ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Radzymina z dnia 31 marca 2020 roku.

ZARZĄDZENIE NR 0050.42.2020 Burmistrza Radzymina

w sprawie wprowadzenia wzoru wniosku o zapewnienie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka w roku szkolnym.

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2019r. poz.506 z późn. zm.), w związku art. 39 ust. 4 i 4a, art. 32 ust. 6 i 7 oraz art. 39a ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo Oświatowe (Dz.U. z 2019r. poz.1148 z późn. zm.) zarządzam, co następuje:

§ 1.

Wprowadzam wzór wniosku o zapewnienie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka w roku szkolnym, stanowiący załącznik nr 1 do Zarządzenia.

§ 2.

Realizację wniosków powierzam Dyrektorowi Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie.

§ 3.

Traci moc Zarządzenie Nr 0050.17.2019 Burmistrza Radzymina z dnia 23 stycznia 2019r.

w sprawie zasad zapewnienia bezpłatnego dowozu dzieci i uczniów niepełnosprawnych z miejsca zamieszkania do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego, szkoły lub ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, organizowanego przez Gminę Radzymin oraz zasad zwrotu kosztów przejazdu, jeżeli dowóz i opiekę zapewniają rodzice/opiekunowie prawni.

§ 4.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Burmistrz Radzymina /-/ mgr Krzysztof Chaciński

WNIOSEK

do Burmistrza Radzymina

za pośrednictwem Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie

o zapewnienie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/placówki* w roku szkolnym

Niniejszym wnioskuję o:

□ organizację bezpłatnego dowozu dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka * i zapewnienie opieki podczas przejazdu

□ zwrot kosztów dowożenia dziecka/ucznia i opiekuna do przedszkola/szkoły/ośrodka * we własnym zakresie

□ zwrot kosztów dowożenia dziecka i opiekuna do przedszkola/szkoły/ośrodka * komunikacją publiczną

I.

DANE WNIOSKODAWCY

Imię ……….

Nazwisko ……….

Adres zamieszkania ……….

………

Numer telefonu ……….

(przekazany dobrowolnie w celach usprawnienia rozpatrzenia wniosku)

II. OKRES ŚWIADCZONEJ USŁUGI:

od dnia ………. 20…….r. do dnia ………20…….r.

*skreślić niepotrzebne

Strona 1 z 4 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 0050.42.2020 Burmistrza Radzymina z dnia 31 marca 2020 roku

III. DANE O DZIECKU KONIECZNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU

IV. DANE DOTYCZACE TRASY I POJAZDU (w przypadku dowozu indywidualnego)

Strona 2 z 4

1. Imię i nazwisko dziecka/ucznia 2. Data urodzenia dziecka/ucznia 3. Adres zamieszkania dziecka/ucznia 4. Nr i data ważności orzeczenia

o niepełnosprawności ucznia

5. Nr orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych

6. Okres obowiązywania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych 7. Skierowanie ucznia do kształcenia specjalnego w danej

placówce (dotyczy tylko szkół i ośrodków specjalnych) 8. Nr orzeczenia o odroczeniu obowiązku szkolnego

(jeśli dotyczy)

9. Inne informacje o dziecku konieczne do zorganizowania dowozu np.: czy dziecko porusza się na wózku? (dotyczy dowozu organizowanego przez gminę)

10. Adres przedszkola/szkoły lub ośrodka*, do którego uczęszcza dziecko/uczeń

11. Czy powyższe przedszkole/szkoła* jest najbliższe miejscu zamieszkania dziecka/ucznia?

12. Klasa, do której uczęszcza/będzie uczęszczało dziecko

1. Adres miejsca pracy wnioskodawcy

2. Marka i rok produkcji pojazdu, którym dziecko/uczeń jest dowożone/y

3. Dane silnika (pojemność skokowa, moc, rodzaj paliwa) 4. Średnie zużycie paliwa na 100 km wg. danych producenta

pojazdu (np. ze strony https://www.autocentrum.pl/

5. Opis przebiegu trasy przejazdu po drogach publicznych (na podstawie wydruku z google maps)

V. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że cena 1 biletu okresowego dla dziecka na przejazd komunikacją publiczną na trasie dom – szkoła wynosi: ………..zł.*/**

