Kraków, dnia 28 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/226/2017 RADY GMINY W KSIĄŻU WIELKIM. z dnia 23 sierpnia 2017 roku

(1)

UCHWAŁA NR XXVI/226/2017 RADY GMINY W KSIĄŻU WIELKIM

z dnia 23 sierpnia 2017 roku

w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ksiąz Wielki

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a, art. 40 ust. 1 ustawy z 08 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 ze zm.) oraz art. 90f ustawy z 07 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U.

z 2016 r. poz. 1943 ze zm.) Rada Gminy w Książu Wielkim uchwala co następuje:

§ 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Książ Wielki, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie obowiązków w zakresie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z postanowieniem Regulaminu, powierza się Wójtowi Gminy Książ Wielki.

§ 3. Traci moc Uchwała Rady Gminy w Książu Wielkim nr XXXVI/309/2014 z dnia 30 września 2014 roku w sprawie: Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Książ Wielki.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego.

Przewodniczący Rady Gminy HENRYK Huma

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

Kraków, dnia 28 sierpnia 2017 r.

Poz. 5378

Elektronicznie podpisany przez:

Artur Słowik; MUW Data: 2017-08-28 16:12:50

(2)

Załącznik nr 1 do Uchwały nr XXVI/226/2017 Rady Gminy w Książu Wielkim z dnia 23 sierpnia 2017 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Książ Wielki

Rozdział I Przepisy ogólne

§ 1

Regulamin określa: wysokość, formy, tryb i sposób udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie.

§ 2

Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, słuchaczom i wychowankom szkół i placówek, o których mowa w art. 90b ust. 3 i ust. 4 ustawy z 07 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943 ze zm.).

§ 3

1. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:

- stypendium szkolne, - zasiłek szkolny.

Rozdział II

Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego

§ 4

1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie ze szczególnym uwzględnieniem występującego w tej rodzinie bezrobocia, niepełnosprawności, ciężkiej bądź długotrwałej choroby, wielodzietności, braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, niezdolności do osiągania dochodów w stopniu pozwalającym na

(3)

samodzielne utrzymanie rodziny, alkoholizm, narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna bądź wystąpiło zdarzenie losowe.

2. Uprawnienie ubiegania się o stypendium szkolne przysługuje, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 roku poz. 930 ze zm.) weryfikowanej w drodze rozporządzenia Rady Ministrów.

§ 5

1. Przyznane stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518 ze zm.) i nie może przekraczać 200% tej kwoty.

2. W zależności od sytuacji materialnej rodziny, w której zamieszkuje uczeń oraz od skali okoliczności, o których mowa w §4 ust. 1 regulaminu, ustala się wysokość stypendium szkolnego miesięcznie:

- przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia do 200,00 zł – od 120%

do 200% kwoty, o której mowa w ust. 1,

- przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia powyżej 200,00 zł do 400,00 zł – od 100% do 180% kwoty, o której mowa w ust. 1,

- przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia powyżej 400,00 zł do wysokości kwoty, o której mowa w § 4 ust. 2 regulaminu – od 80% do 160% kwoty, o której mowa w ust. 1.

Rozdział III

Formy stypendium szkolnego

§ 6 1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych prowadzonych w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i wyrównawczych, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, dotyczących w szczególności:

- zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych,

(4)

- zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę,

- opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych, 2) całkowitego lub częściowego pokrycia opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłat

czesnego w szkołach niepublicznych,

3) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego oraz przyborów szkolnych.

2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów o których mowa w art. 90d ust. 3 ustawy o systemie oświaty, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

3. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty.

§ 7

1. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 2 regulaminu, będzie przekazywane rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom, jako częściowa lub całkowita refundacja kosztów, poniesionych i udokumentowanych na podstawie oryginałów rachunków i faktur dotyczących dofinansowywanych kosztów zakupów lub opłat.

2. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 regulaminu, będzie realizowane przez zakup i przekazanie rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom za pokwitowaniem przedmiotów pomocy rzeczowej.

