ZB/PMA/ZP/ /2011 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

(1)

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy...

...

Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy...

...

NIP, REGON Wykonawcy...

...

Telefon/fax Wykonawcy...

...

Adres e – mail Wykonawcy: ………...

Do: nazwa i siedziba Zamawiającego Pływalnia Miejska Atlantis 60-687 Poznań

os. Stefana Batorego 101 tel. 61 827 60 71

faks 61 827 60 78 NIP 972-12-22-652 REGON 301617160

W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na:

prowadzenie zajęć w zakresie rekreacji ruchowej (nauka i doskonalenie pływania, zajęcia dla niemowląt, aerobik w wodzie, gimnastyka rehabilitacyjna) na krytej Pływalni Miejskiej Atlantis na os. Stefana

Batorego 101 w Poznaniu

Oferujemy wykonanie prowadzenie zajęć w zakresie rekreacji ruchowej (nauka i doskonalenie pływania, zajęcia dla niemowląt, aerobik w wodzie, gimnastyka rehabilitacyjna) na krytej Pływalni Miejskiej Atlantis na os. Stefana Batorego 101 w Poznaniu zgodnie ze specyfikacja istotnych warunków zamówienia, z obowiązującymi normami, przepisami i zasadami współczesnej wiedzy za cenę za całość zamówienia:

CZĘŚĆ NR I

Lp. Nazwa zajęć Ilość zajęć (h) Cena za 1 godzinę zajęć (PLN za 1 h)

Łączna wartość usługi brutto (PLN)

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 325

2 Aqua-aerobik -

3 Zajęcia dla niemowląt

-

4 Indywidualna

nauka pływania 100

(2)

Prowadzenie zajęć w zakresie rekreacji ruchowej (nauka i doskonalenie pływania, zajęcia dla niemowląt, aerobik w wodzie, gimnastyka rehabilitacyjna) na krytej Pływalni Miejskiej Atlantis na os. Stefana Batorego 101 w Poznaniu

Strona 2 z 8

CZĘŚĆ N R II

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 182

2 Aqua-aerobik 78

60

4 Indywidualna

nauka pływania 120

5 Razem za całość zamówienia (suma wartości z kolumny 5 wiersz od 1 do 4)

CZĘŚĆ NR III

Lp. Nazwa zajęć Ilość zajęć (h) Cena za 1 godzinę

zajęć (PLN za 1 h) Łączna wartość usługi brutto (PLN)

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 299

2 Aqua-aerobik 13

-

4 Indywidualna

nauka pływania 60

CZĘŚĆ NR IV

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 273

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 100

(3)

CZĘŚĆ NR V

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 65

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 150

CZĘŚĆ NR VI

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 117

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 80

CZĘŚĆ NR VII

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 78

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 50

(4)

Strona 4 z 8

CZĘŚĆ NR VIII

Lp. Nazwa zajęć Ilość zajęć (h) Cena za 1 godzinę

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 52

2 Aqua-aerobik -

52

4 Indywidualna

nauka pływania 50

CZĘŚĆ NR IX

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 221

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 70

CZĘŚĆ NR X

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 39

2 Aqua-aerobik 26

52

4 Indywidualna

nauka pływania 50

(5)

CZĘŚĆ NR XI

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 52

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 50

CZĘŚĆ NR XII

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 338

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 200

CZĘŚĆ NR XIII

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 117

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 50

(6)

Strona 6 z 8

CZĘŚĆ NR XIV

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 39

2 Aqua-aerobik 52

60

4 Indywidualna

nauka pływania 50

CZĘŚĆ NR XV

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania -

2 Aqua-aerobik -

-

4 Indywidualna

nauka pływania 50

CZĘŚĆ NR XVI

1 2 3 4=2x3

1 Grupowa

nauka pływania 13

2 Aqua-aerobik -

13

4 Indywidualna

nauka pływania -

(7)

Oświadczam, że:

 zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty,

 uważam się za związany niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert,

 akceptuję proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego (załącznik nr 3 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia),

 w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia,

 wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe.

 Zamówienie zrealizuje od dnia zawarcia umowy do dnia 31 grudnia 2011 r.

Oferta została złożona na ... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr ... do nr ...

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

1/ ...

2/ ...

3/ ...

4/ ...

5/ ………..

Oświadczam, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:*

Lp. Część zamówienia powierzona podwykonawcy

1

2

*W przypadku wykonania zamówienia samodzielnie należy przekreślić treść oświadczenia i/lub nie wypełniać tabeli.

...

imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy

(8)

Strona 8 z 8

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Oświadczam, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia określone w art. 22 ust. 1 pkt. 1 – 4 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.

U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami) dotyczące:

a) posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

b) posiadania wiedzy i doświadczenia;

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.

...

imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późniejszymi zmianami).

...

imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy