Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

(1)

Strona

1

II LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE

„Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych”

FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”

DANE UCZNIA/UCZENNICY:

Imię/imiona i nazwisko

Płeć Kobieta Mężczyzna Klasa Data i miejsce

urodzenia PESEL

Adres zamieszkania (W rozumieniu przepisów

kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania

osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta

osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu)

Ulica:………...……….. Nr domu:………..….. Nr lokalu………

Kod pocztowy:………...… Powiat……….……….……….. Woj.:…….……….…..………….

Miejscowość:……….……

Obszar miejski Obszar wiejski

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ZGŁOSZONEGO DO PROJEKTU:

Imię/imiona i nazwisko

Telefon kontaktowy Adres

e-mail Adres zamieszkania

(W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania

osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta

osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu)

Ulica:………...……….. Nr domu:………..………..….. Nr lokalu………

Kod pocztowy:………..… Powiat……….……….……….. Woj.:…….……….………...………….

Obszar miejski Obszar wiejski

Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania)

Ulica:………..………...……… Nr domu:………..……….. Nr lokalu………

Kod pocztowy:………..………..………...…

Dochód NETTO na członka rodziny*

*Podanie dochodu nie jest obowiązkowe, ale może być decydujące przy rekrutacji - uczniowie z rodzin o niższych dochodach są traktowani priorytetowo

(2)

Strona

2

WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. ZAJĘĆ

Zajęcia wyrównawcze* Zajęcia dla uczniów uzdolnionych*

Zajęcia dla dzieci

klasa

Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie opinii nauczyciela Rozwój kompetencji „Porozumiewanie się językiem

obcym” - j. angielski

(zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas 3)

3

Rozwój kompetencji

„Porozumiewanie się językiem ojczystym”

– j. polski

(przydział do gr. na podstawie ankiety)

Zajęcia edytorsko-

dziennikarskie 1,2,3

Zajęcia „Teatr form

niebywałych” 1,2,3

Rozwój kompetencji matematycznych (zajęcia

obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas 3) 3 Rozwój kompetencji przyrodniczych

i naukowo-technicznych

Biologia 3 Fizyka 3 Geografia 3

Chemia 3

Rozwój kompetencji informatycznych Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie opinii nauczyciela E-learning (ćw. z j. angielskiego) - Zajęcia dla uczniów

uczęszczających na zajęcia z j. angielskiego 3 E-learning (ćw. z matematyki) - Zajęcia dla uczniów

uczęszczających na zajęcia matematyki 3

Rozwój kompetycji społeczno-obywatelskich oraz uzdolnień i zainteresowań uczniów Zajęcia dla

dzieci klasa

Wypełnia Specjalista ds. zajęć na podstawie ankiety określającej zainteresowania ucznia/ Zajęcia dla uczniów uzdolnionych*

Zajęcia plastyczne 1,2

Koszykówka 1,2,3

Siatkówka 1,2,3,

Piłka ręczna 1,2,3

Ekologia i turystyka 1,2

Być wolontariuszem 1,2

Edukacja europejska 1,2

Regionalizm 1,2

Psychologia 1,2

*Zajęcia wyrównawcze-dzieci kierowane wg opinii nauczyciela o potrzebie udziału na podstawie słabszych osiągnięć (zgodnie z kartą osiągnięć dla szkoły)

*Zajęcia dla uczniów uzdolnionych –dzieci kierowane wg opinii nauczyciela. Jako ucznia zdolnego należy rozumieć ucznia, który spełnia jedno z poniższych kryteriów (Dok. konkursowej 2/POKL/9.1.2/2013 z dnia 18.02.2013 ):

-jest finalistą konkursu/turnieju/olimpiady, co najmniej szczebla krajowego lub laureatem konkursu/ turnieju/olimpiady co najmniej międzyszkolnego,