Rozdział IV

Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego

§ 8

1. Wniosek o stypendium szkolne składa się w sekretariacie Urzędu Gminy w Książu Wielkim.

2. Wniosek może być złożony na formularzu określonym w załączniku nr 2 do uchwały lub bez wykorzystania tego formularza, ale z zachowaniem obowiązujących elementów o których mowa w art. 90n ust. 4 ustawy o systemie oświaty.

(5)

§ 9

1. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania.

2. Do obliczenia dochodu na osobę w rodzinie, uprawniającego do ubiegania się o stypendium szkolne, stosuje się zasady określone w art. 8 ust. 3-12 ustawy z 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 roku poz. 930 ze zm.)

§ 10

1. Stypendium szkolne przyznaje lub odmawia prawa do stypendium Wójt Gminy Książ Wielki w drodze decyzji administracyjnej.

§ 11

1. Stypendia szkolne przyznane w formach pieniężnych, o których mowa w §6 ust. 1 pkt 1-2, ust. 2 i 3 regulaminu, wypłacane są w kasie Krakowskiego Banku Spółdzielczego o/Książ Wielki lub przelewem na rachunek bankowy rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub pełnoletniemu uczniowi – na których wystawiono decyzje administracyjne przyznające stypendia.

2. Stypendia szkolne przyznane w formie pomocy rzeczowej, o której mowa w §6 ust. 1 pkt 3 regulaminu, realizowane będą poprzez wydanie rzeczy w Centrum Usług Wspólnych w Książu Wielkim.

Rozdział V

Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego

§ 12

1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi, słuchaczowi lub wychowankowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, wyłącznie z powodu zdarzenia losowego.

2. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku szkolnym, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

(6)

3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

4. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium szkolne, o której mowa w §4 ust. 2 regulaminu, nie bierze się pod uwagę.

5. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek, złożony w sekretariacie Urzędu Gminy w Książu Wielkim, w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku.

6. Wzór wniosku o zasiłek szkolny stanowi załącznik nr 3 do uchwały.

§ 13

1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym rozdziale stosuje się odpowiednio przepisy

§9 ust. 1, §10, §11 regulaminu.

Rozdział VI Przepisy końcowe

§ 14

1. Postępowanie w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej z urzędu uwarunkowane jest wyrażeniem zgody strony na wszczęcie tego postępowania.

§ 15 1. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa, jeżeli:

- dochód na osobę w rodzinie przekroczy kwotę, o której mowa w §4 ust. 2 regulaminu, - uczeń przerwał naukę lub został skreślony z listy uczniów szkoły,

- uczeń otrzymał inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, które łącznie ze stypendium szkolnym przekracza kwoty, o których mowa w art. 90d ust. 13 ustawy o systemie oświaty,

- uczeń zmienił miejsce zamieszkania – poza obszar gminy Książ Wielki.

2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium, opiekunowie prawni, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły albo ośrodka, do których uczęszcza uczeń, słuchacz lub wychowanek, są

(7)

zobowiązani w terminie 7 dni zawiadomić organ przyznający stypendium o wystąpieniu przyczyn wstrzymania lub cofnięcia stypendium, o których mowa w ust. 1.

3. Decyzje w sprawie wstrzymania, cofnięcia lub zwrotu nienależnie pobranego stypendium bądź odstąpienia od żądania zwrotu, wydaje Wójt Gminy Książ Wielki.

4. W przypadku niedostarczenia dokumentów stanowiących podstawę wypłaty stypendium w formie pokrycia kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych, o których mowa w §7 ust. 1 regulaminu, Wójt Gminy Książ Wielki wydaje decyzję o wygaśnięciu decyzji przyznającej stypendium, w trybie art. 162 Kodeksu postępowania administracyjnego.

(8)

Książ Wielki, dn. ………..

Wójt Gminy Książ Wielki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

NA ROK SZKOLNY ………..