Oświadczam, że cena 1 biletu okresowego dla opiekuna na przejazd komunikacją publiczną na trasie dom – szkoła wynosi: ………..zł.*/**

2. Oświadczam, że przedstawione we wniosku dane są zgodne z prawdą.

* wypełnić, jeśli dotyczy

**Do rozliczenia , każdorazowo po zakończonym miesiącu niezbędne jest przedłożenie biletów, potwierdzających przejazd.

VI. INFORMACJA NA TEMAT PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ZAWARTYCH WE WNIOSKU

Informujemy, że przekazane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celach:

1) dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa tj. zapewnienia dzieciom i młodzieży niepełnosprawnej dowozu do jednostki oświatowej zgodnie z art. 32 ust. 6 i art. 39 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. 2019 poz. 1843 z późn. zm.). oraz

2) zawarcia, obsługi, rozwiązania umowy w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka we własnym zakresie lub umowy w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka komunikacją publiczną – dotyczy danych wnioskodawcy zawartych w części I wniosku oraz danych zawartych w części IV wniosku.

Administratorem danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie, ul. 11 Listopada 2, 05- 250 Radzymin, jako jednostka wyznaczona przez Burmistrza Radzymina do obsługi wniosków w tej sprawie.

Dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym do celów archiwizacji. Przekazane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa (np. instytucji nadzorujących pracę CUW).

Dane w postaci: imienia i nazwiska wnioskodawcy, jego numeru telefonu, oraz imienia i nazwiska dziecka, adresu dziecka, adresu jednostki oświatowej, do której dziecko będzie dowożone oraz informacje dot.

ewentualnego poruszania się dziecka na wózku - będą powierzone do przetwarzania przewoźnikowi, który będzie dowoził dziecko do szkoły/ośrodka na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (dot. dowozu organizowanego przez gminę).

Szczegółowe podstawy prawne przetwarzania danych osobowych można uzyskać u pracownika CUW. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do dostępu do treści podanych danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem CUW. Niepodanie danych będzie skutkowało brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku przez CUW. Osoba, której dane będą przetwarzane ma prawo wniesienia skargi dotyczącej przetwarzania danych osobowych do organu nadzorczego.

Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych: iod.radzymin@edukompetencje.pl.

VII. WZORY UMÓW

1. Umowa w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka we własnym zakresie.

2. Umowa w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka komunikacją publiczną.

strona 3 z 4

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

VIII.

Lp. Rodzaj dokumentu Data

przedłożenia dokumentu*

1. Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka/ucznia.

2. Aktualne orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjno-wychowawczych.

3. Orzeczenie o odroczeniu obowiązku szkolnego (jeśli dotyczy)

4. Skierowanie ucznia do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko szkół specjalnych i ośrodków).

5. Potwierdzenie przyjęcia dziecka/ucznia do przedszkola/szkoły/ośrodka lub zaświadczenie o kontynuacji nauki przez dziecko/ucznia w przedszkolu/szkole/ośrodku wydane przez dyrektora placówki z podaniem klasy, do której uczeń uczęszcza.

6. Dowód osobisty wnioskodawcy.

7. Dowód rejestracyjny pojazdu, którym dziecko/uczeń będzie dowożone/y.

8. Dokument potwierdzający średnie zużycie paliwa w jednostkach na 100 kilometrów dla danego pojazdu według danych producenta pojazdu.

*W przypadku braku przedłożenia dokumentu, należy wpisać „BRAK”

(data) (czytelny podpis pracownika

przyjmującego wniosek)

Strona 4 z 4.

