UCHWAŁA NR IV/52/2019 RADY MIEJSKIEJ W DROBINIE
z dnia 31 stycznia 2019 r.
w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2018 r., poz. 994 ze zm.) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2018 r., poz. 1454 z późn. zm.), Rada Miejska w Drobinie uchwala, co następuje:
§ 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy położonych na obszarze Miasta i Gminy Drobin w brzmieniu określonym załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały.
§ 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na obszarze Miasta i Gminy Drobin, na których znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku w brzmieniu określonym załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 3. 1. Deklaracje w formie papierowej, o których mowa w §1 i §2, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć przy użyciu jednego z poniższych sposobów z zastrzeżeniem ust. 2.
1) osobiście w Urzędzie Miasta i Gminy w Drobinie, ul. Marszałka Piłsudskiego 12;
2) przesłać na adres Urząd Miasta i Gminy w Drobinie, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin.
2. Deklaracje, o których mowa w §1 i §2 mogą być złożone przez właścicieli nieruchomości za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej na przygotowanym do tego celu formularzu, zgodnie z instrukcjami zawartymi na stronie umgdrobin.bip.org.pl w zakładce elektronicznej skrzynki podawczej e-PUAP. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) lub profilu zaufanego elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej (ePUAP) zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1114).
§ 4. 1. Przekazywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej deklaracji musi odbywać się w sposób zapewniający bezpieczeństwo, wiarygodność i niezaprzeczalność danych w nich zawartych, oraz w sposób zapewniający ich ochronę przed nieuprawnionym dostępem.
2. Format elektroniczny wzoru deklaracji, o którym mowa w §1 i § 2 określony jest w formacie danych XML.
3. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji w formacie XML określa załącznik nr 3 do uchwały.
4. Dokument XML, o którym mowa w ust. 3 zgodny jest ze schematami publikowanymi w repozytorium wzorów elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej na podstawie art. 19b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2014 r. poz.
1114).
§ 5. Deklaracje, o których mowa w § 1 i §2, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w terminie 14 dni od dnia, o którym mowa w art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2018 r., poz. 1454).
§ 6. Traci moc uchwała Nr LII/443/2018 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 15 listopada 2018 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości.
§ 7. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Drobin.
§ 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.
Przewodniczący Rady
Miejskiej w Drobinie
Adam Zbigniew Kłosiński
Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr IV/52/2019 Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 31 stycznia 2019 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
Podstawa prawna: Art. 6n ust. 1pkt.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2018r. poz. 1454).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, użytkowników wieczystych
oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością zamieszkałą na terenie Miasta i Gminy Drobin.
Miejsce składania: Urząd Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin.
Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, lub nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Organ właściwy
do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
złożenie deklaracji□
zmiana deklaracji od dnia ___-___-_______□
korekta deklaracjiB. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Składający:□
właściciel nieruchomości□
zarząd wspólnoty mieszkaniowej□
najemca, dzierżawca□
użytkownik wieczysty□
zarządca nieruchomości wspólnej□
inny podmiot władający nieruchomościąC. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Nazwisko i imię1 / nazwa2PESEL1 KRS/NIP2
ADRES ZAMIESZKANIA
1/ ADRES SIEDZIBY
2Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Poczta
1dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, będących osobami fizycznymi
2dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, innych niż osoby fizyczne
E. SPOSÓB GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI
Odpady komunalne z nieruchomości zamieszkałej będą zbierane i odbierane w sposób:□ selektywny □ nieselektywny
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
W przypadku gdy, na danej nieruchomości zamieszkałej odpady komunalne zbierane i odbierane są w sposób selektywny, miesięczna stawka opłaty wynosi:Obszar miejski 14,00 zł/os Obszar wiejski 12,50 zł/os
W przypadku gdy, na danej nieruchomości zamieszkałej odpady komunalne zbierane i odbierane są w sposób nieselektywny, miesięczna stawka opłaty wynosi:
Obszar miejski 34,00 zł/os Obszar wiejski 24,00 zł/os
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje ………
( liczba mieszkańców) Wyliczenie miesięcznej opłaty:
….….……….……. X ……… = ………..……….……… zł (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki op łaty)
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 2018 poz. 138, 723 z późn.zm.).
2. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do
wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. 2018, poz. 1314 z późn. zm.).
………. …….……….……..……….…………
(miejscowość i data) (czytelny podpis)
H. ADNOTACJE ORGANU
Informacja
Zgodnie z art. 13 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że:
1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Drobin;
2. Kontakt z inspektorem ochrony danych – p.jarzebowski@drobin.pl;
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z wykonaniem obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997 roku;
4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5. Dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat od chwili ustania zobowiązania prawnego;
6. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, kiedy kwestionuje prawidłowość danych;
7. Każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Pouczenie:
1) Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Drobin określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2) Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin deklarację w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr IV/52/2019 Rady Miejskiej w Drobinie
z dnia 31 stycznia 2019 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno- wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku
Podstawa prawna: Art. 6n ust. 1pkt.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2018r. poz. 1454).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, użytkowników, dzierżawców
Miejsce składania: Urząd Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin
Termin składania: : W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty.
Organ właściwy
do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
złożenie deklaracji□
zmiana deklaracji od dnia ___ - ___-_______□
korekta deklaracjiB. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Składający:□
właściciel nieruchomości□
użytkownik/dzierżawcaC. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Nazwisko i imięPESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy Poczta
E. SPOSÓB GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI
Odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane i odbierane w sposób:□ selektywny □ nieselektywny
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
W przypadku gdy, na danej nieruchomości odpady komunalne zbierane i odbierane sąw sposób selektywny, ryczałtowa roczna stawka opłaty wynosi: 275,00 zł
W przypadku gdy, na danej nieruchomości odpady komunalne zbierane i odbierane są
w sposób nieselektywny, ryczałtowa roczna stawka opłaty wynosi: 375,00 zł
Wyliczenie rocznej opłaty:
………. X ………. = ………
Ilość domków letniskowych lub innych nieruchomości
wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe stawka opłaty ryczałtowej iloczyn liczby domków i stawki opłaty ryczałtowej
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. 2018 poz. 138, 723 z późn.zm.).
2. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do
wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. 2018, poz. 1314 z późn. zm.).
. ………. …….……….……..……….…………
(miejscowość i data) (czytelny podpis)
H. ADNOTACJE ORGANU
Informacja
Zgodnie z art. 13 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że:
1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Drobin;
2. Kontakt z inspektorem ochrony danych – p.jarzebowski@drobin.pl;
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z wykonaniem obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997 roku;
4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5. Dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat od chwili ustania zobowiązania prawnego;
6. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, kiedy kwestionuje prawidłowość danych;
7. Każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Pouczenie:
1. Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Drobin określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty.
3.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr IV/52/2019
Rady Miejskiej w Drobinie z dnia 31 stycznia 2019 r.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><Formularz adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/fe-model-
web/wzor_lokalny/umgdrobin/Nowy/" nazwa="Delaracaja Odpady" prywatny="false" trybObslugiZalacznikow="stary"
typFormularza="XFORMS" wymagaLogowania="true" xmlns="http://www.epuap.gov.pl/Formularz">
<xforms>
<xforms>
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"
xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events"
xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"
xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/fe-model- web/wzor_lokalny/umgdrobin/Nowy/" xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/"
xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms">
<head>
<link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/>
<meta internalData="<FormDef layout="&lt;p&gt;DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI &amp;ndash; nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych zamieszkują mieszkańcy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;br /&gt;Podstawa prawna:&lt;br /&gt;Art. 6n ust. 1pkt.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2018r.&amp;nbsp; poz. 1454).&lt;br /&gt;&lt;br /&gt;Składający:&lt;br /&gt;Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, użytkownik&amp;oacute;w wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i os&amp;oacute;b posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiot&amp;oacute;w władających nieruchomością zamieszkałą na terenie Miasta i Gminy Drobin.&lt;br
/&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;br /&gt;Miejsce składania: &lt;br /&gt;Urząd Miasta i Gminy Drobin, ul. Marszałka Piłsudskiego 12, 09-210 Drobin.&lt;br /&gt;&lt;br /&gt;Termin składania: &lt;br /&gt;W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, lub nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&
amp;gt;&lt;img id=&quot;ID20&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;złożenie
deklaracji&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;
&lt;img id=&quot;ID0&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;zmiana deklaracji&lt;br /&gt;od dnia&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID22&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;br
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;korekta
deklaracji&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID21&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;
&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&a mp;gt;&#10;&lt;p&gt;B. SKŁADAJĄCY
DEKLARACJĘ&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;Składający:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;□
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;właściciel nieruchomości&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;□
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;zarząd wsp&amp;oacute;lnoty
mieszkaniowej&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp; □ &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;najemca, dzierżawca&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;□ &amp;nbsp;&amp;nbsp;użytkownik wieczysty&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;□ &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;zarządca
nieruchomości
wsp&amp;oacute;lnej&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp; □ &amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;inny podmiot władający
nieruchomością&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;br /&gt;C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;Nazwisko i imię/nazwa: &lt;img
id=&quot;ID2&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;br /&gt;&lt;br /&gt;PESEL:&lt;img id=&quot;ID3&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;KRS/NIP:&lt;img id=&quot;ID1&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;br /&gt;ADRES ZAMIESZKANIA&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&
