Formularz rekrutacyjny do udziału seminarium „EURO 2012 w powiecie płockim. Warsztaty dla
przedstawicieli organizacji pozarządowych i pracowników instytucji samorządowych” w Płocku w dniu 27 października 2009 oraz w szkoleniu „Ekonomia społeczna a rozwój społeczności lokalnej” w Płocku w dniach 4-6 listopada 2009
I. Dane instytucji/organizacji Pełna nazwa podmiotu
Nazwa skrócona (zwyczajowa)
Status prawny podmiotu (np. fundacja, stowarzyszenie, jednostka samorządu terytorialnego)
II. Dane teleadresowe instytucji/organizacji
Adres siedziby podmiotu Województwo:
Powiat:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr (domu/lokalu):
Osoba do kontaktu:
Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax
Adres e-mail Strona www
Jedna instytucja/organizacja moŜe delegować do udziału w seminarium i szkoleniu więcej niŜ jednego pracownika/przedstawiciela. Osoba/y delegowana/e wypełnia/ją III część formularza (odpowiednio III.A, III.B
III.A Dane teleadresowe osoby delegowanej przez instytucję/organizację Imię i nazwisko
Zajmowane stanowisko w podmiocie Podstawowy zakres obowiązków Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy Fax
Adres e-mail:
WyraŜam chęć uczestnictwa w:
seminarium szkoleniu*
*uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie
współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami pozarządowymi
TAK NIE TAK NIE
Nocleg na szkoleniu* TAK NIE
*organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu dla uczestników spoza Grójca
Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? ……….………
………
………
………
………
………
………
………..
Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ……….
………
………
………
………
………
………
………..
Oświadczenie Oświadczam, Ŝe:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
2. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej.
4. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.
……… ………..…
Data Podpis delegowanego pracownika
Zajmowane stanowisko w podmiocie Podstawowy zakres obowiązków Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy Fax
Adres e-mail:
WyraŜam chęć uczestnictwa w:
seminarium szkoleniu*
*uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie
współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami pozarządowymi
TAK NIE TAK NIE
Nocleg na szkoleniu* TAK NIE
*organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu dla uczestników spoza Grójca
Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? ……….………
………
………
………
………
………
………
………..
Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ……….
………
………
………
………
………
………
………..
Oświadczenie Oświadczam, Ŝe:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
2. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej.
4. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.
……… ………..…
Data Podpis delegowanego pracownika III.C Dane teleadresowe osoby delegowanej przez instytucję/organizację
Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Fax
Adres e-mail:
WyraŜam chęć uczestnictwa w:
seminarium szkoleniu*
*uwaga! ilość miejsc na szkoleniu jest ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń oraz doświadczenie w zakresie
współpracy z instytucjami samorządu i organizacjami pozarządowymi
TAK NIE TAK NIE
Nocleg na szkoleniu* TAK NIE
*organizator przewiduje moŜliwość pokrycia kosztów noclegu dla uczestników spoza Grójca
Co skłoniło Panią / Pana do zgłoszenia się do udziału w naszym projekcie? ……….………
………
………
………
………
………
………
………..
Proszę o krótki opis dotychczasowego doświadczenia współpracy z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami ekonomii społecznej) i/lub instytucjami administracji ……….. ……….
………
………
………
………
………
………
………..
Oświadczenie Oświadczam, Ŝe:
5. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
6. Deklaruję chęć uczestniczenia w programie pt. „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego poddziałania 7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
7. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Dane te wprowadzane są do systemu Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom Rządowym i Pozarządowym zaangaŜowanym we wdraŜanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze środków Unii Europejskiej.
8. WyraŜam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.
……… ………..…
Data Podpis delegowanego pracownika
IV. Informacje dodatkowe
Czy instytucja/organizacja współpracowała / współpracuje z organizacjami pozarządowymi (lub innymi podmiotami
w jakiej formie i w jakim zakresie? ……….………..…..
………
………
………
………
Proszę o wymienienie przykładów (nazw) organizacji / instytucji, z którymi instytucja/organizacja współpracowała / współpracuje ……….……….…
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Dziękujemy za wypełnienie formularza.
Wypełniony formularz rekrutacyjny naleŜy przesłać do 13 października 2009 r. na adres eoblakowska@fise.org.pl lub faksem na nr: +48 22 537 02 03. Informacje o wynikach rekrutacji przekaŜemy do 20 października 2009. W razie pytań prosimy o kontakt:
Edyta Obłąkowska T: +48 22 537 02 00-02
E-Mail: eoblakowska@fise.org.pl