Wzór umowy nr 1 Umowa Nr ……….

w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka we własnym zakresie

zawarta w dniu ………. r. w Radzyminie pomiędzy:

Gminą Radzymin pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin NIP 1251333745 reprezentowaną przez Burmistrza Radzymina,

w imieniu którego działa, na podstawie pełnomocnictwa nr OgO.077.52.2017 z dnia 21.11.2017r., Dyrektor Centrum Usług Wspólnych ……….,

ul. 11 listopada 2, 05-250 Radzymin

przy kontrasygnacie Głównej Księgowej Centrum Usług Wspólnych - ………

a

Panią /Panem ………, zamieszkałym/łą………

nr PESEL………

zwanym dalej rodzicem/opiekunem prawnym.

§ 1.

Realizując obowiązki, o których mowa w art. 32 ust. 6 i 39 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019r. poz. 1148 z późn. zm.), na wniosek rodzica/opiekuna prawnego zawiera się umowę na zwrot kosztów przewozu dziecka/ucznia oraz rodzica/prawnego opiekuna na zasadach określonych w art.

39a ust. 2 ustawy z dnia 16 października 2019r. o zmianie ustawy - Prawo oświatowe oraz niektórych innych ustaw.

§ 2.

Rodzic/opiekun prawny oświadczył, że:

1. Dziecko/uczeń będzie dowożone/y do przedszkola/szkoły/ośrodka pojazdem wskazanym we wniosku tj. ……….

2. Dowóz będzie się odbywał na trasie wskazanej we wniosku z uwzględnieniem przejazdu do miejsca pracy rodzica/opiekuna prawnego tj. ………

………

§ 3.

1. Rodzic/opiekun prawny ponosi wszelką odpowiedzialność za ewentualne szkody wynikające z wypadków lub wszelkiego rodzaju zdarzeń wynikłych w czasie dowożenia i opieki nad dzieckiem/uczniem.

2. Obowiązkiem rodzica/opiekuna prawnego jest zapewnienie właściwego stanu technicznego pojazdu, którym przewożone będzie dziecko/uczeń.

§ 4.

1. Długość trasy przejazdu drogami publicznymi pomiędzy miejscem zamieszkania dziecka/ucznia a przedszkolem/szkołą/ośrodkiem, a także przewozu rodzica/opiekuna prawnego z tego miejsca do miejsca zamieszkania lub miejsca pracy i z powrotem wynosi ……… km.

2. Długość trasy przejazdu drogami publicznymi pomiędzy miejscem zamieszkani rodzica/opiekuna prawnego a miejscem pracy i z powrotem, jeśli rodzic/opiekun prawny nie wykonywałby przewozu wskazanego w ust. 1 wynosi ……… km.

3. Na podstawie ust. 1 i 2 stwierdza się, że dzienny limit przejazdu wynosi ………. km.

4. Średnia cena jednostki paliwa dla pojazdu opisanego w §2 wynikająca z uchwały Rady Miejskiej w Radzyminie ……… z dnia ……… w sprawie określenia średniej ceny jednostki paliwa w gminie w roku szkolnym 2019/2020 wynosi ……….. zł.

5. Średnie zużycie paliwa w jednostkach na 100 kilometrów dla pojazdu opisanego w §2 według danych producenta pojazdu wynosi………..

6. Koszt przejazdu dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego za jeden dzień wynosi ……… zł 7. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego

oraz jego rodzica/opiekuna prawnego własnym pojazdem stanowi iloczyn liczby dni, w których przewóz był wykonywany i wyliczonego dziennego kosztu przejazdu.

§ 5.

1. Rodzic/opiekun prawny, w celu otrzymania zwrotu kosztów przejazdu składa do Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie, w terminie do 7 dni po zakończeniu każdego miesiąca, oryginał oświadczenia w sprawie rozliczenia przejazdów, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy.

2. Liczba dni obecności dziecka musi być potwierdzona podpisem dyrektora placówki lub osoby przez niego upoważnionej.

3. Zwrot kosztów przejazdu będzie przekazywany rodzicowi/opiekunowi prawnemu w terminie 7 dni od daty złożenia oświadczenia w sprawie rozliczenia przejazdów, na rachunek bankowy

………..

4. Wysokość miesięcznej kwoty, o której mowa w ust. 1 nie podlega opodatkowaniu na podstawie art. 21 ust.1 pkt.40c ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019r. poz.1387 z późn. zm.)

§ 6.

1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. od dnia ……… do dnia ……….

2. Każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym terminem wypowiedzenia.

§ 7.

1. O wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszej umowie należy niezwłocznie poinformować Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie.

2. Zmiany w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w formie wzajemnych negocjacji.

§ 8.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

§ 9.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu Cywilnego.

..……… ………. ………

Rodzic/opiekun prawny Główna Księgowa CUW Dyrektor CUW

Załącznik nr 1 do umowy

Oświadczenie

w sprawie rozliczenia przejazdów

Zgodnie z umową nr ……… oświadczam, że w miesiącu ………. 20…… r.

dowoziłam/łem swoje dziecko ………... do przedszkola/szkoły/ośrodka*

przez ………… dni.

………..…………..………..

Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

Potwierdzenie obecności dziecka w przedszkolu/szkole/ośrodku*

(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły/ośrodka* lub osoba upoważniona)

……….. ………

pieczątka przedszkola/szkoły/ośrodka* miejscowość i data

Uczeń/uczennica .……… zamieszkały/ła ………

………., uczęszczał/ła do przedszkola/szkoły/ośrodka w miesiącu ………20…….r.

przez ………….. dni.

………..………

Pieczątka i podpis dyrektora/osoby upoważnionej

Rozliczenie

(wypełnia pracownik Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie)

Zwrot kosztów dowozu dziecka z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego do przedszkola/szkoły/ośrodka* za miesiąc ……… 20……….r. zgodnie z umową nr ……… z dnia ……… na kwotę ……….., słownie: ………

na rachunek bankowy wskazany w umowie tj.: koszt przejazdu dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego za jeden dzień ……… X liczba dni przewozu ……….

…..……….

podpis pracownika CUW

*niepotrzebne skreślić

Wzór umowy nr 2 Umowa Nr ……….

w sprawie zasad zwrotu kosztów przejazdu niepełnosprawnego dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka komunikacją publiczną

zawarta w dniu ………. r. w Radzyminie pomiędzy:

Gminą Radzymin pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin NIP 1251333745 reprezentowaną przez Burmistrza Radzymina,

w imieniu którego działa, na podstawie pełnomocnictwa nr OgO.077.52.2017 z dnia 21.11.2017r., Dyrektor Centrum Usług Wspólnych ……….,

ul. 11 listopada 2, 05-250 Radzymin

przy kontrasygnacie Głównej Księgowej Centrum Usług Wspólnych - ………

a

Panią /Panem ………, zamieszkałym/łą………

nr PESEL………

zwanym dalej rodzicem/opiekunem prawnym.

§ 1.

Realizując obowiązki, o których mowa w art. 32 ust. 6 i 39 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019r. poz. 1148 z późn. zm.), na wniosek rodzica/opiekuna prawnego zawiera się umowę na zwrot kosztów przewozu dziecka/ucznia oraz rodzica/prawnego opiekuna na zasadach określonych w art.

39a ust. 2 ustawy z dnia 16 października 2019r. o zmianie ustawy - Prawo oświatowe oraz niektórych innych ustaw.

§ 2.

Rodzic/opiekun prawny oświadczył, że:

1. Dziecko/uczeń będzie dowożone/y do przedszkola/szkoły/ośrodka komunikacja publiczną.

2. Dowóz będzie się odbywał na trasie wskazanej we wniosku tj. ………..

………

3. Oświadczam, że cena 1 biletu jednorazowego/okresowego dla dziecka na przejazd komunikacją publiczną na trasie dom – szkoła wynosi: ………..zł.

