we can conclude that pa- tients are admitted with advanced pancreatic neoplasm process. Exten- ded procedure allowed to achieve sli- ght increase in median survival. It se- ems that early diagnosis can incre- ase 5-year survival.
Key words: adenocarcinoma pancre- atis, surgery, chemiotherapy, survival W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) vvooll.. 44;; 22 ((7766––7799))
PóŸna wykrywalnoœæ, zaawansowanie i wyniki leczenia raka trzustki
79
Chemioterapia by³a przez chorych doœæ dobrze tolerowana. Poza nudnoœciami, któ- rym zapobiegano œrodkami farmakologicz- nymi, nie obserwowano ¿adnych uci¹¿li- wych objawów ubocznych lub wymagaj¹- cych jej przerwania.
Nie oczekiwaliœmy tak wczesnego miej- scowego nawrotu choroby i zgonów cho- rych po rozszerzonej operacji Whipple’a, jak w 7., 9. czy 10. mies. (równie¿ w grupie chorych z chemioterapi¹). Zgadzamy siê z opini¹, i¿ w wêz³ach ch³onnych i otacza- j¹cej tkance miêkkiej wystêpuj¹ mikroprze- rzuty, które nie s¹ wykrywane w rutynowym badaniu histopatologicznym [15, 16], a któ- re negatywnie wp³ywaj¹ na wyniki leczenia gruczolakoraka trzustki. Nale¿y podkreœliæ, i¿ rak trzustki bardzo póŸno daje wyraŸne objawy choroby sk³aniaj¹ce chorego do wi- zyty u lekarza, dlatego resekcyjnoœæ guza nowotworowego wynosi do 20 proc. [1, 15, 17]. W okresie bezobjawowym lub sk¹pych objawów choroby, prawdopodobnie roz- przestrzeniaj¹ siê mikroprzerzuty nieko- niecznie tylko do wêz³ów ch³onnych. Na podstawie w³asnych doœwiadczeñ uwa¿a- my, ¿e poprawy wyników nale¿y oczekiwaæ we wczeœniejszej diagnostyce, która po- zwoli³aby na wczesn¹ resekcjê zmienione- go narz¹du z wyciêciem wêz³ów ch³onnych i szerokim usuniêciem tkanki ³¹cznej ota- czaj¹cej gruczo³ z potencjalnymi drogami sp³ywu ch³onki.
PIŒMIENNICTWO
1. Warshaw L, Fernandez del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 455-65.
2. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J. One hundred and forty – five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993; 217: 430-8.
3. Jesipowicz M, Rudzki S, Stettner S, Kosut Z, Jesipowicz J. The choice of operation method in chronic pancreatis complicated by pseudocyst lesion. Internat Proc Div of 2nd World Con- gress J.H.P.B.A. Bologna; Monduzzi Editore 1996; 1051-6.
4. Sperti, Pasquali C, Piccoli A, Pedrazzoli S. Su- rvival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Br J Surg 1996; 83: 625-31.
5. Hopt UT. Pancreas – Overview. Europen I.H.P.B.A. Congres Athens’95 1995; 21-4.
6. Fortner JG. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla and other related sites.
Ann Surg 1984; 199: 418-25.
7. Splinter TAW, Overtop H, Kok TC, Jeekel J.
Adjuvant chemotherapy after resection of adeno- carcinoma of the peri – ampullary region and he- ad of the pancreas. J Cancer Res Clin Oncol 1989; 115: 200-2.
8. Yeo CJ, Cameron JL. Improving results of pan- creaticoduodenectomy for pancreatic cancer.
World J Surg 1999; 23: 907-12.
9. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TU, Von Heerden JA. Long – term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really im- proving? Ann Surg 1995; 221: 59-66.
10. Pedrazzoli S, Dicarlo V, Dionigi R, et al. Standard Versus Extended Lymphadenectomy Associated With Pancreatoduodenectomy in the Surgical Treatment of Adenocarcinoma of the Head of the Pancreas. Ann Surg 1998; 228: 508-17.
11. Dicarlo V, Balzano G, Zerbi E. Pancreatic can- cer resection in elderly patients. Br J Sur 1998;
85: 607-10.
12. Gouma DJ, van Dijkum E, van Geenen RC, van Gulik TM, Obertop H. Are there indications for palliative resection in pancreatic cancer?
World J Surg 1999; 23: 954-9.
13. Selch MT, Parker RG. Results in the manage- ment of locally unresectable pancreatic carcino- ma. Am J Clin Oncol 1986; 9: 139-45.
14. Van der Schelling GP, Jeekel J. Palliative chemo- therapy and radiotherapy for pancreatic cance: is It worthwhil? World J Surg 1999; 23: 950-3.
15. La Valle J, Martinez DA, Sobel D, Deyoung B, Martin EW. Assessment of disseminated pancre- atic cancer: A comparison of traditional explora- tory laparotomy and radioimmunoquided surgery.
Surg 1997; 122: 867-73.
16. Demeure J, Doffek KM, Komorowski RA, et al.
Molecular matastases in stage I pancreatic can- cer: Improved survival with adjuwant chemothe- rapy. Surgery 1998; 124: 663-9.
17. Fabre JM, Houry SManderscheid JC, Huguier M, Baumel H. Surgery for left – sided pancreatic cancer. Br J Sur 1996; 83: 1065-70.
ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. n. med. MMiieecczzyyss³³aaww JJeessiippoowwiicczz I Katedra Chirurgii, Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej ul. Jaczewskiego 8
20-090 Lublin
Czêœæ danych zawartych w pracy otrzy- mano w wyniku realizacji programu badaw- czego KBN Nr 4PO5C 043 11p 03.