-jest laureatem konkursu na pracę naukową, organizowanego przez instytucję lub stowarzyszenie naukowe, jest uczniem uzyskującym najwyższe wyniki w nauce według indywidualnego programu lub toku nauki, jest uczniem uczestniczącym w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na podstawie przepisów w sprawie zasad i warunków uczestnictwa wybitnie uzdolnionych uczniów w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na kierunkach zgodnych z uzdolnieniami oraz zasad zaliczania tych zajęć, posiada własne publikacje lub prace badawcze, uzyskuje wysokie wyniki we współzawodnictwie sportowym indywidualnym lub zespołowym, na szczeblu regionalnym, krajowym lub międzynarodowym,

-zdobywa w dziedzinie kultury nagrody, wyróżnienia i czołowe miejsca w konkursach, festiwalach, wystawach i przeglądach szczebla co najmniej regionalnego,

-w przypadku ucznia, który rozpoczął naukę w szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej, średnia roczna ocena na świadectwie ukończenia szkoły w roku szkolnym 2011/2012, nie może być niższa niż 4,75,

-w przypadku ucznia kontynuującego naukę w danej szkole lub placówce oświatowej, średnia roczna ocena kwalifikacyjna za rok szkolny 2011/12, nie może być niższa niż: do poziomu szkoły gimnazjalnej włącznie - 4,75, dla szkoły ponadgimnazjalnej – 4.5

(3)

Strona

3

Oświadczam, iż:

 Zostałem/łam poinformowany(a), że projekt „Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

 zapoznałam/em się z Regulaminem (regulamin dostępny jest na stronie szkoły i w biurze projketu), akceptuję dokument oraz oświadczam, że zgłaszane dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie

 wyrażam zgodę i zobowiązuję się na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu „Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych” wg skierowania przez Specjalistę ds. zajęć (na podstawie opinii pedagoga i nauczyciela oraz ankiety określającej zainteresowania ucznia)

 wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w działaniach monitoringowych, w tym wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka i publikację zdjęć z realizacji projektu

 jestem świadoma/y, iż złożenie karty zgłoszeniowej nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się mojego dziecka do projektu.

 składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałem/łam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233§ 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

 w przypadku zmiany powyższych danych, zobowiązuje się do ich aktualizacji.

………..……… ………..……….

miejscowość, data podpis opiekuna prawnego/rodzica

(4)

Strona

4

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA O PRZETWARZANIAU DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu „Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych” mojego dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka) ………..………..

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem danych osobowych mojego dziecka jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

3) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);

4) dane osobowe mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego ul.

Czechowska 19, 20-072 Lublin i beneficjentowi realizującemu projekt - Euro-Forum Marek Gudków ul. Graniczna 4/7,8 20-010 Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Legionów 3, 21-100 Lubartów; Szkoła Podstawowa nr 3 im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, 21-100 Lubartów oraz II Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, 21-100 Lubartów. Dane osobowe mojego dziecka zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;

5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

6) mam prawo dostępu do treści swoich /mojego dziecka danych i ich poprawiania.

……… ………..

miejscowość i data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

(5)

Strona

5

Deklaracja udziału ucznia/uczennicy w projekcie

„Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych”

Deklaruję udział mojego dziecka ………..…………

(imię/imiona i nazwisko dziecka) oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu „Innowacyjna i kreatywna edukacja – Partnerstwo szkół w Lubartowie dla wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych” Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty; Podziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowanego przez Euro-Forum Marek Gudków w partnerstwie ze Szkołą Podstawową nr 1 w Lubartowie, Szkołą Podstawową nr 3 w Lubartowie oraz II Liceum Ogólnokształcącym w Lubartowie.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż:

 informacje przekazane przeze mnie w karcie zgłoszeniowej są zgodne z prawdą i nie uległy zmianie od momentu złożenia karty zgłoszeniowej do dnia rozpoczęcia udziału mojego dziecka w projekcje

 moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności uprawniające go do udziału w projekcje:

w tym jest uczniem/uczennicą Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie/ Szkoły Podstawowej nr 3 im. Piotra Firleja w Lubartowie/ II Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Firleja w Lubartowie.*

……….………… ………..……….

miejscowość, data podpis opiekuna prawnego/rodzica

*Nie potrzebne skreślić