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

Nazwisko i imię

Data i miejsce urodzenia PESEL

Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki

Adres zamieszkania Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu

Adres zameldowania na pobyt stały (wypełnić w przypadku, gdy adres zameldowania jest inny niż zamieszkania)

II. Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym ………:

Nazwa szkoły Klasa

Adres szkoły Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr lokalu

(9)

III. Dane wnioskodawcy (rodzic/prawny opiekun/pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły¹)

Nazwisko i imię PESEL

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon kontaktowy

IV. Uzasadnienie przyznania stypendium szkolnego

(opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny, np. bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, niezdolność do osiągania dochodów w stopniu pozwalającym na samodzielne utrzymanie rodziny, alkoholizm lub narkomania, niepełna rodzina)

………

V. Forma stypendium (zakreślić odpowiedni kwadrat):

 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych prowadzonych w ramach planu nauczania, jak również wykraczających poza ten plan i wyrównawczych, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

 całkowite lub częściowe pokrycie opłat wymaganych przez szkołę, w tym opłaty czesnego w szkołach niepublicznych

 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego oraz przyborów (wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej):

………

 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust.3 ustawy o systemie oświaty)

 świadczenie pieniężne (zgodnie z art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty)

1 niewłaściwe skreślić

(10)

Oświadczam, że rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:

L.p. Imię i nazwisko Data

urodzenia Miejsce pracy/nauki

Stopień pokrewieństwa

dla wnioskodawcy 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Oświadczam, że miesięczne dochody netto uzyskane przez członków rodziny wynoszą jak niżej:

Lp. Źródło dochodu Kwota w zł

1. Wynagrodzenie za pracę 2. Zasiłek rodzinny

3. Świadczenia z pomocy społecznej, nie wliczając jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego

4. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne świadczenia przedemerytalne

5. Dodatek mieszkaniowy

6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne otrzymywane 7. Zasiłek dla bezrobotnych

8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Pobierane stypendia ze środków publicznych 11. Inne dochody

12. Dochód (suma wierszy od 1 – 11)

Oświadczenie o miesięcznych wydatkach ponoszonych przez członków rodziny:

1. Wydatki - kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób 2. Wydatki - kwota opłacanych składek KRUS

Oświadczam, iż łączny miesięczny dochód netto w rodzinie wynosi ………. złotych, co w przeliczeniu na jednego członka rodziny stanowi ……….……… złotych.

(11)

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

5. ………

6. ………

7. ………

8. ………

9. ………

10. ………..

Numer konta bankowego wnioskodawcy do przelewu kwoty przyznanego stypendium szkolnego:

………..

W przypadku nie posiadania konta bankowego kwota stypendium zostanie wypłacona w kasie KBS o/Książ Wielki.

Jeżeli rodzic, opiekun prawny, ubiega się o stypendium dla kilkorga dzieci to wyżej wymienione dokumenty składa tylko do jednego wniosku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i innych rejestrach, ewidencjach prowadzonych przez Urząd Gminy w Książu Wielkim, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.).

Ja, niżej podpisany(a), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zapoznałem (am) się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnej oraz w ciągu 7 dni powiadomię Urząd Gminy w Książu Wielkim o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej.

...

(miejscowość, data)

...

(podpis rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły)

(12)

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY ………….

1. Zaświadczenia o dochodach uzyskiwanych przez członków rodziny uzyskanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku a w przypadku uraty dochodu z miesiąca, w którym

składany jest wniosek:

a) osoby posiadające dochód z tytułu zatrudnienia (zaświadczenie z zakładu pracy o dochodzie brutto z wyszczególnieniem: podatku dochodowego, składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób)

b) osoby pobierające świadczenia rentowe i emerytalne (odcinek renty lub emerytury) c) osoby pobierające świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy (zaświadczenie o wysokości otrzymanego zasiłku (netto)

d) osoby prowadzące własną działalność gospodarczą (zaświadczenie o formie opodatkowania, zaświadczenie o osiągniętym dochodzie w przypadku działalności opodatkowanej na zasadach ogólnych lub oświadczenie o osiągniętym dochodzie i dowód opłacenia składek w ZUS w przypadku działalności opodatkowanej ryczałtem lub kartą podatkową)