amp;gt;Kraj&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID4&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Wojew&amp;oacute;dztwo&lt;/td&gt
;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID5&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Powiat&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&a mp;gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID6&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;
&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&a mp;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;Gmina&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&am p;amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID7&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Ulica&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;n bsp;&lt;img id=&quot;ID8&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Nr
domu&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID11&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Nr
lokalu&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID13&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&a mp;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;Miejscowość&lt;/td&gt;&#10;&lt
;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID9&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Kod
Pocztowy&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID10&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Poczta&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;
nbsp;&lt;img id=&quot;ID12&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;
&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&a mp;gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;D. ADRES
NIERUCHOMOŚCI, NA KT&amp;Oacute;REJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&
amp;gt;Miejscowość&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID14&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Ulica&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID15&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Nr
domu&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID16&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Nr
lokalu&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;ID17&quot;
class=&quot;editorInput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
&gt;Kod Pocztowy&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;ID18&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;Poczta&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;
nbsp;&lt;img id=&quot;ID19&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot; alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;
&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&a mp;gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/
table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;E.
SPOS&amp;Oacute;B GOSPODAROWANIA ODPADAMI
KOMUNALNYMI&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;Odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w spos&amp;oacute;b:&lt;br
/&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; □
selektywny&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; □
nieselektywny&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 112%;&quot; border=&quot;1&quot; cellspacing=&quot;0&quot;
cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&l t;td colspan=&quot;3&quot;
width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&
#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td rowspan=&quot;2&quot;
width=&quot;66%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;W przypadku gdy, na danej nieruchomości odpady komunalne zbierane są&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;w spos&amp;oacute;b&lt;strong&gt;
selektywny&lt;/strong&gt;, miesięczna stawka opłaty
wynosi:&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
width=&quot;17%&quot;&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;Obszar miejski&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;
width=&quot;16%&quot;&gt;&#10;&lt;p
align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;11,00&amp;nbsp;
zł/os&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt
;tr&gt;&#10;&lt;td width=&quot;17%&quot;&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;Obszar
wiejski&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;
width=&quot;16%&quot;&gt;&#10;&lt;p
align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;8,50&amp;nbsp;
zł/os&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt
;tr&gt;&#10;&lt;td rowspan=&quot;2&quot;
width=&quot;66%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;W przypadku gdy, na danej nieruchomości odpady komunalne zbierane są&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;w spos&amp;oacute;b
&lt;strong&gt;nieselektywny&lt;/strong&gt;, miesięczna stawka opłaty wynosi:&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
width=&quot;17%&quot;&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;Obszar miejski&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;
width=&quot;16%&quot;&gt;&#10;&lt;p
align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;34,00&amp;nbsp;
zł/os&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt
;tr&gt;&#10;&lt;td width=&quot;17%&quot;&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;Obszar
wiejski&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td valign=&quot;top&quot;
width=&quot;16%&quot;&gt;&#10;&lt;p
align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;24,00&amp;nbsp;
zł/os&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt
;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot;
width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&
lt;p&gt;Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&
;amp;hellip;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; ( liczba
mieszkańc&amp;oacute;w)&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;stron g&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;Wyl iczenie miesięcznej
opłaty:&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;
&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;hellip;.&amp;hellip;.&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&am p;amp;hellip;.&amp;hellip;&amp;hellip;.&amp;nbsp; X&amp;nbsp;
&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&
;amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
=&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&
;amp;hellip;..&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;.&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;
zł&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; (liczba mieszkańc&amp;oacute;w)&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; (stawka
opłaty)&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp; (iloczyn liczby mieszkańc&amp;oacute;w i stawki opłaty)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&am p;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot;
width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ&amp;nbsp;
&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt
;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot;
width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&
lt;ol&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb wynikających z obowiązku ponoszenia przeze mnie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi &amp;ndash; zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j.&amp;nbsp; Dz. U. 2018 poz. 138, 723 z
p&amp;oacute;źn.zm.).&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align:
left;&quot;&gt;&amp;nbsp;2. W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. 2018, poz. 1314 z p&amp;oacute;źn.