4. Oświadczam, że cena 1 biletu jednorazowego/okresowego dla opiekuna na przejazd komunikacją publiczną na trasie dom – szkoła wynosi: ………..zł.

§ 3.

1. Rodzic/opiekun prawny ponosi wszelką odpowiedzialność za ewentualne szkody wynikające z wypadków lub wszelkiego rodzaju zdarzeń wynikłych w czasie dowożenia i opieki nad dzieckiem/uczniem.

§ 4.

1. W przypadku korzystania z biletów jednorazowych, koszt przejazdu dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego za jeden dzień wynosi ……… zł

2. W przypadku wykupienia dla dziecka/ucznia i rodzica/opiekuna prawnego biletów okresowych, dzienny koszt przejazdu wyliczony jest jako iloraz ceny biletów i liczby dni w miesiącu, przy założeniu, że każdy miesiąc ma 30 dni, co daje……….. zł

3. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego oraz jego rodzica/opiekuna prawnego komunikacją publiczną stanowi iloczyn liczby dni, w których przewóz był wykonywany i wyliczonego dziennego kosztu przejazdu.

§ 5.

1. Rodzic/opiekun prawny, w celu otrzymania zwrotu kosztów przejazdu składa do Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie, w terminie do 7 dni po zakończeniu każdego miesiąca, oryginał oświadczenia w sprawie rozliczenia przejazdów, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy wraz z biletami/dowodami zakupu biletów.

2. Liczba dni obecności dziecka musi być potwierdzona podpisem dyrektora placówki lub osoby przez niego upoważnionej.

3. Zwrot kosztów przejazdu będzie przekazywany rodzicowi/opiekunowi prawnemu w terminie 7 dni od daty złożenia oświadczenia w sprawie rozliczenia przejazdów, na rachunek bankowy

………..

4. Wysokość miesięcznej kwoty, o której mowa w ust. 1 nie podlega opodatkowaniu na podstawie art. 21 ust.1 pkt.40c ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019r. poz.1387 z późn. zm.)

§ 6.

1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. od dnia ……… do dnia ……….

2. Każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym terminem wypowiedzenia.

§ 7.

1. O wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszej umowie należy niezwłocznie poinformować Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie.

2. Zmiany w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w formie wzajemnych negocjacji.

§ 8.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

§ 9.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu Cywilnego.

..……… ………. ………

Rodzic/opiekun prawny Główna Księgowa CUW Dyrektor CUW

Załącznik nr 1 do umowy

Oświadczenie

w sprawie rozliczenia przejazdów

Zgodnie z umową nr ……… oświadczam, że w miesiącu ………. 20…… r.

dowoziłam/łem swoje dziecko ………... do przedszkola/szkoły/ośrodka*

komunikacją publiczną przez ………… dni.

Przedkładam bilety jednorazowe/okresowe* na dowód poniesionych kosztów w liczbie ……. szt.

………..…………..………..

Data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

Potwierdzenie obecności dziecka w przedszkolu/szkole/ośrodku*

(wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły/ośrodka* lub osoba upoważniona)

……….. ………

pieczątka przedszkola/szkoły/ośrodka* miejscowość i data

Uczeń/uczennica .……… zamieszkały/ła ………

………., uczęszczał/ła do przedszkola/szkoły/ośrodka w miesiącu ………20…….r.

przez ………….. dni.

………..………

Pieczątka i podpis dyrektora/osoby upoważnionej

Rozliczenie

(wypełnia pracownik Centrum Usług Wspólnych w Radzyminie)

Zwrot kosztów dowozu dziecka z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego do przedszkola/szkoły/ośrodka* za miesiąc ……… 20……….r. zgodnie z umową nr ……… z dnia ……… na kwotę ……….., słownie: ………

na rachunek bankowy wskazany w umowie tj.:

…..……….

podpis pracownika CUW

*niepotrzebne skreślić