e) osoby otrzymujące zasiłki stałe z pomocy społecznej (zaświadczenie lub decyzja o przyznanym zasiłku z GOPS)

f) osoby pobierające świadczenia rodzinne (zaświadczenie lub decyzja o przyznanym zasiłku wraz z dodatkami z GOPS)

g) osoby korzystające z dodatku mieszkaniowego (decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego) h) osoby posiadające gospodarstwo rolne (zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego wyrażonego w ha przeliczeniowych, umowa dzierżawy)

i) osoby otrzymujące alimenty (przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymywanych alimentów)

j) osoby otrzymujące zaliczkę alimentacyjną (decyzja o przyznaniu zaliczki alimentacyjnej) k) inne dochody (oświadczenie o dochodach)

2. Osoby świadczące alimenty na rzecz innych osób (przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący

wysokość płaconych alimentów) 3. Osoby podlegające ubezpieczeniu KRUS (zaświadczenie o nie zaleganiu w płaceniu składek tylko

dla właścicieli gospodarstwa rolnego)

4. Uczniowie szkół ponadgimnazjalnych (zaświadczenie ze szkoły)

(13)

Książ Wielki, dn. ………..

Wójt Gminy Książ Wielki WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

I. Dane ucznia ubiegającego się o zasiłek szkolny

Nazwisko i imię

Data i miejsce urodzenia PESEL

Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu

Adres zameldowania na pobyt stały (wypełnić w przypadku, gdy adres zameldowania jest inny niż zamieszkania)

II. Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym ………:

Nazwa szkoły Klasa

Adres szkoły Miejscowość

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr lokalu

(14)

III. Dane wnioskodawcy (rodzic/prawny opiekun/pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły¹)

Nazwisko i imię PESEL

Kod pocztowy Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Telefon kontaktowy

IV. Wyjaśnienie dotyczące zdarzenia losowego i jego wpływu na pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia:

………

V. Forma zasiłku szkolnego (zakreślić odpowiedni kwadrat):

 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego oraz przyborów (wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej):

………

 świadczenie pieniężne

Oświadczam, że rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:

L.p. Imię i nazwisko Data

urodzenia Miejsce pracy/nauki

Stopień pokrewieństwa

dla wnioskodawcy 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1 niewłaściwe skreślić

(15)

Oświadczam, że miesięczne dochody netto uzyskane przez członków rodziny wynoszą jak niżej:

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

5. ………

6. ………

7. ………

8. ………

9. ………

10. ………..

Lp. Źródło dochodu Kwota w zł

1. Wynagrodzenie za pracę 2. Zasiłek rodzinny

3. Świadczenia z pomocy społecznej, nie wliczając jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego

4. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne świadczenia przedemerytalne

5. Dodatek mieszkaniowy

6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne otrzymywane 7. Zasiłek dla bezrobotnych

8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Pobierane stypendia ze środków publicznych 11. Inne dochody

12. Dochód (suma wierszy od 1 – 11)

Oświadczenie o miesięcznych wydatkach ponoszonych przez członków rodziny:

1. Wydatki - kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób 2. Wydatki - kwota opłacanych składek KRUS

Oświadczam, iż łączny miesięczny dochód netto w rodzinie wynosi ………. złotych, co w przeliczeniu na jednego członka rodziny stanowi ……….……… złotych.

(16)

Numer konta bankowego wnioskodawcy do przelewu kwoty przyznanego zasiłku szkolnego:

………..

W przypadku nie posiadania konta bankowego kwota zasiłku szkolnego zostanie wypłacona w kasie KBS o/Książ Wielki.

Jeżeli rodzic, opiekun prawny, ubiega się o zasiłek szkolny dla kilkorga dzieci to wyżej wymienione dokumenty składa tylko do jednego wniosku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i innych rejestrach, ewidencjach prowadzonych przez Urząd Gminy w Książu Wielkim, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 nr 101, poz. 922 z późn. zm.).

Ja, niżej podpisany(a), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zapoznałem (am) się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnej.

...

(miejscowość, data) ...

(podpis rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły)

(17)

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O ZASIŁEK SZKOLNY