zm.).&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&a mp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&
;amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;
hellip;.&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;hellip;&amp;hellip;.&
amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;.&amp;hellip;&amp;hellip;..&amp;hellip;&amp;hellip;&am p;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;.&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;hellip;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; (miejscowość i
data)&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp
;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp; (czytelny
podpis)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&
;amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&
#10;&lt;td colspan=&quot;3&quot;
width=&quot;100%&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;H. ADNOTACJE
ORGANU&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&a mp;lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&
amp;gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&
;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&am p;lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;Informacja&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&
;#10;&lt;p&gt;Zgodnie z art. 13 og&amp;oacute;lnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;1. administratorem przetwarzanych danych
osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Drobin;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;2. kontakt z inspektorem ochrony danych &amp;ndash; &lt;span style=&quot;text-decoration:
underline;&quot;&gt;p.jarzebowski@drobin.pl&lt;/span&gt;;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;
3. dane osobowe będą przetwarzane w celu związanym z wykonaniem obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami ustawy Ordynacja podatkowa z dnia 29 sierpnia 1997 roku;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;4. odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepis&amp;oacute;w prawa;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;5. dane osobowe przechowywane będą przez okres 10 lat od chwili ustania zobowiązania prawnego;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;6. każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, kiedy kwestionuje prawidłowość danych;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;7. każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, kt&amp;oacute;rym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;8. podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&am p;lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;Pouczenie:&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&am p;#10;&lt;p&gt;1)&amp;nbsp; Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Miasta i Gminy Drobin określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;2)&amp;nbsp; Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i &amp;nbsp;Gminy Drobin deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi do dnia 21 grudnia 2018 r. lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Drobin nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w kt&amp;oacute;rym nastąpiła
zmiana.&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;MsoNormal&quot; style=&quot;mso-hyphenate: auto; tab-stops:
99.0pt;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 3.5pt; mso-fareast-language:
PL;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;MsoNormal&quot; style=&quot;margin-left: 92.5pt; text-indent: -92.5pt; mso-hyphenate:
auto;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 9.0pt; mso-fareast-language:
PL;&quot;&gt;Podstawa prawna:&lt;span style=&quot;mso-spacerun:
yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;/span&gt;Art. 6n ust. 1pkt.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2018r.&lt;span
style=&quot;mso-spacerun: yes;&quot;&gt;&amp;nbsp; &lt;/span&gt;poz.
1454).&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;MsoNormal&quot;
style=&quot;mso-hyphenate: auto;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 3.0pt; mso-fareast- language: PL;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;MsoNormal&quot; style=&quot;mso-hyphenate: auto;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 9.0pt; mso-fareast-language: PL;&quot;&gt;Składający:&lt;span style=&quot;mso-spacerun:
yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp; &lt;/span&gt;Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości&lt;span
style=&quot;color: black;&quot;&gt;, użytkownik&amp;oacute;w
wieczystych&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;MsoNormal&quot; style=&quot;mso-hyphenate: auto;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 9.0pt; color: black; mso-fareast-language: PL;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;mso-spacerun:
yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;/span&gt;&lt;span
style=&quot;mso-spacerun: yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;oraz jednostek organizacyjnych i os&amp;oacute;b posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a
także&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p class=&quot;MsoNormal&quot;
style=&quot;mso-hyphenate: auto;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: 9.0pt; color: black; mso- fareast-language: PL;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;mso-spacerun:
yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs p;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &lt;/span&gt;&lt;span style=&quot;mso-spacerun:
yes;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;span style=&quot;mso-spacerun: